FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI RUANG GAWAT DARURAT

Diagnosa Medis ..cedera kepala . ... ...

IDENTITAS

Nama : Tn.L Jenis Kelamin : L/P : L Umur : 25 Tahun

Agama : Kristen Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Kota Medan

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :kepala sakit akibat bnturan, muntah 3 kali, tangan sebelah kiri tidak dapat digerakan.

Mekanisme Cedera : deselerasi

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... karena respon verbal hanya berupa
erengan . ...

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
AIRWAY berhubungan adanya obstruksi
jalan nafas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : jalan nafas bebas
Tidak ada obstruksipada mulut dan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A leher
Suara Nafas: Stidor Snoring  Gurgling Tidak ada sesak nafas normal
Pernafasan normal
Stridor  N/A
Keluhan Lain: .pernafasan cheynes stokes. ... Intervensi :
1. Berikan tindakan pemasangan
oroparingeal untuk membebaskan
jalan nafas
2. pantau tidak adanya obstruksi
pada mulut dan leher
3. lakukan pemasangan neck collar
4. berikan posisi yg nyaman

Evaluasi:
S: neck collar terpasang dengan baik
O: pasien belom bisa bernafas dengn
normal
A : masalah belom teratasi
P: intervensi di lanjutkan

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Kriteria Hasil : sesak teratasi

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama nafas normal
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Pola nafas teratur
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Intervensi :
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 1. berikan terapi oksigen untuk
membantu pernafasan
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
2. berikan oksigen untuk mengatasi
Batuk :  Efektif  Tidak efektif sesak
3. monitor TTV dan frekuensi irama
Bunyi nafas : .apnea....................
nafas
 Hasil AGDA :.....90%...............
Keluhan Lain: Cheynes stokes ……............ Evaluasi:

S: pasien mampu bernafas dengan

normal
O: klien tidak merasakan sulit
bernafas
A: masalah teratasi
P: intervensi di lanjutkan
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION Hipovolemia b/d kekurangan cairan
ditandai dengan muntah

Kriteria Hasil : … … kekuatan nadi

Akral :  Hangat  Dingin
meningkat, frekuensi nadi membaik, TD
Nadi :  Teraba  Tidak teraba membaik, sianosi (-)
…
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik Intervensi :
1. Monitor status kardiopulmonal
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
(frekuensi dan kekuatan nadi, napas,
Tekanan darah:80/50 mmHg dan tekanan darah)
2. Pantau tingkat kesadaran dan refleks
Nyeri dada : ....tidak ada ............................
pupil (isokor)
Karakteristik Nyeri :.ada, pada saat di beri rangsangan
3. Lakukan pemasangan terapi IV
nyeri ...............................
4. Kolaborasi pemberian cairan infus
Edema :  Ya  Tidak ada
5. Pantau intake dan output cairan
Lokasi Edema: ..parietal kanan.............................
6. Observasi adanya jejas
Hasil EKG:...tidak ada ..........................
Pemeriksaan enzim jantung:......tidak ada ......................
Keluhan Lain: ... ...TD: 80/50 mmHg............
Evaluasi
1. Kardiopulmonal dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Suhu : 37oC
2. Refleks pupil normal (isokor, 2mm)
3. Cairan IV terpasang
4. Monitor adanya pendarahan pada
jejas
Balance cairan
DISABILITY Diagnosa Keperawatan:
1. … …
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b/d trauma kepala post kll
PRIMER SURVEY

Kriteria Hasil : … … … Muntah (-),

Kesadaran normal, refleks saraf (+), TD
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
normal
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... Intervensi :
1. Monitor tekanan intrakranial
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
2. Monitor status neurologis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. Monitor intake dan output
4. Monitor TTV
Keluhan Lain : …kedua pupil menurun , fleksi abnormal
5. Monitor tingkat CO2 dan
pada sisi kanan dan tidak digerakan pada sisi kiri …
pertahankan dalam parameter
yang ditentukan
6. Sesuaikan kepala dan posisi
tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi jaringan
serebral.
 7. Kolaborasi dalam pemberian obat
8. ………
9. ………
10. ………

Evaluasi
1. TIK terpantau
2. Status neurologi normal
3. Balance cairan
TD : 120/80 mmHg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Suhu : 37oC
Kolaborasi dalam pemberian obat
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:
1.
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. … … …
Laserasi : Ya  Tidak 2. … … …
Edema : Ya  Tidak
Perdarahan:  Ya  Tidak Evaluasi
Fraktur: : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
… …dalam pemeriksaan
fisikmenunjukan fleksi dan
tidak dapat di gerakan

Full Vital Sign

N: 52X/ MENIT
TD: 80/50mmHg
T : 37,8C
RR: 20X/I (cheynes
stokes)
Give Comfort
Berikan oksigen untuk membantu pernafasan
Monitoring GCS Klien
Pantau TTV
Berikan cairan infus
Pasang oroparingial untuk membebaskan
jalan nafas
Atur posisi klien
Kompres jejas pada parietal kanan
History