FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Kelompok 4

1. Aulia Rahmila (203110123)

2. Cardilla Meida Putri (203110125)
3. Monalisa Alya Putri (203110136)
4. Putri Aulia Rahmah (203110145)
5. Tiara Amelia Putri ( 203110157)
6. Vatrisya cherya Putri Saherman (203110158)
7. Vina Vepbrianty (203110159)

KASUS :
Seorang laki-laki usia 18 tahun datang ke UGD dengan riwayat kecelakaan lalu lintas .Menurut keterangan yang mengantar ,pasien sedang mengendari
sepeda motor ditabrak mobil terpental dan terjungkir balik dan pasien dicurigai troma servikal ,pasien tidak sadar , tampak keluar darah dari mulut ,
muntah,tampak henti napas ,nadi teraba lemah ,tekanan darah 85 / 60 CRT > 2.

Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 18
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : islam
Tanggal Masuk RS : 4 agustus 2020
Alasan Masuk : kecelakaan lalu lintas

a. SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

DATA DIAGNOSA TUJUAN /KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas 1. Mambuka jalan S: -
Data Subjektif : napas tidak tindakan keperawatan , Tindakan: Observasi: napas dengan O:
- efektif b/d diharapkan : teknis jaw thrust - Pasien henti
benda asing Bersihan jalan nafas
1. Monitor pola nafas
napas (frekuensi, 2. Melakukan
dalam jalan meningkat denga KH :
suction
napas 1. Frekuensi nafas kedalaman, usaha A : Masalah
Data Objektif : 3. Memonitor pola
membaik napas) belum teratasi
-Pasien tidak sadarkan diri 2. Pola nafas membaik napas P : intervensi
Terapeutik:
- Pasien henti nafas dilajutkan
- Tampak keluar darah dari mulut 1. Pertahankan
kepatenan jalan
- Pasien dicurigai mengalami trauma servikal
napas dengan
headtilt dan chin-
lift (jawthrust
Yang harus dikaji Keadaan jalan nafas
jika curiga
a. Look: Upaya bernafas : Tidak
trauma servical)
ada
2. Lakukan
Benda asing di jalan nafas: Ada penghisapan
lendir kurang
b. Listen : Bunyi nafas : Tidak dari 15 detik
Lakukan
c. Feel : Hembusan nafas : Tidak hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
Keluarkan
sumbatan

Kolaborasi
1. pemberian obat
sesuai order
dokter
BREATHING Pola nafas Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas 1. Memberikan S: -
Data Subjektif : tidak efektif tindakan keperawatan , nafas buatan O : Pasien henti
 b/d depresi diharapkan : Tindakan: dengan alat Bag nafas
pusat Bersihan jalan nafas Observasi: valve mask A : Masalah
Data Objektif : pernapasan meningkat denga KH : 2. Memonitor pola teratasi
-Pasien tampak henti napas 3. Frekuensi nafas
1. Monitor pola sebagian
napas (frekuensi, napas
membaik P : Intervensi
3. Memonotor
Pola nafas membaik kedalaman, usaha dilanjutkan
bunyi napas
Yang dikaji :Fungsi pernafasan napas)
Look : Jenis Pernafasan : tidak ada 4. Memberikan
2. Monitor bunyi oksigen
Frekwensi Pernafasan : tidak ada
Retraksi Otot bantu nafas: tidak ada
napas tambahan
Kelainan dinding thoraks : (simetris, (mis. gurgling,
perlukaan, jejas mengi, wheezing,
Trauma) ronchi kering)
Terapeutik:
Listen : Bunyi nafas : tidak ada
1. Memberi napas
Feel : Hembusan nafas : tidak ada buatan alat Bag
valve mask
2. Berikan oksigen
sesuai terapi
3.
Kolaborasi
1. Pemberian obat
sesuia order , jika
perlu
Hipovolemi Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia 1. Memonitor tanda S:-
CIRCULATION b/d intervensi keperawatan dan gejala O : CRT >2
DS : kehilangan diharapkan status Observasi hipovolemi Nadi 65 x/I
cairan aktif cairan membaik dengan 2. Memberi cairan Akral teraba
KH : dingin
IV
DO : 1. Periksa tanda dan Nadi teraba
-Pasien tampak muntah 1. Kekuatan lemah
- Nadi teraba lemah nadi gejala hipovolemia
- akral teraba dingin meningkat A: masalah
- crt > 2 detik 2. Frekuensi (mis. frekuensi teratasi
-Tekanan Darah: 85 / 60 mmhg sebagian
nadi nadi meningkat,
membaik
 3. Tekanan P : intervensi
Yang harus dikaji darah nadi teraba lemah, dilanjutkan
Look: Kesadaran: Tidak Sadar membaik
Perdarahan (internal/eksternal) : 4. Tekanan nadi tekanan darah
ada
membaik
Kapilari Refill : menurun, tekanan
+2
nadi
Feel: Nadi radial/carotis: 65 x/i
Akral perifer : dingin
menyempit,turgor
Tekanan Darah: 85 / 60 mmhg kulit menurun,
membrane mukosa
kering, volume
urine menurun,
hematokrit
meningkat, haus
dan lemah)
2. Monitor intake dan
output cairan

Terapeutik

1. Hitungkebutuhan
cairan

Kolaborasi
 1. Kolaborasi
pemberian cairan
IV

DISABILITY
DS :

DO :Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS :
b. Reaksi pupil :

EXPOSURE
DS :

DO :
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :
Hiperthermia :
B. PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

b. RKS

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

c. RKD (Alergi, Medikasi, Penyakit penyerta, Environtment, Last meal)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

a. RKK
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala :

Mata :

Telinga :
 Hidung :

Mulut dan gigi :

Wajah :

b. Leher

c. Dada/ thoraks
Paru-paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

d. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

e. Pelvis
Inspeksi :
 Palpasi :

f. Perineum dan rektum :

g. Genitalia :

h. Ekstremitas
Status sirkulasi :

Keadaan injury :

i. Neurologis :
Fungsi sensorik :

Fungsi motorik :

4. HASIL LABORATORIUM

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
6. TERAPI DOKTER

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS :

DO :

PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

S:

O:

A:

P:

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

MAHASISWA

------------------