KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar Kelurahan Buluran Kenali Kec. Telanaipura Jambi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis :

Nama : Tn.M Empiema E.C Efusi Umur : 69 Tahun
Agama : Islam Pleura Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Jenis Kelamin :L/P Alamat : Jelutung
IDENTITAS

Wiraswasta Status Perkawinan :

Menikah
Sumber informasi
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Nafas sesak sudah 3 hari sebelum masuk RS, batuk berdahak yang susah
dikeluarkan. Adanya mual dan muntah karena batuk. Terjadinya penurun BB sebelum sakit 65kg
dan setelah sakit 56kg
Mekanisme Cedera : tidak ada cedera yang dialami

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik,

Diagnosa Keperawatan:
PRIMER SURVEY

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif B/D

AIRWAY Hipersekresi Dijalan Nafas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1x24 jam, pola nafas membaik dengan
Kriteria Hasil : Bersihan Jalan Nafas
Meningkat
• Batuk efektif meningkat
• Produksi sputum menurun
• Suara nafas tambahan berkurang

Intervensi
MANAJEMEN JALAN NAPAS (010111)
Observasi
• Monitor pola nafas
• Monitor bunyi nafas tambahan
• Monitor sputum
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Lakukan suction kurang dari 15 detik
• Berikan oksigen
Edukasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator jika
perlu
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
Suara Nafas : Snoring Gurgling
 Crowing/Stridor  N/A
Keluhan Lain: N a f a s
terasa berat,
dan batuk
berdahak
Diagnosa Keperawatan:
Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
BREATHING reabsorpsi cairan di rongga pleura ( D.
005)

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1x24 jam, pola nafas membaik dengan
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Kriteria Hasil : Pola Nafas
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur(tambah jenis • Dispnea menurun
• Frekuensi nafas normal
pernapasan) • Kedalaman nafas normal
Retraksi otot dada :  Ada  N/A (norrmal)
Intervensi
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR .......... x/mnt Manajemen Jalan Napas (I.010111)
Keluhan Lain: … … Observasi
• Monitor pola nafas ( frekuensi,
kedalaman, dan upaya nafas)
• Monitor bila ada bunyi nafas tambahan
Terapeutik
• Posisikan semifowler atau fowler
• Berikan mniuman hangat
• Lakukan fisioterapi dada
Edukasi
• Ajarkan batuk efektif jika bisa
 Diagnosa Keperawatan:
Hipervolemia (D.0022)

CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1x24 jam, keseimbangan cairan meningkat
dengan Kriteria Hasil : keseimbangan
TD/BP : cairan
• Kelembangan membran mukosa
Sianosis :  Ya  Tidak normal
Akral dingin  Akral Hangat • Haluaran urin normal
 Intervensi
CRT :  ≤3 detik > 3 detik Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Observasi
Pendarahan :  Ya Tidak ada • Monitor tanda dan gejala hipervolemia
Keluhan Lain: peningkatan • Identifikasi penyebab hipervolemia
• Monitor intake dan output
volume cairan di pleura • Monitor kecepatan infus
PRIMER SURVEY

Terapeutik
• Posisikan tempat tidur 30-40 derajat
• Batasi asupan cairan dan garam
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian diuretik
DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 
Coma , ..............................................
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Refleks Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Keluhan Lain : Tidak ada

TAMBAHKAN PANDUAN GCS

TIDAK ADA MASALAH

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Luas Luka: Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak ada
……
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien dirawat di IGD RSUD

RADEN MATTAHER Ruang Resusitasi dengan AMPIEMA
EC EFUSI PLEURA. Keluhan nafas terasa berat dan sesak,
mual dan muntah. Ada suara nafas tambahan snoring

Alergi : tidak ada riwayat alergi

Medikasi :
NRM 1O LPM
Infd NaCL 0,9%
Inj. Lansoprazole
SECONDARY SURVEY

Vascon 0,05 mg
Nebu combivent/ 8 jam
Metronidazole 2x500 mg

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat

hipotensi

Makan Minum Terakhir: -

Even/Peristiwa Penyebab: -

Tanda Vital :
BP : 75/67 N : 75 S: 37,6 RR : 30
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

KEPALA DAN LEHER: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : sebaran rambut merata, rambut warna hitam,
Intervensi :
kulit kepala bersih
1. … … …
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
2. … … …

DADA:
Inspeksi : dada simetris, pergerakan thoraks simetris,
tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : suara nafas tambahan snoring

ABDOMEN :

Inspeksi : tidak ada tanda asites

Palpasi : nyeri tekan pada perut diatas pusar
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : : bising usus 10x/menit

PELVIS :

Inspeksi : Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH :

Inspeksi : terpasang gelang identitas pasien, terpasang

infus tangan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

PUNGGUNG :

Inspeksi : tidak ada lesi atau kemerahan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

NEUROLOGIS : tidak ada masalah

 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI
 Lab Darah :
 AGD:
 Lain-lain, ... ...

Hasil : RONTGEN PARU

Penumpukan cairan di kostofrenikus kanan, infiltrat bilatera;

TERAPI/ MEDIKASI:
• NRM 1O LPM
• Infd NaCL 0,9%
• Inj. Lansoprazole
• Vascon 0,05 mg
• Nebu combivent/ 8 jam
• Metronidazole 2x500 mg

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :