STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIRUANG DAMAR RUMKITAL

DR.MIDIYATO SURATANI TANJUNGPINANG

Disusun oleh kelompok 2 :

Muhammad Septiono
Patia Andari
Rawendi Lubis
Serlye Marensisca
Syifa Novi Ayuni
Wirdah Biladi
Yuni Alfia
Retna Yuliansari
Rika Sepni

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

1. Dr. Nur Meity S A, S.Kep, Ns, M.Kep

Widwi Sartika, S.Kep,Ns
2. Liza Wati, S.Kep, Ns, M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANGTUAH TANJUNGPINANG
2024
 DAFTAR ISI

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN NSTEMI

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN CHF
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN FEBRIS
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE NON HAEMORAGIC
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN BPH

No Kode DiagnosaKeperawatan

1 D.0001 BersihanJalanNapasTidakErfektif
2 D.0003 Gangguanpertukaran Gas
3 D.0006 Risiko Aspirasi
4 D.0007 GangguanSirkulasiSpontan
5 D.0008 PenurunanCurahJantung
6 D.0009 PerfusiPeriferTidakEfektif
7 D.0010 RisikoGangguanSirkulasiSpontan
8 D.0011 RisikoPenurunanCurahjantung
9 D.0012 RisikoPerdarahan
10 D.0013 RisikoPerfusiGastrointestinalTidakEfektif
11 D.0014 RisikoperfusiMiokardTidakefektif
12 D.0015 RisikoPerfusiPerifertidakefektif
13 D.0016 RisikoPerfusiRenalTidakEfektif
14 D.0017 RisikoPerfusiSerebralTidakEfketif
15 D.0019 DefisitNutrisi
16 D.0020 Diare
17 D.0021 DisfungsiMotilitasGastrointestinal
18 D.0022 Hipervolemia
19 D.0023 Hipovolemia
20 D.0025 KesiapanPeningkatanKeseimbanganCairan
21 D.0027 KetidakstabilanKadarGulaDarah
22 D.0032 ResikoDefisitNutrisi
23 D,0033 ResikoDisfungsiMotilitasGastrointestinal
24 D.0034 RiskoHipovolemia
25 D.0036 RisikoKetidakseimbanganCairan
26 D.0037 RisikoKetidakseimbanganelektrolit
27 D.0038 RisikoKetidakseimbanganKadarGula Darah
28 D.0039 RisikoSyok
29 D.0040 GangguanEliminasiUrine
30 D.0042 InkontinsiaUrineBerlanju
31 D.0043 InkontinensiaUrineberlebih
32 D.0044 InkontinensiaUrineFungsional
33 D.0045 InkontinensiaurineRefleks
34 D.0046 InkontinensiaUrineStress
35 D.0047 InkontinensiaUrineUrgensi
36 D.0048 KesiapanPeningkatanEliminasiUrine
37 D.0049 Konstipasi
38 D.0050 RetensiUrine
39 D.0051 RisikoInkontinensiaUrineUrgensi
40 D.0052 ResikoKonstipasi
41 D.0054 GangguanMobilitasFisik
42 D.0055 GangguanPolaTidur

43 D.0056 IntoleransiAktifitas
44 D.0057 Keletihan
45 D.0060 RisikoIntoleransiAktifitas
46 D.0061 DisrefleksiaOtonom
47 D.0063 GangguanMenelan
48 D.0066 PenurunanKapasitasAdaptifIntrakranial
49 D.0067 RisikoDisfungsiNeurovaskulerPerifer
50 D.0070 KesiapanPersalinan
51 D.0074 GangguanRasaNyaman
52 D.0075 KetidaknyamananPaskaPartum
53 D.0076 Nausea
54 D.0077 NyeriAkut
55 D.0078 NyeriKrionis
56 D.0079 NyeriMelahirkan
57 D.0080 Ansietas
58 D.0129 GangguanIntegritasKulit/Jaringan
59 D.0130 Hipertermia
60 D.0131 Hipotermia
61 D.0134 Risiko Alergi
62 D.0136 RisikoCedera
63 D.0139 RisikoGangguanIntegritasKulit/Jaringan
64 D.0140 RisikoHipotermia
65 D.0142 RisikoInfeksi
66 D.0143 RisikoJatuh
67 D.0144 RisikoLukaTekan
68 D.0147 RisikoPerlambatanPemulihanPaskabedah
69 D.0148 RisikoTermoregulasiTidakEfektif
70 D.0149 TermoregulasiTidakEfektif
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM

A. Non-ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

1. TINJAUAN TEORITIS

a. Definisi

Non-ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) adalah

adanya ketidakseimbangan antara permintaan dan suplai oksigen ke
miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan
menyebabkan iskemia myocardium lokal. Iskemia yang bersifat
sementara akan menyebabkan perubahan reversible pada tingkat sel
dan jaringan.

b. Patofisiologi
NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan
atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh
obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau
vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali
dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini
biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang
rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang
tinggi. Inti lemak yang yang cenderung ruptur mempunyai
konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh
yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag
dan limposit T yang menunjukkan adanya proses imflamasi. Sel-sel
ini akan mengeluarkan sel sitokin proinflamasi seperti TNFa, dan
IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP di
hati.
Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada
ketidakadekuatan suplay oksigen ke sel-sel miokardium yang
diakibatkan karena kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri
koroner (arteriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa
penyebab arteriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktoer
tunggal yang bertanggung jawab atas perkembangan
arteriosklerosis. Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat,
kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen
meningkat pada jantung yang sehat, arteri-arteri koroner akan
berdilatasi dan akan mengalirkan banyak darah dan oksigen ke otot
jantung.
Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau
menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi
sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan
kemudian akan terjadi iskemia (kekurangan suplai darah)
miokardium. Adanya endotel yang cedera mengakibatkan
hilangnya produksi NO (nitrat oksid) yang berfungsi untuk
menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi
ini dapat menyebabkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus
koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai
oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum
menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai
75%. Bila penyempitan lebih dari 75% serta dipicu dengan aktifitas
berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Oleh
karena itu, sel-sel miokardium mulai menggunakan glikolisis
anaerob untuk memenuhi kebutuhan eneginya.
Proses pembentukan energi ini sangat tidak efisien dan
menyebabkan terbentuknya asam laktat. Asam laktat menurunkan
pH miokardium dan menyebabkan nyeri yang berkaitan dengan
angina pektoris.
Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang, suplai
oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali ke proses
fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak
menghasilkan asam laktat. Dengan menghilangnya penimbunan
asam laktat, nyer angina pektoris mereda. Dengan demikian,
angina pektoris adalah suatu keadaan yang berlangsung singkat.
c. Etiologi

1. Yang tidak dapat diubah

a. Umur

b. Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada

wanita meningkat setelah menopause

c. Riwayat penyakit jantung coroner pada anggota keluarga di

usia muda (anggota keluarga laki-laki muda dari usia 55
tahun atau anggota keluarga perempuan yang lebih muda dari
usia 65 tahun).

d. Hereditas

e. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

2. Yang dapat diubah

a. Mayor : hiperlipidemia, hipertensi,

Merokok, Diabete, Obesitas, Diet tinggi
lemak jenuh, kalori.

b. Minor : Inaktifitas fisik, emosional, agresif,

ambisius, kompetitif, stress psikologis
berlebihan.

d. Komplikasi
1. Infark miokardium (IM)

2. Aritmia

3. Gagal Jantung

e. Manifestasi Klinis
1. Nyeri Dada

2. Sesak Nafas
 3. Gejala Gastrointestinal

4. Gejala Lain

f. Pemeriksaan Penunjang
1. Biomarker Jantung :
a) Troponin T dan Troponin I
Petanda biokimia troponin T dan troponin I mempunyai
peranan yang sangat penting pada diagnostik, stratifikasi dan
pengobatan penderita Sindroma Koroner Akut (SKA).
Troponin T mempunyai sensitifitas 97% dan spesitifitas 99%
dalam mendeteksi kerusakan sel miokard bahkan yang
minimal sekalipun (mikro infark). Sedangkan troponin I
memiliki nilai normal 0,1.

Perbedaan troponin T dengan troponin I

1) Troponin T (TnT) dengan berat molekul 24.000
dalton, suatu komponen inhibitorik yang
berfungsi mengikat aktin
2) Troponin I (TnI) dengan berat molekul 37.000
dalton yang berfungsi mengikat tropomyosin
b) EKG (T Inverted dan ST Depresi)
Pada pemeriksaan EKG dijumpai adanya gambaran T
Inverted dan ST depresi yang menunjukkan adanya iskemia
pada arteri koroner. Jika terjadi iskemia, gelombang T
menjadi terbalik (inversi), simetris, dan biasanya bersifat
sementara (saat pasien simptomatik). Bila pada kasus ini
tidak didapatkan kerusakan miokardium, sesuai dengan
pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin) maupun
troponin yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak
stabil. Namun, jika inversi gelombang T menetap, biasanya
didapatkan kenaikan kadar troponin, dan diagnosisnya
menjadi NSTEMI. Angina tidak stabil dan NSTEMI
 disebabkan oleh thrombus non-oklusif, oklusi ringan (dapat
mengalami reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat
dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik
c) Echo Cardiografi pada Pasien Non-ST Elevasi Miokardial
Infark
1) Fraksi Ejeksi
Fraksi ejeksi adalah daya sembur jantung dari
ventrikel ke aorta. Freksi pada prinsipnya adalah
presentase dari selisih volume akhir diastolik dengan
volume akhir sistolik dibagi dengan volume akhir
diastolik. Nilai normal > 50%. Dan apabila < dari 50%
fraksi ejeksi tidak normal.

2) Angiografi Koroner (Coronari angiografi)

Untuk menentukan derajat stenosis pada arteri
koroner. Apabila pasien mengalami derajat stenosis 50%
pada pasien dapat diberikan obat-obatan. Dan apabila
pasien mengalami stenosis lebih dari 60% maka pada
pasien harus di intervensi dengan pemasangan stent

g. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Terapi obat yang harus diberikan pada pasien dengan
STEMI adalah dengan menggunakan istilah MONA :
M : morphine
Biasanya diberikan 2-4 mg dengan intravena 5-15 menit.
Hati- hati efek samping hipotensi,bradikardi dan depresi napas.
Dosis maksimal tidak boleh lebih dari 20 mg
O : oksigen
Oksigen diberikan apabila saturasi (SPO2) < 93 % atau pasien
dalam kondisi syok

N : nitrat
  Nitral oral sublingual yaitu isosorbid dinitrat
5 mg dapat diulang tiap 5 menit sampai 3
kali untuk mengatasi nyeri dada

 Nitrat intravena dapat diberikan bila nyeri

menetap atau ada indikasi lain (seperti
edema paru). Pemberian dimulai dengan
dosis 10 mcg/kg/menit dititrasi sampai
nyeri teratasi

 Nitrat di kontraindikasikan pada kecurugaan

infark ventrikel kanan,tekanan darah sistolik
< 90 mmHg atau atau riwayat penggunaan
obat PDE5 inhibitor dalam 24-28 jam
sebelumnya
A : aspirin/CPG
Dimulai dengan pemberian CPG 75 mg 4 tablet per oral Selain
itu juga, tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah
memperkecil kerusakan jantung sehingga mengurangi
kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung
diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan
antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-
obatan dan pemberian O2.

2. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN NSTEMI

a. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a) Airways
- Sumbatan atau penumpukan secret
- Wheezing atau krekles
b) Breathing
 - Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
c) Circulation
- Nadi lemah , tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat / menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Output urine menurun
d) Disability
- Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
e) Exposure
- Lakukan pemeriksaan kesehatan dan riwayat penyakit
apabila pasien stabil

- Pasien dengn NSTEMI tidak diperbolehkanuntuk

mengendarai kendaraan dalam 4 (empat) minggu
2. Pengkajian sekunder
a) Aktifitas
Gejala :

1) Kelemahan

2) Kelelahan

3) Tidak dapat tidur

4) Pola hidup menetap

5) Jadwal olah raga tidak teratur Tanda

6) Takikardi
 7) Dispnea pada istirahat atau aktifitas.

8) Tekanan darah dapat normal / naik / turun

9) Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau

berdiri.

10) Nadi dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah /
kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak
teratur (disritmia).

11) Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan

gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain
ventrikel

12) Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau

disfungsi otot jantung

13) Friksi ; dicurigai Perikarditis

14) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

15) Edema

16) Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema

umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau
ventrikel.

17) Warna pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran

mukossa atau bibir

b) Integritas ego
Gejala :
 menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut
mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit
atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja ,
keluarga.
Tanda :
 menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata,
gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri
sendiri, koma nyeri.

c) Eliminasi
 Tanda : normal, bunyi usus menurun.
d) Makanan atau cairan
Gejala :
 mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau rasa
terbakar
Tanda :
 penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,
muntah, perubahan berat badan

e) Higiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

f) Neurosensori
Gejala :
 pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk
atau istrahat)
Tanda :
 perubahan mental, kelemahan

g) Nyeri atau ketidaknyamanan

Tanda dan
Gejala
Nyeri :
1) Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara
mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya
dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen
bagian atas.
2) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap
sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
3) Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang
dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju
lengan (biasanya lengan kiri).
4) Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah
 kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama
beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan
istirahat atau nitrogliserin.
5) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin,
diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan
mual muntah.
7) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami
nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai
diabetes dapat mengganggu neuroreseptor.

Diagnosa
Diangnosan 1 : Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera
fisiologis / iskemik

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri

berkurang atau hilang Kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik

Intervensi:
Observasi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis:

TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
5. Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

 Congestive Haert Failure (CHF)

1. Tinjauan Teoritis

a. Definisi
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung
tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam
memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan
metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan
tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi

b. Patofisiologi
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi
dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan
gagal melakukan tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga
terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal
disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan
jika cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan
respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung.
Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk
mempertahankan perfusi organ vital normal.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme

respon primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik
simpatis, 20 20 meningkatnya beban awal akibat aktifitas
neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini
mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk
mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau
hampir normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal.

Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan

kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari curah jantung normal. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi
jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme
ini gagal, maka volume sekuncup yang harus menyesuaikan.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada
setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu
preload (jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas
(perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel
yang berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung
dan kadar kalsium), dan afterload (besarnya tekanan ventrikel
yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol).
Apabila salah satu komponen itu terganggu maka curah
jantung akan menurun.

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena

aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot
degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner
mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggu
alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau
pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja
jantung pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot
jantung. Efek (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai
mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan
kontraktilitas jantung.

Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif

berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun. Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan
secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului
gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni
sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
berpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu
 ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan

c. Etiologi

Gagal Jantung Kiri

1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels

paru, kadar saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi
jantung tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop
ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.

2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea

nocturnal paroksismal (PND).

3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan

dapat berubah menjadi batuk berdahak.

4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).

5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.

6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih

dimalam hari)

7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul

gejalagejala seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit
kepala, konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat
atau dingin dan lembab.

8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.

Gagal jantung kanan

1) Edema ekstremitas bawah
2) Distensi vena leher dan escites
3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar.
4) Anorexia dan mual
5) Kelemahan
d. Pemeriksaan Penunjang

1) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran

jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan
diagnosa CHF

2) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi

bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI),
ekokardiogram

3) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia

pada tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea
Nitrogen (BUN) dan kreatinin meningkat, peninkatan
bilirubin dan enzim hati.

e. Penatalaksanaan

Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu

sebagai berikut :
1) Terapi farmakologi :

Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,

angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta
bloker, angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida
jantung, antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia
pada pasien dengan keluhan konstipasi

2) Terapi non farmakologi :

Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring,
perubahan gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai
penyakit, prognosis, obat-obatan serta pencegahan
kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko
2. SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Pasien

1) Identitas pasien : Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis

kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status
perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS), nomor
register, dan diagnosa medik.
2) Identitas Penanggung Jawab Meliputi : Nama, umur,
jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan
dengan pasien.
b. Keluhan Utama

1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea

2) Lelah, pusing

3) Nyeri dada

4) Edema ektremitas bawah

5) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen

6) Urine menurun

c. Riwayat Penyakit

Sekarang Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan

memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan utama.
Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala kongesti
vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk,
dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain
yang mengganggu pasien.
d. Riwayat penyakit Dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada
pasien apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas
infark miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia.
Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum oleh
 pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan
juga alergi yang dimiliki pasien
e. Riwayat Penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung,
dan penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
f. Pengkajian Data
1) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia,
letargi, kurang istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat
istirahat atau saat beraktifitas.
2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites,
disaritmia, fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur,
peningkatan JVP, sianosis, pucat.
3) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat
penyakit paru.
4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan
muntah.
5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat,
nokturia, diare atau konstipasi.
6) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
7) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
8) Rasa aman : perubahan status mental,
gangguan pada kulit/dermatitis

g. Pemeriksaa Fisik

1) Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi,

kenyamanan, distress, sikap dan tingkah laku pasien.
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan Darah Nilai normalnya : Nilai rata-rata
sistolik: 110-140 mmHg Nilai rata-rata diastolik :
80-90 mmHg 28 28

b) Nadi Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit

(bradikardi atau takikkardi)
 c) Pernapasan Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20
x/menit Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea
pada saat istirahat / aktivitas

d) Suhu Badan Metabolisme menurun, suhu menurun

3) Head to toe examination :

a) Kepala : bentuk , kesimetrisan
b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?
c) Mulut: apakah ada tanda infeksi?
d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau
tidak, kesimetrisan
e) Muka; ekspresi, pucat
f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe
g) Dada: gerakan dada, deformitas
h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus
kosta kanan
i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur
kulit, edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri
dan kanan.
j) Pemeriksaan khusus jantung :
(1) Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat,
letak ictus cordis (normal : ICS ke5)

(2) Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena

dilatasi atau hepertrofi ventrikel

(3) Perkusi : batas jantung normal pada orang

dewasa Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis
Dextra Kanan bawah : SIC IV Linea Para
Sternalis Dextra Kiri atas : SIC II Linea Para
Sternalis sinistra Kiri bawah : SIC IV Linea
Medio Clavicularis Sinistra

(4) Auskulatsi : bunyi jantung I dan II BJ I : terjadi

karena getaran menutupnya katup
 atrioventrikular, yang terjadi pada saat kontraksi
isimetris dari bilik pada permulaan systole BJ II :
terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta
dan arteri pulmonalis pada dinding toraks. Ini
terjadi kira-kira pada permulaan diastole. (BJ II
normal selalu lebih lemah daripada BJ I)

Diagnosa :

Penurunan curah jantung b.d perubahan preload / perubahan

kontraktilitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan curah jantung meningkat. Kriteria hasil :
(curah jantung L.02008)
a. Tanda vital dalam rentang normal
b. Kekuatan nadi perifer meningkat
c. Tidak ada edema.

Intervensi :

Perawatan jantung I.02075)

a. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

b. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung

c. Monitor intake dan output cairan

d. Monitor keluhan nyeri dada

e. Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees, jika

perlu

f. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi

g. Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap

h. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Pneumonia adalah salah satu bentuk infeksi saluran nafas bawah akut
(ISNBA) merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru dari bronkhiolus
terminalis yang mencakup bronkhiolus respiratorius, dan alveoli serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran udara (Dahlan,
2019).
Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada organ paru-paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, ataupun parasit, dimana pulmonary alveolus
(alveoli), organ yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer,
mengalami peradangan dan terisi oleh cairan (Shaleh, 2020).
Jadi pneumonia adalah penyakit infeksi saluran nafas bawah akut yang
mengenai jaringan paru (alveoli) dengan gejala batuk, sesak nafas, ronkhi dan
tampak infiltrate pada foto rongten
2. Patofisiologis
Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer
melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang
mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian
paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi serbukan fibrin, eritrosit,
cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium
hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin
dan leukosit di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat.
Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah
makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis,
kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistem
bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal
Apabila kuman patogen mencapai bronkioli terminalis, cairan edema masuk
ke dalam alveoli, diikuti oleh leukosit dalam jumlah banyak, kemudian makrofag
akan membersihkan debris sel dan bakteri. Proses ini bisa meluas lebih jauh lagi
ke lobus yang sama, atau mungkin ke bagian lain dari paru- paru melalui cairan
bronkial yang terinfeksi. Melalui saluran limfe paru, bakteri dapat mencapai aliran
darah dan pluro viscelaris. Karena jaringan paru mengalami konsolidasi, maka
 kapasitas vital dan comliance paru menurun, serta aliran darah yang mengalami
konsolidasi menimbulkan pirau/ shunt kanan ke kiri dengan ventilasi perfusi yang
mismatch, sehingga berakibat pada hipoksia. Kerja jantung mungkin meningkat
oleh karena saturasi oksigen yang menurun dan hipertakipnea. Pada keadaan yang
berat bisa terjadi gagal nafas (Nursalam, 2016).

3. Etiologi
Dengan mempunyai pengetahuan tentang faktor-faktor dan situasi yang umumnya
menjadi faktor predisposisi individu terhadap pneumonia akan membantu untuk
mengidentifikasi pasien-pasien yang beresiko terhadap pneumonia. Memberikan
perawatan antisipatif dan preventif adalah tindakan keperawatan yang penting
menurtu Wahyudi, (2020).
a. Setiap kondisi yang menghasilkan lendir atau obstruksi bronkial dan
mengganggu drainase normal paru (misalnya kanker, penyakit obstruksi paru
menahun) meningkatkan kerentanan pasien terhadap pneumonia.
b. Pasien imunosupresif dan mereka yang neutrofil rendah (neutropeni)
c. Individu yang merokok berisiko, karena asap rokok mengganggu baik
aktivitas mukosiliari dan makrofag.
d. Setiap individu yang mengalami depresi reflex batuk (karena medikasi,
keadaan yang melemahkan, atau otot-otot pernafasan yang lemah), telah
menginspirasi benda asing kedalam paru-paru selama priode tidak sadar
(cedera kepala, anesthesia) atau mempunyai mekanisme menelan abnormal.
e. setiap orang yang menerima pengobatan dengan peralatan terapai pernafasan
dapat mengalami pneumonia jika alat tersebut tidak dibersihkan dengan tepat.

4. Manifestasi Klinis
Gejala klinis dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk
(baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen,
atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya
adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan lutut tertekuk karena
nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada
bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus,
perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan
 pleura, dan ron Sedangkan menurut (Nursalam, 2019) pneumonia menunjukan
gejala klinis sebagai berikut:
a. Batuk
b. Sputum produktif
c. Sesak nafas
d. Ronki
e. Demam tidak setabil
f. Leukositosis
g. Infiltrat

5. Komplikasi
Komplikasi Pneumonia umumnya bisa diterapi dengan baik tanpa
menimbulkan komplikasi. Akan tetapi, beberapa pasien, khususnya kelompok
pasien risiko tinggi, mungkin mengalami beberapa komplikasi seperti bakteremia
(sepsis), abses paru, efusi pleura, dan kesulitan bernapas. Bakteremia dapat terjadi
pada pasien jika bakteri yang menginfeksi paru masuk ke dalam aliran darah dan
menyebarkan infeksi ke organ lain, yang berpotensi menyebabkan kegagalan
organ. Pada 10% pneumonia dengan bakteremia dijumpai terdapat komplikasi
ektrapulmoner berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis,
dan empiema. Pneumonia juga dapat menyebabkan akumulasi cairan pada rongga
pleura atau biasa disebut dengan efusi pleura. Efusi pleura pada pneumonia
umumnya bersifat eksudatif. Efusi pleura eksudatif yang mengandung
mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah disebut empiema.
Jika sudah terjadi empiema maka cairan perlu di drainage menggunakan chest
tube atau dengan pembedahan (Ryusuke, 2017).

6. Penatalaksanaan Medis
Karena penyebab pneumonia bervariasi membuat penanganannya pun akan
disesuaikan dengan penyebab tersebut. Selain itu, penanganan dan pengobatan
pada penderita pneumonia tergantung dari tinggkat keparahan gejala yang timbul
dari infeksi pneumonia itu sendiri (shaleh, 2020).
a. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri
Maka pemberian antibiotik adalah yang paling tepat. Pengobatan haruslah benar-
benar komplit sampai benar-benar tidak lagi adanya gejala pada penderita.
Selain itu, hasil pemeriksaan X-Ray dan sputum harus tidak lagi
menampakkan adanya bakteri pneumonia. Jika pengobatan ini tidak dilakukan
secara komplit maka suatu saat pneumonia akan kembali mendera si penderita
(Shaleh, 2020).
1) Untuk bakteri Streptococus Pneumoniae
Bisa diatasi dengan pemberian vaksin dan antibiotik. Ada dua vaksin tersedia,
yaitu pneumococcal conjugate vaccine dan pneumococcal polysacharide
vaccine. Pneumococcal conjugate vaccine adalah vaksin yang menjadi
bagian dari imunisasi bayi dan direkomendasikan untuk semua anak
dibawah usia 2 tahun dan anak-anak yang berumur 2-4 tahun. Sementara
itu pneumococcal polysacharide vaccine direkomendasikan bagi orang
dewasa. Sedangkan antibiotik yang sering digunakan dalam perawatan tipe
pneumonia ini termasuk penicillin, amoxcillin, dan clavulanic acid, serta
macrolide antibiotics, termasuk erythromycin (Shaleh, 2020).
2) Untuk bakteri Hemophilus Influenzae
Antibiotik yang bermanfaat dalam kasus ini adalah generasi cephalosporins
kedua dan ketiga, amoxillin dan clavulanic acid, fluoroquinolones
(lefofloxacin), maxifloxacin oral, gatifloxacin oral, serta sulfamethoxazole
dan trimethoprim (Shaleh, 2020).
3) Untuk bakteri Mycoplasma
Dengan cara memberikan antibiotik macrolides (erythromycin, clarithomycin,
azithromicin dan fluoroquinolones), antibiotik ini umum diresepkan untuk
merawat mycoplasma pneumonia
b. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus
Pengobatannya hampir sama dengan pengobatan pada penderita flu. Namun, yang
lebih ditekankandalam menangani penyakit pneumonia ini adalah banyak
beristirahat dan pemberian nutrisi yang baik untuk membantu pemulihan daya
tahan tubuh. Sebab bagaimana pun juga virus akan dikalahkan jika daya tahan
tubuh sangat baik (Shaleh, 2020).
c. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur Cara pengobatannya akan sama
dengan cara mengobati panyakit jamur lainnya. Hal yang paling penting
 adalah pemberian obat anti jamur agar bisa mengatasi pneumonia (Shaleh,
2020).

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis
pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi
dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta
gambaran kavitas.
b. Laboratorium Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul,
Leukosit polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukanleukopenia.
c. Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur
darah untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi
antigen polisakarida pneumokokkus.
d. Analisa Gas Darah Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa
kasus, tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium
lanjut menunjukkan asidosis respiratorik

B. Standar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, nomor RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
registrasi, serta diagnose medis
b. Keluhan utama
Keluhan utama pada gangguan sistem pernapasan, penting untuk mengenal tanda
serta gejala umum sistem pernapasan.Termasuk dalam keluhan utama pada
sistem pernapasan, yaitu batuk, batuk darah, produksi sputum berlebih, sesak
napas, dan nyeri dada. Keluhan utama pada bersihan jalan napas tidak efektif
adalah batuk tidak efektif, mengi, wheezing, atau ronkhi kering, sputum
berlebih
c. Riwayat kesehatan
 1) Riwayat kesehatan dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya,
yang dapat mendukung dengan masalah sistem pernapasan. Misalnya
apakah klien pernah dirawat sebelumnya, dengan sakit apa, apakah pernah
mengalamisakit yang berat, pengobatan yang pernah dijalanidan riwayat
alergi
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada sistem pernapasan seperti
menanyakan riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan hingga klien
meminta pertolongan.Misalnya sejak kapan keluhan bersihan jalan napas
tidak efektifdirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut
terjadi. Setiap keluhan utama harus ditanyakan kepada klien dengan
sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada sistem pernapasan adalah hal
yang mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat keluarga yang
dapat memberikan presdiposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak
napas, batuk dalam jangka waktu lama, sputum berlebih dari generasi
terdahulu (Muttaqin, 2008).
4) Riwayat kesehatan lingkungan
Bronkopneumonia sering terjadi pada musim hujan dan awal musim semi.
Selain itu pemeliharaan kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang
juga bisa menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau
banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga
perokok.
d. Imunisasi
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit
infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena sistem pertahanan tubuh
yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
e. Pengkaji pola kesehatan
1) Aktivitas/istirahat
Akan timbul gejala seperti kelemahan, kelelahan, dan insomnia yang ditandai
dengan penurunan intoleransi terhadap aktivitas.
 2) Sirkulasi
Memiliki riwayat gagal jantung serta ditandai dengan takikardi, tampak pucat.
3) Makanan/cairan
Akan timbul gejala seperti kehilangan nafsu makan, mual / muntah serta
ditandai dengan distensi abdomen, hiperaktif bunyi bisingusus, kulit kering
dan tugor kulit buruk serta penampilan malnutrisi.
4) Kenyamanan
Akan timbul gejala seperti sakit kepala, nyeri dada meningkat disertai batuk,
myalgia, dan atralgia.
5) Keamanan Memiliki riwayat gangguan system imun, mengalami demam
yang ditandai dengan berkeringat, menggigil berulang, gemetar,
kemerahan.
6) Persepsi kognitif
Memiliki riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan pneumonia, riawat
merokok
f. Pemeriksaan fisik
Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya muncul yaitu
dikeadaan umum pasien tampak lemah dan sesak nafas, untuk kesadaran
tergantung tingkat keparahan penyakit. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital
diperoleh tekanan darah hipertensi, nadi takikardi, respirasi takipnea atau
dispnea serta nafas dangkal, dan suhu tubuh hipertermi. Pemeriksaan di bagian
kepala tidak ada kelainan, pemeriksaan mata terdapat konjungtiva tampak
anemis, pemeriksaan hidung jika pasien mengalami sesak akan terdengar nafas
cuping hidung. Pemeriksaan pada paru-paru saat infeksi terlihat ada
penggunaan otot bantu nafas. Palpasi di dapatkan adanya nyeri tekan,
paningkatan vocal fremitus pada daerah yang terkena. Perkusi terdengar suara
pekak karena terjadi penumpukan cairan di alveoli. Dan saat dilakukan
auskultasi terdengarronki. Pada pemeriksaan Jantung jika tidak ada kelainan
jantung, maka pemeriksaan jantung tidak ada kelemahan. Pemeriksaan
ekstremitas tampak sianosis.
g. Pemeriksaan diagnostic
Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000- 40.000/m3 dengan
pergeseran ke kiri LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan
 fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat
menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena
sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman
dari luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat : (1) Komplikasi
seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA. (2) Luas daerah
paru yang terkena. (3) Evaluasi pengobatan

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang di alaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa
keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan phatway, diagnosa yang
mungkin muncul yaitu: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
adanya sekresi yang tertahan

3. Intervensi
Diagnosa: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekresi yang
tertahan
Tujuan: Bersihan jalan nafas membaik
Kriteria hasil:
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Mengi menurun
d. Wheezing menurun
e. Dispnea menurun
f. Sianosis menurun
g. Frekuensi nafas menurun
h. Pola nafas menurun

Intervensi manajemen jalan nafas:

a. Observasi :
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronchi
kering)
 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeuik :
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servical)
2) Posisikan semi-fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan
c. Edukasi :
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2) Ajarkan tehnik batuk efektif
d. Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Medis
1. Definisi
Menurut (Arief, 2018), febris (panas) dapat didefenisikan keadaan ketika
individual mengalami atau berisiko mengalami kenaikan suhu tubuh terus
menurus lebih dari 37,8 °C peroral atau 37,9°C perrectal karena faktor eksternal.
Sedangkan menurut (Arivin. 2019) suhu tubuh dapat dikatakan normal
apabila suhu 36,5 °C – 37,5 °C, febris 37 °C - 40 °C dan febris > 40 °C. Demam
terjadi bila berbagai proses infeksi dan non infeksi dan berinteraksi dengan
mekanisme hospes. Pada perkembangan anak demam disebbkan oleh agen
mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang
pendek.
Menurut pendapat lain (Sodikin. 2020) Demam merupakan suatu keaadan
suhu tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di
hipotalamus. Sebagian besar demam pada anak merupakan akibat dari perubahan
pada pusat panas (termogulasi) di hipotalamus penyakit – penyakit yang ditandai
dengan adanya demam dapat menyerang system tubuh. Selain itu demam
mungkin berperan dalam meningkatkan perkembangan imunitas spesifik dan non
spesifik dalam membantu pemulihan atau pertahanan terhadap infeksi
2. Patofisiologis
Penyebab terjadinya demam adalah faktor endogenm mikroorganismee, bakteri virus
yang dimana nanti masuk kedalam tubuh dan dapat meningkat suhu tubuh dan
sedangka latihan fisik dan dehidtasi dapat juga mempengaruhi peningkatan suhu
tubuh. Dengan peningkatan suhu tubuh terjadi peningkatan kecepatan
metabolisme basa. Jika hal ini disertai dengan penurunan masukan makanan
akibat anoreksia dan tubuh kana kehilangan cairan, maka simpanan karbohidrat,
protein serta lemak menurun dan metabolisme tenaga otot dan lemak dalam tubuh
cendrung dipecah dan terdapat oksidasi tidak lengkap dari lemak, dan ini
mengarah pada ketosis. Peningkatan suhu tubuh dapat menyebabkan kelemahan
serta mengalami peningkatak ekstreseluler yang menyebakan tubu akan terjadi
evoporasi
Jadi apabila terjadi dehidrasi atau kekurangan cairan dan elektrolit maka
keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior mengalami gangguan. Pada
pasien febris atau demam pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan, yaitu dengan
 pemeriksaan darah lengkap misalnya : Hb, Ht, Leokosit. Pada pasienfebris atau
demam biasanya pada Hb akan mengalami penurunan, sedangkan Ht dan Leokosit
akan mengalami peningkatan. LED akan meningkat pada pasien observasi febris
yang tidak diketahui penyebabnya, (pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien
yang menderita demam dan disertai batuk – batuk )

3. Etiologi
Demam merupakan gejala yang muncul karena adanya berbagai macam
reaksi yang timbul pada tubuh, dan menandakan bahwa melakukan perlawanan
terhadap suatu penyakit. Namun berbagai penelitian setuju bahwa penyebab
terbesar adalah infeksi. Penelitian di RSCM menemukan bahwa angka kejadian
demam yang diakibatkan oleh infeksi mencapai angka 80%, sedangkan sisanya
adalah karena kolagen-vaskuler sebanyak 6%, dan penyakit keganasan sebanyak
5%. Untuk penyakit infeksi karena bakteri mencakup tubercolosis,
bakterimia,demam tifoid, dan infeksi sakuran kemih (ISK) sebagai penyebab
tertinggi (Bakry b, Tumberlaka A, Chair I. 2018)
Dalam studi yang dilakukan oleh Limper M et. al (2018), mereka
mendapatkan temuan yang sama seperti yang dilakuakn di RSCM. Ditemukan
bahwa infeksi merupakan penyebab demam terbanyak. Hal ini sudah dipastikan
melalui kultur darah. Ditemukan bahwa bakteri yang di temukan paling banyak
adalah bakteri gram positif dengan infeksi saluran pernafasan atas dan bawah
sebagai diagnosis terbanyak. Untuk bakteri gram negatif sendiri lebih cendrung
menyebabkan bakterimia,atau dengan kata lainmemberikan infeksi sistematik.
Hanya 1 dari 20 pasien yang ditemukan dengan demam selain dari bakteri
(Limper M et, al. 2019).
Penyebab demam paling non infeksi yang dapat ditemukan adalah demam
karena kanker melalui jalur tumor, alergi, dan tranfusi darah Dalal S, Donna S,
Zhukovsky. 2018)

4. Komplikasi
Menurut Nurarif (2015) komplikasi dari demam adalah : pertama dehidrasi yaitu
proses meningkatnya penguapan cairan tubuh akibat demam. Kedua kejang
demam, kejang jarang sekali terjadi perbandingannya antara 1 dari 30 anak
menderita demam, kejang sering ditemui pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun.
 Serangan kejang berlangsung dalam waktu 24 jam pertama demam dan umumnya
sebentar serta tidak berulang.

5. Manifestasi Klinis
a. Kebingunan parah,
b. Kehilangan kesadaran,
c. Pernafasan cepat dengan kedalaman dangkal,
d. Kulit kering dan kemerahan,
e. Pembuluh nadi teraba lemah dan cepat,
f. Pupil dilatasi,
g. Kejang, dan/ atau bahkan
h. Kematian.
(Nurarif, 2018)

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan fisik pada anak demam secara kasar dibagi atas status generalis
danefaluasi secara detil yang menfokuskan pada sumber infeksi.
b. Pemerksaan status generalis tidak dapat diabaikan karena menentukan apakah
pasientertolong tokis atau tidak toksis. Skala penilaian terdiri dari evaluasi
secara menagis, reaksi terhadap orang tua, variasikeadaan, respon social,
warna kulit, dan status hidrasi.
c. Pemeriksaan awal : Pemeriksaan atas indikasi, kultur darah, urin atau feses,
pengembalian cairan, Serebrospinal, foto toraks, Darah urin dan feses rutin,
morfolografi darah tepi, hitung jenis leokosit.

7. Pentalaksanaan Medis
Dalam menanggulangi hiperpireksia ada 3 faktor yang perlu dikerjakan, yaitu
a. Menurunkan suhu tubuh secara simptomatis,
b. Pengobatan penunjang dan
c. Mencari dan mengobati penyebab.
d. Menurunkan suhu tubuh secara simptomatis

Dalam menurunkan suhu tubuh secara simptomatik ada 2 hal tindakan yang perlu
 dipisahkan, yaitu:
a. Mengeluarkan panas tubuh secara fisik
b. Menggunakan obat-obat.
Mengeluarkan panas tubuh secara fisik, ialah:
a. Menempatkan penderita dalam ruangan yang dingin dengan aliran udara yang
baik, misalnya dengan kipas angin agar sirkulasi udara bertambah
b. Membuka baju penderita
c. Surface cooling yaitu kompres secara intensif pada seluruh bagian tubuh
dengan es, air es atau dengan selimut hipotermik
d. Menggunakan alkohol untuk mendinginkan tubuh harus hati-hati karena gas
yang turut terisap dapat menyebabkan hipoglikemia dan koma.
e. Memakai air es untuk membilas lambung atau enema atau infus sukar
dilakukan dan terdapat gejala sampingan yang tidak baik untuk penderita.
Cara mengeluarkan panas tubuh secara fisik ini dapat digunakan untuk
golongan demam yang disebabkan oleh set point hipotalamus yang meningkat,
set point hipotalamus yang normal dan pada kerusakan pusat pengatur suhu.
Tetapi bila hanya cara ini saja yang dipergunakan untuk set point hipotalamus
yang meningkat, terjadi perangsangan pembentukan panas lebih banyak lagi
dan akan mempertinggi metabolisme, suhu hanya sebentar saja turun dan
timbul gejala menggigil. Oleh sebab itu pada keadaan set point hipotalamus
yang meningkat dibutuhkan tambahan obat yang dapat menurunkan set point
di hipotalamus. Pengeluaran panas secara fisik dapat dilakukan dengan cara
external cooling dan internal cooling :
f. External Colling (Surface Cooling) Dilakukan dengan mengompres seluruh
tubuh dengan air, air es atau dengan memakai hypothermic matress, yaitu
suatu alat berupa selimut yang suhunya dapat diatur dengan mesin. Bila
memakai es, jangan meletakkan es pada satu tempat lebih lama dari satu
menit.Pemakaian alkohol untuk mendinginkan kulit, harus dilakukan dengan
hati-hati, karena dapat menimbulkan koma, hipoglikemi dan hipothermi
karena inhalasi alkohol yang menguap, lebih-lebih bila ruangan perawatan
sempit dengan ventilasi tidak baik.
Internal cooling Dilakukan dengan membilas lambung dan rektum dengan
larutan garam fisiologik yang dingin. Dapat juga dengan memakai cairan infus
yang sedingin es. Internal cooling sukar melakukannya dan masih merupakan
 cara yang kontroversal. b. menggunakan obat-obatan Obat-obatan yang
dipakai adalah antipretik yang tujuannya untuk menurunkan set point
hipotalamus. Obat ini bekerja melalui inhibisi biosintesis prostaglandin E,
sehingga mencegah atau menghambat pengaruh pirogen endogen. Bila set
point diturunkan, pembentukan panas dikurangi dan pengeluaran panas tubuh
akan meningkat, sehingga suhu tubuh akan menurun dan bahkan pada panas
yang tak terlalu tinggi kompres es/ selimut hipotermik tidak diperlukan. Untuk
mencegah menggigil karena vasodilatasi di kulit dan pengeluaran keringat,
penderita dapat diselimuti. Obat antipiretik yang dipakai misalnya aspirin.
Dosis aspirin adalah 60 mg/ tahun/ kali, sehari diberikan 3 kali atau untuk bayi
di bawah 6 bulan diberikan 10 mg/ bulan/ kali, sehari diberikan 3 kali. Kadar
maksimal dalam darah tercapai dalam 2 jam pemberian oral, tetapi half life
meningkat dengan menaikkan dosis sehingga ada bahaya akumulasi sebagai
akibat pemberian yang sering unutk memberantas demam. Gejala sampingan
aspirin yang perlu diketahui adalah perdarahan saluran pencernaan,
memberatkan asma dan mengganggu fungsi sel-sel trombosit

B. Standar Asuhan Keperawata

1. Pengkajian
a. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas.
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain
yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi,
nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah.
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh pasien).
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat
genetik atau tidak).
c. Riwayat kehamilan
Riwayat kehamilan dan persalinan:
 1) Riwayat kehamilan: penyakit injeksi yang pernah diderita ibu selama
hamil, perawatan ANC, imunisasi TT.
2) Riwayat persalinan: apakah usia kehamilan cukup, lahir prematur, bayi
kembar, penyakit persalinan, apgar score.
d. Pengkajian pola Gordon
1) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Yang perlu dikaji adalah bagaimana pola sehat – sejahtera yang dirasakan,
pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat,
pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif, ketaatan pada ketentuan
media dan keperawatan. Biasanya anak-anak belum mengerti tentang
manajemen kesehatan, sehingga perlu perhatian dari orang tuanya.
2) Pola nutrisi metabolik
Yang perlu dikaji adalah pola makan biasa dan masukan cairan klien, tipe
makanan dan cairan, peningkatan / penurunan berat badan, nafsu makan,
pilihan makan.
3) Pola eliminasi
Yang perlu dikaji adalah poladefekasi klien, berkemih, penggunaan alat bantu,
penggunaan obat-obatan.
4) Pola aktivas latihan
Yang perlu dikaji adalah pola aktivitas klien, latihan dan rekreasi, kemampuan
untuk mengusahakanaktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja), dan
respon kardiovaskuler serta pernapasan saat melakukan aktivitas.
5) Pola istirahat tidur
Yang perludikaji adalah bagaimana pola tidur klien selama 24 jam, bagaimana
kualitas dan kuantitas tidurklien, apa ada gangguan tidur dan penggunaan
obatobatan untuk mengatasi gangguan tidur.
6) Pola kognitif persepsi
Yang perlu dikaji adalah fungsi indraklien dan kemampuan persepsi klien.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
Yang perlu dikaji adalah bagaimana sikapklien mengenai dirinya, persepsi
klien tentang kemampuannya, pola emosional, citra diri, identitas diri,
ideal diri, harga diri dan peran diri. Biasanya anak akan mengalami
gangguan emosional sepertitakut, cemas karena dirawat di RS.
8) Pola peran hubungan
 Kaji kemampuan kliendalam berhubungan dengan orang lain. Bagaimana
kemampuan dalam menjalankan perannya.
9) Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji adakah efek penyakitterhadapseksualitas anak.
10) Pola koping dan toleransi stress
Yang perlu dikaji adalah bagaimana kemampuan klien dalam manghadapai
stress dan juga adanya sumber pendukung. Anak belum mampu untuk
mengatasi stress, sehingga sangat dibutuhkan peran dari keluarga terutama
orangtua untuk selalu mendukung anak.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana kepercayaan klien. Biasanya anak-anak belum terlalu
mengerti tentang kepercayaan yangdianut. Anak-anak hanyan mengikuti
dari orang tua.
e. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran Biasanya kesadran klien dengan febris 15 – 13, berat badan
serta tinggi badan
2) Tanda – tanda vital Biasa klien dengan febris suhunya > 37,5 °C, nadi > 80
x i 3)
3) Head to toe
a) Kepala dan leher
Bentuk, kebersihan, ada bekas trauma atau tidak
b) Kulit, rambut, kuku
Turgor kulit (baik-buruk), tidak ada gangguan / kelainan.
c) Mata
Umumnya mulai terlihat cekung atau tidak.
d) Telingga, hidung, tenggorokan dan mulut
Bentuk, kebersihan, fungsi indranya adanya gangguan atau tidak, biasanya
pada klien dengan febris mukosa bibir klien akan kering dan pucat.
e) Thorak dan abdomen
Biasa pernafasan cepat dan dalam, abdomen biasanya nyeri dan ada
peningkatan bising usus bising usus normal pada bayi 3 – 5 x i.
f) Sistem respirasi
Umumnya fungsi pernafasan lebih cepat dan dalam.
g) Sistem kardiovaskuler
 Pada kasus ini biasanya denyut pada nadinya meningkat
h) Sistem muskuloskeletal
Terjadi gangguan apa tidak.
i) Sistem pernafasan
Pada kasus ini tidak terdapat nafas yang tertinggal / gerakan nafas dan
biasanya kesadarannya gelisah, apatis atau koma

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenal respns klien terhadap

masalah Kesehatan atau proses kehidupan yang didalamnya baik yang

berlangsung actual maupuan potensial. Diagnosa keperawtan bertujuan untuk

mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi

yang berkaitan dengan Kesehatan (SDKI, 2017): Hipertermia berhubungan

dengan proses infeksi

3. Intervensi
Diagnosa : Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
Tujuan : Termoregulasi membaik
Intervensi manajemen hipertermia:
a. Observasi
1) Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan panas
penggunaan incubator)
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor kadar elektrolit
4) Monitor haluaran urine
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang dingin
2) Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Stroke yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah
ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Muttaqin, 2018).
Stroke iskemik yaitu tersembatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif & Kusuma,
2018).

2. Patofisiologis
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis
yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah
diluar otak yang tersangkut di arteri otak. Saat terbentuknya plak fibrosis
(ateroma) dilokasi yang terbatas seperti di tempat percabangan arteri. Trombosit
selanjutnya melekat pada permukaan plak bersama dengan fibrin, perlekatan
trombosit secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk
thrombus. Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan
terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan
pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami
kekurangan nutrisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan
oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis atau tingginya kadar asam di
dalam tubuh lalu asidosis akan mengakibatkan natrium klorida, dan air masuk ke
dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema
setempat. Kemudian kalium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas
sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami
defisit neurologis lalu mati. Infark iskhemik serebri sangat erat hubungannya
dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:
a. Menyempitnya lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi atau
jantung tidak dapat memompa darah secara memadai keseluruh tubuh.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
 d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

a. Keadaan pembuluh darah.
b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, stroke hemoragik berat, oksigenasi ke
otak menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi
otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak
dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan
spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat
atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia
serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible
dapat anoksia lebih dari 10 menit.

3. Etiologi
a. Faktor risiko tidak dapat dikendalikan
1) Umur
Semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya. Setelah berusia 55
tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua
pertiga dari semua serangan stroke terjadi pada orang yang berusia di atas
65 tahun. Tetapi, itu tidak berarti bahwa stroke hanya terjadi pada orang
lanjut usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok dewasa muda
 dan tidak memandang jenis kelamin.
2) Jenis kelamin
Pria lebih berisiko terkena stroke daripada wanita, tetapi penelitian
menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita yang meninggal karena
stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih 12 tinggi daripada wanita, tetapi
serangan stroke pada pria terjadi di usia lebih muda sehingga tingkat
kelangsungan hidup juga lebih tinggi. Dengan perkataan lain, walau lebih
jarang terkena stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih tua,
sehingga kemungkinan meninggal lebih besar.
3) Ras
Ada variasi yang cukup besar dalam insiden stroke antara kelompok etnis
yang berbeda. Orang-orang dari ras Afrika memiliki risiko lebih tinggi
untuk semua jenis stroke dibandingkan dengan orang-orang dari ras
kaukasia. Risiko ini setidaknya 1,2 kali lebih tinggi dan bahkan lebih
tinggi untuk jenis stroke ICH (Intracerebral Hemorrahage).
4) Faktor genetik
Terdapat dugaan bahwa stroke dengan garis keturunan saling berkaitan. Dalam
hal ini hipertensi, diabetes, dan cacat pada pembuluh darah menjadi faktor
genetik yang berperan. Selain itu, gaya hidup dan kebiasaan makan dalam
keluarga yang sudah menjadi kebiasaan yang sulit diubah juga
meningkatkan risiko stroke.
b. Faktor risiko dapat dikendalikan
1) Hipertensi
Hipertensi (tekanan darah tinggi) merupakan faktor risiko utama yang
menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri. Penderita hipertensi
memiliki faktor risiko stroke empat hingga enam kali lipat dibandingkan
orang yang tanpa hipertensi dan sekitar 40 hingga 90 persen pasien stroke
ternyata menderita hipertensi sebelum terkena stroke. Secara medis,
tekanan darah di atas 140-90 tergolong dalam penyakit hipertensi. Oleh
karena dampak hipertensi pada keseluruhan risiko stroke menurun seiring
dengan pertambahan umur, pada orang lanjut usia, faktor-faktor lain di
luar hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke. Orang yang
tidak menderita hipertensi, risiko stroke meningkat terus hingga usia 90
tahun, menyamai risiko stroke pada orang yang menderita hipertensi.
 Sejumlah penelitian menunjukkan obat-obatan anti hipertensi dapat
mengurangi risiko stroke sebesar 38 persen dan pengurangan angka
kematian karena stroke sebesar 40 persen.
2) Diabetes Mellitus
Pada penderita DM, khususnya Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) terdapat faktor risiko multiple stroke. Lesi ateriosklerosis
pembuluh darah otak baik intra maupun ekstrakranial merupakan
penyebab utama stroke. Ateriosklerosis pada pembuluh darah jantung akan
mengakibatkan kelainan jantung yang selanjutnya dapat menimbulkan
stroke dengan emboli yang berasal dari jantung atau akibat kelainan
hemodinamik. Pada ateriosklerosis pembuluh darah otak yang besar,
perkembangannya mengikuti peningkatan tekanan darah, tetapi pada
pembuluh darah kecil, misal dinding pembuluh darah penetrans, suatu end-
arteries berdiameter kecil menebal karena proses jangka panjang dari
deposisi hialin, produk lipid amorphous, dan fibrin. Suatu mikroaneurisma
dapat terjadi pada daerah yang mengalami ateriosklerosis tersebut dan
selanjutnya dapat mengakibatkan perdarahan yang sulit dibedakan dengan
lesi iskemik primer tanpa menggunakan suatu pemeriksaan imajing
(Misbach, 2018). Penderita diabetes cenderung menderita ateriosklerosis
dan meningkatkan terjadinya hipertensi, kegemukan dan kenaikan lemak
darah. Kombinasi hipertensi dan diabetes sangat menaikkan komplikasi
diabetes, termasuk stroke. Pengendalian diabetes sangat menurunkan
terjadinya stroke
3) Kenaikan kadar kolesterol/lemak darah
Kenaikan level Low Density Lipoprotein (LDL) merupakan faktor risiko
penting terjadinya aterosklerosis yang diikuti penurunan elastisitas
pembuluh darah. Penelitian menunjukkan angka stroke meningkat pada
pasien dengan kadar kolestrol di atas 240 mg%. Setiap kenaikan 38,7 mg%
menaikkan angka stroke 25%. Kenaikan HDL 1 m mol (38,7 mg%)
menurunkan 15 terjadinya stroke setinggi 47%. Demikian juga kenaikan
trigliserid menaikkan jumlah terjadinya stroke
4) Obesitas
Obesitas dapat meningkatkan risiko stroke baik perdarahan maupun sumbatan,
tergantung pada faktor risiko lainnya yang ikut menyertainya. Fakta
 membuktikan bahwa stroke banyak dialami oleh mereka yang mengalami
kelebihan berat badan dan bahkan sebagian kasus umumnya dialami oleh
penderita obesitas
5) Kebiasaan mengkonsumsi alkohol
Mengkonsumsi alkohol memiliki efek sekunder terhadap peningkatan tekanan
darah, peningkatan osmolaritas plasma, peningkatan plasma homosistein,
kardiomiopati dan aritmia yang semuanya dapat meningkatkan risiko
stroke. Konsumsi alkohol yang sedang dapat menguntungkan, karena
alkohol dapat menghambat thrombosis sehingga dapat menurunkan kadar
fibrinogen dan agregasi platelet, menurunkan lipoprotein, meningkatkan
HDL, serta meningkatkan sensitivitas insulin
6) Aktifitas fisik
Kurang olahraga merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya stroke
dan penyakit jantung. Olahraga secara cukup rata-rata 30 menit/hari dapat
menurunkan risiko stroke 16 (Yulianto, 2011). Kurang gerak
menyebabkan kekakuan otot serta pembuluh darah. Selain itu orang yang
kurang gerak akan menjadi kegemukan yang menyebabkan timbunan
dalam lemak yang berakibat pada tersumbatnya aliran darah oleh lemak
(aterosklerosis). Akibatnya terjadi kemacetan aliran darah yang bisa
menyebabkan stroke
7) Merokok
Merokok merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya paling mudah
diubah. Perokok berat menghadapi risiko lebih besar dibandingkan
perokok ringan. Merokok hampir melipat gandakan risiko stroke iskemik,
terlepas dari faktor risiko yang lain, dan dapat juga meningkatkan risiko
subaraknoid hemoragik hingga 3,5 persen. Merokok adalah penyebab
nyata kejadian stroke, yang lebih banyak terjadi pada usia dewasa muda
ketimbang usia tengah baya atau lebih tua. Sesungguhnya, risiko stroke
menurun dengan seketika setelah berhenti merokok dan terlihat jelas
dalam periode 2-4 tahun setelah berhenti merokok. Perlu diketahui bahwa
merokok memicu produksi fibrinogen (faktor penggumpal darah) lebih
banyak sehingga merangsang timbulnya aterosklerosis.

4. Manifestasi Klinis
Menurut (Pudiastuti, 2018), manifestasi klinis stroke sebagai berikut:
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak

5. Komplikasi
Komplikasi Stroke Menurut (Pudiastuti, 2018) pada pasien stroke yang berbaring
lama dapat terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:
a. Bekuan darah (Trombosis) Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh
menyebabkan penimbunan cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga
dapat menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk
dalam satu arteri yang mengalirkan darah ke paru.
b. Dekubitus Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul,
pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak pengaruh dirawat dengan
baik maka akan terjadi ulkus dekubitus dan infeksi.
c. Pneumonia Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal
ini menyebabkan cairan terkumpul di paruparu dan selanjutnya menimbulkan
pneumoni.
d. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur) Hal ini disebabkan karena kurang
gerak dan immobilisasi.
e. Depresi dan kecemasan Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan
menyebabkan reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi
perubahan dan kehilangan fungsi tubuh.

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasiendengan stroke non hemoragik
adalah sebagai berikut (Radaningtyas, 2018).
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seprti perdarahan,
obstruktif arteri, oklusi / nuptur.
b. Elektro encefalography
Mengidentifikasi masalah didasrkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
c. Sinar x tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawan dari
masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral.
Klasifikasi persial dinding, aneurisma pada pendarahan sub arachnoid.
d. Ultrasonography Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis /alioran
darah /muncul plaque / arterosklerosis.
e. CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
f. Magnetic Resonance Imagine (MRI)
Menunjukan adanya tekanan anormal dan biasanya ada thrombosis, emboli, dan
TIA, tekanan meningkat dan cairan mengandung darah menunjukan, hemoragi
sub arachnois / perdarahan intakranial.
g. Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran vertrikel kiri
yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,
menggambarkn perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari
massa yang meluas.
h. Pemeriksaan laboratorium
1) Fungsi lumbal: tekanan normal biasanya ada thrombosis, emboli dan TIA.
Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan subarachnoid atau intracranial. Kadar
protein total meninggal pada kasus thrombosis sehubungan dengan proses
inflamasi.
2) Pemeriksaan darah rutin.
 3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-
angsur turun kembali

7. Penatalaksanaan Medis
Menurut penelitian (Setyopranoto, 2018) penatalaksanaan pada pasien stroke non
hemoragik adalah sebagai berikut:
a. Pentalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada satu
bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil.
b) Bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan
hasil analisa gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi.
c) Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten).
d) Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, stroke berisiko terjadinya
dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi
cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan
darah. kristaloid atau koloid 1500-2000 ml dan elektrolit sesuai
kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik.
Pemberian nutrisi melalui oral hanya dilakukan jika fungsi menelan
baik, dianjurkan menggunakan nasogastriktube.
e) Pantau juga kadar gula darah >150mg% harus dikoreksi sampai batas
gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu
selama 2-3 hari pertama.
f) Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan
sistol >220 mmHg, diastol >120 mmHg, Mean Arteri Blood Plessure
(MAP) >130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30
menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif
serta gagal ginjal.
 g) Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20% dan obat yang
direkomendasikan yaitu natrium nitropusid, penyekat reseptor alfa-
beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium.
h) Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistol < 90 mmHg, diastole < 70
mmHg, diberikan Nacl 90% 250 ml selama 1 jam, dilanjutkan 500 ml
selama 4 jam dan 00 ml selama 8 jam atau sampai tekanan hipotensi
dapat teratasi.
i) Jika kejang, diberikan diazepam 5-20mg iv pelan-pelan selama 3 menit
maksimal 100mg/hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu,
diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.
j) Jika didapat tekanan intrakranial meningkat, diberikan manitol bolus
intravena 0,25-1 g/ kgBB per 30 menit dan jika dicurigai fenomena
rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per
30 menit setelah 6 jam selama 3-5 hari
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat.
b) Program manajemen Bladder dan bowel.
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi range
of motion (ROM).
d) Pertahankan integritas kulit.
e) Pertahankan komunikasi yang efektif.
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
g) Persiapan pasien pulang.
3) Pembedahan dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm
atau volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo peritoneal bila ada hidrosefalus obstruksi akut.
b. Penatalaksanaan medis
Terapi Farmakologi Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet
seperti aspirin dan antikoagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-
PA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen
neuroproteksi, yaitu sitikoin atau pirasetam (jika didapatkan afasia). Terapi
farmakologi yang digunakan pada pasien stroke non hemoragik yaitu:
 1) Fibrinolitik/ trombolitik (rtPA/ Recombinant Tissue Plasminogen
Activator) Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk
mengembalikan perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut.
Jenis obat golongan ini adalah alteplase, tenecteplase dan reteplase, namun
yang tersedia di Indonesia hingga saat ini hanya alteplase. Obat ini bekerja
memecah trombus dengan mengaktivasi plasminogen yang terikat pada
fibrin. Efek samping yang sering terjadi adalah risiko pendarahan seperti
pada intrakranial atau saluran cerna; serta angioedema. atau nikardipin 5
mg/jam IV, titrasi sampai 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit maksimal 15
mg/jam; setelah tercapai target maka dapat disesuaikan dengan nilai
tekanan darah. Apabila tekanan darah tidak tercapai
2) Antikoagulan
Terapi antikoagulan ini untuk mengurangi pembentukkan bekuan darah dan
mengurangi emboli, misalnya Heparin dan warfarin.
3) Antiplatelet
Golongan obat ini sering digunakan pada pasien stroke untuk pencegahan
stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi platelet. Aspirin
merupakan salah satu antiplatelet yang direkomendasikan penggunaannya
untuk pasien stroke.
5) Antihipertensi
a) Pasien dapat menerima rtPA namun tekanan darah >185/110 mmHg,
maka pilihan terapi yaitu labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit,
dapat diulang 1 kali atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5
mg/jam tiap 5-15 menit maksimal 15 mg/jam; setelah tercapai target
maka dapat disesuaikan dengan nilai tekanan darah. Apabila tekanan
darah tidak tercapai target makan dapat disesuaikan dengan nilai
tekanan darah.
b) Pasien sudah mendapat rtPA, namun tekanan darah sistolik > 180-230
mmHg atau diastole > 105-120 mmHg, maka pilihan terapi labelatol
10 mg IV

B. Standar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada
tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif dan koma.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta dan
lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
 masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya,
baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pola pengakjian Gordon
1) Pola persepsi kesehatan
Pada pasien dengan stroke hemoragik terjadinya penurunan manajemen
kesehatan dan fasilitas kesehatan. Pada pasien stroke hemoragik terbiasa
dengan gejala penyakit yang kurang penanganannya dan terabaikan
2) Pola nutrisi-metabolik
Pada pasien stroke hemoragik kurang nafsu makan menurun, berat badan
menurun, lemah dan makan yang diberikan tidak habis, adanya gangguan
proses menelan
3) Pola eliminasi urine
Pada pasien stroke hemoragik buang air kecil mengalami penurunan yang
dimana frekuensi 5-6 kali menjadi 2-4 kali sehari dikarenakan kurangnya
intake, dan pemggunaan kateter
4) Pola aktivitas-latihan
Pada pasien stroke hemoragik kurangnya olahrag menjadi penyebab stroke
hemoragik tersebut memburuk dan pada pasien stroke hemoragik latihan
menjadi terganggu karena mengalami kelemahan dan terjadi rentang gerak
selama dkrawat inap.
5) Pola istirahat-tidur
Pada pasien dengan stroke hemoragik banyainya istirahat dan tidur akibat
kurang oksigen dalam tubuh.
6) Pola persepsi-sensori
Pada pasien stroke hemoragik ditemukan adanya kelemadan dan nyeri yang
dapat disebabkan cidera dan terjadi penurunan fungsi syaraf.
7) Pola konsep diri-persepsi diri
Pada pasien stroke hemoragik kurangnya percaya diri terhadap penyakitnya
8) Pola hubungan-peran
Pada pasien stroke hemoragik ditemukan mengalami gangguan peran karena
penyakit stroke hemoragik tersebut karena terjadi kelemahan beraktvitas
9) Pola reproduksi-seksualitas
Pada pasien dengan gangguan stroke hemoragik dapa terjadi gangguan karena
kurangnya seksualitas
 10) Pola toleransi terhadap stress-koping
Pada pasien dengan stroke hemoragik terjadinya gangguan peran dimana
danya kelemahan dan butuhnya bedrest sehingga peran yang terganggu
bisa tergantikan atau berhenti.
11) Pola system kepercayaan
Pada pasien dengan gangguan stroke hemoragik tidak adanya gangguan dalam
mempercayai keyakinannya

h. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran pasien mengantuk
namun dapat sadar saat dirangsang (samnolen), pasien acuh tak acuh
terhadap lingkungan (apati), mengantuk yang dalam (sopor), spoor coma,
hingga penrunn kesadaran (coma), dengan GCS < 12 pada awal terserang
stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat
kesadaran letargi dan compos mentis dengan GCS 13-15.
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke non hemoragik memiliki riwata tekanan
darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80. Tekanan
darah akan meningkat dan menurun secara spontan. Perubahan tekanan
darah akibat stroke akan kembali stabil dalam 2-3 hari pertama.
b) Nadi
Nadi biasanya normal 60-100 x/menit
c) Pernafasan
Biasanya pasien stroke non hemoragik mengalami gangguan bersihan jalan
napas
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke non
hemoragik
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah rambut pada pasien stroke non hemoragik
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat.
Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminus) : biasanya pasien bisa menyebutkan
lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan
kapas halus, pasien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada nervus
VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengerutkan dahi, mengerutkan hidung, menggembungkan pipi, saat
pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung
lokasi lemah dan saat diminta mengunyah, pasien kesulitan untuk
mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopakmata tidak oedema. Pada pemeriksaannervus II (optikus): biasanya
luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotorius):
biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor,
palpebral dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata.
Nervus IV (troklearis): 35 biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen): biasanya hasil yang di
dapat pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan.
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan
cuping hidung. Pada pemeriksaan nervus I (olfaktorius): kadang ada yang
bisa menyebutkan bauyang diberikan perawat namun ada juga yang tidak,
dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda danpada
nervus VIII (vetibulokoklearis): biasanya pada pasoien yang tidak lemah
anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan –
hidung.
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, spoor, sopor coma hingga coma akan mengalami
masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan
nervus VII (facialis): biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan,
bibir simetris, dan dapat menyebutkanrasa manis dan asin. Pada nervus IX
(glossofaringeus): biasanya ovule yang terangkat tidak simetris, mencong
kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa asam
dan pahit. Pada nervus XII (hipoglosus) : biasanya pasien dapat
menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan, namun
 artikulasi kurang jelas saat bicara.
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII
(vestibulokoklearis): biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan
jari dariperawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya
dapat mendengar jika suara dan keras dengan artikulasi yang jelas.
9) Leher
Pada pemeriksaan nervu X (vagus): biasanya pasien stroke non hemoragik
mengalami gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk biasanya
(+) dan bludzensky 1 (+).
10) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal sonor
Auskultasi : biasanya suara normal vesikuler
11) Jantung
Inspeksi : biasanya iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya iktus kordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasanya suara vesikuler
12) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar Pada pemeriksaan
reflek dinnding perut, pada saat perut pasien digores, biasanya pasien tidak
merasakan apa-apa.
13) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra atau sinistra. Capillary Refill
Time (CRT) biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada pemeriksaan nervus
XI (aksesorius) : biasanyapasien stroke non hemoragik tidak dapat
melawan tahananpada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan
reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku,
 tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada
pemeriksaan reflek Hoffman tromner biasanya jari tidak mengembang
ketika di beri reflek ( reflek Hoffman tromner (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya pada saat pemeriksaan bluedzensky 1
kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki
digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)). Pada
saat dorsal pedis digores biasanya jari kaki juga tidak berespon ( reflek
Caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah
biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi ( reflek openheim (+))
dan pada saat betis di remas dengan kuat biasanya pasien tidak
merasakan apa-apa ( reflek Gordon (+)). Pada saat dilakukan treflek
patella biasanya femur tidak bereaksi saat diketukkan (reflek patella
(+)).

2. Diagnosa
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2017). Diagnosa yang akan muncul pada
kasus stroke non hemoragik dengan menggunakan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia dalam Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) yaitu:
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme
3. Intervensi
Diagnosa : Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme
Tujuan: Perfusi serebral meningkat
Kriteria hasil:
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Tekanan intrakranila menurun
c. Sakit kepala menurun
d. Gelisah menurun
e. Tekanan darah sistolik membaik
f. Tekanan darah diastolic membaik
a. Reflek saraf membaik
Intervensi manajemen peningkatan tekanan intracranial:
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,
edema serebral)
2) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
3) Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4) Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
5) Monitor PAWP, jika perlu
6) Monitor PAP, jika perlu
7) Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
8) Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
9) Monitor gelombang ICP
10) Monitor status pernapasan
11) Monitor intake dan output cairan
12) Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
b. Terapeutik
1) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2) Berikan posisi semi fowler
3) Hindari maneuver Valsava
4) Cegah terjadinya kejang
5) Hindari penggunaan PEEP
6) Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7) Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8) Pertahankan suhu tubuh normal
c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
3) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Benigna Prostat Hiperplasia(BPH)
1. Tinjauan Teoritis
a. Definisi
Penyakit pembesaran prostat atau lebih dikenal dengan Benigna Prostat
Hiperplasia (BPH) merupakan penyakit yang umum diderita oleh pria dewasa
sampai lansia. BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat (secara umum
pada pria lebih tua dari 50 tahun) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral
dan pembatasan aliran urinarius.

b. Patofisiologi
Pada usia yang semakin menua terjadi ketidakseimbangan kadar testoteron dan
esterogen, dimana kadar testoteron menurun sedangkan kadar esterogen relative
tetap. Esterogen mampu memperpanjang usia sel-sel prostat. Esterogen merangsang
hormon androgen dimana hormone androgen mempunyai peran dalam menghambat
kematian sel. Ketidakseimbangan antara pertumbuhan sel dengan kematian sel
menyebabkan pertambahan massa prostat atau yang disebut dengan benigna prostate
hyperplasia

c. Etiologi
Progam kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik
untuk mempertahankan homeostatis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi
kondensasi dan fragmentasi sel, yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis
akan difagositosis oleh sel-sel di sekitarnya, kemudian didegradasi oleh enzim
lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju poliferasi sel
dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat
dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan
seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat baru dengan prostat yang mengalami
apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi
meningkat, sehingga terjadi penambahan massa prostat.

d. Komplikasi
1) Nyeri akibat pembedahan
2) Retensi kronik dapat menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter,
 hidronefrosis, gagal ginjal
3) Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi pada waktu miksi
4) Hernia/ hemoroid
5) Karena selalu terdapat sisa urin sehingga menyebabkan terbentuknya batu
6) Hematuria
7) Sistitis dan pielonefritis

e. Manifestasi Klinis
1. Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan disertai dengan mengejan
yang disebabkan oleh otot destrussor buli- buli yang memerukan waktu
beberapa lama untuk meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi
tekanan dalam uretra prostatika.
2. Intermitency yaitu aliran kencing yang terputus-putus yang disebabkan oleh
ketidakmampuan otot destrussor dalam mempertahankan tekanan intra
vesika sampai berakhirnya miksi.
3. Terminal dribling yaitu urin yang tetap menetes pada akhir kencing.
4. Pancaran lemah yaitu kekuatan yang lemah karena otot destrussor
memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan uretra.
5. Rasa tidak puas setelah berakhirnya miksi
6. Urgensi yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan
7. Frekuensi yaitu penderita buang air kecil lebih sering dari biasanya, dan
terjadi pada siang dan malam hari.
8. Disuria yaitu nyeri pada waktu buang air kecil

f. Pemeriksaan Diagnostik
1) Colok Dubur

Colok dubur yang dilakukan pada pembesaran prostat benigna menunjukkan

konsistensi prostat kenyal seperti ujung hidung, lobus kanan dan kiri
simetris dan tidak didapatkan nodul.
2) Laboratorium
Sedimen urine diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi
atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin berguna dalam
mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan
 sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.
3) Pencitraan

Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak disaluran kemih
adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukan bayangan
buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda dari suatu retensi
urine. Pemeriksaan IVU dapat menerangkan kemungkinan adanya: (1)
kelainan pada ginjal maupun ureter, (2) memperkirakan besarnya kelenjar
prostat, (3) penyulit yang terjadi pada buli-buli. Pemeriksaan USG dapat
dilakukan melalui trans abdominal atau trans abdominal ultrasonography
(TAUS) dan trans rektal atau trans uretral ultrasonography (TRUS). Dari
TAUS diharapkan mendapat informasi mengenai (1) perkiraan volume
(besar) prostat;
(2) panjang protrusi prostat ke buli-buli atau intra prostatic protrusion (IPP);
(3) mungkin didapatkan kelainan pada buli-buli (massa, batu, atau bekuan
darah ); (4) menghitung sisa (residu) urine pasca miksi; atau (5)
hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi prostat. Pada
pemeriksaan TRUS dicari kemungkinan adanya fokus keganasan berupa
area hipoekoik dan kemudian sebagai penunjuk (guidance) dalam
melakukan biopsi prostat

g. Penatalaksanaan
1) Transurethral Resection of the Prostate (TURP)

TURP adalah suatu operasi pengangkatan jaringan prostat lewat uretra

menggunakan resektroskop, dimana resektroskop merupakan endoskop

dengan tabung 10-3-F untuk pembedahan uretra yang dilengkapi dengan alat

pemotong dan counter yang disambungkan dengan arus listrik. Tindakan ini

memerlukan pembiusan umum maupun spinal dan merupakan tindakan

invasive yang masih dianggap aman dan tingkat morbiditas minimal.

2) Pembedahan Prostatektomi
a) Prostatektomi Suprapubis
 Adalah salah satu metode mengangkat kelenjar melalui insisi abdomen, yaitu
suatu insisi yang dibuat ke dalam kandung kemih dan kelenjar prostat
diangkat dari atas. Pendekatan ini dilakukan untuk kelenjar dengan
berbagai ukuran dan beberapa komplikasi dapat terjadi seperti kehilangan
darah lebih banyak disbanding dengan metode yang lain.
b) Prostatektomi Perineal

Adalah mengangkat kelenjar melalui dalam perineum. Cara ini lebih praktis
disbanding cara yang lain, dan sangat berguna untuk biopsi terbuka. Pada
pasca operasi, luka bedah mudah terkontaminasi karena insisi dilakukan
dekat dengan rektal. Lebih jauh lagi inkontensia, impotensi, atau cedera
rektal dapat terjadi dengan cara ini.
c) Prostatektomi Retropubik
Adalah suatu teknik yang lebih umum disbanding pendekatan prapubik dimana
insisi abdomen lebih rendah mendekati kelenjar prostat, yaitu antara arkus
pubis dan kandung kemih tanpa memasuki kandung kemih. Prosedur ini
cocok untuk kelenjar besar yang terletak tinggi dalam pubis

2. Standar Asuhan Keperawatan

a. Keluhan Utama
Biasanya muncul keluhan nyeri, sehingga yang perlu dikaji untk meringankan
nyeri (provocative/ paliative), rasa nyeri yang dirasakan (quality),
keganasan/intensitas (saverity) dan waktu serangan, lama, (time).

b. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang dikaji dimulai dari keluhan yang dirasakan pasien
sebelum masuk rumah sakit, ketika mendapatkan perawatan di rumah sakit sampai
dilakukannya pengkajian. Pada pasien post TUR.P biasanya didapatkan adanya
keluhan seperti nyeri. Keluhan nyeri dikaji menggunakan PQRST : P (provokatif),
yaitu faktor yang mempengaruhi awat atau ringannya nyeri. Q (Quality), yaitu
kualitas dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat. R (Region), yaitu
daerah / lokasi perjalanan nyeri. S (Severity), yaitu skala/ keparahan atau intensitas
nyeri. T (Time), yaitu lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit-penyakit yang pernah dialami sebelum
nya, terutama yang mendukung atau memperberat kondisi gangguan system
perkemihan pada pasien saat ini seperti pernakah pasien menderita penyakit kencing
manis, riwayat kaki bengkak (edema), hipertensi, penyakit kencing batu, kencing
berdarah, dan lainnya. Tanyakan: apakah pasien pernah dirawat sebelumnya, dengan
penyakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, dan sebagainya

d. Riwayat Keluarga
Tanyakan mungkin di antara keluarga klien sebelumnya ada yang menderita
penyakit yang sama dengan penyakit klien sekarang.

e. Pengkajian Psiko-sosio-spirutual
Pengkajian psikologis pasien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai Kecemasan pasien
terhadap penyakitnya, kognitif, dan prilaku pasien. Perawat mengumpulkan
pemeriksaan awal pasien tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini, yang
menentukan tingkat perlunya pengkajian psikososiospiritual yang saksama

f. Pola sehari-hari
1) Nutrisi

Pola nutrisi sebelum dan sesudah sakityang harus dikaji adalah frekuensi, jenis

makanan dan minuman, porsi, tanyakan perubahan nafsu makan yang terjadi.

Pada post op prostatektomi biasanya tidak terdapat keluhan pada pola nutrisi.

2) Eliminasi

BAB:Kaji tentang frekuensi, jumlah, warna BAB terakhir

BAK: Mengkaji frekuensi, jumlah, warna BAK Pada pasien post op

terpasang kateter threeway, mengkaji jumlah, warna biasanya kemerahan.

3) Tidur/istirahat
 Pola tidur dapat terganggu maupun tidak terganggu, tergantung bagaimana toleransi

pasien terhadap nyeri yang dirasakannya.

4) Personal Hygiene

Upaya untuk menjaga kebersihan diri cenderung kurang.

5) Pola Aktivitas

Pada pasien post op prostatektomi biasanya dianjurkan untuk tirah baring sehinga

aktivitas dibantu keluarga sebagian.

g. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Head to-toe meliputi :

1) Keadaan Umum

Keadaan umum klien mulai saat pertama kali bertemu dengan klien dilanjutkan

mengukur tanda-tanda vital.Kesadaran klien juga diamati apakah kompos

mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma atau koma.

2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu) umumnya pasien

menglami takikardi, peningkatan tekanan darah, dapat juga terjadi hipotensi.

3) Pemeriksaan kepala dan muka

Inspeksi : Kebersihan kepala, warna rambut hitam keputihan, tidak ada

kelainan bentuk kepala, Pasien nampak meringis menahan nyeri.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, mengkaji kerontokan dan kebersihan rambut,

kaji pembengkakan pada muka.

4) Mata

Inspeksi : Keadaan pupil isokor atau anisokor, refleks cahayatidak

ada gangguan, konjungtiva anemis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau peningkatan tekananintraokuler pada

 kedua bola mata.

5) Hidung

Inspeksi : Bersih, tidak terdapat polip, tidak terdapat nafas cuping hidung

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung

6) Telinga

Inspeksi : simetris telinga kanan dan kiri, tidak ada luka, telinga bersih tidak

ada serumen.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7) Mulut

Inspeksi : tidak ada kelainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan,

sianosis atau tidak, pembengkakkan, lesi, amati adanya stomatitis

pada mulut, amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna,

plak, dan kebersihan gigi.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada pipi dan mulut bagiandalam.

8) Leher

Inspeksi : tidak ada luka, kesimetrisan, masa abnormal

Palpasi : mengkaji adanya distensi vena jugularis, pembesaran kelenjar

tiroid.

9) Thorak :

a) Paru-paru

Inspeksi :Simetris, tidak terdapat luka, ekspansi dada simetri

Palpasi :Tidaknya nyeri tekan, vokal fremitussama antara kanan dan

kiri

Perkusi : normalnya berbunyi sonor.

Auskultasi: normalnya terdengar vasikuler pada kedua paru.

 b) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 & 5 mid claviculasinistra.

Perkusi : normalya terdengar pekak

Auskultasi: normalnya terdengar tunggal suara jantung pertama dan

suara jantung kedua.

10) Abdomen

Inspeksi : Pada inspeksi perlu diperliatkan, apakah abdomen membuncit atau datar ,

tapi perut menonjol atau tidak, melihat lebar luka post op, mengukur panjang

luka post op apakah terpasang selang irigasi dan drainase, melihat apakah ada

kemerahan disekitar luka post operasi

Palpasi: apakah Adakah nyeri tekan abdomen, apakah ada cairan keluar pada saat

palpasi diarea luka post op, turgor kulit perut untuk mengetahui derajat bildrasi

pasien,

Perkusi: Abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cair akan

menimbulkan suara pekak ( hepar, asites, vesika urinaria, tumor,)

Auskultasi: Secara peristaltic usus dimananilai normalnya 5- 35 kali

permenit.

11) Ekstremitas
a) Atas

Inspeksi : mengkaji kesimetrisan dan pergerakan ekstremitas atas,

Integritas ROM (Range Of Motion), kekuatan dan tonus

otot.

Palpasi : mengkaji bila terjadi pembengkakan pada ekstremitas atas

b) Bawah

Inspeksi : mengkaji kesimetrisan dan pergerakan ekstremitas atas,

 Integritas ROM (Range Of Motion), kekuatan dan tonus

otot.

Palpasi : mengkaji bila terjadi pembengkakan pada ekstremitas atas

12) Integritas kulit

Inspeksi : warna kulit, kelembapan, akral hangat atau tidak

Palpasi : integritas kulit, CRT (Capilary Refil Time) pada jari normalnya <

2 detik

13) Genetalia

Inspeksi : laki-laki, terpasang folley kateter 3 lubang (treeway catheter)

dengan Irigasi NaCl 0,9% (urine berwarna merah muda

kemerahan hingga merah muda jernih )

Diagnosa

Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedera fisik

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakkan keperawatan selama ...x 24 jam, diharapkan

nyeri akut dapat teratasi

SLKI : TINGKAT NYERI (L.08066)

Kriteria hasil :
1. Freukuensi nadi dalam batas normal
2. keluhan nyeri 1/2/3/4/5 3.
3. meringis 1/2/3/4/5
4. gelisah 1/2/3/4/5

INTERVENSI
SIKI : Menejemen nyeri I.08238
1. Observasi
 identifikasi lokasi, karateristik, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 identifikasi skala nyeri
  identifikasi skala nyeri non verbal
 identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri
 identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 identifikasipengaruh nyeri pada kualitas hidup
 monitor efek samping pemberian anlgetik
2. Terapeutik :
 berikan teknik nonfarmakologis
 kontrol lingkungan ang meperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirah tidur
 pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemulihan strategi meredahkan nyeri
3. Edukasi:
 jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredahkan nyeri
 jelaskan teknik nonfarmakologis meredahkan nyeri
4. Kolaborasi:
kolaborasi pemberian analgetik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:BERSIHANJALANNAPASTIDAKEFEKTIF
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0001)
Diagnosis LuaranKeperawatan(SLKI) Intervensi
Keperawatan( Keperawatan(SIKI)
SDKI)

KRITERIAH Menurun Cukup Sedang Cukupme Meningkat

ASIL menurun ningkat

Batukefektif 1 2 3 4 5

Meningkat Cukupmen Sedang Cukupm Menurun

ingkat enurun

Produksis 1 2 3 4 5
putum
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezzing 1 2 3 4 5

Mekonium 1 2 3 4 5
(padaneonatus
)
Dispnea 1 2 3 4 5
Sulitbicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukupmem Sedang Cukupme Membaik
buruk mbaik

Frekuensinap 1 2 3 4 5
as

Polanapas 1 2 3 4 5
BersihanJalanNapasTidakEfektif(D.00 Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam,diharapkan Manajemen jalan napas (I.01011),Latihan batuk efektif
01) bersihan jalan napas meningkat dengan kriteriahasil: (I.01006),&Pemantauanrespirasi(I.01014)

Definisi: BersihanJalanNapas(L.01001) Observasi

Ketidakmampuanmembersihkansecretatauobstruksi jalan □ Monitorpolanapas(frekuensi,irama,kedalaman,danupayabernapas)
napas untuk mempertahankan jalannapastetappaten □ Monitorbunyinapastambahan (mis: gurgling,mengi,wheezing,ronchi)
□ Monitorsputum(jumlah,warna,aroma)
b.d □ Monitorkemampuanbatukefektif
□ Spasmejalannapas □ Monitoradanyaretensisputum
□ Hipersekresijalannapas □ Monitoradanyasumbatanjalannafas
□ Disfungsineuromuskuler □ Monitorsaturasioksigen
□ Bendaasingdalamjalannapas □ MonitornilaiAGD
□ Adanyajalannapasbantuan
□ Sekresiyang tertahan Terapeutik
□ Hyperplasiadindingjjalannapas □ Pertahankankepatenanjalannapasdenganhead-tiltdanchin-lift(jaw-
□ Prosesinfeksi thrustjikacurigatraumaservikal)
□ Responalergi □ Posisikansemifowlerataufowler
□ Efekagenfarmakologis(mis.anestesia) □ Berikanminumhangat(jikatidakadakontraindikasi)
□ Merokokaktif □ Atur pemantauanrespirasi sesuaikondisipasien
□ Merokokpasif □ Identifikasikemampuanbatuk
□ Terpajanpolutan □ Pasientetappakaimasker
□ Lakukanfisioterapidada
d.dgejaladantandaMayo
r: Edukasi
Subyektif □ Anjurkanasupancairanadekuat
□ Batuk □ Ajarkanteknik batukefektif
Tidak mampumengeluarkansecretjalannapas □ Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
Obyektif □ Informasikanhasilpemantauanjikaperlu
□ Batuktidakefektifatautidakmampubatuk □ Jelaskantujuandanprosedurbatukefektif
□ Sputum berlebih/obstruksidi □ Edukasi etika batuk (Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4detik
jalannapas/mekoneumdijalan napas(padaneonatus) dan tahan 2 detik kemudian keluarkan napas dari mulut dengan
□ Bunyinapasabnormal:Mengi,wheezingdanatauronkhi bibirmencucu(dibulatkan)selama8detik,anjurkanmengulangitariknapasdalam
kering hingga 3 kali, Anjurkan batuk dengankuat langsung setelah
Minor: tariknapasdalamyangke-
Subyektif 3,tutupmulutdanhidungdengantisukemudianmasukankekantongsampahkuning)
□ Dispena
□ Sulitbicara Kolaborasi
□ Ortopnea □ Kolaborasipemberianbronkodilator,ekspektoran,mukolitik
Obyektif □ Kolaborasipemberianoksigen
□ Gelisah □ KeluarkansumbatanbendaasingdenganforcpMcGill
□ Sianosis □ Suction jika ada indikasi:nasofaring /orofaring,trakeostomi,endotrakealtube.
□ Bunyinapasmenurun □ Pemberiannebulizer
□ Frekuensinapasberubah □ Jikapasiendenganventilatormekanikmakamonitorpeakairwaypressuresdan
□ Polanapasberubah airwayresistance.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANPERTUKARANGAS
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0003)
Diagnosis LuaranKeperawatan Intervensi
Keperawatan( (SLKI) Keperawatan(
SDKI) SIKI)
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Terapioksigen(I.01026)Pemant
gas(D.0003) jam,diharapkanpertukarangasnapasdankeseimbanganasambasam auanrespirasi(I.01014)
eningkatdengankriteriahasil:
Definisi: Observasi
Kelebihanataukekuranganoksigenasidan/ataueliminasi □ Monitorfrekuensi,irama,kedalaman,danupayab
karbondioksidapadamembranealveolus-kapiler Pertukarangas(L.01003)Keseimbanganasam
ernapas
basa(L.02009)
□ Monitorpolanapas(bradipnea,takipnea,hiperventilas
KRITERIAHA Menuru Cukup Sedang Cukup Meningkat
b.d SIL n menur menin i,Kussmaul,Cheyne-Stokes,Biot,ataksik)
□ Ketidakseimbanganventilasi-perfusi un Gkat □ Monitorkemampuanbatukefektif
□ Perubahanmembranealveolus-kapiler □ Monitoradanyaproduksisputum
Tingkatkesadara 1 2 3 4 5 □ Monitoradanyasumbatanjalannafas
d.dgejaladantandaMayor: n □ Monitorsaturasioksigen
Subyektif Istirahat 1 2 3 4 5 □ Palpasikesimetrisanekspansiparu
□ Dispnea Meningk CukupMeni Sedang Cukup Menurun □ auskultasibunyi napas
at ngkat Menurun □ MonitornilaiAGD
Obyektif Dispnea 1 2 3 4 5 □ Monitorhasilx-raytoraks
□ PCO2 meningkat/menurun Bunyi 1 2 3 4 5 □ Monitorkecepatanaliranoksigen
□ PO2menurun napastambah □ Monitorposisialatterapioksigen
□ Takikardia an □ Monitor aliran
□ pHarterimeningkat/menurun Takikardia 1 2 3 4 5 oksigensecaraperiodicdanpastikanfraksiyangdi
□ Bunyi napas tambahan Pusing 1 2 3 4 5 berikancukup
Penglihatankabu 1 2 3 4 5 □ Monitorefektifitasterapioksigen
Minor: r □ Monitorkemampuanmelepaskanoksigensaatmakan
Subyektif Diaphoresis 1 2 3 4 5 □ Monitortanda-tandahipoventilasi
□ Pusing Gelisah 1 2 3 4 5 □ Monitortandagejalatoksikasioksigendanatelecta
□ Penglihatankabur Napasc 1 2 3 4 5 sis
upinghi □ Monitor
dung
Obyektif tingkatkecemasanakibatterapioksigen
□ Sianosis Mual 1 2 3 4 5 □ Monitorintegritasmukosahidungakibatpemas
□ Diaforesis Kramotot 1 2 3 4 5 anganoksigen
□ Gelisah Kelemahanot 1 2 3 4 5
Terapeutik
□ Napascupinghidung ot
□ Aturintervalpemantauanrespirasisesuaikondisi
□ Membur Cukupme Sedang Cukupm Membaik
uk pasien
Polanapasabnormal(cepat/lambat,regular/ mburuk embaik
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
ireguler,dalam/dangkal)
□ Warnakulitabnormal(mis:pucat,kebiruan) □ Bersihkansecretpadamulut,hidung.Dantrakea,ji
PCO2 1 2 3 4 5
PO2
kaperlu
1 2 3 4 5
pHarteri 1 2 3 4 5
□ Kesadaranmenurun Sianosis 1 2 3 4 5 □ Pertahankankepatenanjalan napas
Polanapas 1 2 3 4 5 □ siapkandanaturperalatanpemberianoksigen
□ Tetapberioksigensaatpasienditrasnportasi
Warnakulit 1 2 3 4 5 □ Gunakanperangkatoksigenyangsesuaidengan
tingkatmobilitaspasien
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Irama 1 2 3 4 5 Edukasi
napas □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Kadar 1 2 3 4 5 □ Informasikanhasilpemantauanjikaperlu
bikarbonat
□ Ajarkanpasiendankeluargacarameng
gunakanoksigendirumah

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberianpenentuandosisoksigen
□ Kolaborasipenggunaanoksigensaataktivitasdan/
atautidur
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKOASPIRASI
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0006)
Diagnosis LuaranKeperawatan Intervensi
Keperawatan( (SLKI) Keperawatan(SIKI)
SDKI)
Resiko Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1 X 24 Manajemen
Aspirasi(D.000 jam,Diharapkankondisimasuknyapartikelcairataupadatkedalam jalannapas(I.01011),Pecegahanasf
6) paru –parutidakterjadi irasi(I.01008),&Pemantauanresp
irasi(I.01014)
Definisi: Tingkataspirasi(L.01006)
Beresiko mengalamimasuknya KRITERI Menurun Cukupm Sedang CukupMe Meni Observasi
sekresigastrointestinal,sekresiorofaring,benda cair atau AHASI enurun ningka ngk □ Monitor polanapas (frekuensi, irama,
padatkedalam L t at kedalaman,danupayabernapas)
salurantrakeobronkhialakibatdisfungsimekanismeprotekti Tingkat 1 2 3 4 5 □ Monitor bunyinapastambahan ( mis: gurgling,
fsalurannafas kesadan mengi,wheezing,ronchi)
Kemampuan 1 2 3 4 5 □ Monitorsputum(jumlah,warna,aroma)
b.d menelan □ Monitortingkatkesadaran,batuk,muntahdankema
□ Penurunantingkatkesadaran Kebersihan 1 2 3 4 5 mpuanmenelan
□ Penurunanrefleleksmuntahdan/ataubatuk mulut □ Monitorbunyinafas,terutamasetelahmakan/minum
□ Gangguanmenelan Mening Cukup Sedang Cukup Menu □ Monitorstatuspernafasan
□ Disfagia kat meningk menur run □ Persaresidugastersebelummemberasupanoral
□ Kerusakanmobilitas fisik at un □ Periiksakepatenanselang nasogastriksebelummasukanoral
□ Peningkatanresidu lambung Dispnea 1 2 3 4 5 □ Monitorhasilx-ray
□ Peningkatantekananintragastrik Kelemahanot 1 2 3 4 5 □ Monitorsaturasioksigen
□ Penuruinanmotilitasgastrointestinal ot □ MonitornilaiAGD
□ Spingteresophagusbawahinkompeten Akumulasisek 1 2 3 4 5
□ Perlambatanpengosonganlambung ret Terapeutik
□ Terpasangtrakeostomiatauendotrachealtube Wheezing 1 2 3 4 5 □ Pertahankan kepatenan jalan napas denganhead-
□ Trauma/pembedahanleher,mulut,dsn/stsuwsjsh Batuk 1 2 3 4 5 tiltdanchin-lift(jaw-thrustjikacurigatraumaservikal)
□ Efekageinfarmakologis Penggunaano 1 2 3 4 5 □ Posisikansemi fowler atau fowler30
□ Ketidakmatangankoordinasimengisap,menelandanberna totasesoris menitsebelumasupanoral
fas Sianosis 1 2 3 4 5 □ Berikanminumhangat(jikatidakadakontraindikasi)
Gelisah 1 2 3 4 5 □ Lakukanfisioterapi dadajikaperlu
Membur Cuku Sedang Cukup Mem □ Berkanoksigen
d.gejaladantandaKond uk pmemb memb baik □ lakukanpengisapanjalan
uruk aik napasjikaproduksisekrtetmeningkat
isiklinisterkaiat: Frekuensi 1 2 3 4 5 □ Berikanobatoraldalam bentukcair
napas □ Pertahankanposisisemifowler(30-
□ Ciderakepala 45derajat)padapasientidaksadar
□ Stroke □ Aturintervalpemantauanrespirasisesuaikondisipasien
□ Cederamedullaspinalis □ Dokumentasikanhasilpemantauan
□ Guellainbarresyndrome
□ Penyakitparkison
□ Keracunanobat danalkohol
□ Pembesaranuterus
□ Miestiniagravis
□ Fistulatrakeoesofagus
□ Strikturesophagus
□ Sklerosismultipel
□ Labiopalatoskizis Edukasi
□ Atresiaesophagus □ Anjurkanasupancairanadekuatjikatidakadakontraindikasi
□ Laringomalasia □ Ajarkanteknikbatukefektif
□ Prematuritas □ Anjurkanmakansecaraperlahan
□ Ajarkanstrategimencegahaspirasi
□ Ajarkantekhnikmengunyah /menelanjikaperlu
□ Jelaskantujuanprosedurpemantauan
□ Berkanoksigen
□ Informasikan hasilpemantauan

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberianbronkodilator,ekspektoran,muk
olitik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANSIRKULASISPONTAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0007)
Diagnosis LuaranKeperawatan(SLKI) Intervensi
Keperawatan( Keperawatan(
SDKI) SIKI)
Gangguan sirkulasi Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam, diharapkansirkulasi Manajemen defibrilasi
spontan(D.0007) spontanmeningkatdanstatussirkulasimembaikdengankriteriahasil: (I.01011)Resusitasi cairan
(I.01014)Resusitasijantungparu
Definisi: Sirkulasispontan(L.0002015),Statussirkulasi(L.02016)
Ketidakmampuanuntukmempertahankansirkulasiyangadek Observasi
uatuntukmenunjangkehidupan. KRITERI Menurun Cukupm Sedang CukupM Meningkat □ PeriksairamapadamonitorsetelahRJP2menit
AHASI enurun eningkat □ Identifikasi kelas syok untuk estimasi
b.d L kehilangandarah
□ Abnormalitaskelistrikanjantung Tingkatke 1 2 3 4 5 □ Monitorstatushemodinamik
□ Abnormalitasstrukturjantung sadaran □ Monitorstatusoksigen
□ Penurunanfungsiventrikel Saturasi 1 2 3 4 5 □ Monitorkelebihancairan
oksigen □ Monitoroutputcairantubuh(mis.Urin,cairannasoga
d.dgejaladantanda Kekuatan 1 2 3 4 5 stric,cairanselangdada)
Mayor: nadi □ MonitornilaiBUN,kreatinin,proteintotal,danalbu
Subyektif Outputurin 1 2 3 4 5 min
□ Tidakberespon PO2 1 2 3 4 5 □ Monitortandadangejalaedemaparu
Obyektif Meninkat Cukupmeni Sedang Cukupme Menurun □ Identifikasi keamanan penolong, lingkungan
□ Frekuensinadi<50kali/menitatau>150kali/menit ngkat nurun danpasien
□ Tekanan darahsistolik<60mmHgatau>200mmHg □ Identifikasiresponpasien(mis.Memanggilpasien,mene
□ Frekuensinapas<6kali/menitatau >30kali/menit GambaranEK 1 2 3 4 5 pukbahupasien)
□ Kesadaranmenurunatautidaksadar Garitmia □ Monitor
Pucat 1 2 3 4 5 nadikarotisdannapassetiap2menitatau5siklusRJP
Minor: Akraldingin 1 2 3 4 5
Subyektif PCO2 1 2 3 4 5 Terapeutik
Pittingedema 1 2 3 4 5 □ Lakukanresusitasijantungparuhinggamesindefibri
Obyektif Edemaperifer 1 2 3 4 5 lasisiap
□ Suhutubuh<34,5oC Hipotensi 1 2 3 4 5 □ Siapkandan hidupkan mesindefibrilator
□ Tidakadaproduksiurindalam6jam ortostatik □ PasangmonitorEKG
□ Saturasioksigen<85% Bunyi 1 2 3 4 5 □ Pastikaniramajantung(VFatauVTtanpanadi)
□ Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal napastambah □ Aturjumlahenergidenganmodeasynchronized
(mis.Ventricular Tachycardia (VT), Ventricular an □ Angkatpaddledarimesin danoleskan jeli padapaddle
Fibriliation(VF),Asistol,PulselessElectricalActivity(PE Bruit 1 2 3 4 5 □ Tempelkan paddle sternum (kanan)pada sisi
A) pembuluh kanansternumdibawahklavikuladanpaddleapekspadagaris
□ darah
midaksilarissetinggielektrodaV6
GambaranEKGmenunjukkanaritmiamayor(mis.AVblo Distensi 1 2 3 4 5 □ Isi energi dengan menekan tombol charge pada
cktotal,takiaritmia/bradiaritmia,supraventricular venajugularis
paddleatautombolchargepadamesindefibrillatordanmenun
Tachycardia (SVT), Asites 1 2 3 4 5 gguhingga energiyangdiinginkantercapai
VentricularExtrasystole(VES)simptomatik) Fatigue 1 2 3 4 5
□ HentikanRJPsaatdefibrillatorsiap
□ ETCO2<35mmHg Paresthesia 1 2 3 4 5
□ Teriak bahwa defibrillator telahsiap(mis.
Sinkop 1 2 3 4 5 I’mclear,you’reclear,everbody’sclear)
Ulkusekster 1 2 3 4 5 □ Berikan syok dengan menekan tombol pada
mitas
keduapaddlebersamaan
 Memburuk Cukupm sedang membaik Cukupbaik □ AngkatpaddledanlangsunglanjutkanRJPtanpa
embur □ menungguhasiliramayangmunculpadamonitor
uk □ setelahpemberiandefibrilasi
Frekuensi 1 2 3 4 5 □ LanjutkanRJPsampai2menit
nadi □ PasangjalurIVberukuranbesar
Tekanan 1 2 3 4 5 (mis.Nomor14atau16)
darah □ Berikaninfuscairankristaloid1-2Liter padadewasa
Frekuensi 1 2 3 4 5 □ Berikaninfuscairankristaloid20mL/kgBBpadaanak
napas □ Lakukancrossmatchingprodukdarah
Suhutubuh 1 2 3 4 5 □ Pakaialatpelindung diri
Tekanan 1 2 3 4 5 □ AktifkanEmergencyMedicalSystemataubert
darahsistolik eriakmemintatolong
Tekanan 1 2 3 4 5 □ Posisikan pasien telentang diatas tempat
darahdia tidurdatardankeras
stolic □ Aturposisipenolongberlututdisampingkorban
Tekanan nadi 1 2 3 4 5 □ Rabanadikarotis dalamwaktu <10detik
Tekanan □ Berikan rescue
arteri rata- breathingjikaditemukanadanaditetapitidakadana
rata pas
Pengisian 1 2 3 4 5 □ Kompresi dada 30 kali dikombinasikan
kapiler denganbantuan napas (ventilasi) 2 kali jika
Beratbadan 1 2 3 4 5 ditemukantidakadanadidantidakadanapas
□ Kompresidengantumittelapaktanganmenumpukdiat
astelapaktanganyanglaintegaklurus
padapertengahandada(seperduabawahsternum)
□ Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6
cmdengankecepatan100-120kali/menit
□ Bersihkandanbukajalannapasdenganheadtilit–chin lift
atau jaw thrust (jika dicurigai cederaservikal)
□ BerikanbantuannapasdenganmenggunakanBagV
alveMaskdenganTeknikEC-Clamp
□ Kombinasikankompresidanventilasiselama2menit
atausebanyak5siklus
□ Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-
tandakehidupan,penolongyanglebihmahirdating,dite
mukan adanya tanda-tanda kematian
biologis,DoNotResuscitation(DNR)

Edukasi
□ Jelaskantujuandanprosedurtindakankepad
akeluargaataupengantarpasien

Kolaborasi
□ Kolaborasipenentuanjenisdanjumlah cairan
□ Kolaborasipemberianprodukdarah
□ Kolaborasitimmedisuntukbantuanhiduplanjut
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:PENURUNANCURAHJANTUNG
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0008)
Diagnosis LuaranKeperawatan(SLKI) Intervensi
Keperawatan( Keperawatan(
SDKI) SIKI)
Penurunancurahjantung( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama X jam,diharapkan
D.0008) curahjantung&perfusimiokardmembaikdengankriteriahasil: Perawatanjantung(I.02075)Pera
watanjantungakut(I.02076)
Definisi: Curah jantung (L.02008) Perfusi
Ketidakadekuatanjantungmemompadarahuntukmemenuhikebutu Miokard(L.02011) Observasi
hanmetabolismetubuh. □ Monitorsputum(jumlah,warna,aroma)
KRITERIAHA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat □ Monitorkemampuanbatukefektif
b.d SIL menuru mening □ Monitoradanya produksisputum
□ Perubahaniramajantung n kat
□ Monitoradanyasumbatanjalannafas
□ Perubahanfrekuensijantung Kekuatannadiperif 1 2 3 4 5
□ Monitorsaturasioksigen
er
□ Perubahankontraktilitas □ Palpasikesimetrisanekspansiparu
□ Perubahanpreload Ejectionfraction(E 1 2 3 4 5 □ auskultasibunyinapas
F)
□ Perubahanafterload □ MonitornilaiAGD
Cardiacindex(CI) 1 2 3 4 5 □ Monitorhasil x-raytoraks
d.dgejaladantanda Leftventricularst 1 2 3 4 5
Mayor: rokework Terapeutik
Subyektif index(LVSWI) □ Pertahankankepatenanjalannapasdenganheadtiltdanchin
□ Perubahaniramajantung:palpitasi Strokevolumeindex( 1 2 3 4 5 lift
□ Perubahanpreload:lelah SVI) □ PosisikansemifowleratauFowler
□ Perubahanafterload: dyspnea Meningka Cukup Sedang Cukupme Menurun □ Lakukanfisioterapidada
□ Perubahankontraktilitas:paroxysmalnocturnaldysp t menin nurun □ Berikanminumhangat
gkat
nea,ortopnea,batuk □ Lakukanpenghisapanlenderkurangdari15detik
Palpitasi 1 2 3 4 5
□ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Bradikardia 1 2 3 4 5
Obyektif penghisapanendotrakeal
Takikardia 1 2 3 4 5
□ Perubahaniramajantung:bradikardia/ □ Aturintervalpemantauanrespirasisesuaikondisipasien
takikardia,gambaranEKGaritmiaataugangguankonduk Gambaran 1 2 3 4 5 □ Dokumentasikanhasilpemantauan
si EKGiskemia/inj
□ Perubahanpreload :edema,distensivenajugularis,CVPmenin uri/infark Edukasi
gkat/menurun Nyeridada 1 2 3 4 5 □ Anjurkanasupancairan2000mL/
□ Perubahan afterload : hipotensi/hipertensi, nadi hari,jikatidakkontraindikasi
GambaranEKG
periferterabalemah,CRT>3detik,oliguria,warnakulitpucatd aritmia □ Ajarkanteknikbatuk efektif
anatausianosis □ Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
Lelah 1 2 3 4 5
□ Perubahankontraktilitas:terdengarsuarajantungS3dan/ □ Informasikan hasilpemantauan
Edema 1 2 3 4 5
atauS4,Ejectionfraction(EF)menurun
Distensi 1 2 3 4 5
venajugularis
Kolaborasi
Dyspnea 1 2 3 4 5
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Minor:Su ekspektoran,mukolitik,jikaperlu
Oliguria 1 2 3 4 5
byektif □ Kolaborasipemberianoksigen
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
□ Cemas □ Kolaborasi penggunaan oksigen saat
Paroxysmalnocturn 1 2 3 4 5
□ Gelisah al aktivitasdan/atautidur
dyspnea
 Ortopnea 1 2 3 4 5
Obyektif Batuk 1 2 3 4 5
□ Perubahanpreload:murmurjantung,BBbertambah, Suarajantung 1 2 3 4 5
pulmonaryarterywedgepressure(PAWP)menurun S3
□ Perubahanafterload:Pulmonaryvascularresistance(PVR) Suarajantung 1 2 3 4 5
meningkat/menurun, systematic vascular S4
resitance(SVR)meningkat/menurun,hepatomegaly Murmur 1 2 3 4 5
□ Perubahankontraktilitas:Cardiacindex(CI) menurun,Left jantung
ventricular stroke work index (LVSWI) Hepatomegaly 1 2 3 4 5
menurun,Strokevolumeindex(SVI)menurn Pulmonary 1 2 3 4 5
vascularre
sistance
Systemic 1 2 3 4 5
vascularre
sistance
Memburuk Cukupmem Sedang Cukup Membaik
buruk membaik

Tekanandarah 1 2 3 4 5
Pengisian 1 2 3 4 5
kapiler
Beratbadan 1 2 3 4 5
Centralvenous 1 2 3 4 5
pressure(CVP)
Pulmonary 1 2 3 4 5
artery wedge
pressure(PAWP)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:Perfusiperifertidakefektif
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0009)
DiagnosiSKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
PerfusiPeriferTidakEfektif( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 Perawatan sirkulasiI.02079
D.0009) jam,diharapkanperfusiperifermeningkatdengankriteriahasil: ManajemenSensasiPeriferI.06195

Definisi: PerfusiPerifer(L.02011) Observasi

Penurunansirkulasi darah pada level KRITERI Menurun Cukupm Sedan Cukup Meningk □ Periksasirkulasiperifer(mis:nadiperifer,edema,pengisiankapiler,wa
kapileryangdapatmengganggumetabolismetubuh. AHASI enurun g mening at rna,suhu,anklebrachialindek)
L kat □ Identifikasifaktorresikogangguansirkulasi(mis.diabetes,perokok,oran
b.d Kekuatan 1 2 3 4 5 g tua, hipertensi,dankadarkolesteroltinggi)
□ Hiperglikemia NadiPerifer □ Monitor panas, kemerahan,nyeri atau bengkakpadaekstermitas
□ PenurunanKonsentrasiHemoglobin Penyembuhan 1 2 3 4 5 □ Identifikasipenyebabperubahansensasi
□ PeningkatanTekananDarah Luka □ Identifikasipenggunaanalatpengikat,prosthesis,sepatudanpakaia
□ KekuranganVolumeCairan Sensasi 1 2 3 4 5 n
□ Penurunanaliranarteridan/vena Meningk Cukupm Sedan Cukup Menuru □ Periksaperbedaansensasitajamatautumpul
□ Kurangterpaparinformasitentangfaktorpemberat(misal at eningkat g menuru n □ Periksaperbedaansensasipanasataudingin
n □ Periksakemampuanmengidentifikasilokasidanteksturbenda
:merokok,gayaHidupmonoton,trauma,obesitas,asupan
garam,imobilitas) Warnakulit 1 2 3 4 5 □ Monitorterjadinyaparesthesia
□ Kurangterpaparinformasitentangprosespenyakit(misal:D pucat □ Monitorperubahan kulit
Edemaperifer 1 2 3 4 5 □ Monitoradanyatromboflebitisdantromboembolivena
iabetesMelitus.Hiperlipidemia).
□ Kurangaktivitasfisik Nyeriekstremitas 1 2 3 4 5
Terapeutik
Parastesia 1 2 3 4 5 □ Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
d.
Kelemahan 1 2 3 4 5 diareaketerbatasanperfusi
Otot □ Hindaripengukurantekanan darah pada
Gejala&TandaMayorMa
Kramotot 1 2 3 4 5 ekstermitasdenganketerbatasanperfusi
yor: Bruitfemo 1 2 3 4 5 □ Hindaripenekanandanpemasangantourniquetpadaareayangced
ralis era
Subyektif
TidakTersedia Nekrosis 1 2 3 4 5 □ Lakukanpencegahaninfeksi
Memburu Cukupm Sedan Cukup Membai □ Lakukanperawatankakidankuku
k emburuk g membai k
Obyektif k □ Lakukanhidrasi
□ Pengisiankapiler>3detik Pengisian 1 2 3 4 5 □ Hindari pemakaian benda-
□ Nadiperifer menurunatautidakteraba kapiler bendayangebrlebihansuhunya
□ Akralterabadingin Akral 1 2 3 4 5
TurgorKulit 1 2 3 4 5 Edukasi
Minor: Tekanandarah 1 2 3 4 5 □ Anjurkanberhentimerokok
Subyektif sistolik □ Anjurkanberolahragarutin
□ Parastesia Tekanan 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmengecekairmandiuntukmenghindarikulit
□ Nyeriekstremitas(KlaudikasiIntermitten) darahdia
stolik
Obyektif
□ Edema
□ Penyembuhanlukalambat Tekananart 1 2 3 4 5 terbakar
□ Indeksankle-bracial<0,90 eri rata-rata
□ Bruitfemoralis
Indeksankle- 1 2 3 4 5
brachial □ Anjurkanmenggunakanobatpenuruntekanandarah,antikoa
gulan,danpenurunkolesterol
□ Anjurkanminumobatpengontroltekanandarahsecarateratur
□ Anjurkan menghindaripenggunaanobatpenyekatbeta
□ Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis.kelembabankulitkeringpadakaki)
□ Anjrkanprogramrehabilitasivascular
□ Anjurkanprogramdietuntukmemperbaikisirkulasi
□ Informasikantandadangejaladaruratyangharus dilaporkan(mis. rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,hilangnyarasa

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiananalgesik
□ Kolaborasipemberiankortikosteroid
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOGANGGUANSIRKULASISPONTAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0010)
Diagnosis LuaranKeperawatan( Intervensi
Keperawatan(S SLKI) Keperawatan(S
DKI) IKI)
RisikoGangguanSirkulasiSpontan( Setelah dilakukan t indakan keperawatan selama xjam, mampu Manajemen jalan napas (I.01011), Perawatan
D.0010) untukmempertahankansirkulasispontanyangadekuatdengankriteriahasil: JantungAkut(I.02076)danPemantauanrespirasi(I.010
KRITERIAH Menurun Cukup Sedan Cukupm Meningkat 14)
Definisi: SirkulasiSpontan(L.02015)
ASIL menuru g eningkat
Berisikomengalamiketidakmampuanuntukmempertahankansir n Observasi
kulasiyangadekuatuntukmenunjangkehidupan Tingkatkesadar 1 2 3 4 5 □ Monitorpolanapas(frekuensi,irama,kedalaman,danupayab
an
ernapas)
b.d □ Monitorbunyinapastambahan(mis:gurgling,mengi,wheezing
SaturasiOksige 1 2 3 4 5
□ Kekurangan volumecairan n ,ronchi)
□ Hipoksia Meningkat Cukupm Sedan Cukupm Menurun □ Monitorsputum(jumlah,warna,aroma)
□ Hipotermia eningkat g enurun □ MonitorEKG12sadapan
□ Hipokalemia/Hiperkalemia □ MonitorAritmia(kelainaniramadanfrekuensi)
□ Hipoglikemia/Hiperglikemia Gambaran 1 2 3 4 5 □ MonitorEnzimJantung(mis;CK,CK-
□ Asidosis EKG MB,TroponinT,TroponinI)
aritmia □ Monitoradanyasumbatanjalannafas
□ Toxsin(mis:Keracunan,OverdosisObat)
Memburuk Cukup Sedan Cukupm Membaik □ Monitorsaturasi oksigen
□ TamponadeJantung
memburu g embaik
□ TensionPneumothorax k □ MonitornilaiAGD
□ TrombosisJantung Frekuensin 1 2 3 4 5
□ TrombosisParu(emboliparu) adi Terapeutik
TekananD 1 2 3 4 5 □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
arah tiltdanchin-lift(jaw-thrustjikacurigatraumaservikal)
Frekuensi 1 2 3 4 5 □ Posisikansemifowlerataufowler
Kondisiklinisterkait napas □ Berikanminumhangat(jikatidakadakontraindikasi)
□ PertahankanTirahBaringminimal12jam
□ Bradikardia □ Berikanterapirelaksasiuntukmengurangiancietasdanstress
□ Tachikardia □ Berikandukunganemosionaldanspritual
□ Sindromkoronerakut □ Aturpemantauanrespirasisesuaikondisipasien
□ GagalJantung □ Dokumentasikanhasilpemantauan
□ Kardiomiopati
□ Miokarditis Edukasi
□ Disritmia □ Anjurkanasupancairanadekuat
□ Trauma □ Ajarkanteknikbatukefektif
□ Perdarahan (mis;perdarahan □ Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
gastrointestinal,rupturaorta,perdarahanintrakranial) □ Anjurkansegeramelaporkannyeridada
□ Keracunan □ AnjurkanmenghindarimanuverValsava(mis;men
□ Overdosis gedansaatBABataubatuk
□ Tenggelam □ Ajarkantehnikmenurunkankecemasandanketakutan
□ Emboliparu □ Jelaskantindakanyangdijalanipasien
□ Jelaskanpasiendankeluargatujuandanprosedurpemasan
ganjalannapasbuatan.
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik
□ Kolaborasipemberianoksigen
□ KeluarkansumbatanbendaasingdenganforcpMcGill
□ Suctionjikaadaindikasi:nasofaring/
orofaring,trakeostomi,endotrakealtube.
□ Pemberiannebulizer
□ Jikapasiendenganventilatormekanikmakamonitor
□ peakairwaypressuresdanairwayresistance.
□ Kolaborasipemberianantiangina
□ KolaborasipemberianInotropik
□ Kolaborasipemberianantiplatelet
□ KolaborasipemberianobatuntukmencegahmanuverValsava(
mis;pelunaktinja,antiemetik)
□ Kolaborasipemberianobatanticoagulan
□ Kolaborasipemeriksaanx-ray
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOPENURUNANCURAHJANTUNG
RencanaAsuhan KeperawatanRisikopenurunanjantung(D0011)
DiagnosiSKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI)
Risikopenurunancurahjantung( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanrisikopenu Perawatanjantungakut(1.00762.),manajemenaritmia(1.0203
D0011) runan curahjantungdapatmeningkatdengankriteriahasil: 5), manajemensyokkardiogenik(1.02051)

Definisi: Risikopenurunancurahjantung(D0011)
Berisikomengalamipemompaanjantungyangtidakadekuatuntu Observasi
kmemenuhikebutuhanmetabolismtubuh □ MonitorHaemodinamikinvasif
KRITERIAHASIL Menur Cukupm Sedang Cukup Meningkat □ Monitoriramajantung,freukensidanekg
b.d un enurun mening □ Monitorintakedanoutputcairan,,hitungbalancecairan24jam,C
□ Perubahanafterload kat RT
□ Perubahanfrekuensijantung Kekuatan 1 2 3 4 5 □ Monitorsaturasioksigen
nadiperifer
□ Perubahaniramajantung □ MonitornilaiAGD
EjectionFraction(EF) 1 2 3 4 5
□ Perubahankontraktilitas □ Monitortandavital
□ Perubahanpreload Cardiacindex(CI) 1 2 3 4 5 □ Identifikasijenisaritmia
Leftventrikulerstro 1 2 3 4 5 □ Identifikasialatpacujantung
keworkindex(LVS □ Monitorenzym jantung,kadar kaliumserum
KondisiKlinisterkait WI) □ Monitorkeluhannyeridada
□ gagaljantungkongestif Strokevolumeind 1 2 3 4 5 □ Monitorkadarelektrolit
ex(SVI)
□ Sindromcoronerakut
Mening Cukup Sedang Cukupme Menurun
□ Gangguan katup jantung ( stenosis/ regurgitasi mening Terapeutik
kat nurun
aorta,pulmonalis,trikuspidataumitral) kat □ Pertahankantirahbaringminimal12jam
□ Atrial/ventrikelseptaldepect Palpitasi 1 2 3 4 5 □ Posisikansemifowlerataufowler
□ Aritmia Bradikardi 1 2 3 4 5 □ Pasang akses intravena
Takikardi 1 2 3 4 5 □ Pasangmonitorjantung
Gambaran 1 2 3 4 5 □ Berikanterapi relaksasiuntukmengurangistress
EKGAritmia □ Berikanoksigen
Lelah 1 2 3 4 5 □ Rekamekg12lead
Edema 1 2 3 4 5 □ Fasilitasipemasanganalatpacujantung
Distensi 1 2 3 4 5 □ Berikandietyangtepat
VenaJugularis
Dispnea 1 2 3 4 5
□ Pasangcatheterurineuntukmenilaiproduksiurine
Oliguria 1 2 3 4 5 □ Berikanlingkunganyangkondusifuntukberistirahat
Pucat/cianosis 1 2 3 4 5
Paroxysmal 1 2 3 4 5 Edukasi
nocturnaldyspn □ Anjurkanaktifitasfisiksesuaitoleransi
ea □ Anjurkanberaktifitasfisiksecarabertahap
Ortopnea 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghindarimanuvervalsava{MengejansaatBab)
Batuk 1 2 3 4 5
□ Jelaskanjenisdanpenyebabdanpenangananggnjantung
SuarajantungS3 1 2 3 4 5
□ Ajarkantehnikrelaksasi
Suara 1 2 3 4 5
jantungS4
Murmurjantung 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5 Kolaborasi
Pulmonary 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberianbetablocker,antiplatelet,nitrog
vascularresist liceryn,inotropik,obatcalsiumgluconas,Vasopressor
ance
,diuretik,danobatuntukmencegahmanuvervalsava
Systemic 1 2 3 4 5
vascularresist
□ Kolaborasipemberianoksigen
ance □ KolaborasipemeriksaanXRay
1 2 3 4 5 □ KolaborasipemeriksaanAGD
Memburuk Cukupme Sedan Cukup Membaik □ Kolaborasi pemasanganalattopanganjantungmekanik
mburuk g memba □ Kolaborasitindakankardiversi/defibrilasi
ik
Tekanan darah 1 2 3 4 5

Pengisiankapil 1 2 3 4 5
er
Beratbadan 1 2 3 4 5

Central Venous 1 2 3 4 5
pressure( CVP )
Pulmonary 1 2 3 4 5
arterywedgepressure
(PAWP)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOPERDARAHAN

RencanaAsuhanKeperawatan(D.0012)
DiagnosiSKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
Risiko Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24jam,diharapkan Pencegahanperdarahan(I.02067)
Perdarahan(D.00 Tingkatperdarahanmenurun dengan kriteria hasil:
12) Observasi
Tingkatperdarahan(L.02017)PerfusiMiokard □ Monitortandadangejalaperdarahan
Definisi: (L.02011) □ Monitor nilai hematocrithemoglobinsebelum
dansetelahkehilangandarah
Berisikomengalamikehilangandarahbaikinternal(terjadididalam KRITERIAHASIL Menurun Cukupme Sedang Cukupme Meningkat □ Monitortandavitalosrtostatik
tubuh)maupuneksternal(terjadihinggakeluartubuh). nurun ningkat □ Monitorkoagulasi(mis.PT,APTT,trombosit)

Membranemukosal 1 2 3 4 5 Terapeutik
Dibuktikandengan □ Pertahankanbedrest selamaperdarahan
embab
□ Aneurisma □ Batasitindakaninfasif
Kelembapankulit 1 2 3 4 5
□ Gangguangastrointestinal(mis.Ulkuslambung,polip,varise Kognitif 1 2 3 4 5
s) Meningkat Cukupme Sedanng Cukupme Menurun Edukasi
□ Gangguanfungsihati(mis.Sirosishepatitis) ningkat nurun □ Jelaskantandagejalaperdarahan
□ Komplikasikehamilan(mis.Ketubanpecahsebelumwaktunya, □ Anjurkanmenggunakankauskakisaatambulasi
plasentaprevia/abrupsio,kehamilankembar) Hemoptysis 1 2 3 4 5 □ Anjurkansegeramelaporjikaterjadiperdarahan
□ Komplikasi pasca partum (mis. Atonia uteri, Hematemesis 1 2 3 4 5 □ Anjurkanuntukmenghindariaspirinatauantikoagulan
retensiplasenta) Hematuria 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmeningkatkanasupancairanuntukmeng
□ Gangguankoagulasi(mis.Trombositopenia) hindarikonstipasi
Perdarahananus 1 2 3 4 5
□ Efekagenfarmakologis
Distensiabdo 1 2 3 4 5 Kolaborasi
□ Tindakanpembedahan
men □ Kolaborasipemberianobatpengontrolperdarahan
□ Trauma
Perdarahanva □ Kolaborasipemberianprodukdarah
□ Kurangterpaparinformasitentangpencegahanperda gina □ Kolaborasipemberianpelunaktinja
rahan Perdarahanpascaoper 1 2 3 4 5
□ Proseskeganasan asi
Memburuk Cukupm Sedang Cukupme Membaik
emburuk mbaik

Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensinadi 1 2 3 4 5
Suhutubuh 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKOPERFUSIGASTROINTESTINALTIDAKEFEKTIF
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0013)
DiagnosiSKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) Intervensi
(SDKI) Keperawatan(SIKI)
ResikoPerfusiGastrointestinaltidakefektif(D. Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkan Manajemenperdarahan(I.02040)&Konselingn
0013) perfusigastrointestinalmeningkatdengankriteriahasil: utrisi(I.03094)

Definisi: PerfusiGastrointestinal(L.01001) Observasi

Beresikomengalamipenurunansirkulasigastrointestinal □ Identifikasipenyebabperdarahan
□ Periksaadanyadarahpadamuntah,feses,pengeluaran
Dibuktikandengan KRITERIAH Menurun Cukupme Sedang Cukup Meningka NGT
ASIL nurun mening t □ Monitor nilai haemoglobin dan hematokrit
kat sebelumdansetelahkehilangandarah
□ Perdarahangastrointestinalakut
□ Traumaabdomen Curahja 1 2 3 4 5 □ Monitortekanandarahdanparameterhemodinamik(tekananven
ntung
□ Sindromkompartemenabdomen asentraldantekananbaikkapileratauarteripulmonal),jikaada
Kontrolresiko 1 2 3 4 5 □ Monitorintakedanoutputcairan,kenaikanberatbadandanke
□ Aneurismaaortaabdomen
Fungsigastro 1 2 3 4 biasaanmembelimakanan
□ Varisesgastroesofagus
intestinal
□ Penurunankinerjaventrikelkiri
□ Koagulopati(mis:anemiaselsabit,koagulopatiintra Terapeutik
Statussir 1 2 3 4 5 □ Pertahankanaksesvena
vaskulerdiseminata) kulasi
□ Penurunankonsentrasihemoglobin □ Monitorintakedanoutputcairan,kenaikanberatbadand
Meningkat Cukupmeni Sedang Cukupm Menurun
□ Keabnormalan masa protrombin dan/atau ankebiasaanmembelimakanan
ngkat enurun
masatromboplastinparsial □ Gunakanstandarnutrisisesuaiprogramdietdalammengev
□ Disfungsihati(mis:sirosis,hepatitis) Tingkatperd 1 2 3 4 5 aluasikecukupanasupanmakanan
□ Disfungsi Ginjal(mis:ginjalpolikistik,stenosis arahan □ Pertimbangkanfaktor-
arteriginjal,gagalginjal) faktoryangmempengaruhipemenuhankebutuhangizi(
□ Disfungsigastrointestinal(mis:ulkusduodenumatauulkus mis:usia,tahappertumbuhandanperkembngan,penyak
lambung,koloistikiskemik,pankreatitisiskemik) it)
□ Hiperglikemia
□ Ketidakstabilanhemodinamik Edukasi
□ Efekagenfarmakologis □ Jelaskantanda-tamdaperdarahan
□ Usia>60tahun □ Anjurkanmembatasiaktivitas
□ Efek samping tindakan (cardiopulmunary by □ Informasikanperlunyamodifikasidiet(mis:penurun
pass,anastesi,pembedahanlambung) an danpenambahan berat
badan,pembatasannatrium
ataucairan,pengurangankolesterol)
□ Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
terhadapdiityangdiprogramkan.

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiancairan,jikaperlu
□ Kolaborasipemberian transfusidarah, jikaperlu
□ Rujukpadaahligizi,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOPERFUSIMIOKARDTIDAKEFEKTIF
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0014)
Diagnosis LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
Keperawatan( (SIKI)
SDKI)
RisikoPerfusiMiokardTidakefektif(D.0014) Setelahdilakukantindakankeperawatan selama1x24jam,diharapkan Manajemen aritmia (I.02035), Management
aliran darah arteri koronariameningkat dengan syokkardiogenik(I.02051),Pencegahanemboli(I.02066)&P
Definisi: erawatanjantung(I.02075)
KRITERI Menurun Cukupm Sedang Cukup Meningkat
Berisikomengalamipenurunansirkulasiarterikoroneryangdap kriteriahasil:RisikoPerfusiMiokardTidakefektif(L.02011) mening
AHASI enurun
atmengganggumetabolismmiokard. kat Observasi
L
□ Periksaonset danpemicuaritmia
FaktorRisiko Gambaran 1 2 3 4 5
□ Identifikasijenisaritmia
EKG
□ Hipertensi □ Monitorfrekuensidandurasiaritmia
□ Hiperlipidemia Iskemia/injuri Meningkat Cukupmenin Sedang Cukupmen Menurun
gkat urun
□ Monitor keluhan nyeri dada ( intensitas ,lokasi,
□ Hiperglikemia /infark faktorpencetusdanfaktorpereda)
□ Hipoksemi Nyeridada 1 2 3 4 5 □ Monitorresponhemodinamikakibataritmia
□ Hipoksia GambaranEK 1 2 3 4 5 □ Monitorsaturasioksigen
□ Kekurangan volumecairan Garitmia □ Monitornilailaboratoriumjantung(mis.Elektrolit
□ Pembedahanjantung Diaforesis 1 2 3 4 5 ,enzimjantung,BNP,NTproBNP)
□ Penyalahgunaanzat Mual 1 2 3 4 5 □ Monitorstatuskardiopulmonal(frekuensidankekuata
□ Spasmearterikoroner Muntah 1 2 3 4 5 nnadi,frekuensi
□ PeningkatanproteinC-reaktif Memburuk Cukupmembu Sedang Cukupme Membaik □ napas,TD,MAP)
□ Tamponadejantung ruk mbaik □ Monitorstatusoksigenasi(oksimetrinadi,AGD)
□ Efekagenfarmakologis □ Monitorstatuscairan(masukandanhaluaran,turgork
□ Riwayatpenyakitkardiovaskulerpadakeluarga Arteriapikal 1 2 3 4 5 ulit,CRT)
□ Kurangterpaparinformasitentangfaktorrisikoyangdapat di Tekanan 1 2 3 4 5 □ Monitortingkatkesadaran danresponpupil
ubah ( mis. Merokok, gaya hidup kuranggerak,obesitas) arterirata □ MonitorEKG12lead
rata □ PeriksaseluruhpermukaantubuhterhadapadanyaDOTS (
Kondisiklinisterkait deformity/deformitas, open wound/luka
□ BedahJantung Takikardi 1 2 3 4 5 terbuka,tenderness/nyeritekan,swelling/bengkak)
□ TamponadeJantung Bradikardi 1 2 3 4 5 □ Identifikasipenyebabmasalahutama(mis.Volume
□ Sindromekoronerakut ,pompaatauirama)
□ Diabetes melitus KekuatanNa 1 2 3 4 5 □ Periksariwayatpenyakitpasiensecararinciuntukmelihat
di
□ Hipertensi faktor resiko (paska
Tekanan 1 2 3 4 5 operasi,fraktur,kemoterapi,kehamilan,
Darah paskapersalinan,imobilisasi,kelumpuhan,edema
FraksiEjeksi 1 2 3 4 5 ekstremitas, PPOK,stroke,riwayatDVTsebelumnya)
Tekanan 1 2 3 4 5 □ Periksa trias Virchow (stasis
bajiarteri vena,hiperkoagulabilitas,dantraumaygmengakibatkan
Pulmonal kerusakanintimapembuluhdarah)
CardiacIndex 1 2 3 4 5 □ Monitoradanyagejalabarudarimengi,hemoptisis,nyeris
aatinspirasi,nyeripleuritik
□ Monitorsirkulasiperifer(mis,nadiperifer,edema,CRT,
warna,suhudanadanyarasasakitpadaektremitas)
□ Identifikasi tanda/gejalaprimerpenurunan
curahjantung(meliputidispneu,kelelahan,edemaorthopnea
,paroxysmalnocturnaldyspneu,peningkatanCVP)
 □ Identifikasitanda/gejalasekunderpenurunancurah
□ jantung(meliputi,peningkatanberatbadan,
□ hepatomegali ,distensivenajugularis,
palpitasi,ronchibasah,oliguria,batuk,kulitpucat)
□ Monitorberatbadansetiapharipadawaktuyangsama
□ Monitorfungsialatpacujantung
□ Periksatekanandarahdanfrekuensinadisebelumdansesu
dahaktifitas.
□ Periksatekanandarahdanfrekuensinadisebelumpemberi
anobat(mis.Betablocer,ACEinhibitor,calciumchanelbl
ocker,digoxin)

Terapeutik
□ Pertahankanjalannapaspaten
□ Berikan lingkunganyangtenang
□ Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kakikebawahatauposisisnyaman.
□ Pasangjalannapasbuatan(misOPA,NPA,LMA,ETT),jikap
erlu
□ Pasang akses intravena
□ Pasangmonitorjantung
□ RekamEKG12sadapan
□ PeriksaintervalQTsebelumdansesudahpemberianobatyangda
patmemperpanjangintervalQT
□ Lakukanmaneuvervalsava
□ Lakukanmasasekarotisunilateral
□ Berikanoksigensesuaiindikasi
□ SiapkanpemasanganICD(ImplantableCardioverterDefibri
lator)
□ Persiapkanintubasidanventilasimekanis,jikaperlu
□ Berikanoksigenuntuk
mempertahankansaturasioksigen>94%
□ Lakukankateterurineuntukmenilaiproduksiurine
□ Pasangselangnasogastricuntukdekompresilambung,jikaper
lu
□ Posisikan anggota tubuh yg beriso emboli 200
diatasposisijantung
□ Pasangkanstockingataualatkompresipneneumatikintermi
ten
□ Lepaskan stocking atau alat kompresi
pneumaticintermitenselama15-20menitsetiap8jam
□ Lakukanlatihanrentanggerakaktifdanpasif
□ Lakukanperubahanposisisetiap2jam
□ Hindatrimemijatataumenekanototekstremitas
□ Berikan diit jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupancafein,natrium,kolesteroldanmakanantinggilemak)
□ FasilitasiPasiendankeluargauntukmodifikasigayahidups
ehat
□ Berikanterapirelaksasiuntukmengurangistress,jikaperlu
□ Berikandukunganemosionaldanspiritual
Kolaborasi
□ Kolaborasipemberianantiaritmia,jikaperlu
□ Kolaborasipemberiancardiversi,jikaperlu
□ Kolaborasipemberiandefibrilasi,jikaperlu
□ Kolaborasipemberian inotropik (mis,dobutamin)
jikaTDS70-100mmHgtampadisertaitanda/gejalasyok
□ Kolaborasi pemberianvasopresor(mis, dopamine)
jikaTDS70-100mmHg tampadisertaitanda/gejalasyok
□ Kolaborasi pemberian vasopresor kuat
(norepineprin)jikaTDS70mmHg
□ Kolaborasipompaintraaorta,jikaperlu
□ Kolaborasipemberiantrombolitik,jikaperlu
□ Kolaborasi pemberian antikoagulan atau anti platelet
dosistinggi (mis. Heparin , clopidogrel, warfarin,
aspirin,dipyridamole,dextran),jikaperlu
□ Kolaborasi pemberian prometazim intravena
dalamlarutanNaCl0,9%25cc–50 ccdenganaliranlambat
□ Rujukkeprogramrehabilitasijantung.

Edukasi
□ Anjurkanmelakukanfleksidanektensikakipalingsedikit
10kalisetiapjam
□ Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan
(mis.Mimisanyangtidakbiasa.Muntahdarah,urineberdarah,gusi
berdarahan,perdarahanpervaginam,perdarahanmenstruasiyang
berat,faecesberdarah),nyeriataubengkakyangtidakbiasawarnab
iruatauungupadajarikaki,nyeridijarikaki,bisulataubintik
putihdimulutatautenggorokan.
□ Anjurkanberhentimerokok.
□ Anjurkanminumobatantikooagulansesuaiwaktudandosis
□ AnjurkanasupanmakananyangtinggivitaminK.
□ Ajarkanmenghindaridudukdengankaki
menyilang,ataududuklamadengankakitergantung.
□ Ajarkanmelakukantindakanpencegahan(mis.Berjalan,banyak
minum,hindarialkohol,hindarimobilisasijangkapanjang)
□ Anjurkanberaktifitasfisiksesuaitoleransi
□ Anjurkanberaktifitasfisiksecarabertahap
□ Ajarkan pasiendan keluargamengukurberatbadanharian
□ Ajarkanpasien dan keluarga mengukur intake dan
outputcairanharian
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:Resikoperfusiperifertidakefektif
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0015)
DiagnosiSKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SIKI)

KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupm Meningkat

AHASI menuru eningkat
L n
Kekuatannadip 1 2 3 4 5
eriferpenyemb
uhanlukasensa 1 2 3 4 5
si 1 2 3 4 5
Meningkat Cukupm Sedang Cukupm Menurun
eningkat enurun

Warna 1 2 3 4 5
kulitpucat
Edemaperifer 1 2 3 4 5
Nyeriektremitas 1 2 3 4 5

Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahanot 1 2 3 4 5
ot
Kramotot 1 2 3 4 5
Bruit 1 2 3 4 5
Femoralis
Nekrosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukupme Sedang Cukupm Membaik
mburuk embaik

Pengisiankapiler 1 2 3 4 5

Akral 1 2 3 4 5
Turgorkulit 1 2 3 4 5
Tekanandarah 1 2 3 4 5
sistolik
Tekanan 1 2 3 4 5
darahDia
stolik
Tekananart 1 2 3 4 5
erirata-
rata
Indeks 1 2 3 4 5
anklebrakhial
is
Resikoperfusiperifertidakefektif( Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1x24jam,diharapkan PencegahanSyok(I.02068),Perawatansirkulasi(I.02079)
D.0015) Perfusijaringanperiferadekuatdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: Perfusiperifer(L.02011) □ Monitor status kardiopulmonal(frekuensi dan
Beresikomengalamipenurunansirkulasidarahpadaleve kekuatannadi,frekuensinapas,TD,MAP,)
lkapileryangdapatmengganggumetabolismtubuh. □ Monitorstatusoksigenasi(oksimetrinadi,AGD)
□ Monitor Status cairan(masukan dan
b.d haluaran,turgorkulit,CRT)
Faktorresiko □ Monitortingkatkesadarandanrespon pupil
□ Hiperglikemia □ Periksariwayatalergi
□ Gayahidupkuranggerak □ Periksa nadi perifer 9mis: nadi
□ Hipertensi perifer,edema,pengisiankapiler,warna,suhu,ABI)
□ Merokok □ Identifikasi factor
□ Prosedurendovaskuler
□ Trauma resiko(misDM,perokok,orangtua,hipertensi,kolesteroltinggi
□ Kurangterpaparinformasifactorpemberat(mis: )
merokok,gayahidup □ Monitorpanas,nyeri,atau bengkak,padaekstremitas
kuranggerak,obesitas,imobilisasi) Terapeutik
□ Berikanoksigen untuk mempertahankan sirkulasioksigen
Kondisiklinisterkait □ >94%
□ Arterosklerosis □ Persiapan intubasidanventilasimekanis,jikaperlu
□ Raynaud”sdisease □ PasangjalurIV,jikaperlu
□ Trombosisarteri □ Pasangkateterurinuntukmenilaiproduksiurin,jikaperlu
□ Artritisrhemathoid □ Lakukanskintestuntukmencegahreaksialergi
□ Leriche”sSyndrome □ Hindaripemasanganinfus atau
□ Aneurisma pengambilandarahpadadaerahketerbatasanperfusi.
□ Burger”sDisease □ Hindari pengukuran tekanan darah
□ Varises padadaerahketerbatasanperfusi.
□ DiabetesMielitus □ Lakukanpencegahaninfeksi.
□ Hipotensi □ Lakukanperawatankakidankuku.
□ Kanker Edukasi
□ Jelaskan penyebab/factorresikosyok
□ Jelaskantandadangejalaawalsyok
□ Anjurkanmelaporjikamenemukan/
merasakantandadangejalaawalsyok
□ Anjurkanmemperbanyakasupancairanoral
□ Anjurkanberhentimerokok
□ Anjurkanberolahragarutin
□ Informasikantandadangejaladaruratyangharusdilaporkan(mis:rasas
akityangtidakhilang,lukatidaksembuh)
Kolaborasi
□ KolaburasipemberianIVjikaperlu
□ Kolaborasipemberiantranfusidarah,jikaperlu
□ Kolaburasipemberianantiinflamasijikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOPERFUSIRENALTIDAKEFEKTIF

RencanaAsuhanKeperawatan(D.0016)
Diagnosis LuaranKeperawatan( Intervensi
Keperawatan(S SLKI) Keperawatan(S
DKI) IKI)
Risikoperfusirenaltidakefektif(D Setelahdilakukantindakankeperawatanselama X jam,diharapkan Pencegahansyok(I.02068)
.0016) Perfusi renalmeningkatdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: Perfusirenal(L.02013) □ Monitor status kardiopulmonal(frekuensi
Berisikomengalamipenurunansirkulasidarahkeginjal. KRITERI Menurun Cukupm Sedang Cukupmenin Meningka dankekuatan nadi,
AHASI enurun gkat frekuensinapas,TD,MAP
Dibuktikandengan L □ Monitorstatusoksigenasi(oksimetrinadi,AGD)
□ Kekuranganvolumecairan Jumlahurin 1 2 3 4 5 □ Monitorstatuscairan(masukandanhalua
□ Embolismevaskuler Meningkat Cukupm Sedang Cukup Menuru ran,turgorkulit,CRT)
□ Vaskulitis eningkat menurun □ Monitortingkatkesadarandanresponpupil
□ Hipertensi □ Periksariwayatalergi
□ Disfungsiginjal Nyeriabdomen 1 2 3 4 5
□ Hiperglikemia Mual 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Keganasan Muntah 1 2 3 4 5 □ Berikanoksigenuntukmempertahankansatur
□ Pembedahanjantung Distensi 1 2 3 4 5 asioksigen>94%
□ Bypasskardiopulmonal abdomen □ Persiapkanintubasidanventilasimekanis
□ Hipoksemia Memburuk Cukupm Sedang Cukupme Membaik □ pasangjalurIV
□ Hipoksia emburuk mbaik □ Pasangkateterurinuntukmenilaiproduksiurin
□ Asidosismetabolic □ Lakukanskintestuntukmencegahreaksialergi
□ Trauma Tekanan 1 2 3 4 5
□ Sindromkompartemenabdomen darahrata- Edukasi
□ Lukabakar rata □ jelaskanpenyabab/faktoirrisikosyok
□ Sepsis Kadar 1 2 3 4 5 □ Jelaskantandadangejalaawalsyok
ureanitrogend □ Anjurkanmelaporjikamenemukan/
□ Sindromresponinflamasisistemik
arah merasakantandadangejalaawalsyok
□ lanjutusia
Kadar 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmemperbanyak asupancairanoral
□ Merokok
kreatininplasma
□ Penyalahgunaanzat
Tekanan 1 2 3 4 5 Kolaborasi
darahsistolik
□ KolaborasipemberianIV
Tekanan 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberiantransfusedarah
darahdiastolic
□ Kolaborasipemberianantiinflamasi
Kadarelektrolit 1 2 3 4 5
Keseimbangan 1 2 3 4 5
asambasa
Bisingusus 1 2 3 4 5
Fungsihati 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOPERFUSISEREBRALTIDAKEFEKTIF
RencanaAsuhanKeperawatan(L.0017)
Diagnosis LuaranKeperawatan(S Intervensi
Keperawatan(S LKI) Keperawatan(S
DKI) IKI)
RISIKOPERFUSI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemenpeningkatantekananintrakranial(I.06194)
SEREBRALTIDAKEFEKTIF(D.0017)
Xjam,diharapkankeadekuatanalirandarahserebraluntukmenunjang Observasi
Definisi: fungsiotakmeningkatdengankriteriahasil: □ Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis lesi
Beresikomengalamipenurunansirkulasidarahkeotak. gangguanmetabolisme,edemasebral)
PerfusiSerebral(L.0214) □ Monitortanda/
Faktorresiko gejalapeningkatanTIK(mistekanandarahmeningkat,tekanannadimeleba
□ Keabnormalanmasaprotrombindarahataumasatromb r,bradicardia,polanapasireguler,kesadaranmenurun)
KRITERI Menuru Cukup Seda Cukup Menin □ MonitorMAP(meanarterialpresure)
oplastinparsial
AHASI n menuru ng menin gkat □ MonitorCVP(CentralVenouspresure),jikaperlu
□ Penurunankinerjaventrikelkiri
L n gkat
□ Arterosklerosisiaorta □ MonitorPAWP,jikaperlu
Tingkatkes 1 2 3 4 5 □ MonitorPAP,jikaperlu
□ Diseksiarteri adaran
□ Fibrilasiatrium □ monitorICP(intracranialpresure)jikatersedia
Kognitif 1 2 3 4 5
□ Tumorotak □ MonitorCPP(cerebralperfusionpresure)
Mening Cukup Seda Cukup Menur □ MonitorgelombangICP
□ Stenosis karotis kat Mening ng menur un
□ Miksomaatrium □ Monitorsetatuspernapasan
kat un
□ Aneurismaserebri □ Monitorintakedanoutputcairan
Sakitkepala 1 2 3 4 5
□ Koagulopati(misanemiaselsabit) □ Monitorcairanserobro-
Gelisah 1 2 3 4 5 spinalis(miswarna,konsistensi)
□ Dilatasikardiomiopati Kecemasan 1 2 3 4 5
□ Koagulasiintravaskulerdiseminata Agitasi 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Embolisme Demam 1 2 3 4 5 □ Minimalkan stimulus dengan
□ Cedera kepala Membur Cukup Seda Cukup Memb menyediakanlingkunganyangtenang
□ Hiperkolesterolemia uk membu ng memb aik □ Berikanposisisemifowler
□ Hipertensi ruk aik □ Hindarimanuvervalsava
□ Endokarditisinfektif Tekananart 1 2 3 4 5 □ Cegahterjadinyakejang
□ Katupprostetikmekanis erirata- □ HindaripenggunaanPEEP
□ Stenosis mitral rata □ Hindaripemberiancairanivhipotonik
□ Neoplasmaotak Tekananintr 1 2 3 4 5 □ atur ventilatoragarPaCO2 optimal
□ Infarkmiokardakut akranial □ Pertahankansuhutubuhnormal
□ Sindromsicksinus Tekanandarah 1 2 3 4 5
□ Penyalahgunaanzat sistolik Kolaborasi
□ Terapi trombolitik Tekanan 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberiansedasidananti konvulsan,jikaperlu
□ Efeksampingtindakan(mistindakanoperasibypass) darahdia □ Kolaborasipemberiandiuretikosmosis,jikaperlu
stolik □ Kolaborasipemberian pelunaktinja, jikaperlu
KondisiKlinisterkait: Reflekssaraf 1 2 3 4 5
□ Stroke
□ Cedera kepala
□ Aterosklerotikaortik
□ InfarkMiokardAkut
□ Diseksiarteri
□ Embolisme
□ EndokarditisInfektif
□ Fibrilasiatrium
□ Hiperkolesterolemia
□ Hipertensi
□ Dilatasikardiomiopati
□ Koagulasiintravaskulerdiseminata
□ Miksomaatrium
□ Neoplasmaotak
□ Segmenventrikelkiriakinetik
□ Sindromsicksinus
□ Stenosiskarotid
□ Stenosis mitral
□ Hidrosefalus
□ Infeksiotak(mismeningitis,ensefalitis,absesserebri)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:DEFISITNUTRISI
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0019)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan Intervensi
(SDKI) (SLKI) Keperawatan
(SIKI)
Defisit Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24 Manajemennutrisi(I.03119)Pemantauannutri
Nutrisi(D.001 jam,diharapkanstatusnutrisimembaikdengankriteriahasil: si
9) (I.03123),Pemberianmakanan(I.03125),Pemb
Statusnutrisi(L.03030) erianmakananparenteral(I.03127)
Definisi:
Asupannutrisitidakcukupuntukmemenuhikebutuhanm KRITERIAHASIL Menur Cukupm Sedang Cukup Meningk
Observasi
etabolisme. un enurun meningka at
t □ Identifikasistatusnutrisi
Porsi makanan 1 2 3 4 5 □ Identifikasiadanyaalergidanintoleransimakanan
b.d yangdihabiskan □ Identifikasikebutuhankaloridanjenisnutrient
□ Kurangnya asupan makanan Kekuatan 1 2 3 4 5
□ Identifikasiperlunyapenggunaanselangnasogastrik
□ Ketidakmampuan menelan makanan ototpengunyah
□ Monitorasupan makanan
Kekuatan 1 2 3 4 5
□ Ketidakmampuan mencerna makanan ototmenelan □ Monitorberatbadan
□ Ketidakmampuanmengabsorbsinutrien Serumalbumin 1 2 3 4 5 □ Monitorhasilpemeriksaanlaboratorium
□ Peningkatankebutuhan metabolisme
□ Identifikasifaktoryangmempengaruhiasupangizi
□ Faktor Verbalisasikeinginanuntuk 1 2 3 4 5
meningkatkannutrisi □ Identifikasiperubahanberatbadan
ekonomi(mis.Finansialtidakmencukup)
□ Identifikasipolamakan
□
□ Identifikasikemampuanmenelan
Faktorpsikologis(mis.Stress,keenggananuntukm Pengetahuantentangpil 1 2 3 4 5 □ Identifikasikelainaneliminasi(diare)
akan) ihanmakananyang
sehat □ Monitormualmuntah
□ Monitorasupanoral
d.dgejaladantanda Pengetahuantentangpil
Mayor:
1 2 3 4 5 □ Monitorwarnakonjungtiva
ihanminumanyang
Subyektif sehat □ Monitorhasillaboratorium
□ Identifikasimakananyangdiprogramkan
Obyektif Pengetahuantentangstand 1 2 3 4 5 □ Identifikasikemampuanmenelan
arasupannutrisiyangtepat □ Monitorkebocoran,infeksi,dankomplikasimetabolik(hiperlipi
□ Berabadanmenurunminimal10%dibawahrentangi
deal demia,peningkatankadartrigliserida,trombositopenia,disfung
Penyiapandanpenyim 1 2 3 4 5 siplatelet)
pananmakananyanga □ Cekcairannutrisitotalparenteraluntukmeyakinkanbahwajenis
Minor:
Subyektif
man nutrisiyangdiberikansesuaidengankebutuhanpasien
□ Monitorberatbadansetiaphari
□ Cepatkenyangsetelahmakan Penyiapandanpenyi 1 2 3 4 5
□ Monitormasukandanoutputcairan
□ Kram/nyeriabdomen mpananminumanyan
gaman □ Monitorkadaralbumin,proteintotal,alektrolit,profillip
□ Nafsu makan menurun
id,glukosadarah,kimiadarah.
Sikapterhadapmakanan/ 1 2 3 4 5 □ Monitorurinapakahmengandungglukosa,bendaketon,danp
Obyektif minumansesuaidengantuju
rotein
□ Bisingusushiperaktif ankesehatan
 Meningkat Cukupm Sedang Cukupmenu Menurun Terapeutik
eningka run
□ Ototpengunyahlemah t □ Lakukanoralhygienesebelummakan
□ Ototmenelanlemah Perasa 1 2 3 4 5 □ Sajikanmakanansecaramenarikdansuhuyangsesuai
□ Membranmukosapucat ancepa □ Timbangberatbadan
tkenya
□ Sariawan n
□ Ukurantropometrikkomposisitubuh
□ Serumalbuminturun g □ Periksamulutuntukresidupadaakhirmakan
□ Rambutrontokberlebihan Nyeriabdom 1 2 3 4 5 □ Lakukankebersihantangandanmulutsebelummakan
en
□ Diare Sariawan 1 2 3 4 5 □ Sediakanlingkunganyangmenyenangkanselamawaktum
Rambutront 1 2 3 4 5 akan
ok □ Berikanposisidudukatausemifowlersaatmakan
Diare 1 2 3 4 5 □ Berikan makanan hangat
Memburuk Cukupm Sedang Cukupm Membaik
emburuk embaik
□ Sediakansedotan
Beratb 1 2 3 4 5 □
adan □ Pertahankantekniksterilketikamempersiapkandanmemberika
Indek 1 2 3 4 5 ncairannutrisitotalparenteral
masa
tubuh □ Lakukanperawatanrutinaseptikpadaaksesvenasentral
Frekuensimak 1 2 3 4 5 □ Pertahankankecepatanaliranyangkonstan
an □ Pertahankanintakenutrisiperoralwalaupunsedikitketikamemu
Nafsu 1 2 3 4 5 ngkinkan
makan
Bisingusus 1 2 3 4 5 □ Dorong
Teballipatan 1 2 3 4 5 pemberiannutrisibertahap,dariparenteralmenujuenteral,se
kulittrisep suaiindikasi
□ Pertahankanpencegahaninfeksi

Edukasi
□ Informasikanhasilpemantauan
□ Anjurkanorangtuaataukeluargamembantumemberi
makankepadapasien

Kolaborasi
□ Kolaborasidenganahligiziuntukmenentukanjumlahkaloridanje
nisnutrienyangdibutuhkan
□ Pastikan insersi intravena cukup paten untukpemberian nutrisi
intravena (pemasangan infussentral)
□ Gunakaninfussentralhanyauntukcairanhiperosmolarataunutrisi
berkaloritinggi(seperti10%dextrose,2%asamamino)
□ Yakinkancairannutrisi total parenteral
yangdimasukkanbukanmelaluiinfussentralmempunyaiosmolar
itaskuangdari900mOSml/L
□ Pasanginfusintravenasentral
□ Pertahankankepatenanjalurinfussentral
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:DIARE
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0020)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan Intervensi
(SDKI) (SLKI) Keperawatan(
SIKI)

KRITERIAHA Menuru Cukup Seda Cukup Menin

SIL n menuru ng menin gkat
n gkat
Kontrol 1 2 3 4 5
pengeluaranfeses

Mening Cukup Seda Cukup Menu

kat mening ng menuru run
kat n
Keluhan 1 2 3 4 5
defekasi
lamadansulit
Mengejansaa 1 2 3 4 5
tdefekasi
Distensia 1 2 3 4 5
bdomen
Urgency 1 2 3 4 5
Nyeriabdome 1 2 3 4 5
n
Kramabd
omen
Membu Cukup Seda Cukup Memba
ruk memb ng memb ik
uruk aik
Konsistensi 1 2 3 4 5
feses
Frekuensi 1 2 3 4 5
BAB
Peristalticu 1 2 3 4 5
sus
Diare(D. Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24 Manajemendiare(I.03101)Pe
0020) jam,diharapkaneliminasifekalmembaikdengankriteriahasil: mantauancairan(I.03121)

Definisi: Eliminasifekal(L.04033) Observasi

Pengeluaranfesesyangsering,lunakdantidakberbentuk.
b.dFisiol
ogi
□ Inflamasigastrointestinal
□ Iritasigastrointestinal
□ Prosesinfeksi
□ malabsorpsi
Psikologis
□ Kecemasan
□ Tingkatstresstinggi
Situasional
□ Terpaparkontaminan
□ Terpapartoksin
□ Penyalahgunaan laksatif
□ Penyalahgunaanzat
□ Program pengobatan
analgesic,pelunakfeses, ferosulfat,antasida,cimetidine
danantibiotik)
□ Perubahanairdanmakanan
□ Bakteripadaair
□ Identifikasipenyebabdiare(mis.Inflamasi,gastrointestinal,irit
asigastrointestinal,prosesinfeksi,malabsorpsi,ansietas,stress,
efekobat-obatan,pemberianbotolsusu)
□ Identifikasiriwayatpemberianmakanan
□ Identifikasigejalainvaginasi
□ Monitorwarna,volume,frekuensi,dankonsistensitinja
□ Monitortandadangejalahypovolemia(mis.Takikardia,naditeraba
lemah,tekanan darah turun, turgor kulitturun,mukosa mulut
kering, CRT melambat, BBmenurun)
□ Monitoriritasidanulserasikulitdidaerahperianal
□ Monitorjumlahpengeluarandiare
□ Monitorkeamananpenyiapan makanan
□ Monitorfrekuensidankekuatannadi
□ Monitorfrekuensinapas
□ Monitortekanandarah
□ Monitorwaktupengisiankapiler
□ Monitorberatbadan
□ Monitorelastisitasatauturgorkulit
(mis. Agen tiroid, □ Monitorjumlah,warnadanberatjenisurine
□ Monitorkadaralbumindanproteintotal
□ Monitorhasilpemeriksaanserum
□ Monitorintakedanoutputcairan
□ Identifikasi factor resiko ketidakseimbangancairan

d.dgejaladantanda Terapeutik
Mayor: □ Berikanasupancairanoral
Subyektif □ Pasangjalurintravena
□ Berikancairanintravena
Obyektif □ Ambilsampeldarahuntukpemeriksaandarahlengkapda
□ Defekasilebihdaritigakalidalam24jam nelektrolit
□ Feseslembekataucair
Minor:Subyektif
□ Urgency
□ Nyeri/kramabdomen
Obyektif
□ Frekuensiperistalticmeningkat
□ Bisingusushiperaktif
□ Ambilsampelfesesuntuk Analisa fesesataukulturfeses
□ Aturwaktupemantauancairansesuaidnegankondisipasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Anjurkan makanan
porsikecildanseringsecarabertahap
□ Anjurkanmenghindarimakananpembentukgas,pedasdanmeng
andunglaktosa
□ AnjurkanmelanjutkanpemberianASI
□ Jelaskantujuanpemantauancairan
□ Informasikanhasilpemantauancairan
Kolaborasi
□ Kolaborasipemberianobatantinotilitas
□ Kolaborasipemberian
□ antispasmodic/spasmolitik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:DISFUNGSIMOTILITASGASTROINTESTINAL
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0021)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI)
DisfungsimotilitasGastrointestinal(D.0 Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkamoti Managemennutrisi(I.03119),Pengontrolaninfeksi(I.14551)
021) litasgastrointestinalmembaikdengancriteriahasil:
Observasi
Definisi: □ Identifikasistatusnutrisi
Peningkatan,penurunan,tidakefektifataukurangnyaaktifitasperist MotilitasGastrointestinal(L.03023) □ Identifikasialergi danintoleransimakanan
altikgastrointestinal □ Identifikasimakanan yangdisukai
KRITERIAHA Menuru Cukup Seda Cukup Meningkat □ Identifikasikebutuhankaloridanjenisnutrien
b.d SIL n menuru ng menin □ Identifikasiperlunyapenggunaanselangnasogastrik
□ Asupanenteral n gkat □ Monitorasupanmakanan
□ Intoleransimakanan Nyeri 1 2 3 4 5 □ Monitorberatbadan
Kram 1 2 3 4 5
□ Imobilisasi abdomen 1 2 3 4 5 □ Monitorhasilpemeriksaanlaboratorium
□ Makanankontaminan Mual 1 2 3 4 5 □ Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit
□ Malnutrisi Muntah 1 2 3 4 5 infeksimenular
□ Pembedahan Regurgitasi 1 2 3 4 5
Distensi 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Efekagenfarmakolofgis(mis:narkotik/
abdomen □ Lakukanoralhygienesebelum makanjikaperlu
opiate,antibiotic,laksatif,anastesia)
□ ProsesKecemasan
Diare □ Fasilitasimenentukanpedomandiet(mis:piramidamakanan)
Meningk Cukup Seda Cukup Menurun □ Sajikanmakanansecaramenarikatausuhuyangsesuai
at mening ng menur □ Berikanmakanantinggiseratuntukmencegahkonstipasi
kat un
TandadangejalamayorSu □ Berikanmakanantinggikalori dantinggiprotein
Suaraperis 1 2 3 4 5
byrktif □ Berikansuplemenmakanan,jikaperlu
taltic
□ Mengungkapkanflatustidak ada Pengosonganl
□ Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric
1 2 3 4 5
□ Nyeri/kramabdomen ambung jikaasupanoraldapatditoleransi
Flatus 1 2 3 4 5 □ Terapkan kwaspadaan universal(mis: cuci
Objektif tanganaseptic,gunakanalatpelindungdiri)
□ □ Tempatkan pada ruang tekanan positifuntuk pasien
yangmengalamiimunitasmenurun.
Suaraperistalticberubah(tidakada, □ Tempatkan pada ruang isolasi negative pada pasien
hipoaktif,hiperaktif) denganresikopenularandropletatauudara.
□ Sterilisasi dandesinfektanalat-alat
Tanda dan gejala □ Gunakanhepafilterpadaareakhusus
minorSubyektif □ Beritandapadapasienpenyakitkhusus.
□ Merasamual
Objektif
□ Residulambungmenurun/meningkat Edukasi
□ Anjurkanposisiduduk,jikamampu
□ Muntah
□ Ajarkandietyangdiprogramkan
□ Regurgitasi
□ Ajarkancucitangandenganbenar
□ Pengosonganlambungcepat
□ Ajarkanetikabatukataubersin
□ Distensiabdomen
□ Diare Kolaburasi
□ feseskeringdansusahkeluar □ Kolaburasi pemberian medikasi sebelum
□ feseskeras. makan(mis:Peredanyeri,antiemetic)jikaperlu
□ Kolaburasidenganahligiziuntukmenentukanjumlahkaloridanjenisnutr
ientyangdibutuhkan,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:HIPERVOLEMIA
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0022)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)

KRITERI Menurun Cukupme Sedang Cukupm Meningkat

AHASI nurun eningkat
L
Asupan 1 2 3 4 5
cairan
Outputurin 1 2 3 4 5
Membrane 1 2 3 4 5
mukosa
lembab
Asupanmak 1 2 3 4 5
anan
1 2 3 4 5

Meningkat Cukupm Sedang Cukupm Menurun

eningkat enurun

Edema 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Memburk Cukupme Sedang Cukupm Membaik
mburuk embaik

Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
Kekuatan 1 2 3 4 5
nadi
Hipervolemia Setelah Manajemen hipervolemia
(D.0022) dilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkankeseimba (I.03114)Pemantauancairan(I.0312
ngancairanmeningkatdengankriteriahasil: 1)
Definisi:
Peningkatanvolumecairanintravaskuler,interstisiel,dan/ Keseimbangancairan(L.03020) Observasi
atauintraseluler. □ Periksatandagejalahypervolemia(misalnyaortopnea,dyspnea,edema,s
uaranapastambahan)
b.d □ Identifikasipenyebabhypervolemia
□ Gangguanmekanisneregulasi □ Monitorstatushemodinamik(frekuensijantung,tekanandarah,MAP)
□ Kelebihanasupancairan □ Monitorintakeouputcairan
□ Kelebihanasupannatrium □ Monitortandahemokonsentrasi
□ Gangguanaliranbalikvena □ Monitor tanda peningkatan tekanan osmotik
□ plasma(kadarproteindanalbimunmeningkat)
Efekagenfarmakologis(mis.Kortikosteroid,chlor □ Monitorkecepatan infussecaraketat
□ Monitorfrekuensidankekuatannadi
propamide,tolbutamide,vincristine,tryptilinesc
□ Monitorfrekuensinapas
arbamazepine)
□ Monitortekanandarah
□ Monitorberatbadan
d.dgejaladantanda □ Monitorwaktupengisiankapiler
Mayor: □ Monitorelastiisitasatauturgorkulit
Subyektif □ Monitorjumlah,warnadanberat jenisurin
□ Ortopnea □ Monitorkadaralbumindanproteintotal
□ Dispnea □ Monitorhasilpemeriksaanserum
□ Paroxymalnocturnaldyspnea(PND) □ Monitorintakedanoutputcairan

Obyektif Terapeutik
□ Edemaanasarkadan/atauedema perifer □ Timbangberatbadansetiaphari
□ Berat badanmeningkatdalam waktusingkat □ Batasiasupancairandangaram
□ JugularVenousPressure(JVP)dan/atauCentralVenous □ Tinggikankepalatempattidur30-40o
□ Reflekshepatojugularpositif □ Identifikasitanda-tandahypervolemia
□ Identifikasifaktorrisikoketidakseimbangancairan
□ Dokumentasikanhasilpemantauan
Minor:
Edukasi
Subyektif
□ Anjurkanmelaporhaluaranurin<0,5ml/kg/jamdalam6jam
□ AnjurkanmelaporjikaBBbertambah>1kg dalamsehari
Obyektif
□ Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
□ Distensivenajugularis danhaluarancairan
□ Terdengarsuaranapastambahan □ Ajarkancaramembatasicairan
□ Hepatomegali □ Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
□ KadarHb/Htturun
□ Oliguria Kolaborasi
□ Intakelebihbanyakdarioutput(balanscairanpositif) □ Kolaborasipemberiandiuretic
□ Kongestiparu □ Kolaborasipenggantiankehilangankalium akibatdiuretik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:HIPOVOLEMIA

RencanaAsuhanKeperawatan(D.0023)
DiagnosisKeperawatan(SDKI) LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI
)
HIPOVOLEMIA(D.002 Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkan ManajemenHipovolemik(I.03116),ManajemenS
3) volumecairanadekuat ataumembaikdengankriteriahasil: yokHipovolemik(I.02050)

Definisi: Hipovolemia(L.03028) Observasi

Penurunanvolumecairanintravaskuler,interstisi □ Periksatandadan gejalahipovolemia(mis.
il,danatauintraseluler Frekuensi nadi meningkat, nadi terabalemah,
KRITERIA Menurun Cukupm Sedang Cukup Meningkat tekanandarahmenurun,tekanannadimenyempit,turgorkulitm
b.d HASIL enurun mening enurun, membran mukosa kering,
kat
□ Kehilangancairanaktif Kekuatannadi 1 2 3 4 5
volumeurinemenurun,hematokritmeningkat,haus,lemah)
□ Kegagalanmekanismeregulasi Outputurine 1 2 3 4 5 □ Monitorintakedanoutputcairan
□ Peningkatanpermeabilitaskapiler Membranmukos 1 2 3 4 5 □ Monitor
□ Kekuranganintakecairan alembab statuskardiopulmonaln(frekuensidankekuatannadi,fr
Pengisianvena 1 2 3 4 5
□ Evaporasi ekuensinafas,TD,MAP)
Meningk Cukupm Sedang Cukupme Menurun
at eningkat nurun □ Monitorstatusoksigenasi(oksimetrinadi,AGD)
d.dgejaladantanda □ Monitorstatuscairan(masukdanhaluaran,turgorkulit,CRT)
Orthopnea 1 2 3 4 5 □ Periksatingkatkesadarandanresponpupil
Dyspnea 1 2 3 4 5 □ Periksaseluruhpermukaantubuhterhadapadanya
Mayor:
ParoxsiymalNoctur 1 2 3 4 5
Subyektif nal
DOTS ( deformitiy / deformitas, openwound/
□ Tidaktersedia Dyspnea(PND) luka terbuka, tenderness/ nyeri
EdemaAnasar 1 2 3 4 5 tekan,swelling/bengkak)
Obyektif ka
Edemaperifer 1 2 3 4 5
□ Frekuensinadimeningkat BeratBadan 1 2 3 4 5
Terapeutik
□ Naditerabalemah Distensi 1 2 3 4 5 □ Hitung kebutuhan cairan
□ Tekanan darah menurun VenaJugularis □ Berikanposisimodifiedtrendelenburg
□ Tekanannadimenyempit Suaranapastambah 1 2 3 4 5 □ Berikanasupancairanoral
an
□ Turgorkulitmenurun Kongestiparu 1 2 3 4 5 □ Pertahankanjalannafaspaten
□ Membranmukosakering Perasaanlemah 1 2 3 4 5 □ Berikanoksigenuntukmempertahankansaturasioksigen>
□ Volumeurinemenurun Rasahaus 1 2 3 4 5 94%
□ Hematokritmeningkat Konsentrasiurine 1 2 3 4 5 □ Persiapanintubasidanventilasimekanis,jikaperlu
□ Lakukanpenekananlangsung(directpresure)padaperd
Memburu Cukup Sedang Cukupm Membaik
Minor :S k membur embaik arahaneksternal
ubyektif uk □ Berikanposisisyok(modifiedtrendelenberg)
□ Merasalelah Frekuensinadi 1 2 3 4 5 □ Pasang jalurIV berukuranbesar( mis.no14atau16)
□ Menegluhhaus □ Pasangcateterurineuntukmenilaiproduksiurine
Tekanan darah 1 2 3 4 5
□ Pasangselangnasogastrikuntukdekompresilambun
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Turgorkulit 1 2 3 4 5
g
JugularVenousPre 1 2 3 4 5
ssure(JVP)
Obyektif Hemoglobin 1 2 3 4 5 □ Ambilsampledarahuntukpemeriksaandarahlengkap
□ Pengisiianvenamenurun danelektrolit
□ Suhutubuh meningkat Hematokrit 1 2 3 4 5
□ Konsentrasiurinemeningkat Central 1 2 3 4 5 Edukasi
VenousPressure
□Beratbadanturuntiba-tiba □ Anjurkanmemperbanyakasupancairanoral
Refluks 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghindariperubahanposisimendadak
Kondisiklinisterkait: hepatojugular
□ PenyakitAddison BeratBadan 1 2 3 4 5 Kolaborasi
□ Traumaatauperdarahan □ KolaborasipemberiancairanIVisotonik(mis.Nacl,RL)
□ Lukabakar □ KolaborasipemberiancairanIVIVhipotonis(mis.Glukos
□ AIDS a2,5%,Nacl0,4%)
□ PenyakitCrohn □ Kolaborasipemberiancairankoloid(mis.Albumin,plasma
□ Muntah nate)
□ Diare Hepatomegali 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberianprodukdarah
□ KolitisUlseratif
□ Hipoalbumenia
Oliguria 1 2 3 4 5
Intakecairan 1 2 3 4 5
StatusMental 1 2 3 4 5
Suhutubuh 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATANR

DIAGNOSISKEPERAWATAN:KESIAPANPENINGKATANKESEIMBANGANCAIRAN

RencanaAsuhanKeperawatan(D.0025)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemencairan(I.03098)
Cairan(D.0025) jam,diharapkankeseimbangancairanmeningkatdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: KeseimbanganCairan(L.03020) □ Monitorstatus
Polaekuilibriumantaravolumecairandankomposisikimiacaira hidrasi(misalfrekuemsinadi,kekuatannadi,akral,pengisiankapiler,
ntubuh yang cukup untuk kelembabpanmukosa,turgorkulit,tekanandarah)
memenuhikebutuhanfisikdandapatditingkatkan. KRITERI Menurun Cukupm Sedang Cukup Meningkat □ Monitorberatbadan harian
AHASI enurun mening □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b.d L kat
(misalhematokrit,Na,K,Cl,beratjenisurin,BUN)
Gagaljantung Asupan 1 2 3 4 5 □ Monitorstatushemodinamik(misalMAP,CVP,PCWPjikatersedia
Sindromiritasiusus cairan )
Penyakitaddison Haluaran 1 2 3 4 5
Makananenteralatauparenteral urine Terapeutik
Kelembaban 1 2 3 4 5 □ Catatintakeoutputdanhitungbalancecairan
d.dgejaladantanda membran □ Berikanasupancairan,sesuaikebutuhan
mukosa □ Berikancairanintravena, jikaperlu
Mayor: Asupanmakana 1 2 3 4 5
Subyektif n
Mengekspresikankeinginanuntuk Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Edukasi
meningk menurun
meningkatkankeseimbangancairan at □ Anjurkanasupancairanadekuat
Edema 1 2 3 4 5
Obyektif Kolaborasi
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Membranmukosalembab □ Kolaborasipemberiandiuretik,jikaperlu
Asites 1 2 3 4 5
Asupanmakanandaricairanadekuatuntukkebutuhanharian Konfusi 1 2 3 4 5
Turgorjaringanbaik Memburuk Cukup Sedang Cukupm Membaik
Tidakadatandaedemaataudehidrasi membur embaik
uk
Minor: Tekanan 1 2 3 4 5
Subyektif darah
(tidaktersedia) Denyut 1 2 3 4 5
nadiradial
Obyektif Tekanan 1 2 3 4 5
Urineberwarnakuningbeningdenganberatjenisdalamrentangnormal arteri rata-
□ Haluaranurinesesuaidenganasupan rata
□ Beratbadanstabil Membran 1 2 3 4 5
mukosa
Matacekung 1 2 3 4 5
Turgorkulit 1 2 3 4 5
Beratbadan 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATANN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:KETIDAKSTABILANKADARGLUKOSADARAH
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0027)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 Manajemen hiperglikemia (I.03115)
Darah(D.0027) jam,diharapkankadarglukosadarahberadapadarentangnormalden danManajemenhipoglikemia(I.03115)
gankriteriahasil:
Definisi: Manajemen hiperglikemia
Variasikadarglukosadarahnaik/turundarirentangnormal KestabilanKadarGlukosadarah(L.03022) (I.03115)Observasi
□ Identifikasikemungkinanpenyebabhiperglikemia
b.d KRITERI Menurun Cukupm Sedang Cukup Meningkat □ Identifikasi situasi
Hiperglikemia AHASI enurun mening yangmenyebabkankebutuhaninsulinmeningkat
□ Disfungsipankreas L kat □ Monitorkadarguladarah
□ Resistensiinsulin Koordinasi 1 2 3 4 5 □ Monitortandadangejalahiperglikemia(mis.Poliuri,polidipsi,polifa
□ Gangguantoleransiglukosadarah Tingkatk 1 2 3 4 5 gia,pandagankabur,sakitkepala)
□ Gangguanglukosadarahpuasa esadaran □ Monitorintakedanoutputcairan
□ Monitorketonurine,kadaranlisagasdarah,elektrolit,tekanan
Hipoglikemia Meningkat Cukupm Sedang Cukupme Menurun darahortostatik,dan frekuensinadi
□ Penggunaaninsulinatauobatglikemikoral eningkat nurun
□ Hiperinsulinemia(misalinsulinoma) Terapeutik
□ Endokrinopati (misalkerusakan adrenalataupituitari) Mengantuk 1 2 3 4 5 □ Berikanasupancairanoral
□ Disfungsihati Pusing 1 2 3 4 5 □ Konsultasidenganmedisjika
□ Disfungsiginjalkronis Lelah/lesu 1 2 3 4 5 tandadangejalahiperglikemiatetapadaataumembu
□ Efekagenfarmakologis Rasalapar 1 2 3 4 5 ruk
□ Tindakanpembedahanneoplasma Gemetar 1 2 3 4 5 □ Fasilitasiambulasijika adahipotensiortostatik
□ Gangguan metabolik bawaan (mis. Berkeringat 1 2 3 4 5
Gangguanpenyimpanan lisosomal, galaktosemia, Mulutkering 1 2 3 4 5 Edukasi
gangguanpenyimpananglikogen) Rasahaus 1 2 3 4 5 □ Anjurkan
Perilakuaneh 1 2 3 4 5 menghindariolahragasaatkadarglukosadarahlebihdari250mg/
d.Gejaladantanda: Kesulitan 1 2 3 4 5 dl
bicara □ Anjurkanmonitorkadarglukosadarahsecaramandiri
Mayor: Memburuk Cukup Sedang Cukupme Membaik □ Anjurkankepatuhanterhadapdiet danolahraga
Subyektif memburu mbaik □ Ajarkanindikasi danpentingnya pengujianketonurine,
k jikaperlu
□ Hipoglikemia:
Kadar 1 2 3 4 5 □ Ajarkanpengelolaandiabetes(mis.Penggunaaninsulin,obatoral,
□ Hiperglikemia
glukosadala monitorasupancairan,penggantiankarbohidrat,danbantuanprofe
□ Mengantuk
mdarah sionalkesehatan)
□ lelahataulesu
Kadar 1 2 3 4 5
□ Pusing glukosadalamu Kolaborasi
rine
Obyektif □ Kolaborasipemberianinsulin
Palpitasi 1 2 3 4 5
□ Gangguankoordinasi □ KolaborasipemberiancairanIV
□ Kadarglukosadalamdarah/ □ Kolaborasipemberiankalium
□ Kadarglukosadalamdarah/
□ urinetinggi
□ urinerendah
 Minor: Manajemen Hipoglikemia
Subyektif
□ Hipoglikemia: (I.03115)Observasi
□ Hiperglikemia: □ Identifikasitandadangejalahipoglikemia
□ Palpitasi □ Identifikasikemungkinanpenyebabhipoglikemia
□ Mulutkering
□ Mengeluhlapar Terapeutik
□ Hausmeningkat □ Berikankarbohidratsederhana
□ Berikanglukagon,jikaperlu
Obyektif □ Berikankarbohidratkompleksdanproteinsesuaidiet
□ Gemetar □ Pertahankankepatenanjalannafas
□ Jumlahurinemeningkat □ PertahankanaksesIV
□ Kesadaranmenurun □ Hubungilayananmedisdarurat,jikaperlu
□ Perilakuaneh
□ Sulitbicara Edukasi
□ Berkeringat □ Anjurkanmembawakarbohidratsederhanasetiapsaat
□ Anjurkan memakaiidentitasdaruratyangtepat
KondisiKlinisterkait: □ Anjurkanmonitor kadarglukosadarah
□ Diabetesmelitus □ Anjurkan diskusi dengan tim perawatan
□ Ketoasidosisdiabetik diabetestentangpenyesuaianprogrampengobatan
□ Hipoglikemia □ Jelaskan interaksi antaradiet, insulin/
□ Hiperglikemia agenoral,danolahraga
□ Diabetesgestasional □ Ajarkanpengelolaanhipoglikemia(mis.Tandadangejal
□ Penggunaankostikosteroid a,faktorrisiko, danpengobatanhipoglikemia)
□ Nutrisiparenteraltotal(TPN) □ Ajarkanperawatanmandiriuntukmencegahhipoglikemia(m
is.mengurangiinsulin/agenoraldan/
ataumeningkatkanasupanmakananuntukberolahraga)

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiandekstrose
□ Kolaborasipemberianglukagon
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKODEFISITNUTRISI
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0032)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Resiko Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanstatusnutrisimemba Manajemennutrisi(I.03119)Manajemen gangguanmakan
DefisitNutrisi(D.003 ikdengankriteriahasil: (I.03123)
2) Statusnutrisi(L.03030)
KRITERIAHASIL Menurun Cukupm Sedang Cukup Meningkat Observasi
Definisi: enurun meningkat □ Identifikasistatus nutrisi
Berisikomengalamiasupannutrisitidakcukupuntukme Porsimakananyangdi 1 2 3 4 5 □ Identifikasiadanyaalergidanintoleransimakanan
menuhikebutuhanmetabolisme. habiskan □ Identifikasikebutuhankaloridanjenis nutrient
Kekuatanotot pengunyah 1 2 3 4 5 □ Identifikasiperlunyapenggunaanselangnaso
Kekuatanototmenelan 1 2 3 4 5
Dibuktikandengan gastric
Serumalbumin 1 2 3 4 5
□ Ketidakmampuanmenelanmakanan □ Monitor
Verbalisasi 1 2 3 4 5
□ Ketidakmampuanmencernamakanan asupanmakanandankeluarnyamakanandancairanserta
keinginanuntukmenin
□ Ketidakmampuanmengabsorbsinutrien gkatkan kebutuhankalori
□ Peningkatankebutuhanmetabolisme nutrisi □ Monitorberatbadan
□ Faktorekonomi(mis.Finansialtidakmen Pengetahuantentang 1 2 3 4 5 □ Monitorhasilpemeriksaanlaboratorium
cukupi) pilihan makanan
□ Faktor psikologis (mis. Stress, yangsehat Terapeutik
keenggananuntukmakan) Pengetahuan 1 2 3 4 5
□ Lakukanoralhygienesebelummakan
tentangpilihan
minuman yangsehat □ Fasilitasimenentuknprogramdiet
Pengetahuantentang 1 2 3 4 5 □ Sajikanmakanansecaramenarikdansuhuyangsesuai
standarasupannutrisiyan □ Berikanmakanantinggiseratuntukmencegahkonsti
gtepat pasi
Penyiapandanpenyimpananm 1 2 3 4 5 □ Berikan makanantinggikalori dantinggiprotein
akanan □ Berikansuplemenmakanan
yangaman
□ Hentikan pemberian makan melalui selang
Penyiapandan 1 2 3 4 5
nasogastricjikaasupanoraldapatditoleransi
penyimpananminumanyanga
man □ Timbang beratbadansecararutin
Sikapterhadapmakanan/ 1 2 3 4 5 □ Diskusikanperilakumakandanjumlahaktivitasfisikyangsesuai
minuman □ Berikan penguatan positif terhadap
sesuaidengantujuanke keberhasilantargetdanperubahanperilaku
sehatan
Meningkat Cukupm Sedang Cukup Menurun Edukasi
eningkat menurun
□ Anjurkanposisiduduk,jikamampu
Perasaancepatkenyang 1 2 3 4 5
Nyeriabdomen 1 2 3 4 5
□ Ajarkandietyangdiprogramkan
Sariawan 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmembuatcatatanhariantentangperasaandansitu
asipemicupengeluaranmakanan
Rambutrontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5 Kolaborasi
Memburuk Cukupm Sedang Cukup Membaik □ Kolaborasipemberianmedikasisebelummakan
emburuk membaik □ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Beratbadan 1 2 3 4 5 kaloridanjenisnutrientyangdibutuhkan,dantargetberatbadan
Indeks massatubuh 1 2 3 4 5
Frekuensimakan 1 2 3 4 5
Nafsumakan 1 2 3 4 5
Bisingusus 1 2 3 4 5
Teballipatankulittrisep
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RisikoDisfungsiMotilitasGastrointestinal
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0033)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKe
(SDKI) (SLKI) perawatan(S
IKI)
ResikoDisfungsiMotilitasGastrointestinal( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,motilitasgastroint EdukasiDiet(I.12369)
D.0033) estinal membaik
Observasi
Definisi: MotilitasGastrointestinal(L.03023) □ Identifikasikemampuanpasiendankelua
Resikopeningkatan,penurunanatautidakefektifnnya KRITERIAH Menurun Cukupm sedang Cukupm meningkat rgamenerimainformasi
aktivitasperistalticpadasistemgastrointestinal ASIL enurun eningkat □ Identifikasitingkatpengetahuansaatini
□ Identifikasi kebiasaanpolamakansaatinidanmasalalu
FaktorResiko: □ Identifikasipersepsipasiendan
□ Pembedahanabdomen Nyeri 1 2 3 4 5 keluargatentangdietyang diprogramkan
□ Penurunansirkulasigastrointestinal Kramabdom 1 2 3 4 5 □ Identifikasiketerbatasanfinansialuntu
□ Intoleransimakanan en kmenyediakanmakan
□ Refluksgastrointestinal Mual 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Imobilitas □ Persiapanmaterimediadanalatperaga
□ Prosespenuan Regurgitasi 1 2 3 4 5 □ Jadwalkanwaktuyangtepatuntukmemb
□ Infeksigastrointestinal Distensiabdo 1 2 3 4 5 erikanpendidikankesehatan
□ EfekagenFarmokologis(mis.antibiotik,laksa men □ Berikankesempatanpasiendankeluargabertanya
tif,narkotika/opiat) Diare 1 2 3 4 5 □ Sediakanrencana makanantertulis,jikaperlu
□ Prematuritas Edukasi
□ Kecemasan □ Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
□ Stres KRITERIA meningkat Cukupm sedang Cukupme menurun □ Informasikanmakananyangdiperbolehkandandilarang
□ HASIL eningkat nurun □ Informasikankemungkinaninteraksiobatdanma
Kurangnnyasanitasipadapersiapanmakan kanan,jikaperlu
an □ Ajurkanmempertahankanposisisemifowler(30-
Suara 1 2 3 4 5 40derajat)20-30menitsetelahmakan
KondisiKlinisTerkait: peristaltik □ Anjurkanmenggantibahanmakanansesuaidengan
□ Pembedahanabdomenatauusus Pengosongan 1 2 3 4 5 dietyangdiprogramkan
□ Malnutrisi Lambung □ Ajurkanmelakukanolahragasesuaitoleramsi
□ Anemia □ Ajarkancaramembacalabeldanmemilihmakana
□ Kecemasan nyangsesuai
□ Kankerempedu □ Ajarkancaramerencanakanmakananyangsesuaipr
□ Kolesistektomi ogram
□ Infeksipencernaan □ Rekomendasiresepmakananyangsesuaidengandiet,jika
□ GastroesophagealRefluxDisease(GERD) perlu
□ Dialisisperitoneal Kolaborasi
□ Terapiradiasi □ Rujukkeahligizidansertakankeluarga,jikaperlu
□ Multipleorgandysfunctionsyndrome
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOHIPOVOLEMIA

RencanaAsuhanKeperawatan(D.0034)
DiagnosisKeperawatan(S LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI
DKI) )
RISIKOHIPOVOLEMIA(D.0034) Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkan ManajemenHipovolemik(I.03116),Pe
statuscairanmembaikdengankriteria hasil: mantauancairan(I.03121)
Definisi:
Berisikomengalamipenurunanvolumecairanintravaskul Statuscairan(L.03028) Observasi
er,intertisial,dan/atauintraseluler. □ Periksa tanda dan gejala hipovolemia(mis.Frekuensi
KRITERIA Menurun Cukupm Sedang Cukupm Meningkat nadi
HASIL enurun eningkat meningkat,naditerabalemah,tekanandarahmenurun,tek
Faktorrisiko Kekuatannadi 1 2 3 4 5 anannadimenyempit,turgor kulit menurun, membran
□ Kehilangancairansecaraaktif Outputurine 1 2 3 4 5 mukosa
□ Gangguan absorbs cairan Membranmukos 1 2 3 4 5 kering,volumeurinemenurun,hematokritmeningkat,ha
alembab us,lemah)
□ Usialanjut Pengisianvena 1 2 3 4 5
□ Kelebihanberatbadan Meningkat Cukupm Sedang Cukupmen Menurun
□ Monitorintakedanoutputcairan
□ Statushipermetabolik eningkat urun □ Monitorfrekuensidankekuatannadi
□ Kegagalanmekanismeregulasi □ Monitorfrekuensinapas
Orthopnea 1 2 3 4 5 □ Monitortekanandarah
□ Evaporasi Dyspnea 1 2 3 4 5
□ Kekuranganintakecairan ParoxsiymalNo 1 2 3 4 5
□ Monitorberatbadan
□ Efekagenfarmakologis cturnalDyspnea( □ Monitorwaktupengisiankapiler
PND) □ Monitorelastisitasatauturgorkulit
EdemaAnasar 1 2 3 4 5 □ Monitorjumlah,warnadanberatjenisurin
Kondisiklinisterkait: ka
□ PenyakitAddison Edemaperifer 1 2 3 4 5 □ Monitorkadaralbumindanproteintotal
□ Trauma/perdarahan BeratBadan 1 2 3 4 5 □ Monitorhasilpemeriksaanserum(mis.osmolaritasserum
□ Lukabakar Distensi 1 2 3 4 5 ,hematocrit,natrium,kalium)
VenaJugularis
□ AIDS □ Identifikasifaktorrisikoketidakseimbangancairan
Suara 1 2 3 4 5
□ PenyakitCrohn napastamba
□ Muntah han Terapeutik
□ Diare Kongestiparu 1 2 3 4 5 □ Hitung kebutuhan cairan
Perasaanlemah 1 2 3 4 5
□ Kolitisulseratif □ Berikanposisimodifiedtrendelenburg
Rasahaus 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5 □ Berikanasupancairanoral
urine □ Aturintervalwaktupemantauansesuaikondisi
Memburuk Cukupm Sedang Cukupme Membaik pasien
emburuk mbaik □ Dokumentasikan hasil pemantauan
Frekuensinadi 1 2 3 4 5
Edukasi
Tekanan darah 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmemperbanyakasupancairanoral
Tekanan nadi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghindariperubahanposisi mendadak
Turgorkulit 1 2 3 4 5 □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Jugular 1 2 3 4 5
□ Informasikanhasilpemantauan
VenousPressure
(JVP)
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Central 1 2 3 4 5 Kolaborasi
VenousPressure
□ Kolaborasipemberian cairanIV isotonik(mis.NaclRL)
Reflukshepatojug 1 2 3 4 5
ular □ KolaborasipemberiancairanIVIVhipotonis(mis.
BeratBadan 1 2 3 4 5 Glukosa2,5%,Nacl0,4%)
Hepatomegali 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberiancairankoloid(mis.Albu
Oliguria 1 2 3 4 5 min,plasmanate)
Intakecairan 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberianprodukdarah
StatusMental 1 2 3 4 5
Suhutubuh 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKOKETIDAKSEIMBANGANCAIRAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0036)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen cairan (I.03098) Pemantauan
cairan(D.0008) jam,diharapkankeseimbangancairanmeningkat dengankriteriahasil: cairan(I.03121)

Definisi: Keseimbangancairan(L.03020) Observasi

Berisiko mengalami penurunan, peningkatan □ Monitor status hidrasi (membran mukosa lembab,
ataupercepatan perpindahan cairan dari KRITERI Menuru Cukup Sedan Cukup Mening denyutnadiadekuat,takanandarahortostatik)
intravaskuler,interstisialatauintraselular AHASI n menuru g mening kat □ Monitorhasillaboratoriumyangrelevandenganretensicairan
L n kat □ Monitorstatushemodinamik
Dibuktikandengan Asupancairan 1 2 3 4 5 □ Monitortandavital
□ Prosedurpembedahanmayor □ Monitorindikasikelebihancairan/retensi
□ Trauma/perdarahan Outputurin 1 2 3 4 5 □ Monitorstatusgizi
Membranemu 1 2 3 4 5 □ Monitorapakahpasienmengalamikekurangancairan
□ Lukabakar
kosalembab □ Kajikapilaryrefil
□ Aferesis
□ Kajiturgorkulit
□ Asites Asupanmaka 1 2 3 4 5
□ Monitorberatbadan
□ Obstruksiintestinal nan
□ Monitorasupandanpengeluaran
□ Peradangan pancreas 1 2 3 4 5 □ Monitirkadarserumdanelektroliturin
□ Penyakitginjaldankelenjar □ Monitorkadaralbumindanproteintotal
□ Disfungsiintestinal Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru
at mening g menuru n □ Monitortekanandarah,denyutjantung,danstatuspernafasan
kat n
Edema 1 2 3 4 5 Terapeutik
Dehidrasi 1 2 3 4 5 □ Hitungatautimbangpopokdenganbaik
Asites 1 2 3 4 5 □ Timbangberatbadansetiapharidanmonitor statuspasien
Konfusi 1 2 3 4 5 □ Jagaintakeasupanyangakuratdancatatoutput
□ Tentukanjumlahdanjenisintake/asupancairansertakebiasaaneliminasi
Membur Cukup Sedan Cukup Membai □ Tentukanfaktorresikoyangmungkin
uk membu g membai k menyebabkanketidakseimbangancairan
ruk k
Tekanandarah 1 2 3 4 5 EdukasiKolaborasi
Frekuensinadi 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberiancairanintravena
Kekuatannadi 1 2 3 4 5
Tekananarterira 1 2 3 4 5
ta-rata
Beratbadan 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKOKETIDAKSEIMBANGANELEKTROLIT
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0037)
DiagnosisKeperawatan Luaran Intervensi
(SDKI) Keperawatan(SLKI) Keperawatan(SIKI)

KRITERI Membur Cukup Sedan Cukup Membai

AHASI uk membur g membai k
L uk k
Serumnatrium 1 2 3 4 5

Serumkalium 1 2 3 4 5
Serumklorida 1 2 3 4 5
Serumkalsium 1 2 3 4 5

Serum
magnesium
Serumfosfor 1 2 3 4 5
Risikoketidakseimbanganelektrolit( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama Pemantauanelektrolit(I.03122)
D.0037) 1x24jam,diharapkankeseimbanganelektrolitmeningkatdengankriteria Manajemenelektrolit(I.03102)
hasil:
Definisi: Observasi
Berisikomengalamiperubahankadarserumelektrolit Keseimbangan elektrolit (L.03021) □ Identifikasipenyebabketidakseimbanganelektrolit
□ Monitorkadarelektrolitserum
Dibuktikandengan: □ Monitor mualmuntahdandiare
□ Ketidakseimbangancairan(mis.Dehidrasidanintok □ Monitorkehilangancairan
sikasiair) □ Monitor tanda dangejala
□ Kelebihanvolumecairan hypokalemia(kelemahanotot,interalQTmemanjang,gelombatTdatarataut
erbailk,depresisegmenST,gelombangU,
□ Gangguanmekanismeregulasi (mis.Diabetes)
parestesia,penurunanreflex,anoreksia,kosntipasi,motilitasususmenuru
□ Efeksampingprosedur(mis.Pembedahan) n,pusing,dperesipernapasan)
□ Diare □ Monitor tanda gejala hyperkalemia (peka rangsang, gelisah, mual,muntah,
□ Muntah takikardia mengarah bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel,gelombang T
□ Disfungsiginjal tinggi, gelombang P datar,kompleksQRStumpul,
□ Disfungsiregulasiendokrin blokjantungmengarahasistol)
□ Monitor tanda gejala hiponatremia(disorientasi,
ototberkedut,sakitkepala,membranemukosakering,hipotensipostural,kejan
g,letargi,penurunankesadaran)
□ Monitortandagejala
hipertantermia(haus,demam,mualmuntah,gelisah,pekarangsang,memb
ranemukosakering,takikardia,hipotensi,letargi,konfusi,kejang)
□ Monitortandagejala
hipokalsemia(pekarangsang,tandachvostek/spasmeototwajah,tandatrous
seau/spasmekarpal,kramotot,intervalQTmemanjang)
□ Monitortandagejalahiperkalsemia(nyeritulang,haus,anoreksia,letargi,
kelemahanotot,segmen QTmemendek,gelombangT
lebar,kompleksQRSlebar,intervalPRmemanjang)
□ Monitor tanda gejala hipomagnesia (depresi pernapasan,
apatis,tandaVhvostek,tandaTrousseau,konfusi,disritmia)
□ Monitortandagejala
hipermagnesia(kelemahanotot,hiporefleks,bradikardia,de
presiSSP,letargi,koma)
□ Monitoradanyanilaiabnormalelektrolit
□ Monitormanifestasi klinis
ketidakseimbanganelektrolit(perutkembung,kejang)
□ Monitoradanyakehilangancarianelektrolit
□ Catatintakeoutputcairan
Terapeutik
□ Aturintervalwaktupemantauansesuaidengankondisipasien
□ Pertahankanakses intravena
Edukasi
□ Dokumentasikanhasilpemantauan
□ Informasikanhasilpemantauan
Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiancairanintravenaberisielektrolit
□ Kolaborasipemberiansuplemenelektrolit
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOKETIDAKSTABILANKADARGLUKOSADARAH
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0038)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam,diharapkan Manajemen hiperglikemia (I.03115)
Darah(D.0038) kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengankriteriahasil: danManajemenhipoglikemia(I.03115)

Definisi: KestabilanKadarGlukosadarah(L.03022) Manajemenhiperglikemia(I.03115)

Risikoterhadapvariasikadarglukosadarahdarirentangnormal.
Observasi
Faktorrisiko: □ Identifikasikemungkinanpenyebabhiperglikemia
□ Kurangterpaparinformasitentangmanajemendiabetes □ Identifikasi situasi yang menyebabkan
KRITERI Menurun Cukupm Sedang Cukupm Meningkat
□ Ketidaktepatan pemantauanglukosa darah kebutuhaninsulinmeningkat
AHASI enurun eningkat
□ Kurangpatuhpadarencanamanajemendiabetes □ Monitorkadarguladarah
□ Manajemenmedikasitidakterkontrol L □ Monitortandadangejalahiperglikemia(mis.Poliuri,polidipsi,polifa
Koordinasi 1 2 3 4 5
□ Kehamilan gia,pandagankabur,sakitkepala)
Tingkatkes 1 2 3 4 5
□ Periodepertumbuhancepat □ Monitorintakedanoutputcairan
adaran
□ Stressberlebihan □ Monitorketonurine,kadaranlisagasdarah,elektrolit,tekanandarahort
Meningkat Cukupm Sedang Cukupme Menurun
□ Penambahan beratbadan eningkat nurun
ostatik,danfrekuensinadi
□ Kurangdapatmenerimadiagnosis
Mengantuk 1 2 3 4 5 Terapeutik
Kondisiklinisterkait Pusing 1 2 3 4 5 □ Berikanasupancairanoral
□ Diabetes militus Lelah/lesu 1 2 3 4 5 □ Konsultasidenganmedisjikatandadangejalahiperglikemiatetapad
□ Ketoasidosisdiabetik Rasalapar 1 2 3 4 5 aataumemburuk
□ Hipoglikemia Gemetar 1 2 3 4 5 □ Fasilitasiambulasijika adahipotensiortostatik
□ Diabetesgestasional Berkeringat 1 2 3 4 5
□ Penggunaankortikosteroid Mulutkering 1 2 3 4 5 Edukasi
□ Nutrisiparenteraltotal(TPN) Rasahaus 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghindariolahragasaatkadarglukosadarahlebihdar
Perilakuaneh 1 2 3 4 5 i250mg/dl
Kesulitan 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmonitorkadarglukosadarahsecaramandiri
bicara □ Anjurkan kepatuhanterhadapdietdanolahraga
Memburuk Cukup Sedang Cukupme Membaik □ Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jikaperlu
memburuk mbaik □ Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin,
obatoral,monitorasupancairan,penggantiankarbohidrat,danbantuan
Kadargl 1 2 3 4 5 profesionalkesehatan)
ukosa
dalamdarah Kolaborasi
Kadar 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberianinsulin
glukosadalamu □ KolaborasipemberiancairanIV
rine □ Kolaborasipemberiankalium
Palpitasi 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
ManajemenHipoglikemia(I.03115)

Observasi
□ Identifikasitandadangejalahipoglikemia
□ Identifikasikemungkinanpenyebabhipoglikemia

Terapeutik
□ Berikankarbohidratsederhana
□ Berikanglukagon,jikaperlu
□ Berikan karbohidratkompleksdanproteinsesuaidiet
□ Pertahankankepatenanjalannafas
□ PertahankanaksesIV
□ Hubungilayananmedisdarurat,jikaperlu

Edukasi
□ Anjurkan membawakarbohidratsederhanasetiapsaat
□ Anjurkanmemakaiidentitasdaruratyang tepat
□ Anjurkanmonitor kadarglukosadarah
□ Anjurkandiskusidengantimperawatandiabetestentangpenyesu
aianprogrampengobatan
□ Jelaskaninteraksiantaradiet,insulin/agenoral,danolahraga
□ Ajarkanpengelolaanhipoglikemia(mis.Tandadangejala,faktorri
siko,danpengobatanhipoglikemia)
□ Ajarkanperawatanmandiriuntukmencegahhipoglikemia(mis.meng
urangi insulin/ agen oral dan/ atau
meningkatkanasupanmakananuntuk berolahraga)

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiandekstrose
□ Kolaborasipemberianglukagon
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOSYOK
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0039)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) Intervensi
(SDKI) Keperawatan(
SIKI)
RisikoSyok Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,diharapkan Pencegahansyok(I.02068)Pemantauan
(D.0039) tingkatsyokmenurundengankriteriahasil: cairan(I.03121)

Definisi: Tingkatsyok(L.03032) Observasi

Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah □ Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
kejaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan nadi,frekuensinapas,TD,MAP)
disfungsiseluleryangmengancamjiwa KRITERI Menurun Cukupme Sedang Cukupmeni Meningkat □ Monitorstatusoksigenasi(oksimetrinadi, AGD)
AHASI nurun ngkat □ Monitorstatuscairan(masukanhaluaran,turgorkulit,CRT)
Dibuktikandengan: L □ Monitortingkatkesadarandanresponpupil
□ Hipoksemia Kekuatannadi 1 2 3 4 5 □ Periksariwayatalergi
□ Hipoksia □ Monitorfrekuensidan kekuatannadi
□ Hipotensi Outputurin 1 2 3 4 5 □ Monitorfrekuensinapas
□ Kekuranganvolumecairan Tingkatk 1 2 3 4 5 □ Monitortekanandarah
esadaran □ Monitorberatbadan
□ Sepsis
□ Monitorwaktupengisiankapiler
□ Saturasioksige 1 2 3 4 5
n □ Monitorelastisitasatauturgorkulit
Sindromresponsinflamasisistemik(systemicinfla □ Monitorjumlah,warnadanberat jenisurin
mmatoryresponsesyndrome/SIRS) Meningkat Cukupm Sedang Cukupme Menurun
□ Monitorkadaralbumindanproteintotal
eningkat nurun
□ Monitorhasilpemeriksaanserum
Akraldingin 1 2 3 4 5 □ Monitorintakedanoutputcairan
□ Identifikasitanda-tandahypovolemia
Pucat 1 2 3 4 5
□ Identifikasitanda-tandahypervolemia
Rasahaus 1 2 3 4 5 □ Identifikasifactorrisikoketidakseimbangancairan
Konfusi 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Berikanoksigenuntukmempertahankan saturasioksigen>94%
Letargi 1 2 3 4 5 □ Persiapanintubasidanventilasimekanis,jikaperlu
Asidosis □ PasangjalurIV,jikaperlu
metabolic □ Pasangkateterurineuntukmenilaiproduksiurine,jikaperlu
Memburuk Cukupm Sedang Cukupme Membaik □ Lakukanskintestuntukmencegahreaksialergi
emburuk mbaik □ Aturintervalwaktupemantauansesuaidengankondisipasien
□ Dokumentasikanhasilpemantauan
Tekananarteri 1 2 3 4 5 Edukasi
rata-rata □ Jelaskanpenyebab/factorrisikosyok
Tekanan 1 2 3 4 5 □ Jelaskantandadangejalaawalsyok
darahsistolik □ Anjurkanmelaporjika
Tekanan 1 2 3 4 5 menemukan/merasakantandagejalaawalsyok
darahdiastolic □ Anjurkanmemperbanyakasupancairan oral
Tekanan nadi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghindariallergen
Pengisiankapiler 1 2 3 4 5 □ Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
□ Informasikanhasilpemantauan,jikaperlu
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 Kolaborasi
Frekuensi 1 2 3 4 5 □ KolaborasipemberianIV,jikaperlu
napas □ Kolaborasi pemberian transfuse darah,jika perlu
□ Kolaborasipemberianantiinflamasi, jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANELIMINASIURINE
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0040)
DiagnosisKeperawatan Luaran Intervensi
(SDKI) Keperawatan(SLKI) Keperawatan(SIKI)
GangguanEliminasiUrin(D.0040) Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkan Manajemeneliminasiurine(I.04152),latihanberkemih(I.041
pengosongankandungkemihyanglengkaptdengankriteriahasil: 49)
Definisi:
Disfungsieliminasiurin Eliminasiurine(L.04034) Observasi
KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupm Meningkat □ Identifikasi tanda dan gejala retensi
b.d AHASI menurun eningkat atauinkontinensiaurine
□ Penurunankapasitaskandungkemih L □ Identifikasi faktor yang menyebabkan
□ Iritasikandung kemih Sensasibe 1 2 3 4 5 retensiatauinkontinensiaurine
□ Penurunan kemampuan menyadari tanda- rkemih □ Monitoreliminasiurine(misal,frekuensi,konsist
tandagangguankandungkemih Meningkat Cukupm Sedang Cukupme Menurun ensi,aroma,volume,danwarna
□ Efek tindakan medis dan diagnostik ( misal. eningkat nurun □ Periksa kembali
Operasiginjal, operasi saluran kemih, anasthesi, dan penyebabgangguanberkemih( kognitif,kehilanganektremitas/
obat-obatan Desakanbe 1 2 3 4 5 fungsiekstremitas,kehilanganpenglihatan)
□ Kelemahanototpelvis rkemih(urg
ensi) Terapeutik
□ Ketidakmampuanmengaksestoilet(Mis.Imobilisasi)
Distensik 1 2 3 4 5 □ Catat waktu-waktudanhaluaranberkemih
□ Hambatanlingkungan
andungk □ Batasiasupancairan,jikadiperlukan
□ Ketidakmampuanmengkomunikasikankebutuhanelimi
emih □ Ambilsampelurinetengah (Midstrem)ataukultur
nasi
□ Outletkandungkemihtidaklengkap(mis.Anomalisalurank Berkemihtida 1 2 3 4 5 □ Hindaripenggunaankateterindweling
emihkongenital) k tuntas □ Siapkanareatoiletyangaman
(hesitancy) □ Sediakanperalatanyangdibutuhkandekatdanmudahdijangkau
□ Imaturitas(padaanakusia<3tahun)
Volume 1 2 3 4 5 (mis.Kursikomede,pispot,urinal)
d.dgejaladantanda residuurine
Edukasi
Urinemenetes(d 1 2 3 4 5
Mayor: □ Ajarkantandadangejalainfeksisalurankemih
ribbling)
□ Ajarkanmengukurasupancairandanhaluaranurine
Nocturia 1 2 3 4 5
Subyektif □ Ajarkanmengambilspesimenurinemidstrem
Mengompol 1 2 3 4 5
□ desakanberkemih (urgensi ) □ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktuyang
Enuresis 1 2 3 4 5
□ urinemenetes(dribbling) tepatuntukberkemih
Diuria 1 2 3 4 5
□ sering buang airkecil □ Ajarkanterapimodalitaspenguatanotot-
Anuria 1 2 3 4 5
□ nokturia ototpanggul/berkemih
Memburuk Cukup Sedan Cukupme Membaik
□ mengompol □ Anjurkanminumyangcukup,jikatidakadakontr
membur g mbaik
□ enuresis uk aindikasi
Frekuensi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmengurangiminummenjelangtidur
Obyektif BAK
□ Distensikandungkemih Karakteristik 1 2 3 4 5
□ Berkemih tidak tuntas (hesitancy) Urine
□ Volume residuurine meningkat
Minor:
Kolaborasi
Subyektif □ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra,
(tidaktersedia) jikaperlu

Obyektif
□ (tidaktersedia)

KondisiKlinisTerkait
□ Infeksiginjal dansalurankemih
□ Hiperglikemia
□ Trauma
□ Kanker
□ Cedera/tumor/infeksimedulaspinalis
□ Neuropatidiabetik
□ Neuropatialkoholik
□ Stroke
□ Parkinson
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:IKONTINENSIAURINEBERLANJUT
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0042)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan
(SDKI) Keperawatan(SLKI) (SIKI)
IkontinensiaUrineBerlanjut( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam,diharapkan Katerisasi Urine (I.04148), Perawatan InkontinensiaUrine
D.0042) inkontinensia urine berlanjut meningkatdengankriterihasil (I.04163)

Definisi: KontinensiaUrine(L.04036) Observasi

Pengeluaran urine tidak terkendali dan terus □ Periksakondisipasien(misalkesadaran,tanda-tandavital,daerah
menerustanpadistensiatauperasaanpenuhpadakandungke perineal,distensi kandung
mih. kemih,inkontinensiaurine,reflexberkemih).
□ Identifikasipenyebabinkontinensiaurine(misaldisfungsineurol
b.d KRITERI Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk ogis,gangguanmedullaspinalis,gangguanreflexdestrusor,obat
□ Neuropatiarkusrefleks AHASI menurun g mening at -obatan,usia,riwayatoperasi,gangguanfungsikognitif)..
□ DisfungsiNeurologis L kat □ Identifikasiperasaandanpersepsipasienterhadapinkont
□ Kerusakanreflexkontraksidetrusor Kemampuan 1 2 3 4 5 inensiaurineyangdialaminya.
□ Trauma mengontrolp □ Monitor keefektifan obat,pembedahan, dan
□ Kerusakanmedulaspinalis engeluaran terapimodalitasberkemih.
□ Kelainananatomis(missalfistula) urine □ MonitorKebiasaanBAK
Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru
d.dgejaladantanda at meningk g menuru n Terapeutik
at n □ Siapkanperalatan,bahan-bahan,danruangantindakan
Mayor: Nokturia 1 2 3 4 5 □ Siapkanpasien,bebaskanpakaianbawahdanposisikandorsal
Subyektif rekumben (untuk wanita ) dan supine(untuk laki-laki)
□ Keluarnyaurinekonstantanpadistensi Residuvolume 1 2 3 4 5 □ Pasangsarungtangan
□ Nokturialebihdari2kalisepanjangtidur urine □ Bersihkan daerah perineal atau preposium
Obyektif setelahber dengancairanNaclatauaquades
□ (Tidaktersedia) kemih □ Lakukan insersikateterurinedenganmenerangkanprinsipaseptik
Distensik 1 2 3 4 5 □ Sambungkankateterurinedenganurinebag
andungk □ isibalondengannacl0,9%sesuaianjuranpabrik
emih □ Fiksasiselangkateter diatas simfisisataudipaha
Minor: Dribbling 1 2 3 4 5 □ Pastikankantung
Subyektif Hesitancy 1 2 3 4 5 urineditempatkanlebihrendahdarikandungkemi
□ Berkemih tanpasadar Enuresis 1 2 3 4 5 h
□ Tidak sadarinkontinensiaurine Verbalisasip 1 2 3 4 5 □ Berikanlabelwaktupemasangan
engeluaranur □ Bersihkangenitaldankulitsekitarsecararutin
Obyektif inetidak □ Berikanpujian
□ (Tidaktersedia) tuntas ataskeberhasilanmencegahinkontinensia
Memburu Cukup Sedan Cukup Membai □ Buatjadwalkonsumsiobat-obat diuretic
k membur g membai k □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan
uk k urinelengkapatauculture
Kemampuan 1 2 3 4 5
menunda
pengeluaranu
rine
Frekuensi 1 2 3 4 5
berkemih
Sesansibe 1 2 3 4 5
rkemih
Edukasi
□ Jelaskantujuandanprosedurpemasangankateterurine
□ Anjurkanmenariknafassaatinsersiselangkateter
□ Jelaskandefinisi,jenis inkontinensia ,
penyebabinkontinensia,urine
□ Jelaskanprogrampenangananinkontinensiaurine
□ Jelaskanjenis pakaiandan lingkungan
yangmendukungprosesberkemih
□ anjurkanmembatasikonsumsicairan2-
3jammenjelangtidur
□ Ajarkanmemantaucairankeluardanmasuksertapolaeli
minasiurine
□ Anjurkan minum minimal 1500cc/hari, jika
tidakkontraindikasi
□ Anjurkanmenghindari
kopi,minumanbersoda,,thedancokelat
□ anjurkankonsumsibuahdansayuruntukmengh
indarikonstipasi

Kolaborasi
□ Rujukkeahlii inkontinensia,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:INKONTINENSIAURINEBERLEBIH
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0043)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan
(SDKI) Keperawatan(SLKI) (SIKI)
Inkintensia Urine Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkaneliminas Katerisasiurine(I.04148)Perawataninkotensiaurine(I.04163)
BerlebihD.0043 i urinemembaikdengankriteria hasil: Observasi
Definisi: □ Periksa kondisi pasien ( misa. Kesadaran, tanda
Kehilanganurineyangtidakterkendaliakibatoverdistensikandungk EliminasiUrineL.04034 tandavital,daerah perineal,distensi
emih kandungkemih,inkontenensiaurine,reflekberkemih)
b.d KRITERI Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk □ Identifikasi penyebab inkontensia urine (mis.
□ Blokspinter AHASI menurun g mening at Disfungsineurologi.gangguanmedullaspinalis,gangguanrefl
L kat exdestrusor,obatobatan,usia,riwayatoperasi,gangguanfungs
□ Kerusakanatauketidakadekuatanjaluraferen
□ Obstruksijalankeluarurine(mis.impaksifekal,efekagenfarm Sensasibe 1 2 3 4 5 ikognitif}
akologis) rkemih □ Identitasperasaandanpersepsi
□ Ketidakadekuatan detrusor ( mis.pada Meningk Cukupm Sedan Cukup Menuru pasienterhadapinkontensiaurineyangdialaminya
kondisistressatautidaknyaman,deconditionedvoiding) at eningk g menuru n □ Monitorkeefektifanobat,pembedahandanterapimoda
at n litasberkemih
d.dgejaladantanda Desakan 1 2 3 4 5 □ MonitorkebiasaanBAK
berkemih(
Mayor: urgensi) Terapeutik
Subyektif Distensi 1 2 3 4 5 □ Siapkanperalatan,bahanbahandanruangantindakan
□ Residuvolumeurinesetelahberkemihataukeluh kandung □ Siapkanpasien:bebaskanpakaianbagian
ankebocoransedikiturine kemih bawahdanposisikandorsal
□ Nokturia Berkemih 1 2 3 4 5 rekumben(untukwanita)dansupine(untuklaki-laki)
tidak □ Bersihkandaerahperinealataupreposiumdengancairan
tuntas(hesita naclatauaquades
Obyektif
nsi) □ Lakukan insersi kateter urine
□ Kandung kemih distensi( bukan
Volume 1 2 3 4 5 denganmenerapkanprinsipaseptik
berhubungandenganpenyebabreversibleakut)ataukand
residuurine □ Sambungkankateterurinedenganurinebag
ungkemih distensi dengan sering
sedikitberkemihataudribbling □ Isibalondengannacl0,9%sesuaianjuranpabrik
Urine 1 2 3 4 5 □ Fiksasiselangkateterdiatassimpisispubis
menetes(dribbli □ Pastikankantongurineditempatkanlebihrendahdarika
Minor: ng)
Subyektif ndungkemih
Nokturia 1 2 3 4 5 □ Berikan labelwaktupemasangan
(tidak Mengompol 1 2 3 4 5
tersedia)Obyektif □ Bersihkangenital dankulitsekitarsecararutin
1 2 3 4 5 □ Berikanpujianataskeberhasilanmencegahinkon
□ Residuurine100mlataulebih Disuria tensia
Anuria 1 2 3 4 5 □ Buatjadwalkomsumsiobat–obatdiuretic
Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
□ Ambil sample urine untuk pemeriksaan
k membur g membai k
uk k urinelengkapataukultur
Frekuensi 1 2 3 4 5
BAK
Karakteristiku 1 2 3 4 5
Edukasi
□ Jelaskantujuanpemasangankateter
□ Anjurkanmenariknafassaatinsersiselangkateter
□ Jelaskandefinisi ,jenis
inkontensia ,penyebabinkontensiaurine
□ Jelaskan programpenangananinkontensiaurine
□ Jelaskanjenispakaiandanlingkunganyangmendukungprosesb
erkemih
□ Anjurkan membatasi komsumsi cairan 2 –
3jammenjelangtidur
□ Ajarkanmemantaucairankeluardanmasuksertapolaeliminas
iurine
□ Anjurkanminumminimal1500cc/
hari,jikatidakadakontraindikasi
□ Anjurkan menghindari kopi
minumunbersoda,thedancoklat
□ Anjurkankomsumsibuahdansayuruntukmengh
indarikonstipasi

Kolaborasi
□ Rujukkeahliinkotinensia,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:INKONTINENSIAURINEFUNGSIONAL
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0044)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Inkontinensia Urine Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 1x24 ManegemenInkontninensiaUrine(I.04154)
Fungsional(D.0044) jam,diharapkaninkontinensiaurinemeningkatdengankriteriahasil:

Definisi: ELIMINASIURINE(L.04034) Observasi

Pengeluaran urine tidak terkendali karena kesulitan □ Identifikasipenyebabinkontinensiaurine(mis,ga
dantidakmampumencapaitoiletpadawaktuyangtepat ngguanfunsikognitip,cederatulangbelakang,obat
KRITERI Menurun Cukupm Sedan Cukup Mening obatan,usia,riwayatopearasi0
b.d AHASI enurun g mening kat □ Identifikasiperasaandanpersepsiterhadapinkon
□ Ketidakmampuan L kat tinensiaurine
ataupenurunanmengenalitandatandaberkemih Sensasibe 1 2 3 4 5
□ Penurunantonuskandungkemih rkemih
□ Hambatanmobilisasi Meningka Cukupm Sedan Cukup Menuru
□ Faktor psikologis :penurunan perhatian pada t eningkat g menuru n Terapeutik
tandatandakeinginanberkemih n □ Sediakan pakaian dan lingkungan yang
□ Hambatanlingkungan(toiletjauh ,tempattiduryangtinggi) Desakan 1 2 3 4 5 mendukungprograminkontinensiaurine
□ Kehilangansensorikdanmotorik(padageriatric) berkemih( □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan
□ Gangguanpenglihatan urgensi) urinelengkapataukultur
Distensik 1 2 3 4 5
andung
d.dgejaladantanda kemih Edukasi
Berkemih 1 2 3 4 5 □ Jelaskandefinisi,jenisdanpenyebabinkontonensiaurine
Mayor: tidak □ Diskusikan program inkontinesian urine9mis, jadwalminumdan
Subyektif tuntas(hesita berkemih, konsumsi obat diuretic, latihan penguatan
□ Mengompolsebelummencapaiatau ncy) ototototperkemihan)
selamausahamencapaitoilet Volume 1 2 3 4 5
residuurine
Obyektif Kolaborasi
□ Tidaktersedia Urinemenetes 1 2 3 4 5 □ Kolaborasidenganmedisdanfisioterapisuntukmeng
Nokturia 1 2 3 4 5 atasiinkontinensiaurine
Minor: Mengompol 1 2 3 4 5
Subyektif Enuresis 1 2 3 4 5
Disuria 1 2 3 4 5
□ Mengompoldiwaktupagihari
□ Mampumengosongkankandungkemihlengkap Anuria 1 2 3 4 5
Obyektif Membur CuupMe seda Cukup membai
□ Tidaktersedia uk mbur ng memba k
uk ik
Frekwensi 1 2 3 4 5
BAK
Karakteristik 1 2 3 4 5
Urine
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATANR
DIAGNOSISKEPERAWATAN:INKONTINENSIAURIN
EREFLEKS
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0045)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan
(SLKI)
Inkontinensia Urine Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanko KateterisasiUrine(I.04148),PerawatanIncontinensiaUrine (I.04163)
Refleks(D.0045) ntinensiaurinemeningkatdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: KontinensiaUrine(L.04036) Monitor kondisi pasien (mis : kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal,
PengeluaranUrineyangtidakterkendalipada distensikandungkemih,Inkontimensiaurine,reflexberkemih)
saat volume kandung kemih tertentutercapai. Identifikasipenyebabinkontinensiaurine(mis:disfungsineurologis,gangguanmedulla
KRITERI Menuru Cukup Seda Cukup Mening spinalis,gangguanrefleksdestrusor,obat-obatan, usia, riwayat
b.d AHASI n menuru ng menin kat operasi,gangguanfungsikognitif).
□ Kerusakankonduksiimpulsdiatasarku L n gkat
 Identifikasiperasaandanpersepsipasienterhadapinkontinensiaurineyangdialaminya.
srefleks Kemampuan 1 2 3 4 5  Monitorkeefektifanobat,pembedahandanterapimodalitasberkemih
□ Kerusakanjaringanmisalkarenaterapiradia mengontrol  Monitor Kebiasaan BAK.
si penegeluaran Terapeutik
urine  Bersihkangenitaldankulitsekitarsecararutin
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
 Berikan pujianataskeberhasilan mencegahinkontinensia
d.dgejaladantanda at mening ng menuru n
kat n  Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Mayor: Nokturia 1 2 3 4 5  Ambilsampelurineuntukpemeriksaanurinelengkapataukultur
Subyektif  Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
□ Tidak MengalamiSensasi berkemih Residu 1 2 3 4 5 
□ Dribbling volume
□ Seringbuangairkecil urinese Siapkanpasien;bebaskanpakaianbawahdanposisikandorsalrekumben(untukwanita)dansupine(
□ Hesitancy telah untuklaki-laki)
□ Nocturia berkemih  Pasang sarung tangan
□ Enuresis Distsensi 1 2 3 4 5  Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCL atauaquades
kandung  Lakukaninsersicatheterurinedenganmenerapkanprinsipaseptik.
kemih  Sambungkankateterurinedenganurinebag.
Obyektif Dribbling 1 2 3 4 5  IsibalondenganNaCL0,9%sesuaianjuranpabrik
□ Volume residuurine meningkat Hesitancy 1 2 3 4 5  Fiksasiselangkateterdiatassimpisisataudi paha.
Enuresis 1 2 3 4 5  Pastikankantungurineditempatkanlebihrendahdarikandungkemih
Minor:Su Verbalisasip 1 2 3 4 5  Berikan label waktu pemasangan.
byektif engeluaranur Edukasi
-- inetidak  Jelaskan definisi, jenisinkontinensia, penyebabinkontinentia urine
Obyektif tuntas
 Jelaskan program Penanganan inkontinensia urine
- Memburu Cukup Seda Cukup Membai
k membu ng memb k
 Jelaskanjenispakaiandanlingkunganyang mendukungprosesberkemih
ruk aik  Anjurkanmembatasikonsumsicairan2-3jammenjelangtidur
Kemampuan 1 2 3 4 5  Ajarkanmemantaucairankeluardanmasuksertapolaeliminasiurine
menunda  Anjurkan minumminimal1500cc/hari,jikatidakkontraindikasi
pengeluaranu  Anjurkanmenghindarikopi,minumanbersoda,tehdancokelat.
rine  Anjurkan konsumsibuahdan sayuruntuk menghindarikonstipasi
Frekuensibe 1 2 3 4 5  Jelaskantujuan danprosedurpemasangankateterurine
rkemig  Anjurkanmenariknapassaatinsersiselangkateter.
Kolaborasi
Sensasibe 1 2 3 4 5  Rujukkeahliinkontinensia,jikaperlu
rkemih
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:INKONTINENSIAURINESTRESS
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0046)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan
(SLKI)

KRITERI Menuru Cukup Seda Cukup Mening

AHASI n menuru ng menin kat
L n gkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengontrol
penegeluaran
urine
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at mening ng menur n
kat un
Nokturia 1 2 3 4 5
Residuvo 1 2 3 4 5
lumeurin
esetelahb
erkemih

Distsensi 1 2 3 4 5
kandung
kemih
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasip 1 2 3 4 5
engeluaran
urine
tidaktuntas
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng memb k
uk aik
Kemampuan 1 2 3 4 5
menunda
pengeluaranu
rine
Frekuensiberk 1 2 3 4 5
emig
Sensasibe 1 2 3 4 5
rkemih
Inkontinensia Urine Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanko Latihanototpanggul(I.07215),Perawatan InkontinensiaUrine(I.04163)
Stress(D.0046) ntinensiaurinemeningkatdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: KontinensiaUrine(L.04036) Monitorpengeluaranurin
Kebocoran urin mendadak dan tidak Identifikasipenyebabinkontinensiaurine(mis:disfungsineurologis,gangguanmedulla
dapatdikendalikankarenaaktivitasyangmening spinalis,gangguanrefleksdestrusor,obat-obatan, usia, riwayat
katkantekananintrabdominal. operasi,gangguanfungsikognitif).
 Identifikasiperasaandanpersepsipasienterhadapinkontinensiaurineyangdialaminya.
b.d  Monitorkeefektifanobat,pembedahandanterapimodalitasberkemih
Kelemahaninstriksikspinkteruretra  Monitor Kebiasaan BAK.
Perubahandegenerasi/nondegenarasiototpelvis Terapeutik
Kekuranganestrogen  Berikanreinforcementpositifselamamelakukanlatihandenganbenar
Peningkatantekananintrabdomen  Bersihkangenitaldankulitsekitarsecararutin
Kelemahanototpelvis  Berikanpujian ataskeberhasilan mencegahinkontinensia
 Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik
d.dgejaladantanda  Ambilsampelurineuntukpemeriksaanurinelengkapataukultur
Mayor:
Subyektif Edukasi
Mengeluhkeluarurin<50mLsaattekananabdom  Anjurkan berbaring
inal meningkat (mis.saat berdiri,  Anjurkantidakmengkontraksikanperut, kakidanbokongsaat melakukan latihanototpanggul
bersin,tertawa,  Anjurkanmenambahdurasikonstraksirelaksasi10detikdengansiklus10-20kali,dilakukan3-
berlariataumengangkatbendaberat) 4kalissehari.
Objektif

Tidaktersedia
AjarkanmengkontraksikansekitarototuretradananussepertimenahanBAB/BAKselama5deti
MinorSu kkemudian dikendurkandandirelaksasikandengansiklus10kali.
bjektif  Ajarkanmengevaluasilatihanyang dilakukan dengan cara menghentikan
Pengeluaranurintidaktuntas urinsesaatsaatBAK,seminggusekali
Urgensimiksi  Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
Frekuensiberkemihmeningkat  Jelaskan definisi, jenisinkontinensia, penyebabinkontinentia urine
Objektif:  Jelaskan program Penanganan inkontinensia urine
Overdistensiabdomen  Jelaskanjenispakaiandanlingkunganyang mendukungprosesberkemih
Kondisiklinisterkait:  Anjurkanmembatasikonsumsicairan2-3jammenjelangtidur
Obesitas  Ajarkanmemantaucairankeluardanmasuksertapolaeliminasiurine
Kehamilan/melahirkan  Anjurkan minumminimal1500cc/hari,jikatidakkontraindikasi
Menopause  Anjurkanmenghindarikopi,minumanbersoda,tehdancokelat.
Infeksisalurankemih
 Anjurkan konsumsibuahdan sayur untukmenghindarikonstipasi
Operasiabdomen Kolaborasi
Oeprasiprostat  Kolaborasirehabilitasimedikuntukmengukur
PenyakitAlzheimer kekuatankontraksiototdasarpanggul,jikaperlu
Cederamedullaspinalis  Rujukkeahliinkontinensia,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:InkontinensiaUrineUrgensi
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0047)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) (SLKI)

KRITERI Menurun Cukupm Sedan Cukup Meningk

AHASI enurun g mening at
L kat
SensasiBe 1 2 3 4 5
rkemih
Meningk Cukupm Sedan Cukup Menuru
at eningkat g menuru n
n
DesakanB 1 2 3 4 5
erkemih(
Urgensi)
Distensi 1 2 3 4 5
kandung
kemih
Berkemihtida 1 2 3 4 5
ktuntas(
hesitancy)
Volume 1 2 3 4 5
residuurine

Urinemenetes(D 1 2 3 4 5
ribbling)
Nokturia 1 2 3 4 5
Mengompol 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Disuria 1 2 3 4 5
Anuria 1 2 3 4 5
Memburu Cukupm Sedan Cukup Membai
k emburuk g membai k
k
Frekuensi 1 2 3 4 5
BAK
Karakteristik 1 2 3 4 5
Urine
Inkontinensia Urine Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 Perawatan Inkontinensia urine
Urgensi(D.0047) jam,diharapkanterjadipengosonganKandungkemihyanglengkap (I.04163),LatihanBerkemih(I.04149),
dengancriteriahasil:
Definisi: Observasi
KeluarnyaUrinetidakterkendalisesaatsetela EliminasiUrine(L.04034) □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine ( mis. Disfungsi
hkeinginanyang neurologis,gangguan medula spinalis, gangguan reflek detrusor,obat –
kuatuntukberkemih(Kebelet0 obatan, usia,riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif ,
kehilanganekstremitas,kehilanganpenglihatan)
b.d □ Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap
□ IritasireseptorkontraksikandungKe inkontinensiaurineyangdialaminya
mih □ Monitorkeefektifanobat,pembedahandanterapimodalitasberkemih
□ PenurunankapasitasKandungKemih □ MonitorkebiasaanBAK
□ Hiperaktivitas □ Monitorpoladankemampuanberkemi
etrusordengankerusakankontraktilitaskandu Terapeutik
ngkemih □ Bersihkangenitaldankulitsekitarsecararutin
□ efekagenfarmakologis ( Mis.Diuretik) □ Berikanpujianatas keberhasilanmencegahinkontinensia
□ Buatjadwalkonsumsiobat–obatdiuretik
d.Gejaladantanda □ Hindaripenggunaankateterindwelling
□ Siapkanaretoiletyangaman
Mayor: □ Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau(mis.
Subyektif Kursikomode,pispotatauurinal)
□ Keinginanberkemihyangkuatdisertaideng □ Ambilsampelurineuntukpemeriksaanurinelengkapataukultur
aninkontinensia Edukasi
□ Jelaskandefinisi,jenisinkontinensia,penyebabinkontinensiaurine
□ Jelaskanprogrampenangananinkontinensiaurine
Obyektif □ Jelaskanjenispakaiandanlingkunganyangmendukungprosesberkemih
(tidaktersedia) □ Anjurkanmembatasikonsumsicairan2–3jammenjelangtidur
□ Ajarkanmemantaucairankeluardanmasuksertapolaeliminasiurine
□ Anjurkanminumminimal1500 cc/hari,jikatidakkontraindikasi
Minor:Su □ Anjurkanmenghindarikopi,minumanbersoda,tehdan coklat.
byektif □ Anjurkankonsumsibuahdansayuruntukmenghindarikonstipasi
□ (tidakTersedia) □ Jelaskanarah–arahmenujukamarmandi/
toiletpadapasiendengangangguanpenglihatan
□Anjurkanintakecairanadekuatuntukmendukungoutputurine
Obyektif □ Anjurkan eliminasi normal dengan beraktifitas dan olah raga
(tidaktersedia) sesuaikemampuan
Kolaborasi
□ Rujukkeahliinkontinensia,jikaperlu.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:KESIAPANPENINGKATANELIMINASIURINE
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0048)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SIKI)
Kesiapan Peningkatan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1x24jam,diharapkan ManajemenEliminasiUrine(I.04152)
Urine(D.0048) eliminasiurinemembaikdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: EliminasiUrine(L.04034) □ Identifikasi tanda dan gejala retensi
Pola fungsi sitem perkemihan yang cukup atauinkontinensiaurine
KRITERI Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka □ Identifikasifaktoryang
untukmemenuhikebutuhaneliminasiyangdapatditingkatkan. AHASI menurun g mening menyebabkanretensiatauinkontinensiaurine
L kat
□ Monitor eliminasi urine (mis.
Sensasibe 1 2 3 4
d.dgejaladantanda rkemih Frekuensi,konsistensi,aroma,volume,danwarna)
Mayor: Meningk Cukupm Sedan Cukup Menurun
Subyektif at eningkat g menuru Terapeutik
□ Mengungkapkankeinginanuntukmeningkatkanelimi n
□ Catat waktudanhaluaranberkemih
nasiurin Desakan 1 2 3 4
berkemih(
□ Batasiasupancairan,jikaperlu
urgensi) □ Ambilsampelurinetengah(midstream)ataukultur
Obyektif
□ Jumlahurinenormal Distensi 1 2 3 4
kandung Edukasi
□ Karakteristikurinenormal □ Ajarkantandadangejalainfeksisalurankemih
kemih
Berkemih 1 2 3 4 □ Ajarkanmengukurasupancairandanhaluaranurine
Minor:Su □ Ajarkanmengambilspecimenurinemidstream
tidak
byektif
tuntas(hesita □ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
□ Tidakada ncy) yangtepatuntukberkemih
Volumeresidu 1 2 3 4 □ Ajarkan terapi modalitaspenguatan otot-
Obyektif urine ototpanggul/berkemih
□ Asupancairancukup Urinemenetes( 1 2 3 4 □ Anjurkanminumyangcukup,jikatidakadakontrain
dribbling) dikasi
Nokturia 1 2 3 4 □ Anjurkanmengurangiminummenjelangtidur
Mengompol 1 2 3 4
Enuresis 1 2 3 4 Kolaborasi
Disuria 1 2 3 4 □ Kolaborasipemberianobatsupositoriauretra,jikaperlu
Anuria 1 2 3 4
Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik
k membur g membai
uk k
Frekuensi 1 2 3 4
BAK
Karakteristiku 1 2 3 4
rine
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:Konstipasi
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0049)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SIKI)
Konstipasi Setelah dilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanproses ManagementEliminasi
(D.0049) pengeluaran feses yang mudah dengankonsistensi,frekuensi fekal(I.04151),Managementkonstipasi(I.04155)
Definisi: dan bentuk feses yang normal dengancriteriahasil:
Penurunandefekasinormalyangdisertaipengeluaranfeses Observasi
sulitdantidaktuntassertafeseskeringdanbanyak.b.d Eliminasifekal (L.04033) □ Identifikasimasalahususdanpenggunaanobatpencahar
Fisiologis □ Identifikasipengobatanyangberefekpadakondisigastro
KRITERI Menuru Cukup Seda Cukup Mening
□ Penurunanmotilitasgastrointestinal. intestinal
AHASI n menuru ng menin kat
□ Ketidakadekuatanpertumbuhangigi n gkat □ MonitorBAB(mis:warna,frekuensi,konsistensi,volume)
L
□ Ketidakcukupandiet. □ Monitortandadangejaladiare,konstipasiatauimpaksi
Kontrol 1 2 3 4 5
□ Ketidakcukupanasupanserat □ Periksapergerakanusus,karakteristikfeses
pengeluaranf
□ Ketidakcukupanasupancairan □ Identifikasi factor resiko konstipasi( mis:obat-
e
□ Aglanglionik(mis:PenyakitHisprung) Meningk Cukup Seda Cukup Menuru obatan,tirahbaringdandietrendahserat)
□ Kelemahanototabdomen at mening ng menur n □ Monitortandadangejalaperitonitis atauruptureusus.
Psikologis kat un
□ Konfusi Keluhan 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Depresi defekasil □ Berikanairhangatsetelahmakan
□ Gangguanemosional amadan □ Jadwalkanwaktudefekasi bersamapasien
Situasional sulit
□ Sediakanmakanantinggiserat
□ Perubahan kebiasaan Mengejansaa 1 2 3 4 5
tdefekasi
□ Lakukanmasaseabdomenjikaperlu
makan(mis:Jenismakanan,jadwalmakan)
□ Lakukanevakuasifesessecaramanual,jikaperlu
□ Ketidakadekuatantoileting Teraba 1 2 3 4 5
□ Aktifitasfisikhariankurangdariyangdianjurkan masapadarekt □ Berikanenemaatauirigasijikaperlu
□ Penyalahgunaanlaksatif al
Urgency 1 2 3 4 5 Edukasi
□ Efekagenfarmakologis
□ Ketidakteraturankebiasaandefekasi
□ Jelaskanjenismakananyangmembantumeningkatkanketera
Nyeriabd 1 2 3 4 5 turanperistalyikusus
□ Kebiasaanmenahandorongandefekasi
□ Perubahanlingkungan omen □ Anjurkan mencatat
d.gejaladantanda Kramabd 1 2 3 4 5 warna,frekuensi,konsistensi,volumefeses
Mayor: omen □ Anjurkanmeningkatkanaktifitas fisik,sesuaitoleransi
Subyektif Membur Cukup Seda Cukup Membai □ Anjurkanpenguranganasupanmakananyangmeng
uk membu ng memba k andungGAS
□ Defekasikurangdari2kaliseminggu ruk ik
□ Pengeluaranfeses lamadansulit □ Anjurkanmengkonsumsimakananyangmengandungserat
Konsistensifese 1 2 3 4 5
Obyektif s □ AnjurkanMeningkatkanasupancairan,jikatidakadakontrai
□ Feseskeras ndikasi
Frekuensi 1 2 3 4 5
□ Peristaltikususmenurun BAB □ Jelaskanetiologimasalahdanalasantindakan
MinorSu Peristaltik 1 2 3 4 5 □ LatihBABsecarateratur.
byektif usus □ Ajarkancaramenanganikonstipasi
□ Mengejansaatdefekasi
Obyektif Kolaborasi
□ Distensiabdomen □ Kolaburasipemberianobatsuppositoriajikaperlu
□ Kelemahanumum □ Kolaborasidengantimmedistentangpenurunan/
□ Terabamasapada rektal peningkatanfrekuensisuarausus
□ Kolaburasipenggunaanobat pencahar,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RETENSIURIN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0050)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Retensi Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanretensiur Kateterisasiurin(I.04148)
Urin(D.005 inmembaikdengankriteriahasil: Memasukkanselangkateterurinekedalamka
0) ndungkemih
Eliminasiurin(L.04034)
Definisi: KRITERIAH Menuru Cukup Seda Cukup Mening Observasi
Pengosongankandungkemihyangtidaklengkap ASIL n menuru ng menin kat □ Monitorkesadaran
n gkat □ Monitortanda-tandavital
b.d Sensasiberkemi 1 2 3 4 5 □ Monitordaerahperineal
□ Peningkatantekananuretra h □ Monitoradanyadistensikandungkemih
□ Kerusakanarkusrefleks Meningk Cukup Seda Cukup Menuru □ Monitoradanyainkontinensiaurine
□ Blokspingter at meningk ng menuru n
□ Disfungsineurologis(mis.trauma,penyakitsaraf) at n Terapeutik
□ Efekagen farmakologis Desakanberkemi 1 2 3 4 5 □ Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangantindakan
(mis.atropine,belladonna,psikotropik,antihistamin h(urgensi) □ Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah
,opiate) danposisikandorsalrekumben(untukwanita)
Distensi 1 2 3 4 5 dansupine(untuklaki-laki)
d.dgejaladantanda kandungkemi □ Pasang sarungtangan
Mayor: h □ BersihkandaerahperinealataupreposiumdengancairanNa
Subyektif Berkemihtida 1 2 3 4 5 Cl0,9%atauaquadest
□ Sensasipenuhpadakandungkemih ktuntas(hesita □ Lakukaninsersikateter
Obyektif ncy) urinedenganmenerapkanprinsipaseptik
□ Disuria/ anuria Volumeresidu 1 2 3 4 5 □ Sambungkankateterurindenganurinebag
□ Distensikandungkemih urin □ IsibalondenganNaCl0,9% sesuaianjuranpabrik
Urinmenetes(dri 1 2 3 4 5 □ Fiksasiselangkateterdiatassimpisisataudipaha
Minor: bbling) □ Pastikankantungurinditempatkan
Subyektif Nokturia 1 2 3 4 5 lebihrendahdarikandungkemih
□ Dribbling Mengompol 1 2 3 4 5 □ Berikanlabelwaktupemasangan
Obyektif Enuresis 1 2 3 4 5
□ Inkontinensiaberlebih Disuria 1 2 3 4 5 Edukasi
□ Residuurin150mlataulebih □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangankateter
Anuria 1 2 3 4 5
□ Anjurkan menarik nafassaat insersi selangkateter
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk Membu ng Memb k
ruk aik
FrekuensiBA 1 2 3 4 5
K

Karakteristikurin 1 2 3 4 5
e
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOINKONTINENSIAURINEURGENSI
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0051)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan
(SDKI) Keperawatan(SLKI) (SIKI)
RisikoInkontinensiaUrineUrgensi( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkankontin ManajemenEliminasiUrine(I.04152).
D.0051) ensiaurinedengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: KontinensiaUrine(L.04036) □ Identifikasi tanda dan gejala retensi
Birisiko mengalami pengeluaran urin yang atauinkontinensiaurine
tidakterkendali. KRITERI Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk □ Identifikasi factoryangmenyebabkanretensi
AHASI menurun g mening at atauinkontinensiaurine
Faktorrisiko: L kat □ Monitor eliminasi urine (mis.
□ Efeksampingobat,kopi,danalkhohol Kemampuan 1 2 3 4 5 frekuensi,konsistensi,aroma,volume,danwarna)
□ Hiperrefleksdestrussor mengontrol
□ Gangguansystemsarafpusat pengeluaranu Terapeutik
□ Kerusakankonstraksikandungkemih;relaksasispingt rin □ Catatwaktu-waktudanhaluaranberkemih
ertidakterkendali Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru □ Batasiasupancairan,jikaperlu
□ Ketidakefektifankebiasaanberkemih at meningk g menuru n □ Ambil sampelurinetengah ataukultur
at n
□ Kapasitas kandungkemihkecil
Nocturia 1 2 3 4 5 Edukasi
Kondisiklinisterkait: Residuvolume 1 2 3 4 5 □ Ajarkantandadangejalainfeksisaluankemih
□ Infeksi/tumorsalurankemihdan/atau ginjal urine □ Ajarkanmengukurasupancairandanhaluaranurine
□ Gangguansistemsaraf setelahber □ Ajarkanmengambilspecimenurinemidstream
kemih
□ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
Distensi 1 2 3 4 5 yangtepatuntukberkemih
kandung □ Ajarkan terapimodalitaspenguatan otot-
kemih ototpanggul/berkemih
Dribbling 1 2 3 4 5 □ Ajarkan minum yang cukup, jikatidak
Hestinancy 1 2 3 4 5 adakontraindikasi
Enuresis 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmengurangiminummenjelangtidur
Verbalisasip 1 2 3 4 5
engeluaran Kolaborasi
urine □ Kolaborasipemberianobatsupositoriauretra,jikaperlu
tidaktuntas
Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
k membur g membai k
uk k
Kemampuan 1 2 3 4 5
menunda
pengeluaranu
rin
Frekuensiberkem 1 2 3 4 5
ih
Sensasibe
rkemih
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOKONSTIPASI
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0052)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
ResikoKonstipasi Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 PencegahanKonstipasi(I.04160)
(D.0052) jam,diharapkanrisikokonstipasimembaikdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: EliminasiFekal(L.04033) □ Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. Asupan
Berisikomengalamipenurunanfrekeunsinormaldefekasidisertaike serattidakadekuat,asupancairantidakadekuat,aganglionik,kel
sulitandanpengeluaranfesestidaklengkap. KRITERI Cukup emahanototabdomen,aktivitas fisikkurang)
Cukup Sedan Meningk
Menurun mening □ Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis. Defekasi kurang 2kali
AHASI menurun g kat at
b.d L seminggu, defekasi lama/sulit, feseskeras,peristaltikmenurun)
□ Penurunanmotilitasgastrointestinal Kontrolpeng □ Identifikasistatuskognitifuntukmen
□ Pertumbuhangigitidak adekuat eluaranfeses 1 2 3 4 5 gkomunikasikankebutuhan
□ Ketidakcukupan diet □ Identifikasi penggunaan obat – obatan
□ Ketidakcukupanasupanserat Cukupm Cukup yangmenyebabkankonstipasi
□ Ketidakcukupanasupancairan Meningk Sedan Menuru
eningkat menuru
□ Aganglionik(mis.Penyakithisprung) at g n n
Terapeutik
□ Kelemahanototabdomen Keluhan □ Batasiminumanyangmengandungkafeindanalcohol
□ Konfusi defekasi 1 2 3 4 5 □ JadwalkanrutinitasBAK
□ Depresi lamadansulit
□ Lakukanmasaseabdomen
□ Gangguanemosional Mengejan
□ Perubahankebiasaanmakan(mis.Jenismakanan,jadwal saatdefekas
1 2 3 4 5 □ Berikanterapiakupresur
makan) i
□ Ketidakadekuatantoileting Distensia Edukasi
1 2 3 4 5 □ Jelaskanpenyebabdanfaktorrisikokonstipasi
□ Aktivitas fisikhariankurangdariyang dianjurkan bdomen
□ Penyalahgunaanlaksatif □ Anjurkanminumairputihsesuaidengankebut
Terasa
□ Efekagenfarmakologis 1 2 3 4 5 uhan (1500–2000 ml/hari)
massapadare
□ Ketidakteraturankebiasaandefekasi ctal □ Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25 –
□ Kebiasaanmenahandorongandefekasi Urgency 1 2 3 4 5 30gram/hari)
□ Perubahanlingkungan Nyeria □ Anjurkanmeningkatkanaktivitas
bdomen 1 2 3 4 5 fisiksesuaikebutuhan
Kondisiklinisterkait Kramab □ Anjurkanberjalan15–20 menit1–2 kali/hari
domen 1 2 3 4 5 □ AnjurkanberjongkokuntukmemfasilitasiprosesBAB
□ Lesi/cederapada medullaspinalis Cukup Cukup
□ Spinabifida Memburu Sedan Membai
membur membai Kolaborasi
k g k
□ Stroke uk k □ Kolaborasidenganahligizi,jikaperlu
□ Sklerosismultiple Konsistensifese
s 1 2 3 4 5
□ PenyakitParkinson
□ Demensia Frekeunsidefe
kasi 1 2 3 4 5
□ Hiperparatiroidisme
□ Hipoparatiroidisme Peristaltik
1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANMOBILITASFISIK
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0054)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)

KRITERI Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk

AHASI menurun g mening at
L kat
Pergerakanekstr 1 2 3 4 5
emitasKekuatan
otot 1 2 3 4 5
Rentang 1 2 3 4 5
gerak(ROM)
Meningk Cukupm Sedan Cukup Menuru
at eningkat g menuru n
n
Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Kakusendi 1 2 3 4 5
Gerakantidakt 1 2 3 4 5
erkoordinasi
Gerakanterbatas 1 2 3 4 5

Kelemahanf 1 2 3 4 5
isik
Gangguan Mobilitas Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkan Dukungan
Fisik(D.0054) kemampuan mobilitas fisik meningkat dengan kriteriahasil: mobilisasi(I.05173),Dukungana
mbulasi(I.0106171)
Definisi: Gangguanmobilitasfisik(L.05042)
Keterbatasandalamgerakanfisikdarisatuataulebihekstremitasseca Observasi
ramandiri □ Identifikasiadanyanyeriatau keluhanfisik lainnya
□ Identifikasitoleransifisikmelakukan pergerakan
b.d □ Identifikasitoleransifisikmelakukanambulasi
□ Kerusakanintregritasstrukturtulang □ Monitorfrekuensi jantungdan tekanan
□ Perubahanmetabolisme darahsebelummulaimobilisasi
□ Ketidakbugaranfisik □ Monitor kondisi umum selama
□ Penurunan kendaliotot
melakukanmobilisasi
□ Penurunanmasaotot
□ Penurunankekuatanotot
□ Monitorkemajuanpasiendalamambulasi
□ Keterlambatanperkembangan
Terapeutik
□ Kekakuansendi
□ Kontraktur □ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alatbantumisal
□ Malnutrisi pagartempattidur
□ Gangguanmuskuloskeletal □ Fasilitasimelakukanpergerakan jika perlu
□ Gangguanneuromuskular □ Libatkankeluargauntukmembantupasiendalammenin
□ Indeksmassatubuhdiataspersentilke75sesuaiusia gkatkanpergerakan
□ Efekagenfarmakologis □ Sediakanmateri,mediadanalatbantu
□ Programpembatasangerak jalan(mis:tongkat,walker,kruk)
□ Jadualkan pendidikan kesehatan
d.dgejaladantanda sesuaikesepakatan
□ Berikesempatanpadakeluargauntukbertanya
Mayor:
Subyektif Edukasi
□ Mengeluhsulit menggerakanekstremitas □ Jelaskantujuandanprosedurmobilisasi
Obyektif □ Jelaskan manfaat kesehatan danefekfisiologisolahraga
□ Kekuatanototmenurun □ Anjurkanmelakukanmobilisasidini
□ Rentanggerak(ROM)menurun □ Ajarkanpemanasandanpendinginanyang tepat
□ Ajarkanmobilisasisederhanayangharusdilakukan(mis:duduk di
Minor: tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
Subyektif daritempattidurkekursi)
□ Nyerisaatbergerak □ Anjurkan menggunakan alas kakiyang memudahkan
□ Engganmelakukanpergerakan berjalandanmencegahcedera
□ Merasacemassaatbergerak
□ Anjurkanmenggunakansabukpengamansaat transferdanambulasi
Obyektif
□ Sendikaku
□ Ajarkancaramengidentifikasisaranadanprasaranayangmendukund
□ Geraakantidakterkoordinasi □ Ajarkantehnikmenghindaricederasaatberolahraga
□ Gerakanterbatas
□ Fisiklemah
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANPOLATIDUR
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0055)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) SLKI)
Gangguan pola Setelah Dukungantidur(I.05174)Edukasia
tidur(D.0055) dilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkankeadekuata ktifitas/istirahat
n kualitas dan kuantitas tidur tercapaidengankriteriahasil:
Definisi: Observasi
Gangguankualitasdankuantitaswaktutidur akibatfaktoreksternal Polatidur(L.05045) □ Identifikasipolaaktiftasdantidur
□ Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan
b.d KRITERI Menurun Cukupm Sedan Cukup Meningk □ /psikologis)
□hambatanlingkungan(mis,kelembabanlingkungansekitar,suhul AHASI enurun g mening at
kat
□ Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
ingkungan,pencahayaan,kebisingan,bautidaksedap,jadwalpe L tidur(mis,kopi,teh,alcohol,makanmendekatiwaktutidur,minumb
mantauan/pemeriksaan/tindakan) Kemampuan 1 2 3 4 5 anyakairsebelumtidur)
□kurangnyakontroltidur beraktifitas □ Identifikasiobattiduryangdikonsumsi
□kurangnyaprivasi Meningk Cukupm Sedan Cukup Menuru
□restrainfisik at eningkat g menuru n
Terapeutik
n
□ketiadaantemanfisik □ Modifikasi lingkungan (mis,
Keluhan 1 2 3 4 5
□tidakfamiliardenganperalatantidur sulittidur
Keluhansering 1 2 3 4 5 pencahayaan,kebisingan,suhu,matras,dantempattidur
d.dgejaladantanda terjaga )
Keluhantidakp 1 2 3 4 5 □ Batasitidursiang,jikaperlu
Mayor: uastidur □ Fasilitasimenghilangkanstressebelumtidur
Subyektif Keluhanpolati 1 2 3 4 5 □ Tetapkanjdwltidurrutin
□ □mengeluhsulittidur durberubah □ Lakukanprosedur untuk
□mengeluhseringterjaga meningkatkankenyamanan(mis,pijat,pengaturanposisi,akupresu
□mengeluhtidakpuastidur Keluhanistirah 1 2 3 4 5 r)
□mengeluhpolatidurberubah attidakcukup □ Sesuaikanjadwalpemberianobatatautindakanuntukmenunjangsik
□mengeluhistirahattidakcukup lustidur–terjaga
Obyektif
(tidaktersedia) Edukasi
□ Jelaskanpentingnyatidurcukupselamasakit
Minor: □ Anjurkanmenepatikebiasaanwaktutidur
Subyektif □ Anjurkanmenghindarimakanan/
□ □mengeluhkemampuanberaktivitasmenurun minumanyangmenggangguwaktutidur
Obyektif □ Anjurkan penggunaan obat tidur yang
(tidaktersedia) tidakmengandungsupresorterhadaptidurREM
□ Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
Kondisiklinisterkait caranonfarmakologilainnya
□nyeri/kolik □ Ajarkanfaktor-
□hipertiroidisme faktoryangberkontribusiterhadapgangguanpolatidurmis
□kecemasan alnyapsikologis
□penyakitparuobstruktifkronis □ Anjurkanmenyusunjadwalaktifitasdanistirahat
□kehamilan □ Ajarkancaramengindentifikasitargetdanjenisaktifitassesuaike
□periodepascapartum mampuan
□kondisipascaoperasi
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:INTOLERANSIAKTIVITAS
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0056)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan
(SDKI) Keperawatan(SLKI) (SIKI)
IntoleransiAktivitas Setelahdilakukantindakan keperawatanselama1x24jam,diharapkan Manajemen
(D.0056) toleransiaktivitasmeningkatdengankriteriahasil: energi(I.05178)Te
rapiaktivitas(I.051
Definisi: Toleransiaktivitas(L.05047) 86)Observasi
Ketidakcukupanenergiuntukmelakukanaktiv KRITERI Menuru Cukup Sedan Cukup Meningk □ Identifikasigangguanfungsitubuhyangmengakibatkan
itassehari-hari. AHASI n menuru g mening at kelelahan
n kat
L □ Monitorkelelahanfisikdanemosional
b.d Kemudahanmela 1 2 3 4 5 □ Monitorpoladanjamtidur
□ Ketidakseimbangan antara kukan □ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
suplaidankebutuhanoksigen aktivitassehari- melakukanaktivitas
□ Tirahbaring hari □ Identifikasideficittingkataktivitas
□ Kelemahan Kecepatan 1 2 3 4 5 □ Identifikasikemampuanberpartisipasidalamaktivitas tertentu
□ Imobilitas berjalan
□ Identifikasisumberdayauntukaktivitas yangdiinginkan
□ Gayahidupmonoton Jarakberjalan 1 2 3 4 5
□ Identifikasistrategimeningkatkanpartisipasidalamaktivitas
Kekuatantubuhbag 1 2 3 4 5
ianatas □ Identifikasimaknaaktivitas rutindanwaktuluang
d.dgejaladantanda
Kekuatantubuhbag 1 2 3 4 5 □ Monitor respons emosional, fisik, social dan
ianbawah spiritualterhadapaktivitas
Mayor: Terapeutik
Subyektif Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru
at mening g menuru n □ Sediakanlingkungannyamandanrendahstimulus
□ MengeluhLelah kat n □ Lakukanlatihanrentanggerakpasifdan/atau aktif
KeluhanLelah 1 2 3 4 5 □ Berikanaktivitas distraksi yangmenenangkan
Obyektif Dyspnea 1 2 3 4 5 □ Fasilitasidudukdisisitempat
□ Frekuensijantungmeningkat>20%darikondi saataktivitas
siistirahat tidur,jikatidakdapatberpindahatauberjalan
Dyspnea 1 2 3 4 5 □ Sepakatikomitmenuntukmeningkatkanfrekuensidanrentang
setelah aktivitas
Minor: aktivitas
Subyektif □ Fasilitasi
Aritmiasaat 1 2 3 4 5 memilihaktivitasdantetapkantujuanaktivitasyangkonsistenss
□ Dispneasaat/setelahaktivitas aktivitas
□ Merasatidaknyamansetelahberaktivitas esuaikemapuanfisik,psikologisdansocial
Aritmiasetelah 1 2 3 4 5
□ Merasalemah □ Koordinasikanpemilihanaktivitassesuai usia
aktivitas
□ Faslitasimaknaaktivitasyangdipilih
Sianosis
Obyektif □ Fasilitasiaktivitasfisikrutin
Perasaanlemah 1 2 3 4 5
□ Tekanandarahberubah>20%darikondisiistirah
Cukup Cukup
□ Fasilitasiaktivitasmotoricuntukmerelaksasiotot
Memburu Sedan Membai
at k membu g membai k □ Libatkan keluargadalamaktivitas
□ GambaranEKGmenunjukkanaritmiasaat ruk k □ Jadwalkanaktivitasrutinsehari-hari
/setelahaktivitas Frekuensinadi 1 2 3 4 5 Edukasi
□ GambaranEKGmenunjukkaniskemia Warnakulit 1 2 3 4 5 □ Anjurkantirahbaring
□ Sianosis Tekanandarah 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmelakukanaktivitassecarabertahap
Saturasiok 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghubungi perawatjikatanda dan
sigen gejalakelelahantidakberkurang
Frekuensi 1 2 3 4 5 □ Ajarkan strategikopinguntukmengurangikelelahan
napas □ Anjurkanmelakukanaktivitasfisik,social,spiritual
EKGiskemia
dankognitifdalammenjagafungsidankesehatan
Kolaborasi
□ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkanasupanmakanan
□ Kolaborasidengan
terapiokupasidalammerencanakandanmemonitorpro
gramaktivitas
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:KELETIHAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0057)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Keletihan Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 1x24 Edukasi aktivitas/istirahat
(D.0057) jam,diharapkantingkatkeletihanmenurundengankriteriahasil: (I.12362)Manajemenenergi(I.05178)

Definisi: Tingkatkeletihan(L.05046) Observasi

Penurunankapasitaskerjafisikdanmentalyangtidakpulihdeng □ Identifikasikesiapandankemampuanmenerimainformasi
anistirahat KRITERI Menuru Cukup Sedan Cukup Mening □ Monitorkelelahanfisikdanemosional
AHASI n menuru g mening kat □ Monitorpoladanjamtidur
b.d L n kat □ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
□ gangguantidur Verbalisasi 1 2 3 4 5 selamamelakukanaktivitas
□ Gayahidupmonoton kepulihanen
□ Kondisifisiologis(mis.Penyakitkronis,penyakitterm ergi Terapeutik
inal,anemia,malnutrisi,kehamilan) Tenaga 1 2 3 4 5 □ Identifikasi ganguan fungsi tubuh
□ Programperawatanpengobatanjangkapanjang Kemampuan 1 2 3 4 5 yangmengakibatkankelelahan
□ Peristiwahidupnegative melakukan □ Sediakanlingkungannyamandanrendahstimulus
□ Stressberlebihan aktivitasrutin □ Lakukanlatihanrentanggerakpasifdan/atauaktif
□ Depresi Motvasi 1 2 3 4 5 □ Berikanaktivitasdistraksi yangmenyenangkan
Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru □ Fasilitasidudukditempattidur
d.dgejaladantanda at mening g menuru n □ Sediakanmateridanmediapengaturanaktivitasdanistirahat
Mayor: kat n □ Jadwalkanpemberianpendidikankesehatansesuaikesep
Subyektif Verbalisasi 1 2 3 4 5 akatannya
□ Merasaenergitidakpulihwalaupuntelah tidur Lelah □ Berikan kesempatan kepadapasiendan
□ Merasakurangtenaga Lesu 1 2 3 4 5 keluargauntukbertanya
□ Mengeluhlelah Gangguank 1 2 3 4 5
onsentrasi Edukasi
Obyektif Sakitkepala 1 2 3 4 5 □ Anjurkantirahbaring
□ Tidakmampumempertahankanaktivitasrutin Sakittenggo 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmelakukanaktivitassecarabertahap
□ Tampaklesu rokan
□ Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
Mengi
fisiksecararutin
Minor: Sianosis 1 2 3 4 5 □ Anjurkan terlibat dalam aktivitas
Subyektif Gelisah 1 2 3 4 5 kelompok,aktivitasbermainatauaktivitaslainnya
□ Merasabersalahakibattidakmampumenjalankantanggu Frekuensi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenyusunjadwalaktivitasdanistirahat
ngjawab napas □ Ajarkancaramengidentifikasikebutuhanistirahat
□ Libidomenurun Perasaan 1 2 3 4 5 □ Ajarkancaramengidentifikasitargetdanjenisaktivitassesuaik
bersalah emampuan
Obyektif Membur Cukup Sedan Cukup Membai
□ Kebutuhanistirahatmeningkat uk membur g membai k
uk k
Nafsumakan 1 2 3 4 5
Polanapas 1 2 3 4 5
Polaistirahat 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOINTOLERANSIAKTIFITAS

RencanaAsuhanKeperawatanRisikoIntoleransiAktifitas(D0060)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
RisikoIntoleransiAktifitas( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanklientoleranterhada Manajemen energi (I.05178)
D.0060) paktivitasmeningkat. Dukunganperawatandiri(1.11348)Eduk
asiaktivitas/istirahat(1.12362)
Definisi: Toleransiaktivitas(L.05047)
Berisikomengalamiketidakcukupanenergiuntu
kmelakukanaktifitasseharihari KRITERIAHASIL Menurun Cukupme Sedang Cukupme Meningka Observasi
nurun ningka t □ Identifikasi gangguan fungsi tubuh
b.d t
Kemudahanmel 1 2 3 4 5
yangmengakibatkankelelahan
□ Gangguansirkulasi □ Monitorkelelahanfisikdanemosional
akukanaktifitas
□ Ketidakbugaranstatusfisik □ Monitorpoladanjamtidur
sehari-hari
□ Riwayatintoleransiaktivitassebelumnya
□ Tidakpengalamandengansuatuaktivitas Kecepatanberjalan 1 2 3 4 5
□ Monitor lokasi dan ketidaknyaman
□ Gangguanpernafasan Jarakberjalan 1 2 3 4 5
selamamelakukanaktifitas
Kekuatantubuhbagian 1 2 3 4 5 □ Monitortingkatkemandirian
atas
Kondisiklinisterkait □ Identifikasikesiapandankemampuanmenerimainformasi
□ Anemia Kekuatan 1 2 3 4 5
□ Gagaljantungkongestif tubuhbagianbaw
ah
Terapeutik
□ Penyakitkatupjantung □ Sediakanlingkunganyangnyamandanrendahstimulus
Toleransimenaikita 1 2 3 4 5
□ Aritmia ngga □ Lakukanlatihanrentanggerakpasifdanatauaktif
□ Penyakitparuobstruksikronis
□ Gangguanmetabolik
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun □ Berikanaktivitasdistraksiyangmenyenangkan
meningkat menurun
□ Gangguanmuskuloskeletal Keluhanlelah 1 2 3 4 5 □ Fasilitasdudukdi sisi tempattidurjika
Dispnea 1 2 3 4 5 tidakdapatberpindahatauberjalan
saataktifitas □ Jadwalkan pendidikan kesehatan
Dispnea 1 2 3 4 5 sesuaikesepakatan
setelahaktifitas
Aritmiasetelaha 1 2 3 4 5
□ jadwalkanrutinitasperawatandiri
ktifitas □ Berikan kesempatan
Sianosis 1 2 3 4 5 padapasiendankeluargauntukbertanya
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukupme Sedang Cukupme Membaik Edukasi
mburuk mbaik
Frekuensinadi 1 2 3 4 5
□ Anujurkantirahbaring
Warnakulit 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmelakukanaktivitassecarabertahap
Tekanandarah 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghubungiperawatjikatandadangejalakelelah
Saturasioksigen 1 2 3 4 5 antidakberkurang
Freuensinafas 1 2 3 4 5 □ Ajarkan strategikopinguntukmengurangikelelahan
EKGIskemia 1 2 3 4 5
Kolaborasi
□ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
carameningkatkanasupanmakanan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:DISREFLEKSIAOTONOM
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0061)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
Disrefleksia Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam, diharapkan Manajemendisrefleksia (I.06190)
Otonom(D.0061) statusneurologismembaikdengankriteriahasil:
Observasi
Definisi: Statusneurologis(L.06053) □ Identifikasirangsanganyangdapatmemicudisrefleks
Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontandan KRITERIAHASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
ia(mis.distensikandungkemih,kalkuli
mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya menurun meningkat
ginjal, infeksi, impaksi
akibatcederamedualspinalispadaT7ataudiatasnya. Tingkatkesadaran 1 2 3 4 5
feses,pemeriksaan rektal,
suppositoria,kerusakankulit)
b.d Reaksipupil 1 2 3 4 5
Orientasikognitif 1 2 3 4 5 □ Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia
□ Cederapadamedullaspinalis (mis.distensikandungkemih,impaksi
Statuskognitif 1 2 3 4 5
□ PembedahanmedullaspinalispadaT7keatas feses,lesikulit, stokingsuportif,danpengikatperut)
□ Proseskeganasanpadamedullaspinalis Kontrolmotorik 1 2 3 4 5 □ Monitortandadangejaladisleksia
pusat otonom(mis.hipertensiparoksismal,bradikardia,me
d.dgejaladantanda Fungsi 1 2 3 4 5 nggigil tanpa demam, ereksi pilomotor,
sensorikkranial dannyeridada)
Mayor: Fungsi 1 2 3 4 5 □ Monitorkepatenankateterurine, jikaterpasang
Subyektif sensorikspinal
□ Sakitkepala Fungsi 1 2 3 4 5
□ Monitorterjadinyahiperrefleksia
Obyektif motorickranial □ Monitortanda-tandavital
□ Tekanandarahsistolikmeningkat>20% Fungsi 1 2 3 4 5
□ Bercakmerahpadakulit diataslokasicedera moroticspinal Terapeutik
□ Diaphoresisdiataslokasicedera Fungsiotonom 1 2 3 4 5 □ Minimalkanrangsanganyangdapatmemicudisre
Komunikasi 1 2 3 4 5 fleksia
□ Pucatdibawahlokasi cedera Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
□ Bradikardiadan atautekikardia meningkat menurun
□ Berikanposisifowler,jikaperlu
□ Pasangkateterurine,jikaperlu
Minor:Su Sakitkepala 1 2 3 4 5
byektif Frekuensikejang 1 2 3 4 5 Edukasi
□ Nyeridada Hipertermia 1 2 3 4 5 □ Jelaskanpenyebabdangejaladisrefleksia
□ Pandangankabur □ Jelaskan penanganan dan
Diaphoresis 1 2 3 4 5
□ Kongestikonjungtiva pencegahandisrefleksia
Pucat 1 2 3 4 5
□ Kongestinasal Kongestikonjung □ Anjurkanpasiendanataukeluargajikamenga
1 2 3 4 5
□ Paresthesia tiva lamitandadangejaladisrefleksia
□ Sensasilogamdimulut Kongestinasal 1 2 3 4 5
□ Obyektif: Paresthesia 1 2 3 4 5 Kolaborasi
□ Menggigil Sensasi logam 1 2 3 4 5 □ Kolaborasipemberianagenantihiperyensiintra
□ Sindromhorner dimulut vena,sesuaiindikasi
□ Reflexpilommotorik Sindromhorner 1 2 3 4 5
□ Dilatasipupil Pandangankabur 1 2 3 4 5
□ Penileerection Penileerection 1 2 3 4 5
□ Semenemission
Kondisiklinisterkait Memburuk CukupMe Sedang Cukupme Membaik
□ Cedera medulla spinalis mburuk mbaik
□ Fraktur
Tekanandarah 1 2 3 4 5
□ Thrombosisvenadalam sistolik
Frekuensinadi 1 2 3 4 5
Ukuranpupil 1 2 3 4 5
Gerakanmata 1 2 3 4 5
Polanapas 1 2 3 4 5
Polaistirahattidur 1 2 3 4 5
Frekuensinapas 1 2 3 4 5
Reflexpilomotorik 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANMENELAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0063)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Gangguan Setelahdilakukan tindakankeperawatan selama1x24jam,diharapkan Dukunganperawatandiri(I.11
menelan(D.0063) statusmenelanmembaikdengankriteriahasil: 351)Pencegahanaspirasi(I.02
076)
Definisi: Statusmenelan(L.06052)
Fungsi menelan abnormal akibat defisit Observasi
strukturataufungsioral,faringatauesofagus. KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupm Meningkat □ Identifikasidietyangdianjurkan
AHASI menurun eningkat □ Monitorkemampuanmenelan
b.d L □ Monitorstatushidrasipasien
□ Gangguanserebrosvaskular Mempertahanka 1 2 3 4 5
□ Gangguansarafkranialis □ Monitorstatuspernapasan
nmakanandim
□ Paralisisserebral ulut
□ Akalasia Terapeutik
Reflekmenelan 1 2 3 4 5
□ Abnormalitaslaring Kemampuanme 1 2 3 4 5 □ Ciptakanlingkunganyangmenyenangkansela
□ Abnormalitasorofaring ngosongkan mamakan
□ Anomalijalannapasatas mulut □ Aturposisiyangnyamanuntukmakan/minum
□ Defekanatomikkongnital Kemampuan 1 2 3 4 5 □ Lakukanoralhygienesebelummakan
□ Defeklaring mengunyah □ Sediakansedotanuntukminum
□ Defeknasal
□ Defekrongganasofaring
Usahamenelan 1 2 3 4 5 □ Siapkanmakanandengansuhuyangmeni
ngkatkannafsumakan
□ Defektrakea Meningkat Cukupm Sedang Cukup Menurun
□ Reflukgastroesofagus eningkat Menurun □ Sediakanmakanandanminumanyangdisukai
□ Obstruksimekanis □ Berikanbantuansaatmakan/
□ Prematuritas Frekuensi 1 2 3 4 5 minumsesuaitingkatkemandirian
tersedak
Batuk 1 2 3 4 5
□ Posisikansemifowler(30-
d.dgejaladantanda 45derajat)30menitsebelummemberiasupanora
Mayor: Muntah 1 2 3 4 5 l
Subyektif
□ Mengeluhsulitmenelan Refluks 1 2 3 4 5 □ Berikanobatoraldalambentukcair
lambung
Obyektif Edukasi
Gelisah 1 2 3 4 5
□ Batuksebelummenelan
□ Batuksetelahmakanatauminum Regurgitasi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmakanperlahan
□ Tersedak Memburuk CukupM Sedang CukupMe Membaik □ Ajarkanstrategimencegahaspirasi
emburuk mbaik
□ Makanantertinggaldironggamulut □ Ajarkanteknikmengunyahataumenelan
Produksisaliva 1 2 3 4 5
Minor: Kolaborasi
Penerimaan 1 2 3 4 5
Subyektif makanan □ Kolaborasipemberiananalgetik
□ Menolakmakan Kualitassuara 1 2 3 4 5
□ Mengeluhbangundimalamhari
□ Nyeriepigastrik
Obyektif
□ Bolusmasakterlalucepat
□ Refluksnasal
□ Tidakmampumembersihkanronggamulut
□ Makananjatuhdarimulut
□ Makananterdorongkeluardarimulut
□ Sulitmengunyah
□ muntahsebelummenelan
□ Bolusterbentuklama
□ Waktumakanlama
□ Porsimakanantidakhabis
□ Fase oralabnormal
□ Mengiler
□ Muntah
□ PosisiKepala kurangelevasi
□ Menelanberulang-ulang
□ Hematemesis
□ Gelisah
□ Regurgitasi
□ Ordinofagia
□ Bruksisme
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:PENURUNANKAPASITASADAPTIFINTRAKRANIAL
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0066)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SIKI)
Penurunan KapasitasAdaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1x24 jam,diharapkan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Intrakranial(D.0066) kapasitasadaptifintrakranialmeningkatdengankriteriahasil: (I.06194),PemantauanTekananIntraktanial(I.06198)

Definisi: Kapasitasadaptifintracranial(L.06049) Observasi

Gangguanmekanismedinamikaintrakranialdalammelakukan
KRITERI Menurun Cukup Sedang CukupM Meningkat
□ IdentifikasipenyebabpeningkatanTIK(mis.lesi,gangguan
kompensasiterhadap metabolisme,edemaserebral)
AHASI menurun eningkat
stimulusyangdapatmenurunkankapasitasintrakranial
b.d L □ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
TingkatKe 1 2 3 4 5 tekanandarah meningkat, tekanan nadi melebar,
□ Lesi menempati ruang (mis. space-occupaying lesion- sadaran bradikardia,polanafasiregullar,kesadaranmenurun)
akibattumor,abses)
Fungsikognitif 1 2 3 4 5 □ MonitorMAP(MeanArterialPressure)
□ Gangguanmetabolisme(mis.akibathiponatremia,ensefalop Meningkat Cukupme Sedang Cukup Menurun □ MonitorCVP(CentralVenousPressure),jikaperlu
atiuremikum,ensefalopatihepatikum,ketoasidosisdiabetik, ningkat Menurun □ MonitorPAWP,jikaperlu
septikemia) □ MonitorPAP,jikaperlu
□ Edema serebral (mis. akibat cedera kepala Sakitkepala 1 2 3 4 5
□ MonitorICP(IntraCranialPressure),jikatersedia
[hematomaepidural, hematoma subdural, □ MonitorCPP(CerebralPerfusionPressure)
Gelisah 1 2 3 4 5
hemtomasubarachnoid,hematomaintraserebral],strokeiske
Agitasi 1 2 3 4 5 □ MonitorgelombangICP
mik,strokehemoragik,hipoksia,ensefalopatiiskemik,pasca Muntah 1 2 3 4 5 □ Monitor statuspernapasan
operasi) Postur 1 2 3 4 5 □ Monitorintakedanoutputcairan
deserebrasi(
□ Peningkatantekananvena(mis.akibat ekstensi) □ Monitor cairan serebro-spinalis (mis.
trombosissinusvenaserebral,gagaljantung,trombosis/obstr warna,konsistensi)
Papiledema 1 2 3 4 5
uksivenajugularisatauvenakavasuperior)
Memburuk Cukupme Sedang CukupM Membaik
□ Obstruksialirancairanserebrospinalis(mis.hidrosefalus) mburuk embaik Terapeutik
□ Hipertensiintrakranialidiopatik □ Minimalkanstimulusdenganmenyediakanling
Tekanan 1 2 3 4 5 kunganyangtenang
darah
d.dgejaladantanda □ Berikanposisisemifowler
Tekanannadi( 1 2 3 4 5
pulsepressure)
□ Hindarimanuvervalsava
Mayor: □ Cegahterjadinya kejang
Subyektif: □ HindaripenggunaanPEEP
Bradikardia 1 2 3 4 5
□ Sakitkepala Polanafas 1 2 3 4 5 □ HindaripemberiancairanIVhipotonik
Obyektif: Responpupil 1 2 3 4 5 □ AturventilatoragarPaCO2optimal
□ Tekanandarahmeningkatdengantekanannadi(pulsepressur Refleksne 1 2 3 4 5 □ Pertahankansuhutubuhnormal
e)melebar urologis □ Dokumentasikanhasilpemantauan
□ Bradikardia Tekananint 1 2 3 4 5
□ Polanapasireguler rakranial Edukasi
□ Tingkatkesadaranmenurun □ Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
□ Responpupilmelambatatau tidaksama □ Informasikanhasilpemantauan,jikaperlu
□ Refleksneurologiterganggu
MinorSubyekti Kolaborasi
f: □ Kolaborasipemberiansedasidanantikonvulsan,jikaperlu
□ tidak □ Kolaborasipemberian diuretikosmosis, jikaperlu
tersedia Kolaborasipemberianpelunaktinja,jikaperlu
Obyektif:
□ Gelisah
□ Agitasi
□ Muntah(tanpadisertaimual)
□ Tampaklesu/lemah
□ Fungsikognitifterganggu
□ Tekananintrakranial(TIK)lebihdarisamadengan20mm
Hg
□ Papiledema
□ Posturdeserebrasi(ektensi)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKODISFUNGSINEUROVASKULERPERIFER
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0067)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawat
(SDKI) an(SIKI)

ResikoDisfungsiNeurovaskulerPerifer Setelahdilakukantindakan keperawatan selama1x24jam,diharapkan Manajemen Sensasi

(D.0067) neurovaskulerperifermeningkatdengankriteriahasil: Perifer(I.06195)Pengatura
n Posisi(I.01019)
Definisi: NeurovaskulerPerifer(L.06051)
Beresikomengalamigangguansirkulasi,sensasidanpergerak KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupme Meningkat Observasi
anpadaekstremitas. AHASIL menurun ningkat □ Identifikasipenyebabperubahansensasi
Sirkulasi 1 2 3 4 5 □ Identifikasipenggunaanalat
Faktorresiko: pengikat,protesis,sepatu,danpakaian
arteri
□ Hiperglikemia Sirkulasivena 1 2 3 4 5 □ Periksaperbedaansensasitajamatautumpul
□ Obstruksivaskuler Pergerakans 1 2 3 4 5 □ Periksaperbedaansensasipanasataudingin
□ Fraktur endi □ Periksakemampuanmengidentifikasilokasidantekstu
□ Imobilisasi Pergerakanekstre 1 2 3 4 5 rbenda
□ Penekanan mekanis (mis, tourniquet, mitas □ Monitorterjadinyaparesthesia,jikaperlu
Meningkat Cukupm Sedang Cukupme Menurun
gips,balutan,restraint)
eningkat nurun
□ Monitorperubahan kulit
□ Pembedahanorthopedi □ Monitoradanyatromboflebitis,dantromboembolivena
□ Trauma Nyeri 1 2 3 4 5 □ Monitorstatusoksigenasi
□ Lukabakar Perdarahan 1 2 3 4 5 □ Monitorstatusoksigenasisebelumdansesudahmengu
Memburuk Cukupm Sedang Cukupme Membaik bahposisi
Kondisiklinisterkait: emburuk mbaik
□ Diabetesmellitus □ Monitoralattraksi agarselalutepat
□ Obstruksivaskuler Nadi 1 2 3 4 5
Terapeutik
□ Fraktur Suhutubuh 1 2 3 4 5
□ Hindaripemakaianbenda-
□ Pembedahanorthopedi Warnakulit 1 2 3 4 5
bendayangberlebihansuhunya(terlalupanasataudingin
□ Trauma Tekanan 1 2 3 4 5 )
□ Lukabakar darah
Lukatekan 1 2 3 4 5 □ Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutikyangtepat
□ Tempatkanpadaposisiterapeutik
□ Tempatkan objekyangsering
digunakandalamjangkauan
□ Tempatkanbelataulampupanggilandalamjangkauan
□ Sediakanmatrasyangkokoh/padat
□ Aturposisi tiduryangdisukai,jikatidakkontraindikasi
□ Aturposisiuntukmengurangisesak(mis.Semi-fowler)
□ Aturposisiyangmeningkatkandrainase
□ Posisikanpadakesejajarantubuhyangtepat
□ Imobilisasidantopangbagiantubuhyangcederadengante
pat
□ Tinggikanbagiantubuh yangsakitdengantepat
□ Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih
diatasleveljantung
□ Tinggikantempattidurbagiankepala
□ Berikanbantalyangtepatpadaleher
□ Berikantopanganpadaareaedema(mis.bantaldibawahlen
gandanskrotum)
□ Posisikanuntukmempermudahventilasi/
perfusi(mis.Tengkurap/goodlungdown)
□ MotivasimelakukanROM aktifataupasif
□ Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi,sesuaikebutuhan
□ Hindari menempatkan pada posisi yang
dapatmeningkatkannyeri
□ Hindarimenempatkanstumpamputasi padaposisifleksi
□ Hindariposisi yangmenimbulkanketeganganpadaluka
□ Minimalkangesekandantarikansaatmengubahposisi
□ Ubahposisitiap2jam
□ Ubahposisi denganTekniklogroll
□ Pertahankanposisidanintegritastraksi
□ Jadwalkansecaratertulisuntukperubahanposisi.

Edukasi
□ Informasikansaatakandilakukanperubahanposisi
□ Anjurkanpenggunaanthermometeruntukmengujisuhuair
□ Anjurkanpenggunaansarungtangantermalsaatmemasak
□ Anjurkanmemakaisepatulembutdanbertumit rendah
□ Ajarkancaramenggunakanposturyangbaikdanmekanikatubuhyang
baikselamamelakukanperubahanposisi

Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberianpremedikasisebelummengubahposisi,jikaperlu.
□ Kolaborasipemberiananalgetik,jikaperlu
□ Kolaborasipemberiankortikosteroid,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:KESIAPANPERSALIAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0070)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SIKI)

KesiapanPersalian(D.0070) Setelah dilakukan tindakankeperawatanselama Xjam,diharapkan Edukasi Perawawan Kehamilan (I.12425), Rujukan ke
KesiapanPersalian meningkatdengankriteriahasil: KelasLaktasi Masa kehamilan (I.03140)Promosi
Definisi: ASIEksklusif(I.03135),PromosiDukunganKeluarga(I.13488)
Polapersiapan,pertahanandanpemperkuatproseskehamiland Statusantepartum(L.07059) ,
anpersaliansertaperawatanbayibarulahir
KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupme Meningkat EdukasiPerawawanKehamilan(
Gejala dan tanda AHASI menurun ningkat I.12425)Observasi
mayorSubjektif L □ Identifikasikesiapandankemampuanmenerimainformasi
□ Menyatakankeinginanuntukmenerapkangayahidup Kelekatane 1 2 3 4 5 □ Indentifikasi pengetahuan tentang perawatan
yangtepatuntukpersalian mosionald masakehamilan
□ Menyatakankeinginanuntuk enganjanin Terapeutik
menerapkanpenatalaksanaan gejala □ Sediakanmateridan mediapendidikankesehatan
ketidaknyamanan selamapersalinan. Kopingden 1 2 3 4 5 □ Jadwalkanpendidikankesehatansesuaikesepakatan
□ Menyatakanrasapercayadirimenjalanipersalian ganketidak □ Berikankesempatanuntukbertanya
nyamanan Edukasi
Objektif kehamilan □ Jelaskanperubahanfisikdanpsikologismasakehamilan
□ Tidakada □ Jelaskanperkembanganjanin
Meningkat Cukupme Sedang Cukup Menurun □ Jelaskanketidaknyamananselamakehamilan
ningkat menurun
GejaladantandaMinorS □ Jelaskankebutuhannutrisiselamakehamilan
ubjektif □ Jelaskanseksualitasmasakehamilan
□ Tidakada Nausea 1 2 3 4 5 □ Jelaskanaktifitasdanistirahat
Muntah 1 2 3 4 5
□ Jelaskantandabahayapadakehamilan
Objektif
Edema 1 2 3 4 5 □ Jelaskanadaptasisiblings
□ Menunjukkan perilaku perilaku proaktif □ Jelaskanpersiapanpersalianan
selamapersiapanpersalianan Nyeriabd 1 2 3 4 5
omen □ Jelaskanpersiapanmenyusui
Kondisiklinisterkait Nyeriepig 1 2 3 4 5 □ Jelaskansistemdukunganselamamenyusui
□ Statuskesehatanibusehat astrik □ Ajarkancaramengatasiketidaknyamananselamakehamilan
□ Statuskesehatanjaninsehat Perdarahan 1 2 3 4 5 □ Ajarkanmanajemennyeripersalinan
vagina □ Ajarkancaraperawatanbayi
Konstipasi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenerimaperanbarudalamkeluarga
Kejang 1 2 3 4 5
Moodlabil 1 2 3 4 5 □ Anjurkaniburutinmemeriksakehamilan
Protein 1 2 3 4 5
urine RujukankeKelasLaktasiMasakehamilan(I.03140)Observasi
Glukosa 1 2 3 4 5
□ Idenfikasiusiakehamilanibu(32minggu)
urine
□ Identifikasimotivasidankebutuhanibuuntukmenyusui
□ Identifikasiinformasitentangmenyusuiyangtelahdiperoleh
Terapeutik
□ Diskusikanpentingnyakelasmenyusuipadamasakehamilan
□ Diskusikanperubahanpayudaraselamakehamilan
□ Rujukkelayanankelasmenyusuipadamasakehamilan
Edukasi
□ Jelaskantujuandanprosedurrujukan
□ Anjurkan ibumendapatkan
edukasidankonselingmenyusuiminimal1–2kaliselamakehamilan
 Memburuk Cukupme Sedang CukupM Membaik □ Kolaburasidengankonselorlaktasi
mburuk embaik Promosi ASI
Eksklusif(I.03135)Obs
ervasi
Berat 1 2 3 4 5
badan □ Identifikasikebutuhanlaktasibagiibupadaantenatal,intranata
Tekanan 1 2 3 4 5 ldanpostnatal
darah Teraupetik
Glukosa 1 2 3 4 5 □ Fasilitasibu melakukanIMD(InisiasiMenyusuDini)
Reflek 1 2 3 4 5 □ FasilitasIbuuntukrawatgabung/romingin
neorologis □ Dukungibumenyusuidenganmendampingiibuselamakegiata
Frekuensi 1 2 3 4 5 nmenysuiberlangsung
nadi □ DiskusikandengankeluargatentangASIEksklusif
Frekunsi 1 2 3 4 5
nafas
□ Siapkankelasmenysusuipadamasaprenatalminimal2kalidanperio
depascapartumminimal4kali
Suhu 1 2 3 4 5
Edukasi
tubuh
Enzim 1 2 3 4 5 □ Jelaskanmanfaatmenyusuibagiibudanbayi
liver □ Jelaskanpentingnyamenysusuidimalamhariuntukmening
Hitung 1 2 3 4 5 katkanproduksiASI
darahlen □ Jelaskantanda–
gkap tandacukupASI(misal:beratbadanmeningkat,BAKlebihdari10k
Statusk 1 2 3 4 5 aliperhari,warnaurinetdkpekat)
ognitif □ Jelaskanmaafrawatgabung(roomingin)
□ Anjurkanibumenyusuisesegeramungkinsetelahmelahirkan.
□ AnjurkanibumemberikannutrisikepadabayihanyadenganASI
□ Anjurkanibumenyusuiseseringmungkinsetelahlahirsesuaik
ebutuhanbayi
□ Anjurkanibumenjaga
produksiASIdenganmemereh,walaupunkondisibayiterpis
ah
PromosiDukunganKeluarga(
I.13488)Observasi
□ Identifikasisumberdayafisik,emosional danpendidikankeluarga
□ Identifikasi kebutuhandan harapan anggotakeluarga
□ Identifikasipersepsitentangsituasi,pemicu,kejadian,perasaandanperil
akupasien
□ Identifikasistressorsituasionalanggota keluargalainnya
□ Identifikasigejalafisikakibatstres(misal:mual,muntah,
□ ketidaknyamanan)
Teraupetik
□ Sediakanlingkunganyangnyaman
□ Fasilitasiprogramperawatandanpengobatanyangdijalanianggota
keluarga
□ Diskusikananggotakeluarga yangakandilibatkandalamperawatan.
□ Diskusikanjenisperawatandirumah
□ Diskusikancaramengatasikesuliatandalamperawatan
□ Dukunganggotakeluargauntukmenjagaataumemp
ertahankanhubungankeluarga.
□ Hargaikeputusanyangdibutuhkankeluarga
□ Hargaimekanismeperawatanyangdigunakan keluarga
Edukasi
□ Jelaskankepadakeluargatentangperawatandanpengobatanyangdija
lanipasien.
□ Anjurkankeluargabersifatasertif
□ Anjurkanmeningkatkanaspekpositifdari situasiyangdijalanipasien
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANRASANYAMAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0074)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI)

KRITERI Menurun Cukupm Sedang Cukupm Meningkat

AHASIL enurun eningkat

Kesejahteraan 1 2 3 4 5
Fisik
KesejahteraanPsi 1 2 3 4 5
kologis
Dukungansosia 1 2 3 4 5
l dari
keluarga
Dukungan 1 2 3 4 5
sosial

dariteman
Perawatans 1 2 3 4 5
esuai
keyakinan
budaya
Perawatan 1 2 3 4 5
sesuaikebut
uhan
Kebebasan 1 2 3 4 5
melakukani
badah
Rileks 1 2 3 4 5
Meningkat Cukupmeni Sedang Cukupm Menurun
ngkat enurun

Keluhantidakn 1 2 3 4 5
yaman
Gelisah 1 2 3 4 5
Kebisingan 1 2 3 4 5
Keluhansulittidu 1 2 3 4 5
r
Keluhanked 1 2 3 4 5
inginan
Keluhanke 1 2 3 4 5
panasan
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
GanguanRasaNyaman( Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama1x24jam,diharapkan Manajemenkenyamananlingkungan(I.08237),Terapirela
D.0074) RasaNyamanmeningkatdengankriteriahasil: ksasi(I.09326),Dukungankopingkeluarga(I.09260)&
Edukasimanajemenstress (I.12392)
Definisi: StatusKenyamanan(L.08064)
Perasaankurangsenang,legadansempurnadalamdimensifisik, Observasi
psikospiritual,lingkungandansosial. □ Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis.
suhuruangan,kebersihan)
b.d
□ Identifikasiresponemosionalterhadapkondisisaatini
□ Gejala Penyakit
□ Identifikasi kesiapan dan kemampuan
□ Kurangpengendalian situasional/lingkungan menerimainformasi
□ Ketidakadekuatan sumber daya (mis. □ Identifikasi penurunan tingkat
dukunganfinansial,sosialdanpengetahuan)
□ Kurangnyaprivasi energi,ketidakmampuanberkonsentrasi,ataugejalalainyangme
□ Gangguanstimuluslingkungan ngganggukemampuankognitif
□ Efeksampingterapi(mis.medikasi,radiasi,kemoterapi) □ Monitorkondisikulit,terutamadiareatonjolan(mis.tanda-
□ Gangguanadaptasikehamilan tandairitasiataulukatekan
□ Identifikasibebanprognosissecarapsikologis
d.dgejaladantanda □ Identifikasiteknikrelaksasiyangpernahefektifdigunak
an
Mayor: □ Identifikasi kesediaan, kemampuan
Subyektif danpenggunaantekniksebelumnya
□ Mengeluhtidaknyaman □ Periksaketeganganotot,frekuensinadi,tekanandarahdansuhu
sebelumdansesudahlatihan
Obyektif □ Monitorresponterhadapterapirelaksasi
□ Gelisah □ Identifikasi kesesuaianantara harapan
pasien,keluargadantenagakesehatan
Minor:
Subyektif Terapeutik
□ Mengeluhsulittidur □ Aturposisiyangnyaman(mis.topangdengan
□ Tidakmampurileks bantal,jagasendiselamapergerakan)
□ Mengeluhkedinginanataukepanasan □ Fasilitasikenyamananlingkungan(mis.atursuhu,selimut,keber
□ Merasagatal sihan)
□ Mengeluhmual □ Ciptakanlingkunganyangtenangdantanpagangguandenganpe
□ Mengeluhlelah ncahayaandansuhuruangan nyaman,jikamemungkinkan
Obyektif
□ Hindaripaparankulitterhadapiritan(mis.feses,urin)
□ Menunjukkangejaladistres □ Berikaninformasitertulistentangpersiapandanprosedurteknikr
elaksasi
□ Tanpamerintih/menangis
□ Polaeliminasiberubah
□ Gunakanpakaianlonggar
□ Posturtubuhberubah □ Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambatdanberirama
□ Iritabilitas □ Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
KondisiKlinisTerkait
□ Penyakitkronis
□Keganasan Lelah 1 2 3 4 5 □ dengananalgetikatau tindakan medis lain, jika
□ Distrespsikologis Merintih 1 2 3 4 5 □ sesuai
□Kehamilan
Menangis 1 2 3 4 5 □ Dengarkanmasalah,perasaandanpertanyaankeluarga
Iritasbilitas 1 2 3 4 5 □ Fasilitasiungkapanperasaanantarapasiendankeluarga
Menyalahkan 1 2 3 4 5 □ Fasilitasimemperolehpengetahuan,ketrampilandanperalatany
dirisendiri angdiperlukanuntukmempertahankankeputusanperawatanpas
Konfusi 1 2 3 4 5 ien
Konsumsi 1 2 3 4 5
alcohol
□ Hargai dan dukung mekanismekoping
adaptifyangdigunakan.
Penggunaanz 1 2 3 4 5
at □ Jadwalkan pendidikan kesehatan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik sesuaikesepakatan
memburuk Membaik □ Berikesempatanuntukbertanya
Memori masa 1 2 3 4 5 Edukasi
lalu
Suhuruangan 1 2 3 4 5 □ Jelaskantujuanmanajemenlingkungan
Polaeliminasi 1 2 3 4 5 □ Ajarkan caramanajemen sakitdancedera,jikaperlu
Posturtubuh 1 2 3 4 5 □ Jelaskantujuan,manfaat,batasandanjenis
Kewaspadaan 1 2 3 4 5 relaksasiyangtersedia(mis.musik,meditasi,napasdalam,relaks
PolaHidup 1 2 3 4 5 asiototprogresif
Polatidur 1 2 3 4 5 □ Jelaskansecararinciintervensirelaksasiyang dipilih
□ Anjurkan mengambilposisinyaman
□ Anjurkanrileksdanmerasakansensasirelaksasi
□ Anjurkan sering mengulang atau melatih
tehnikyangdipilih
□ Demonstrasikandanlatihtehnikrelaksasi(mis.napasdalam,pere
ganganatauimajinasiterbimbing)
□ Ajarkanlatihanasertif
□ Anjurkanaktifitasmenyenangkandirisendiri(mis.hobi,be
rmainmusik,mengecatkuku)
□ Anjurkan tertawa untuk melepas
stressdenganmembacaataumenontonklipvideolucu
□ Anjurkanmenjalinkomunikasidengankeluargadanprofesi
pemberiasuhan
□ Informasikankemajuanpasiensecaraberkala
Kolaborasi
□ Rujukuntukterapikeluarga,jika perlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:KETIDAKNYAMANANPASCAPARTUM
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0075)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
Ketidaknyamananpascapartum( Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkanperasaan ManajemenNyeri(I.08238)T
D.0075) nyamanyangberhubungandengankondisisetelahmelahirkanmeningkatde erapiRelaksasi(I.09326)
ngankriteriahasil:
Definisi: Observasi
Perasaan tidaknyamanyangberhubungandengan StatusKenyamananPascaPartum(L.07061) □ Identifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualita
kondisisetelahmelahirkan sintensitasnyeri
KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupm Meningkat □ Identifikasiskalanyeri
b.d AHASI menurun eningkat
□ Identifikasiresponnyerinonverbal
□ Traumaperineumselamapersalinan dan kelahiran L
Keluhantidak
□ Identifikasipengetahuandankeyakinantentangnyeri
□ Involusiuterus,prosespengembalianukuranRahimkeukura 1 2 3 4 5
nsemula nyaman □ Identifikasipengaruhbudayaterhadapresponnyeri
□ Pembengkakanpayudaradimanaalveoli mulaiterisiASI Meringis 1 2 3 4 5 □ Identifikasipengaruhnyeripadakualitashidup
Lukaepisi 1 2 3 4 5 □ IdentifikasiTeknikrelaksasiyangpernahefektifdiguna
□ Kekurangan dukungan dari keluarga dan otomi kan
tenagaKesehatan Kontraksi 1 2 3 4 5
□ Ketidaktepatanposisiduduk uterus □ Identifikasi kesediaan, kemampuan
□ Faktor budaya Berkeringat 1 2 3 4 5 danpenggunaanTekniksebelumnya
Menangis 1 2 3 4 5 □ Periksaketeganganotot,frekuensinadi,tekanandarahdansuh
d.dgejala dan Merintih 1 2 3 4 5 usebelumdansesudahlatihan
Haemorroid 1 2 3 4 5 □ Monitorkeberhasilanterapikomplementeryangsudahdiberik
tandaMayor: Meningkat Cukupme Sedang Cukupm Menurun an
Subyektif ningkat enurun
□ Monitorefeksampingpenggunaananalgetik
□ Mengeluhtidaknyaman Kontraksi 1 2 3 4 5 □ Monitorstatusoksigenasisebelumdansesudahmengu
uterus bahposisi
Obyektif
□ Tampakmeringis
Payudaraben 1 2 3 4 5 □ Monitorresponsterhadapterapirelaksasi
gkak
□ Terdapatkontraksiuterus Tekanandarah 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Lukaepisiotomy
□ Ciptakanlingkungantenangdantanpa gangguandengan
□ Payudarabengkak FrekuensiNadi 1 2 3 4 5
pencahayaan dan suhu ruangan yang
□ Uterusterabamembulat nyaman,jikamemungkinkan
□ Berikan informasi tertulis tentang persiapan
Minor: danprosedurteknikrelaksasi
Subyektif
□ Tempatkanpadaposisiterapeutik
□ (tidaktersedia) □ Aturposisitiduryangdisukai
Obyektif □ Berikantekniknonfarmakologisuntuk menguranginyeri
□ Tekanandarahmeningkat (mis. TENS,hipnosis,
acupressure,terapimusik,biofeedback,terapi pijat,
□ Frekuensinadimeningkat
aromaterapi, teknik
□ Berkeringatberlebihan imajinasiterbimbing,kompeshangat/dingin)
□ Menangis/merintih □ Kontrollingkunganyangmeperberatnyeri(mis.suhu
□ Haemorroid ruangan,pencahayaan,kebisingan)
□ Fasilitasiistirahattidur
□ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihanstrategimeredakannyeri

Edukasi
□ Jelaskanpenyebab,periode danpemicunyeri
□ Jelaskanstrategimeredakannyeri
□ Jelaskantujuan,manfaatbatasandanjenis relaksasiyang
tersedia (mis.musik,meditasi, napas dalam,
yoga,pemijatan,relaksasiototprogresif)
□ Jelaskansecararinciintervensirelaksasiyangdipilih
□ Anjurkan mengambilposisinyaman
□ Anjurkanmonitornyerisecaramandiri
□ Anjurkanmenggunakanananalgetiksecaratepat
□ Ajarkan teknik non farmakologis
untukmenguranginyeri
□ Anjurkanrileksdanmerasakansensasirelaksasi
□ Demonstrasikandanlatihteknikrelaksasi(mis.napasdalam,per
eganganatauimajinasiterbimbing)
□ Perawatanperineum

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiananalgetik,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:NAUSEA
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0076)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan
(SDKI) Keperawatan(SLKI) (SIKI)
Nausea( Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen
D.0076) mual(I.03117)
selama1x24jam,diharapkantingkatnauseadankontrolmual/muntahmembaikdengankri Manajemenmuntah(
Definisi: teriahasil: I.03118)
Perasaantidaknyamanpadabagianbelakangtenggorokataulambun
gyangdapatmengakibatkanmuntah. Tingkatnausea(L.08065)Kontrol Observasi
mual/muntah(L.10099) □ Identifikasipengalamanmual
b.d KRITERI Menurun Cukupme Sedang Cukupm Meningkat □ Identifikasiisyaratnonverbalket
nurun eningkat
□ Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, AHASI idaknyamanan
L
ketoasidosisdiabetik) □ Identifikasidampakmual terhadap kualitas
□ Gangguanpadaesofagus Kemampuanmeng 1 2 3 4 5
hidup
enaligejala
□ Distensilambung □ Identifikasifaktorpenyebabmual
Kemampuanme 1 2 3 4 5
□ Gangguanpankreas
ngenalipenyeba □ Identifikasiantiemetikuntuk mecegahmual
□ Peregangan kapsullimpa b/pemi □ Monitormual
□ Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor cu □ Monitorasupannutrisidankalori
otakprimeratausekunder,metastasistulangdidasartengkorak) Kemampuanmel 1 2 3 4 5 □ Identifikasikarakteristikmuntah
□ Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. akukantindakan □ Periksavolumemuntah
Keganasanintrabdomen) untuk □ Identifikasiriwayatdiet
□ Peningkatantekanan intrakranial mengontrolmual/ □ Identifikasifaktorpenyebabmuntah
muntah
□ Peningkatantekananintraorbital(mis.Glaucoma) □ Monitorkeseimbangancairandanelekrolit
Melaporkan 1 2 3 4 5
□ Mabukperjalanan
mualdan
□ Kehamilan muntahter Terapeutik
□ Aromatidaksedap kontrol □ Kendalikanfaktorlingkungan penyebabmual
□ Rasamakanan/minumanyangtidakenak Menghindarifaktor 1 2 3 4 5 □ Kurangi atau
□ Stimuluspenglihatantidakmenyenangkan penyebab/ hilangkankeadaanpenyebabmual
□ Faktorpsikologis(mis.Kecemasan,ketakutan,stress) pemicu □ Berikanmakanandalamjumlahkecildan
□ Efekagenfarmakologis menarik
□ Efektoksin
Mencatat 1 2 3 4 5 □ Kontrolfaktorlingkungan penyebabmuntah
pemantauang □ Kurangiatauhilangkankeadaanpenyebabmunt
ejala ah
d.dgejala dan
Menghindariba 1 2 3 4 5 □ Aturposisiuntukmencegah aspirasi
tandaMayor: utidakenak
Subyektif:
Meningkat Cukupm Sedang Cukup Menurun
□ Pertahankankepatenanjalannapas
□ Mengeluhmual eningkat Menurun □ Bersihkanmulutdanhidung
□ Merasainginmuntah □ Berikandukunganfisiksaatmuntah
□ Tidakberminatmakan Perasaaningi 1 2 3 4 5 □ Berikankenyamananselamamuntah
Obyektif: nmuntah
Perasaan 1 2 3 4 5 □ Berikancairanyangtidakmengandungkarbonasi
asamdimulut minimal30menitsetelahmuntah
Minor:Su
byektif Sensasidingin 1 2 3 4 5
Edukasi
□ Merasaasamdimulut □ Anjurkanistirahatdantiduryangcukup
Diaphoresis 1 2 3 4 5
□ Sensasipanas/dingin Takikardia 1 2 3 4 5 □ Anjurkanseringmembersihkanmulut
□ Anjurkanmakanantinggi karbohidratdan
rendahlemak
□ Seringmenelan □ Ajarkanpenggunaanteknik
nonfarmakologisuntukmengatasimual
□ Anjurkanuntukmemperbanyakistirahat
□ Ajarkan penggunaan Tekniknon
formakologisuntukmengelolamuntah
 Penggunaan
Obyektif obatantiem Kolaborasi
□ Salivameningkat etik □Kolaborasipemberianantiemetik
□ Pucat Melaporkan 1 2 3 4 5
□ Diafosesis kegagalanpe
□ Takikardia ngobatananti
emetik
□ Pupildilatasi Melaporkanefeks 1 2 3 4 5
ampingobat
Melaporkan 1 2 3 4 5
gejalayangtidakt
erkontrol
Memburuk Cukupm Sedang Cukupme Membaik
emburuk mbaik

Pucat 1 2 3 4 5
Dilatasi pupil 1 2 3 4 5
Nafsumakan 1 2 3 4 5
Jumlahsaliva 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
menelan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:NYERIAKUT
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0077)
DiagnosisKeperawatan Luaran Intervensi Keperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Nyeri Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam,diharapkantingkat Manajemennyeri(I.08238)Pemantaua
akut(D.00 nyeri menurun, kontrol nyeri meningkatdengankriteriahasil: nnyeri (I.08242)Pemberian
77) analgetik(I.08243)Teknikdistraksi(I.08
Tingkatnyeri(L.08066) 247)
Definisi: Kontrolnyeri(L.08063)
Pengalamansensorikatauemosionalyangberkaitandengan Observasi
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, □ Identifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualita
denganonsetmendadakataulambatdanberintensitasringanhingga KRITERI Menurun CukupMe Sedang CukupMe Meningkat s,intensitasnyeri
beratyangberlangsungkurangdari3bulan. AHASI nurun ningkat
□ Identifikasinyeri
L
b.d Melaporkannyeri 1 2 3 4 5
□ Identifikasiresponsnyerinonverbal
□ Agenpencederafisiologis(mis.Inflamasi,iskemia,neoplasma) terkontrol □ Identifikasi faktor yang memperberat
Kemampuan 1 2 3 4 5 danmemperingannyeri
□ Agenpencederakimiawi(mis.Terbakar,bahankimiairitan)
mengenalion □ Monitorefeksampingpenggunaananalgesik
□ Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, set □ Identifikasikarekteristiknyeri
terbakar,terpotong,mengangkatberat,prosedur nyeri □ Monitor tanda vital sebelum dan
operasi,trauma,latihanfisikberlebihan) Kemampu 1 2 3 4 5 sesudahpemberiananalgetik
anmengen □ Monitorefektifitasanalgetik
d.dgejaladantanda ali
Mayor: penyebabnyeri □ Identifikasipilihanteknikdistraksiyangdiinginkan
Subyektif Kemampuan 1 2 3 4 5
□ Mengeluhnyeri menggunaka Terapeutik
n □ Berikan teknik non farmakologis
Obyektif Teknik untukmengurangirasanyeri
□ Tampakmeringis nonfarmakol □ Kontrollingkunganyangmemperberatrasanyeri
□ Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi ogis □ Fasilitasiistirahatdantidur
Dukunganoran 1 2 3 4 5
menghindarinyeri)
g terdekat
□ Tetapkantargetefektifitasanalgetikuntukmengoptimalkanresp
□ Gelisah onspasien
□ Frekuensinadimeningkat Kemampuan
menuntaskan □ Dokumentasikanresponsterhadapefekanalgesikdanefekyangti
□ Sulittidur aktivitas dakdiinginkan
Meningkat CukupM Sedang CukupMe Menurun □ GunakanTeknikdistraksi(membacabuku,menontontelevisi,ber
Minor: eningkat nurun main,aktivitasterapi,membacacerita,bernyanyi)
Subyektif
Keluhannyeri 1 2 3 4 5 Edukasi
Obyektif Penggunaana 1 2 3 4 5
□ Tekanandarahmeningkat nalgetik
□ Jelaskanpenyebab,periode,danpemicunyeri
□ Jelaskanstrategimeredakannyeri
□ Polanapasberubah Meringis 1 2 3 4 5
□ Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri
□ Nafsumakanberubah Sikapprotektif 1 2 3 4 5
□ Prosesberfikirterganggu Gelisah 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenggunakan analgetiksecaratepat
□ Menarikdiri Kesulitantidur 1 2 3 4 5 □ Ajarkantekniknonfarmakologisuntukmengurangirasanyeri
Menarikdiri 1 2 3 4 5
□ Berfokuspadadirisendiri □ Jelaskanefekterapidanefeksampingobat
Berfokuspadadiri 1 2 3 4 5
□ Diaforesis sendiri
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Keteganganotot 1 2 3 4 5
Membur Cukup Sedang Cukupme Membai □Jelaskanmanfaatdanjenisdistraksibagipancaindera(mis.
uk membu mbaik k
ruk Musik,penghitungan,televisi,baca,video)
Frekuensinadi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenggunakantekniksesuaidenganteknikenerg
Polanapas 1 2 3 4 5 i,kemampuan,usia,tingkatperkembangan
Tekanandarah 1 2 3 4 5
Polatidur 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmembuatdaftaraktivitasyangmenyenangkan
□ Anjurkan berlatihteknikdistraksi
Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiananalgetik
□ Kolaborasipemberiandosisdanjenisanalgetik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:NYERIKRONIS
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0078)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI)
Nyeri Setelahdilakukan tindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkan Manajemennyeri(I.08238)Pemantauann
kronis(D.00 tingkatnyerimenurun,kontrolnyerimeningkatdengankriteriahasil yeri(I.08242)Pemberiananalgetik(I.082
78) : 43) Teknik
distraksi(I.08247)Edukasimanajemenny
Definisi: Tingkatnyeri(L.08066) eri(12391)
Pengalamansensorikatauemosionalyangberkaitandengan Kontrolnyeri(L.08063)
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, Observasi
denganonsetmendadakataulambatdanberintensitasringanhingga □ Identifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensit
berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3bulan. KRITERI Menurun Cukup Sedan Cukupm Meningkat
Menurun g eningkat asnyeri,penyebarannyeri
AHASI
L □ Identifikasifaktorpencetusdanperedanyeri
□ b.d Melaporkannyeri 1 2 3 4 5 □ Identifikasiresponsnyerinonverbal
□ Kondisimuskuloskeletalkronis terkontrol
□ Kerusakansistemsaraf □ Identifikasi faktor yang memperberat
Kemampuan 1 2 3 4 5 danmemperingannyeri
□ Penekanansaraf mengenali □ Monitorefeksampingpenggunaananalgetik
□ Infiltrattumor onsetnyeri □ Identifikasikarekteristiknyeri
□ Ketidakseimbangan neurotransmitter, Kemampuan 1 2 3 4 5
□ Identifikasi faktor yang memperberat
neuromodulator,danreseptor mengenalipenye
babnyeri danmemperingannyeri
□ Gangguan imunitas (mis. Neuropatiterkait HIV, Kemampuanm 1 2 3 4 5 □ Identifikasipengetahuandankeyakinantentangnyeri
virusvaricella-zoster) □ Identifikasipengaruhnyeripadakualitashidup
enggunakan
□ Gangguanfungsimetabolik tekniknonfar □ Monitor tanda vital sebelum dan
□ Riwayatposisikerja statis makologis sesudahpemberiananalgesik
□ Peningkatanindeksmassatubuh Dukunganoran 1 2 3 4 5 □ Monitorefektifitasanalgetik
□ Kondisipaskatrauma g terdekat
□ Tekananemosional Kemampuan
□ Identifikasipilihanteknikdistraksiyangdiinginkan
□ Riwayatpenganiayaan(mis.Fisik, psikologis,seksual) menuntaskan
Terapeutik
aktivitas
□ Riwayatpenyalahgunaanobat/zat Meningkat Cukupme Sedang Cukupme Menurun □ Berikan teknik non farmakologis
ningkat nurun untukmengurangirasanyeri
d.dgejala dan
tandaMayor: □ Kontrollingkunganyangmemperberatrasanyeri
Keluhannyeri 1 2 3 4 5
Subyektif Penggunaana 1 2 3 4 5 □ Fasilitasiistirahatdantidur
□ Mengeluhnyeri nalgetik □ Aturintervalwaktupemantauansesuaidengankondisipasien
□ Merasadepresi(tertekan) Meringis 1 2 3 4 5 □ Tetapkan target efektifitas analgetik
Sikapprotektif 1 2 3 4 5 untukmengoptimalkanresponspasien
Obyektif Gelisah 1 2 3 4 5
□ Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, ataubolus
□ Tampakmeringis Kesulitantidur 1 2 3 4 5
opoiduntukmempertahankankadardalamserum
□ Gelisah Menarikdiri 1 2 3 4 5
Berfokuspadadiri 1 2 3 4 5 □ Dokumentasikan respons terhadap efek analgetik dan
□ Tidakmampumenuntaskanaktivitas sendiri efekyangtidakdiinginkan
Diaphoresis 1 2 3 4 5 □ Gunakanteknikdistraksi(membacabuku,menontontelevisi,berma
Minor: Keteganganotot 1 2 3 4 5 in,aktivitasterapi,membacacerita,bernyanyi)
Subyektif Perasaandepre
□ Merasatakutmengalamicederaberulang si
Obyektif: Perasaantakutcede
□ Bersikapprotektif(mis.Posisimenghindarinyeri) raberulang Edukasi
□ Waspada Anoreksia □ Jelaskanpenyebab,periode,danpemicunyeri
□ Polatidurberubah Memburu Cukup Sedan Cukup Membai □ Jelaskanstrategimeredakannyeri
k membur g membai k
□ Anoreksia uk k □ Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri
□ Fokusmenyempit Frekuensinadi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenggunakananalgetiksecaratepat
□ Berfokuspadadirisendiri Polanapas 1 2 3 4 5 □ Ajarkan teknik non farmakologis
Tekanandarah 1 2 3 4 5 untukmengurangirasanyeri
Polatidur 1 2 3 4 5 □ Jelaskanefekterapidanefeksampingobat
Perilaku □ Jelaskanmanfaatdan jenisdistraksibagi
pancaindera(mis.Musik,penghitungan,televisi,baca,video)
□ Anjurkan menggunakan Teknik sesuai
denganteknikenergi,kemampuan,usia,tingkatperkembangan
□ Anjurkanmembuat daftaraktivitas yangmenyenangkan
□ Anjurkan berlatihteknikdistraksi

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiananalgetik
□ Kolaborasipemberiandosisdanjenisanalgetik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATANN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:NYERIMELAHIRKAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0079)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI)

Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1x24jam,diharapkan ManajemenNyeri(I.08238),TerapiRelaksasi(I.0932

Melahirkan(D.00 TingkatNyerimenurundengankriteriahasil: 6),&
79) PengaturanPosisi(I.01019)
TingkatNyeri(L.08066)
Definisi: Observasi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi □ Identifikasi
darimenyenangkansampaitidakmenyenangkanyangberhubunga KRITERI Menurun Cukupme Sedang Cukupme Meningkat lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualita
ndenganpersalinan AHASI nurun ningkat sintensitasnyeri
L □ Identifikasiskalanyeri
b.d Kemampuan 1 2 3 4 5
□ Dilatasiserviks menuntaskana □ Identifikasiresponnyerinonverbal
ktivitas □ Identifikasipengetahuandankeyakinantentangnyeri
□ Pengeluaranjanin
Meningkat Cukupm Sedang Cukupmen Menurun □ Identifikasi pengaruh budaya terhadapresponnyeri
eningkat urun
d.dgejaladantanda □ Identifikasipengaruhnyeripadakualitashidup
KeluhanNyeri 1 2 3 4 5 □ Identifikasi teknikrelaksasiyangpernah
Mayor: efektifdigunakan
Subyektif Meringis 1 2 3 4 5
□ Mengeluhnyeri SikapPro 1 2 3 4 5
□ Identifikasi kesediaan,

□ Perineummerasatertekan tektif kemampuandanpenggunaantekniksebelumnya

Obyektif Gelisah 1 2 3 4 5
□ Periksa
□ Ekspresiwajahmeringis Kesulitantidu 1 2 3 4 5
keteganganotot,frekuensinadi,tekanandarahdansuhu
r
□ Berposisimeringkankannyeri sebelumdansesuadhlatihan
Menarikdiri 1 2 3 4 5
□ Uterusterabamembulat Berfokuspadadiri 1 2 3 4 5 □ Monitorkeberhasilanterapikomplementeryangsudahd
sendiri iberikan
Minor: Diaphoresis 1 2 3 4 5 □ Monitorefeksampingpenggunaananalgetik
Subyektif Perasaandepresi 1 2 3 4 5 □ Monitorstatusoksigenasisebelumdansesudahmengub
□ Mual (tertekan) ahposisi
□ Nafsumakanmenurun/meningkat □ Monitorresponsterhadapterapirelaksasi
Obyektif Perasaanta 1 2 3 4 5
□ Tekanan darahmeningkat kutmengala
Terapeutik
□ Frekuensinadimeningkat micedera
berulang □ Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
□ Keteganganototmeningkat gangguandenganpencahayaandansuhuruanganyangn
□ Polatidurberubah Anoreksia 1 2 3 4 5 yaman,jikamemungkinkan
□ Fungsiberkemihberubah Perineumt 1 2 3 4 5 □ Berikan informasi tertulis tentang persiapan
□ Diaphoresis erasaterte danprosedurteknikrelaksasi
□ Gangguanperilaku kan □ Tempatkanpadaposisiterapeutik
□ Perulakuekspresif Uterus 1 2 3 4 5 □ Aturposisitiduryangdisukai
□ Pupildilatasi terabamembul
□ Berikantekniknonfarmakologisuntukmenguranginyer
□ Muntah at
i(mis:TENS,hipnosis,acupressure,terapimusik,biofee
□ Fokuspadadirisendiri Keteganganotot 1 2 3 4 5
dback,terapi
Pupildilatasi 1 2 3 4 5 pijat,aromaterapi, teknik
imajinasiterbimbing,kompreshangat/d
ingin)
□ Kontrollingkunganyangmeperberatnyeri(mis:suhuru
angan,pencahayaan,kebisingan)
□ Fasilitasistirahattidur
Muntah 1 2 3 4 5 □ Pertimbangkanjenisdansumbernyeridalampemilihanstrategimere
Mual 1 2 3 4 5 dakannyeri
Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
k membur g membai k
uk k
Edukasi
Frekuensi 1 2 3 4 5 □ Jelaskanpenyebab,periode danpemicunyeri
Nadi □ Jelaskanstrategimeredakannyeri
Polanapas 1 2 3 4 5 □ Jelaskan tuuan, manfaatbatasandanjenis relaksasi yangtersedia
Tekanan 1 2 3 4 5 (mis : musik,meditasi, napas dalam, relaksasi ototprogresif)
darah
□ Jelaskansecararinciintervensirelaksasiyangdipilih
Proses 1 2 3 4 5
berpikir □ Anjurkan mengambilposisinyaman
Focus 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmonitornyerisecaramandiri
Fungsiber 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenggunakananalgetiksecaratepat
kemih □ Ajarkantekniknonfarmakologisuntukmenguranginyeri
Perilaku 1 2 3 4 5 □ Anjurkanrileksdanmerasakansensasirelaksasi
Nafsumakan 1 2 3 4 5
Polatidur 1 2 3 4 5 □ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis :napas
dalam,pereganganatauimajinasj terbimbing)

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiananalgetik,jikaperlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:ANSIETAS
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0080)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SIKI)

KRITERI Meningkat Cukupmen Sedang Cukup Menurun

AHASI ingkat
L menurun
Verbalisasike 1 2 3 4 5
bingungan
Verbalissasikha 1 2 3 4 5
watir
akibatkondisi
yangdihadapi
Perilaku 1 2 3 4 5
gelisah
Perilakutegang 1 2 3 4 5

Keluhanpusing 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
emburuk Cukupme Sedang Cukupm Membaik
mburuk embaik

Konsentrasi 1 2 3 4 5
Polatidur 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanandarah 1 2 3 4 5
Kontakmata 1 2 3 4 5
Polaberkemih 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5
Ansietas Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama1x24jam,diharapkan Reduksiansietas(I.09314)
(D.0080) tingkatansietasmenurundengankriteriahasil: Persiapanpembedahan(I.14573)Dukunganpela
ksanaanibadah(I.09262)Terapirelaksasi
Definisi: Tingkat ansietas(L.09093)
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu Observasi
terhadapobjek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi □ Identifikasisaat tingkatansietasberubah
bahayayang memungkinkan individu melakukan tindakan □ Identifikasikemampuanmengambilkeputusan
untukmenghadapiancaman. □ Monitortanda-tandaansietas
b.d
□ Identifikasikondisiumumpasien
□ Krisissituasional □ Identifikasi penurunan tingkat
energi,ketidakmampuanberkonsentrasi atau
□ Kebutuhantidak terpenuhi
gejalalainyangmengganggukemampuankognitif
□ Krisismaturasional
□ Ancaman terhadapkonsepdiri □ Identifikasiteknik relaksasiyangpernahefektifdigunakan
□ Ancaman terhadapkematian □ Identifikasikesediaan,kemampuan,
□ Kekhawatiranmengalamikegagalan danpenggunaantekniksebelumnya
□ Disfungsisistemkeluarga □ Periksa keteganganotot,frekuensi nadi,
tekanandarah,dansuhusebelumdansesudahlatihan
□ Hubunganorangtua–anaktidakmemuaskan
□ Faktorketurunan(tempramenmudahteragitasi sejaklahir)
□ Monitorresponsterhadapterapirelaksasi
□ Penyalahgunaanzat Terapeutik
□ Terpaparbahayalingkungan(mis. Toksin,polutan,danlain- □ Ciptakan suasana terapeutik untuk
lain) menumbuhkankepercayaan
□ Kurangterpaparinformasi □ Pahamisituasiyangmembuatansietas
□ Dengarkandenganpenuhperhatian
d.dgejala dan □ Gunakan pendekatan yang tenang
tandaMayor: danmenyenangkan
Subyektif
□ Pastikan kelengkapan dokumen
□ Merasa bingung
□ Merasakhawatirdenganakibatdarikondisiyangdihadap preoperasi(informedconsent,hasilpemeriksaanpenunjang
i )
□ Sulit berkonsentrasi □ Ajarkancaramandiantiseptik
□ Obyektif □ Identifikasikebutuhanpelaksanaanibadahsesuaiagama
□ Tampakgelisah yangdianut
□ Tampaktegang □ Sediakan sarana yang aman dan nyaman
□ Sulittidur untukpelaksanaanibadah
□ Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai
Minor:Su sumberkoping
byektif □ Fasilitasikebutuhandietsesuaidenganagamayangdianut
□ Mengeluhpusing □ Fasilitasipemenuhan ritualpada situasi
□ Anoreksia khusus(menuntunsyahadatsaatsakaratulmaut)
□ Palpitasi □ Fasilitasipenuntunanibadaholehkeluargaatau
□Merasatidakberdaya rohaniawan
Obyektif
□ Frekuensinapas meningkat
□ Frekuensinadimeningkat
□ Tekanandarahmeningkat
□ Diaforesis
□ Tremor
□ Mukatampakpucat
□ Suarabergetar
□ Kontakmataburuk
□ Seringberkemih
□ Berorientasipada masalalu
□ Ciptakanlingkunganyangtenangdantanpagangguandenganpencah
ayaandansuhuruangnyaman
□ Berikaninformasitertulistentangpersiapandanprosedurteknikrelak
sasi
□ Gunakanpakaianlonggar
□ Gunakannadasuaralembutdenganiramalembutdanberirama
□ Gunakan relaksasisebagai strategipenunjang
dengananalgetikatautindakanmedislain
Edukasi
□ Jelaskanprosedur
□ Informasikan secara faktual mengenai,
diagnosis,pengobatandanprognosis
□ Jelaskantentangprosedur,waktudanlamanyaoperasi
□ Jelaskan waktu puasa danpemberianobat premedikasi (jikaada)
□ Jelaskan tujuan,manfaat, batasan dan jenis relaksasi yangtersedia
(mis. Musik, meditasi, napas dalam, relaksasi ototprogresif)
□ Jelaskansecararinciintervensirelaksasiyang dipilih
□ Anjurkanmengambilposisinyaman
□ Anjurkanrileksdanmerasakansensasirelaksasi
□ Anjurkanseringmengulangiataumelatihteknikyangdipilih
□ DemonstrasikandanlatihTeknikrelaksasi(mis.Napasdalam,perega
ngan,atauimajinasiterbimbing)
Kolaborasi
□ Fasilitasikonsultasimedisdantokohagamaterhadapprosedurkhusu
s
□ Konsultasimedisterkaitpelaksanaanibadah
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSISKEPERAWATAN:GANGGUANINTEGRITASKULIT/JARINGAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0129)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI)
Gangguan Integritas Kulit/ Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkan Perawatanintegritaskulit(I.11353)P
Jaringan(D.0129) integritaskulitdanjaringan&penyembuhanluka erawatanluka(I.14564)
meningkatdengankriteriahasil:
Definisi: Observasi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau Integritaskulitdanjaringan(L.14125)Penyembuhanluka(L.1413 □Identifikasipenyebabgangguanintegritaskulit
jaringan(membranemukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang.Kar 0) □Monitorkarakteristikluka
tilago,kapsulsendidanatauligamen). □Monitortanda-tandainfeksi
KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupm Meningkat
b.d AHASI menurun eningkat
Terapeutik
□ Perubahansirkulasi L
□Ubahposisitiap 2jamjikatirahbaring
□ Perubahanstatusnutrisi(kelebihanataukekurangan) Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5 □Lakukanpemijatanpadaareapenonjolantulang,jikaperlu
□ Kekuranganataukelebihanvolumecairan
□ Penurunanmobilitas
Perfusijaringan 1 2 3 4 5 □Bersihkanperineal dengan air hangat,
Penyatuankulit 1 2 3 4 5 terutamaselamaperiodediare
□ Bahanaktifiritatif
□ Suhulingkunganyangekstrem □Gunakanprodukberbahanpetroleumatauminyakpadakulitkerin
Penyatuant 1 2 3 4 5 g
□ Faktormekanis(mis.Penekananpadatonjolantulang,gesekan)ata epiluka
□Gunakan produk berbahan ringan/alami
ufaktirelektris(elektrodiatermi,energilistrikbertegangantinggi) Jaringan
granulasi danhipoalergikpadakulitsensitive
□ Efeksampingterapiradiasi
□ Kelembaban Pembentukanja □Hindari produk berbahan dasar alkhohol pada
ringanparut kulitkering
□ Prosespenuaan
□ Neuropatiperifer
Meningkat Cukupm Sedang Cukup Menurun □Lepaskanbalutandanplestersecaraperlahan
eningkat menurun
□ Perubahanpigmentasi □Cukurrambutdisekitardaerahluka,jikaperlu
□ Perubahanhormonal Kerusakan 1 2 3 4 5 □Bersihkan dengan cairan NaCl atau
jaringan pembersihnontoksik,sesuaikebutuhan
□ Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungiintegritasjaringan. Kerusakanl 1 2 3 4 5 □Bersihkanjaringannekrotik
apisankulit □Berikansalepyangsesuaikekulit/lesi,jikaperlu
d.dgejaladantanda Nyeri 1 2 3 4 5 □Pasangbalutansesuaijenisluka
Mayor: □Pertahankantekniksterilsaatmelakukanperawatanluka
Subyektif Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5 □Gantibalutansesuaijumlaheksudatdandrainase
□ -Obyektif □Jadwalkanperubahanposisisetiap2jamatausesuaikondisipasien
□ Keruskanjaringandanataulapisankulit Hematoma
Pigmentasi 1 2 3 4 5 □Berikandietdengankebutuhan
Minor:Su abnormal □Berikansuplemenvitamindanmineral
byektifO Jaringanparut 1 2 3 4 5 □BerikanterapiTENS(stimulasisaraf transkutaneus)
byektif Nekrosis 1 2 3 4 5
□ Nyeri Abrasikornea 1 2 3 4 5 Edukasi
□ Perdarahan Edema 1 2 3 4 5
padasisi
□ Kemerahan luka
□Hematoma Peradanganl 1 2 3 4 5 □Anjurkan menggunakanpelembab
uka (mis.Lotion,serum)
□Anjurkanminumairyangcukup
□Anjurkanmeningkatkanasupannutrisi
□Anjurkanmeningkatkanasupanbuahdansayur
□Anjurkanmenghindari terpaparsuhuekstrem
Drainase 1 2 3 4 5 Anjurkan menggunakan tabirsurya SPF minimal 30
purulent saatberadadiluarrumah
Drainaseserosa 1 2 3 4 5 Anjurkan mandi dan menggunakan
Drainase 1 2 3 4 5 sabunsecukupnya
sanguins Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Drainase 1 2 3 4 5 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori danprotein
serosanguinis Ajarkanprosedurperawatanlukasecaramandiri
Eritema 1 2 3 4 5
padakultsekita Kolaborasi
r
Kolaborasiprosedurdebridemen(mis.Enzimatik,biologis,mekanis,autolitik)
Peningkatan 1 2 3 4 5
suhukulit Kolaborasipemberianantibiotic
Bautidaksedap 1 2 3 4 5
padaluka
Infeksi 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:HIPERTERMIA
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0130)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Hipertermia Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkantermo Manajemen hipertermia
(D.0130) regulasimembaikdengankriteriahasil: (I.15506)Regulasitemperatur(I.14578)
Edukasipengukuransuhutubuh(I.12414)E
Definisi: Termoregulasi(L.14134) dukasitermoregulasi(I.12457)
Suhutubuhmeningkatdiatasrentangnormaltubuh
Observasi
b.d KRITER Menigkat Cukupme Sedang Cukup Menurun □ Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
□ Dehidrasi IAHA ningkat menurun Dehidrasi,terpaparlingkunganpanas,penggunaanincuba
□ Terpaparlingkunganpanas SIL tor)
□ Prosespenyakit(mis.Infeksi,kanker) Menggigil 1 2 3 4 5 □ Monitorsuhutubuh
□ Ketidaksesuaianpakaiandengansuhulingkungan Kulitmerah 1 2 3 4 5 □ Monitorkadarelektrolit
□ Peningkatanlajumetabolisme Kejang 1 2 3 4 5
□ Respontrauma Takikardi 1 2 3 4 5
□ Monitorhaluranurin
□ Aktivitasberlebihan Takipnea 1 2 3 4 5 □ Monitorkomplikasiakibathipertermia
□ Penggunaan incubator Memburuk Cukupm Sedang Cukup Membaik □ Monitorsuhutubuhanaktiapduajam,jikaperlu
emburuk membaik □ Monitortekanandarah,frekuensipernapasandannadi
d.dgejaladantanda □ Monitorwarnadansuhukulit
Suhutubuh 1 2 3 4 5
Mayor:
Suhukulit 1 2 3 4 5
□ Monitordancatattandadangejalahipertermia
Subyektif
Ventilasi 1 2 3 4 5 □ Identifikasikesiapandankemampuanmenerimainfor
Tekanan 1 2 3 4 5 masi
Obyektif
darah
□ Suhutubuhdiatasnilainormal
Terapeutik
Minor:Su □ Sediakanlingkunganyangdingin
byektif □ Longgarkanatau lepaskanpakaian
□ Basahidankipasipermukaantubuh
Obyektif □ Berikancairanoral
□ Kulit merah □ Ganti linen setiap hari atau lebih sering
□ Kejang jikamengalamihyperhidrosis(keringatberlebih)
□ Takikardia
□ Takipnea
□ Lakukanpendinginaneksternal
□ Kulitterasahangat □ Berikanoksigen bilaperlu
□ Pasangalatpemantausuhukontinu
□ Tingkatkanasupancairandannutrisiyangadekuat
□ GunakanKasurpendingin,watercirculatingblankets,icepac
kataugelpaddanintravascularcoolingchateterizationuntuk
menurunkansuhutubuh
□ Sesuaikansuhulingkungandengankebutuhanpasien
□ Sediakan materidan mediaPendidikan kesehatan
□ JadwalkanPendidikankesehatansesuaikese
pakatan
□ Berikankesempatanuntukbertanya
□ Dokumentasikanhasilpengukuransuhu

Edukasi
□ Anjurkantirahbaring
□ Jelaskancarapencegahanheatexhaustiondanheatstroke
□ Jelaskanprosedurpengukuransuhutubuh
□ Anjurkanterusmemegangbahudanmenahandadasaat
□ pengukuranaksila
□ Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa
danatauelektronik
□ Ajarkankompreshangatjikademam
□ Anjurkanpenggunaanpakaianyangdapatmeny
erapkeringat
□ Anjurkantetapmemandikanpasien
□ Anjurkanpemberianantipiretik
□ Anjurkanmenciptakanlingkunganyang nyaman
□ Anjurkanmemperbanyakminum
□ Anjurkanpenggunaanpakaianyang longgar
□ Anjurkanpemeriksaandarah jika demam>3hari

Kolaborasi
□ Kolaborasipemberiancairandanelektrolitintravena
□ Kolaborasipemberianantipiretik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSISKEPERAWATAN:HIPOTERMIA
RencanaAsuhanKeperawatan(L.0131)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLKI) IntervensiKeperawatan
(SDKI) (SIKI)
Hipotermia Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x24jam,diharapkantermoregulas ManajemenHipotermia(1.14507)
(D.0131) imembaikmeningkatdengan kriteriahasil: Terapipaparanpanas (I.14586)

Definisi: Termoregulasi(L.14134) Observasi

Suhutubuhberadadibawahrentangnormal □ Monitorsuhutubuh
□ Identifikasi penyebab hipotermia (mis : terpapar
b.d KRITERI Meningkat Cukupm Sedang Cukupme Menurun suhulingkunganrendah,pakaiantipis,kerusakanhipotalamu
□ Kerusakanhipotalamus AHASI eningkat nurun s, penurunan laju metabolism,
□ KonsumsiAlkohol L kekuranganlemaksubkutan)
□ Berat badan ekstrem Menggigil 1 2 3 4 5 □ Monitortandadangejalaakibathipotermia(hipotermiaringa
□ Kekuranganlemaksukutan Kulitmerah 1 2 3 4 5 n:takipnea,disartria,menggigil,hipertensi,diuresis:hipoter
□ Terpaparsuhulingkunganrendah miasedang:aritmia,hipotensi,apatis,koagulopati,reflekmen
Akrosianosis 1 2 3 4 5 urun,hipotermiaberat:oliguria,refleksimenghilang,edemap
□ Malnutrisi
Piloreksi 1 2 3 4 5 aru,asambasaupnormal)
□ Pemakaianpakaian tipis
Konsumsi 1 2 3 4 5 □ Indentifikasi kontraindikasi penggunaan terapi
□ Penurunanlaju metabolisme
Oksigen (mis.penurunanatautidakadanyasensasipenurunansirkulasi
□ Tidakberaktivitas
Kutis 1 2 3 4 5 )
□ Transferpanas (misalnyakonduksi,
Memorata □ Monitorsuhualatterapi
konveksi,evaporasi,
Pucat 1 2 3 4 5 □ Monitorkondisi kulitselamaterapi
radiasi)
Takikardi 1 2 3 4 5 □ Monitor kondisi umum, kenyamanan dan
□ Trauma
□ Prosespenuaan Takipnea 1 2 3 4 5 keamananselamaterapi
□ Efekagenfarmakologis DasarKukuSian 1 2 3 4 5 □ Monitorresponpasienterhadapterapi
□ Kurangterpaparinfotentangpencegahanhipotermia otik
Hipoksia Terapeutik
Memburuk Cukupm Sedang Cukupme Membaik □ Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu
d.dgejaladantanda
emburuk mbaik ruangan,inkubator)
Mayor:
□ Gantipakaiandan/ataulinenyangbasah
Subyektif - SuhuTubuh 1 2 3 4 5
Obyektif □ Lakukan penghangatan pasif(mis:selimut,
SuhuKulit 1 2 3 4 5 penutupkepala,pakaiantebal)
□ Kulitterabadingin Kadar 1 2 3 4 5 □ Lakukan penghangatan aktif eksternal(mis:
□ Menggigil GlukosaDar kompreshangat,botolhangat,selimut hangat,
□ Suhutubuhdibawahnilainormal ah perawatanmetodekangguru)
PengisianKapiler 1 2 3 4 5 □ Lakukanpenghangatanaktifinternal(mis: infuscairan
Minor:
hangat, oksigen hangat, lafase peritoneal
Subyektif Ventilasi 1 2 3 4 5 dengancairanhangat)
Obyektif Tekanan 1 2 3 4 5 □ Pilihmetodestimulasiyangnyamandanmudahdidapatkan
□ Akrosianosis darah (mis. botol air panas,bantalpanas listrik,lilinparaffin,lampu)
□ Bradikardi
□ Pilihlokasistimulasiyang sesuai
□ Dasarkukusianotik □ Bungkus alatterapidenganmenggunakankain
□ Hipoglikemia
□ Gunakankainlembabdisekitarareaterapi
□ Hipoksia
□ Pengisiankapiler>3detik
□ Konsumsioksigenmeningkat
□ Tentukandurasiterapisesuaidenganresponpasien
□ Hindari melakukan terapi pada daerah
yangmendapatkanterapiradiasi
 Ventilasi menurun
 Piloereksi
 Takikardia
 Vasokontriksi perifer
 Kutis memorata (pada neonatus)
Edukasi
□ Anjurkanmakan/minumhangat
□ Ajarkancaramencegahkerusakanjaringan
□ Ajarkancaramenyesuaikansuhusecaramandiri

KondisiKlinisTerkait
 Hipotiroidisme
 Anoreksia nervosa
 Cedera batang otak
 Prematuritas
 Berat badan lahir rendah
 Tenggelam
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOALERGI
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0134)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Risiko Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam,diharapkan Edukasireaksialergi(I.12445)Pencegahanalergi(I.1453
Alergi(D.013 responsalergilokal&responsalergisistemikmenurundengankriteriahasil: 5)
4)
Responsalergilokal(L.14131),Responsalergisistemik(L.14132) Observasi
Definisi: KRITERIAHASIL Meningkat Cukupme Sedang Cukupme Menurun □ Identifikasi kemampuan pasien
Berisikomengalamistimulasiresponimunitasyangberleb ningkat nurun dankeluargamenerimainformasi
ihanakibatterpaparallergen. Nyeri 1 2 3 4 5 □ Monitor pemahaman pasien dan
Gatallokal 1 2 3 4 5 keluargatentangalergi
Dibuktikandengan: Sekresimucus 1 2 3 4 5 □ Identifikasiriwayatalergi
□ Makanan (mis.alpukat,pisang, kiwi, Bersin 1 2 3 4 5 □ Monitorterhadapreaksiobat,makanan,lateks,transfusedara
kacang,makananolahanlaut,buahtropis,jamur) Eritemalocal 1 2 3 4 5 hatauprodukdarahatauallergenlainnya
□ Terpaparzatallergen(mis.zatkimia,agenfarmak Lakrimasi 1 2 3 4 5
ologis) Rhinitis 1 2 3 4 5 □ Terapeutik
□ Terpaparallergenlingkungan(mis.debu,serb Edemalokal 1 2 3 4 5 □ SediakanmateridanmediaPendidikankesehatan
uksari) Edemalaring 1 2 3 4 5 □ JadwalkanPendidikankesehatansesuaikesepakatan
□ Sengatanserangga Dyspnea 1 2 3 4 5 □ Fasilitasimengenalipenyebabalergi
□ Berikan kesempatan pasien dankeluargabertanya
Wheezing 1 2 3 4 5
Kondisiklinisterkait □ Berikantandaalergipada rekammedis
□ Kondisipenurunan imunitas Stridor 1 2 3 4 5
□ Pasanggelangtandaalergipadalengan
□ Riwayatpembedahan Bunyi 1 2 3 4 5
□ Hentikanpaparanallergen
napastambah
□ Riwayatalergisebelumnya an □ Lakukantesalergisebelumpemberianobat
□ Asma Takikardia 1 2 3 4 5 Edukasi
PenurunanTD 1 2 3 4 5 □ Jelaskandefinisi,penyebab,gejaladantandaalergi
Disritmia 1 2 3 4 5 □ Jelaskancaramenghindariallergen
Edemaparu 1 2 3 4 5 □ Anjurkan pasien dan
keluargamenyediakanobatalergi
Penurunankesadaran 1 2 3 4 5
□ Ajarkan menghindari dan
Sekresimucus 1 2 3 4 5
mencegahpaparanalergen
Gatalseluruhtubuh 1 2 3 4 5
Kolaborasi
Bitnik-bintikmerah 1 2 3 4 5
□ Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
Petekie 1 2 3 4 5
dalampencegahanalergi
Eritema 1 2 3 4 5
Peningkatansuhukulit 1 2 3 4 5

Demam 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Kramabdomen 1 2 3 4 5
Kadarbilirubin 1 2 3 4 5
Nyerisendi 1 2 3 4 5
Nyeriotot 1 2 3 4 5
Syokanafilaktik 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOCEDERA
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0136)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan
(SDKI) Keperawatan(SLKI) (SIKI)
Risiko Cedera(D.0136) Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama1x24jam,diharapkan Manajemenkeselamatanlingkungan(I.14513),Pencegahanc
risikocederamenurundengankriteriahasil: edera(I.14537)
Definisi:
Berisikomengalamibahayaataukerusakanfisikyangmenyebabka Risikocedera(L.14136) Observasi
n seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat ataudalamkondisibaik. □ Identifikasikebutuhankeselamatan(mis.kondisifisik,fungsi
kognitifdanriwayatperilaku)
b.d KRITERI Menurun Cukup Sedang Cukupm Meningkat □ Monitorperubahan statuskeselamatanlingkungan
□ Terpaparpatogen AHASI menurun eningk □ Identifikasi area lingkungan yang
□ Terpaparzatkimiatoksik L at berpotensimenyebabkancedera
□ Terpaparagennosokomial Toleransi 1 2 3 4 5 □ Identifikasikesesuaianalaskakiataustokingalastispadaekst
□ Ketidakamanantransportasi aktivitas remitasbawah
□ Ketidaknormalanprofildarah Nafsumakan 1 2 3 4 5 □ Identifikasiobatyangberpotensimeyebabkancedera
□ Perubahanorientasiefektif Toleransima 1 2 3 4 5
□ Perubahansensasi kanan Terapeutik
□ Disfungsiautoimun Meningkat Cukupm Sedang Cukupm Menurun □ Hilangkanbahaya
□ Disfungsibiokimia eningkat enurun keselamatanlingkungan(mis.fisik,biologidankimia),jikam
□ Hipoksiajaringan emungkinkan
□ Kegagalanmekanismepertahanantubuh Kejadiancede 1 2 3 4 5 □ Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
□ Malnutrisi ra bahayadanrisiko
□ Perubahanfungsipsikomotor Luka/lecet 1 2 3 4 5 □ Sediakanalatbantukeamananlingkungan(mis.commodechairda
□ Perubahanfungsikognitif Keteganganot 1 2 3 4 5 npegangantangan)
ot □ Gunakan
Kondisiklinisterkait Fraktur 1 2 3 4 5 perangkatpelindung(mis.pengekanganfisik,relsamping,pintut
erkunci,pagar)
□ Kejang □ Hubungipihakberwenangsesuaimasalahkomunitas(mis.p
□ Sinkop Perdarahan 1 2 3 4 5 uskesmas,polisi,damkar)
□ Vertigo Ekspresi 1 2 3 4 5 □ Fasilitasirelokasikelingkunganyangaman
wajahkesakitan
□ Gangguanpenglihatan □ Lakukanprogram skriningbahayalingkungan(mis.timbal)
□ Gangguanpendengaran Agitasi 1 2 3 4 5 □ Sediakanpencahayaan yangmemadai
□ PenyakitParkinson Iritabilitas 1 2 3 4 5
□ Gunakanlamputidurselamajamtidur
□ Hipotensi Gangguanmo 1 2 3 4 5 □ Sosialisasikanpasiendankeluargadenganlingkunganruangrawat
bilitas
□ Kelainannervusvestibularis (mis.penggunaantelepon,tempattidur,peneranganruangan,
□ Retardasimental Gangguanko 1 2 3 4 5 danlokasitempattidur)
gnitif
□ Gunakanalaslantaijikaberisikomengalamicederaserius
Memburuk Cukupm Sedang Cukupm Membaik
□ Sediakanalaskakiantislip
emburuk embaik
□ Sediakanpispot atauurinal untuk
Tekanandarah 1 2 3 4 5 eliminasiditempattidur,jikaperlu
□ Pastikan bel panggilan atau telepone
Frekeunsinadi 1 2 3 4 5 mudahdijangkau
Frekeunsi 1 2 3 4 5 □ Pastikanbarang –barangpribadimudahdijangkau
napas
Denyutjantung 1 2 3 4 5
apikal
Denyut 1 2 3 4 5
jantungr 1 2 3 4 5 □ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
adialis terendahsaatdigunakan
Polaistirahat/ 1 2 3 4 5 □ Pastikanrodatempattidurataukursirodadalamkondisiterkunci
tidur □ Gunakanpengamantempat tidur sesuai
dengankebijakanfasilitaspelayanankesehatan
□ Pertimbangkanpenggunaanalarmelektronikpribadiataualarmse
nsorpadatempattidurataukursi
□ Diskusikanmengenailatihandanterapifisikyangdiperlukan
□ Diskusikan mengenai alat bantumobilitasyangsesuai
(mis.tongkatataualatbantujalan)
□ Diskusikanbersamaanggotakeluargayangdapatmenda
mpingipasien
□ Tingkatkan frekeunsi observasi dan pengawasanpasien,
sesuaikebutuhan

Edukasi
□ Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko
tinggibahayalingkungan
□ Jelaskanalasanintervensipencegahanjatuhkepasiendankeluarga
□ Anjurkanbergantiposisisecaraperlahandandudukselamabeberapa
menitsebelumberdiri
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOGANGGUANINTEGRITASKULIT/JARINGAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0139)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
RisikoGangguanIntegritasKulit/jaringan(D.0139) Setelahdilakukantindakankeperawatan selama 1x24 jam,diharapkan PerawatanIntegritasKulit(I.11353)
integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteriahasil:
Definisi: Observasi
Berisikomengalamikerusakankulit(dermisdan/ IntegritasKulitdanJaringan(L.14125) □
atauepidermis)ataujaringan(membranmukosa, Identifikasipenyebabgangguanintegritaskulit(mis.perubahansirkula
kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul si,perubahanststusnutrisi,penurunankelembapan,suhulingkunganek
sendidan/atauligamen). strem,penurunanmobilitas)

FaktorRisiko: Terapeutik
KRITERI Menurun Cukupm Sedang Cukupme Meningka
□ Perubahansirkulasi □ Ubahposisitiap 2jamjikatirahbaring
AHASI enurun ningkat
□ Perubahanstatusnutrisi(kelebihanataukekurangan) □ Lakukanpemijatanpada area penonjolan tulang,
L □ jikaperlu
□ Kekurangan/kelebihanvolumecairan Elastisitas 1 2 3 4 5
□ Penurunanmobilitas □ Bersihkan perineal dengan air hangat,
Hidrasi 1 2 3 4 5
□ Bahankimiairitatif terutamaselamaperiodediare
□ Suhulingkunganyangekstrem Perfusijaringan 1 2 3 4 5 □ Gunakan produk berbahan petroliumatau minyakpada
□ Faktormekanis(mis.penekanan,gesekan)ataufaktorelektris(ele Meningkat Cukupm Sedang Cukup Menurun kulitkering
ktrodiatermi,energilistrikberteganganlistrik) eningkat menurun □ Gunakanprodukberbahanringan/
□ Terapiradiasi alamidanhipoalergikpadakulitsensitif
□ Kelembaban Kerusakanjaring 1 2 3 4 5 □ Hindari produkberbahandasaralkoholpadakulitkering
an
□ Prosespenuaan
Kerusaka 1 2 3 4 5 □ Edukasi
□ Neuropatiperifer nlapisan
□ Perubahanpigmentasi kulit
□ Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,serum)
□ Perubahanhormonal Nyeri 1 2 3 4 5 □ Anjurkanminumairyangcukup
□ Penekananpadatonjolantulang Perdarahan 1 2 3 4 5 □ Anjuranmeningkatkanasupannutrisi
□ Kurangterpaparinformasitentangupayamempertahank Kemerahan 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmeningkatkanasupanbuahdansayur
Hematoma 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmenghindariterpaparsuhuekstrem
an/melindungiintegritasjaringan
Pigmentasiabnor 1 2 3 4 5 □ AnjurkanmenggunakantabirsuryaSPFminimal30saatberadad
mal
iluarrumah
Jaringanparut 1 2 3 4 5
□ Anjurkan mandi dan menggunakan
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasikornea 1 2 3 4 5 sabunsecukupnya
Memburuk Cukupm Sedang Cukupm Membaik
emburuk embaik

Suhukulit 1 2 3 4 5

Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhanram 1 2 3 4 5
but
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOHIPOTERMIA
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0140)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Manajemen hipotermia
Hipotermia(D.014 1jam,diharapkantidakterjadihipotermiadengankriteriahasil: (I.14507),Regulasitemperature(I.
0) 14578)
Termoregulasi(L.14134)
Definisi: Observasi
Berisikomengalamikegagalantermoregulasiyangdapat □ Monitorsuhu tubuh sampai stabil (36,5°C –37,5°C)
mengakibatkan suhu tubuh berada di KRITERIA Cukupm Cukupm tiapduajam,jikaperlu
Meningkat Sedang Menurun
bawahrentangnormal eningkat enurun □ Monitortekanandarah,frekuensipernafasandannadi
HASIL
□ Monitorwarnadansuhukulit
b.d Menggigil 1 2 3 4 5 □ Identifikasipenyebabhipotermia(mis.terpaparsuhulingkungan
□ beratbadanekstrem Kulitmerah 1 2 3 4 5 rendah, pakaian tipis, kerusakan
□ kerusakanhipotalamus Kejang 1 2 3 4 5 hipotalamus,penurunanlajumetabolisme,kekuranganlemaksub
□ konsumsialkohol Akrosianosis 1 2 3 4 5 kutan)
□ kurangnyalapisanlemaksubkutan Konsumsioksig □ Monitordancatattandadangejalaakibathipotermia(hipotermiari
en 1 2 3 4 5
□ suhulingkunganrendah ngan:takipnea,disartria,menggigil,hipertensi,diuresis;hipoter
□ malnutrisi Piloereksi 1 2 3 4 5 miasedang:
□ pemakaianpakaianyangtipis Vasokonstriksi aritmia,hipotensi,apatis,koagulopati,refleksmenurun;hipoterm
1 2 3 4 5
□ penurunan laju metabolisme perifer iaberat:oliguria,refleksmenghilang,edemaparu,asam-
□ terapiradiasi Kutismemorata 1 2 3 4 5 basaabnormal)
□ tidakberaktivitas Pucat 1 2 3 4 5
□ transferpanas(mis.konduksi,konveksi,evap Takikardi 1 2 3 4 5 Terapeutik
orasi,radiasi) Takipnea 1 2 3 4 5 □ Sediakanlingkunganyanghangat(mis.atur
□ trauma Bradikardi 1 2 3 4 5 suhuruangan,inkubator)
□ prematuritas Dasarkukusianotik □ Gantipakaiandan/ataulinenyangbasah
1 2 3 4 5
□ penuaan □ Lakukanpenghangatanpasif(mis.selimut,menutupkepala,pakai
□ bayibarulahir Hipoksia 1 2 3 4 5 antebal)
□ beratbadanlahirrendah Cukupm Cukupm □ Lakukanpenghangatanaktifeksternal(mis.kompreshangat,
Memburun Sedang Membaik
□ kurang terpapar informasi tentang emburuk embaik
botol hangat,
pencegahanhipotermia selimuthangat,matraspenghangat,perawatanmetodekangguru)
Suhutubuh 1 2 3 4 5
□ efekagenfarmakologis □ Lakukanpenghangatanaktifinternal(mis.infuscairanhangat,
Suhukulit 1 2 3 4 5
oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairanhangat)
Kadar
glukosadarah 1 2 3 4 5 □ Pasangalatpemantausuhukontinu,jikaperlu
□ Tingkatkanasupancairandannutrisiyangadekuat
Pengisiankapiler 1 2 3 4 5
□ Bedong bayisegerasetelah lahir
Ventilasi 1 2 3 4 5
untukmencegahkehilanganpanas
Tekanandarah 1 2 3 4 5
□ MasukkanbayiBBLRkedalamplastiksegerasetelahlahir(m
is.bahanpolyethylene,polyurethane)
□ Tempatkanbayibarulahirdibawahradiantwarmer
□ Pertahankankelembabaninkubator50%ataulebihuntukmengur
angikehilanganpanaskarenaproses
□ evaporasi
□ Atursuhuinkubatorsesuaikebutuhan
□ Hangatkanterlebihdahulubahan-
bahanyangakankontakdenganbayi(mis.selimut,kainbedongan,stetoskop
)
□ Hindari meletakkanbayi di
dekatjendelaterbukaataudiareaaliranpendinginruanganataukipasa
nginan
□ Gunakanpenghangatruanganuntukmenaikkansuhutubuh,jikaperlu
□ Sesuaikansuhulingkungandengankebutuhanpasien

Edukasi
□ Anjurkanmakan/minumhangat
□ Jelaskancarapencegahanhipotermikarenaterpaparudaradingin
□ Demonstrasikanteknikperawatanmetodekangguru(PMK)untukbayiBB
LR
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKOHIPOTERMIPERIOPERATIF
RencanaAsuhanKeperawatan (L.0141)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan
(SDKI) Keperawatan(SLKI) (SIKI)
Resikohipotermiperioperatif(D.0141) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ManajemenHipotermia(I.14507)
selama1x24jam,diharapkansuhu
Definisi: tubuhberadapadarentangnormalmeningkatdengankriteriahasil: Observasi
Beresikomengalamipenurunan suhu □ Monitorsuhutubuh
tubuhdibawawah36°Celcius secara tiba-tiba yang terjadi satu Resikohipotermipadaperioperatif(L.14134) □ Identifikasipenyebabhipotermia(mis:terpaparsuhulingk
jam sebelumpembedahanhingga24jamsetelahpembedahan. unganrendah,pakaiantipis,kerusakanhipotalamus,penur
KRITERI Meningkat Cukupm Sedang Cukupme Menurun unanlajumetabolism,kekuranganlemaksubkutan)
b.d AHASI eningkat nurun
□ Monitortandadangejalaakibathipotermia(hipotermiaring
□ Prosedurpembedahan L an:takipnea,disartria,menggigil,hipertensi,diuresis:hipot
□ Kombinasianestesiregional danumum Menggigil 1 2 3 4 5 ermiasedang:aritmia,hipotensi,apatis,koagulopati,reflek
□ SkorAmericanSocietyofAnaestesioloist(ASA)>1 Kulitmerah 1 2 3 4 5 menurun,hipotermiaberat:oliguria,refleksimenghilang,e
□ Suhupraoperasirendah(<36°C) Akrosianosis 1 2 3 4 5 demaparu,asambasaupnormal)
□ Berat badanrendah Kejang 1 2 3 4 5
□ Neuropatidiabetik KonsumsuOksig 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Komplikasikardiovaskuler en □ Sediakanlingkunganyanghangat(atursuhuruangan,inkub
□ Suhulingkunganrendah KutisMem 1 2 3 4 5 ator)
□ Transferpanas orata □ Gantipakaiandan/ataulinenyangbasah
(misalnyavolumetinggiinfusyangtidakdihangatkan, DasarKukuSian 1 2 3 4 5 □ Lakukanpenghangatanpasif(mis :
irigasi>2literyangtidakdihangatkan) otik selimut,penutupkepala,pakaiantebal)
Piloereksia 1 2 3 4 5 □ Lakukanpenghangatanaktifeksternal(mis:kompreshang
d.dgejaladan Hipksia 1 2 3 4 5 at,botolhangat,selimuthangat,perawatanmetodekanggur
tandaMayor: Vasokontriksiper 1 2 3 4 5 u)
Subyektif:- ifer □ Lakukanpenghangatanaktifinternal(mis:infuscairanhang
Obyektif Pucat 1 2 3 4 5 at,oksigenhangat,lafaseperitonealdengancairanhangat)
□ Kulitterabadingin Takikardi 1 2 3 4 5
□ Menggigil Takipnea 1 2 3 4 5 Edukasi
□ Suhutubuhdibawahnilainormal Bradikardi 1 2 3 4 5 □ Anjurkanmakan/minumhangat
Minor: Memburuk Cukupme Sedang Cukup Membaik
mburk membaik
Subyektif:-
Obyektif
SuhuTubuh 1 2 3 4 5
□ Akrosianosis SuhuKulit 1 2 3 4 5
□ Bradikardi Tekanan 1 2 3 4 5
□ Dasarkukusianotik darah
□ Hipoglikemia KadarGluko 1 2 3 4 5
□ Hipoksia sa
□ Pengisiankapiler>3detik Darah
□ Konsumsioksigen meningkat PengisianKapiler 1 2 3 4 5
□ Ventilasimenurun
□ Piloereksi Ventilasi 1 2 3 4 5
□ Takikardia
□ Vasokontriksiperifer
□ Kutismemorata(padaneonatus)
KondisiKlinisTerkait
□ Tindakanpembedahan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RESIKOINFEKSI
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0142)
DiagnosisKeperawatan Luaran IntervensiKeperawatan(SIKI)
(SDKI) Keperawatan(SLKI)
Risiko Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam, diharapkan Pencegahan infeksi (I.02075)
Infeksi(D.014 tingkatinfeksimenurundanstatusimunmembaikdengankriteriahasil: Perawatanareainsisi(I.02076)
2)
Tingkatinfeksi(L.14137)&Statusimun(L.14133) Observasi
Definisi: KRITERIAHASIL Menurun Cukupme Sedang Cukupme Meningkat □ Berikanlingkungandenganbaik
Berisiko mengalami peningkatan nurun ningkat □ Monitortandagejalainfeksilocaldansistemik
terserangorganismepatogenik Kebersihantangan 1 2 3 4 5 □ Periksalokasiinisisiadanyakemerahan,bengkak,atautanda-
Kebersihanbadan 1 2 3 4 5 tandadehisenataueviserasi
Dibuktikandengan: Integritaskulit 1 2 3 4 5
□ Monitorprosespenyembuhanareainsisi
□ Penyakitkronis(mis.Diabetesmelitus) Integritasmukosa 1 2 3 4 5
□ Monitortandagejalainfeksi
□ Efekprosedurinvasif Titerantibodi 1 2 3 4 5
□ Malnutrisi KadarselT4&T8 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Peningkatan paparan organisme
pathogenlingkungan
Meningkat Cukupme Sedang Cukupme Menurun □ Batasijumlahpengunjung
ningkat nurun
□ Ketidakadekuatanpertahanantubuhprimer □ Cuci tangan sebelum dan sesudah
Demam 1 2 3 4 5 kegiatanperawatanpasien
o Gangguanperistaltik Kemerahan 1 2 3 4 5
o Kerusakanintegritas kulit □ Lakukantindakanyang bersifatuniversal
Nyeri 1 2 3 4 5
o PerubahansekresipH □ Jaga lingkungan aseptik saat menggantitabung
Bengkak 1 2 3 4 5
o Penurunankerjasiliaris danbotolTPN
Vesikel 1 2 3 4 5 □ Pastikanpenangananaseptikdarisemuasaluranintrave
o Ketubanpecahlama
o Ketubanpecahsebelumwaktunya Sputum 1 2 3 4 5 na
berwarnahijau
o Merokok □ Batasijumlahpengunjung
Drainasepurulent 1 2 3 4 5
o Statiscairantubuh □ Berikan perawatankulit
□ Ketidakadekuatanpertahanantubuhsekunder Pyuria 1 2 3 4 5
□ Bersihkanareainsisidenganpembersihyangtepat
o Penurunanhemoglobin Periodemalaise 1 2 3 4 5
□ Usap areainsisidari areayangbersihmenuju
o Imunosupresi Periodemenggigil 1 2 3 4 5
areayangkurangbersih
o Leukopenia Letargi 1 2 3 4 5
Infeksiberulang 1 2 3 4 5
□ Berikan salepantiseptic
o Supresiresponinflamasi □ Gantibalutanlukasesuaijadwal
o Vaksinasitidakadekuat Tumor 1 2 3 4 5
Penurunan 1 2 3 4 5
beratbadan Edukasi
Fatigue kronis 1 2 3 4 5 □ Ajarkancaracucitanganbagitenagakesehatan
Memburuk Cukupme Sedang Cukupme Membaik □ Anjurkanpasienmengenaiteknikmencucitangandengantepat
mburuk mbaik □ Anjurkanpengunjunguntukmencucitanganpadasaatmemasu
Kadarleukosit 1 2 3 4 5 kidan meinggalkanruanganpasien
Kuluturdarah 1 2 3 4 5 □ Jelaskanprosedurkepadapasien
Kultururin 1 2 3 4 5 □ Ajarkancaramerawatareainsisi
Kultursputum 1 2 3 4 5
Kulturarealuka 1 2 3 4 5
Kulturfeses 1 2 3 4 5
Nafsumakan 1 2 3 4 5
Suhutubuh 1 2 3 4 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOJATUH
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0143)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan(SLK IntervensiKeperawatan
(SDKI) I) (SIKI)
Risiko Setelah dilakukantindakan keperawatanselama 1x24 jam,diharapkan Pencegahan Jatuh(I.14540)
jatuh(D.014 resikojatuhtidakterjadidengankriteriahasil: ManajemenKeselamatanLingkungan(I.14513)
3)
Definisi: TingkatJatuh(L.14138) Observasi
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat □ Identifikasifaktorresikojatuh(mis.usia>65tahun,penurunan
gangguankesehatanakibatterjatuh menurun meningkat kesadaran, defisit kognitif,
HASIL
hipotensiortostik,gangguankeseimbangan,gangguanpengeli
Dibuktikandengan: Jatuhdari 5 4 3 2 1 hatan,neuropati)
□ Usia≥ 65tahun(padadewasa)atau≤ 2 tempattidur □ Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap
tahun(padaanak) Jatuhsaat 5 4 3 2 1 shiftatausesuaidengankebijakaninstitusi
□ Riwayatjatuh berdiri □ Identifikasifaktorlingkunganyangmeningkatkanresikojatuh
□ Anggotagerakbawahprosthesis(buatan) Jatuhsaat 5 4 3 2 1 □ Hitungresikojatuh
□ Penggunaanalatbantuberjalan duduk □ Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
□ Penurunantingkatkesadaran Jatuhsaat 5 4 3 2 1 kekursiroda
□ Perubahanfungsikognitif berjalan □ Identifikasikebutuhankeselamatan
□ Lingkungantidak aman (mis. Jatuhsaat 5 4 3 2 1 □ Monitorperubahan statuskeselamatanlingkungan
Licin,gelap,lingkunganasing) dipindahkan Terapeutik
□ Kondisipascaoperasi Jatuhsaat 5 4 3 2 1 □ Orientasikanruanganpadapasiendankeluarga
□ Hipotensiortostatik naiktangga □ Pastikanrodatempattidurdankursirodaselaludalamkon
□ perubahankadarglukosadarah Jatuhsaat 5 4 3 2 1 disiterkunci
□ Anemia dikamar □ Pasang handrail tempattidur
□ Kekuatanototmenurun mandi □ Aturtempattidurmekanispadaposisiterendah
□ Gangguanpendengaran Jatuhsaat 5 4 3 2 1 □ Tempatkan pasien
membungkuk
□ Gangguankeseimbangan
□ Gangguan penglihatan (mis. Glaucoma, beresikotinggijatuhdekatdenganpantauanperawatdarinurs
katarak,ablasioretina,neuritisoptikus) estasion
□ Neuropati □ Gunakanalatbantuberjalan(miskursiroda,walker)
□ Efek agen farmakologis □ dekatkanbelpemanggildalamjangkuanpasien
(mis.Sedasi, □ Hilangkanbahayakeselamatanlingkungan
alkhohol,anestesiumum) □ Modifikasilingkunganuntukmeminimalkanbahayadanre
siko
□ Sediakanalatbantukeamananlingkungan
□ Gunakanperangkatpelindung
Edukasi
□ Anjurkanmemanngil perawat
jikamembutuhkanbantuanuntukbrpindah
□ Ajarkantekmenggunakanalas kakiyangtidaklicin
□ Anjurkan berkonsentrasiuntuk
menjagakeseimbangantubuh
□ Anjurkanmelebarkanjarak keduakaki
untukmeningkatkanKeseimbangansaatberdiri
□ Ajarkancaramenggunakanbelpemanggiluntukmeman
ggilperawat
□ Ajarkanindividu,keluargadankelompokresikotinggibahay
alingkungan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOLUKATEKAN
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0144)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
Risikolukatekan( Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1x24 jam,diharapkan Manajemen sensasi
D.0144) integritaskulitdankelaminmembaikdengankriteriahasil: perifer(I.06195)Pencegahanluka
tekan(I.14543)
Definisi: Integritaskulitdanjaringan(L.14125)
Berisikomengalamicederalocalpadakulitdanataujaringan, Observasi
biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanandanataugesekan. □ Identifikasipenyebabperubahansensasi
KRITERI Menurun Cukupme Sedang Cukupm Meningkat
eningkat
□ Identifikasi penggunaan alat
Dibuktikandengan: AHASI nurun pengikat,prosthesis,sepatu,danpakaian
□ Skor skalabradenQ<16(anak)atauskorskalaBraden L □ Periksaperbedaansensasitajamatautumpul
□ <18(dewasa) Elastisitas 1 2 3 4 5 □ Periksa perbedaansensasipanasdan dingin
□ Perubahanfungsikognitif □ Periksakemampuanmengidentifikasilokasidant
□ Perubahansensasi Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusijaringan 1 2 3 4 5 eksturbenda
□ SkorASA(AmericaninSensationAnesthesiologist)>2 □ Monitorterjadinyaparesthesia,jikaperlu
Meningkat CukupM Sedang Cukup Menurun
□ Anemia eningkat Menurun □ Monitorperubahankulit
□ Penurunanmobilisasi □ Periksalukatekandenganmenggunakanskala
□ Penurunankadaralbumin Kerusakanj 1 2 3 4 5 □ Periksaadanyalukatekansebelumnya
□ Penurunanoksigenasijaringan aringan □ Monitorsuhukulityangtertekan
□ Penurunanperfusijaringa Kerusakanla 1 2 3 4 5 □ Monitorberatbadandan perubahannya
□ Dehidrasi pisankulit
□ Monitorstatus kulitharian
□ Kulitkering Nyeri 1 2 3 4 5 □ Monitorketatareayangmemerah
□ Edema Perdarahan 1 2 3 4 5 □ Monitorkulitdiatastonjolantulangatautitikte
□ Peningkatansuhukulit1-2oC kansaatmengubahposisi
Kemerahan 1 2 3 4 5
□ Periodeimobilisasiyanglamadiataspermukaanyangkeras(mi □ Monitorsumbertekanandangesekan
Hematoma
s.operasiprosedur>2jam)
Pigmentasi
□ Monitormobilitasdanaktivitasindividu
1 2 3 4 5
□ Usia>65tahun abnormal
□ Berat badanlebih Terapeutik
Jaringanparut 1 2 3 4 5
□ Frakturtungkai Nekrosis 1 2 3 4 5
□ Hindaripemakaian benda-benda
□ Riwayatstroke Abrasikornea 1 2 3 4 5
yangberlebihansuhunya(terlalupanas ataudingin)
□ Riwayatlukatekan □ Keringkandaerahkulityanglembabakibatkeringa
Memburuk CukupMe Sedang CukupMe Membaik
□ Riwayattrauma mburuk mbaik t, cairan luka, dan inkontinensia fekalatauurin
□ Hipertermia □ Gunakanbarriersepertilotionataubantal
□ Inkontinensia Suhukulit 1 2 3 4 5 anpenyerapair
Sensasi 1 2 3 4 5 □ Ubahposisidenganhati-hatisetiap1-2jam
□ Ketidakadekuatannutrisi
Tekstur 1 2 3 4 5 □ Buatjadwalperubahanposisi
□ SkorRAPS(RiskAssesmentPressureScore)rendah
Pertumbuhanr 1 2 3 4 5 □ Berikanbantalanpadatitiktekanatautonjol
□ KlasifikasifungsionalNYHA(NewYorkHeartAss ambut antulang
ociation)>2 □ Jagaspraitetapkering,bersihdantidakadake
□ Efek agen farmakologis (mis. anestesi rutan/lipatan
umum,vasopressor,antidepresan,norepinefrin) □ GunakanKasurkhusus,jikaperlu
□ Imobilisasifisik □ Hindaripemijatandiatastonjolantulang
□ Penekanandiatastonjolantulang □ Hindaripemberianlotionpadadaerahyangluka
□ Penurunanteballipatankulittrisep atau kemerahan Hindari menggunakan
□ Kulitbersisik airhangatdansabunkerassaatmandi
□ Gesekanpermukaankulit □ Pastikanasupanmakananyangcukupterutamaprotein,
vitaminBdanC,zatbesidankalori

Edukasi
□ Anjurkan memakai sepatu lembut
danbertumitrendah
□ Jelaskantanda-tandakerusakankulit
□ Anjurkanmelaporjikamenemukantanda-
tandakerusakankulit
□ Ajarkancaramerawatkulit
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOPERLAMBATANPEMULIHANPASCABEDAH
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0147)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca Setelahdilakukantindakankeperawatanselama3x24jam,diharapkantidakterjadiperlamb Dukunganmobilisasi(I.05173),Edukasi
bedah(D.0147) atanpemulihanpascabedahdengankriteriahasil: manajemennyeri(I.12391)

Definisi: PemulihanPascabedah(L.14129) Observasi

Berisikomengalamipemanjanganjumlahharipascabedahuntukme □ Identifikasikesiapandankemampuanmenerimainfor
mulaidanmelakukanaktivitassehari-hari masi
KRITERIA CukupMe Sedang
Cukupm
Meningkat □ Identifikasiadanyanyeriataukeluhanfisiklainnya
b.d Menurun eningkat □ Identifikasitoleransifisikmelakukanpergerakan
HASIL nurun
□ SkorklasifikasistatusfisikAmericanSocietyofAnest □ Monitorfrekuensi jantungdan
hesiologists(ASA)≥3 Kenyamanan 1 2 3 4 5
Seleramakan 1 2 3 4 5 tekanandarahsebelummemulaimobilisasi
□ Hiperglikemia □ Monitor kondisi umum
□ Edema di lokasipembedahan Mobilitas 1 2 3 4 5
Kemampuan selamamelakukanmobilisasi
□ Prosedurpembedahanekstensif(luas)
melanjutkan 1 2 3 4 5
□ Usiaekstrem
pekerjaan Terapeutik
□ Riwayatperlambatanpenyembuhanluka
Kemampuanbek □ Sediakanmateridan mediapendidikankesehatan
□ Gangguanmobilitas 1 2 3 4 5
erja □ Jadwalkan pendidikan
□ Malnutrisi
Kemampuanper kesehatansesuaikesepakatan
□ Obesitas 1 2 3 4 5
awatandiri □ Berikankesempatanuntukbertanya
□ Infeksilukaperioperatif
Cukupmen CukupMe □ Fasilitasiaktivitasmobilisasidenganalatbantu(mis.p
□ Mual/muntahpersisten Meningkat Sedang Menurun
ingkat nurun agartempattidur)
□ Responemosionalpascaoperasi
□ Fasilitasimelakukanpergerakan,jikaperlu
□ Pemanjanganprosesoperasi
Waktupenyem □ Libatkankeluargauntukmembantupasiendalammenin
□ Gangguanpsikologispascaoperasi buhan
1 2 3 4 5
gkatkanpergerakan
□ Kontaminasibedah CukupMe Cukupme
□ Traumalukaoperasi Memburuk Sedang Membaik
mburuk mbaik Edukasi
□ Efekagenfarmakologis
□ Jelaskantujuandanprosedurmobilisasi
Area
1 2 3 4 5 □ Anjurkanmelakukanmobilisasidini
lukaopera
si □ Ajarkanmobilisasisederhanayang harusdilakukan
(mis. duduk di tempat tidur, duduk
disisitempattidur,pindahdaritempattidurkekursi)
□ Jelaskanpenyebab,periode,danstrategimere
dakannyeri
□ Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri
□ Anjurkanmenggunakananalgetiksecaratepat
□ Ajarkanteknik
nonfarmakologisuntukmengurangirasanye
ri
 STANDARASUHANKEPERAWATAN
DIAGNOSISKEPERAWATAN:RISIKOTERMORGULASITIDAKEFEKTIF
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0148)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
RisikoTermorgulasiTidakEfektif (D.0148) Setelahdilakukantindakankeperawatanselama Edukasipengukuransuhutubuh(I.124414)
3x24jam,diharapkantermoregulasimembaik. Edukasitermoregulasi(I.12457)
Definisi:
Berisikomengalamikegagalanmempertahankansuhutubuhdalamr Termoregulasi(L.14134) Observasi
entangnormal. KRITERIA Meningkat Cukupm Sedang Cukup Menurun □ Identifikasikesiapandankemampuanmen
HASIL eningkat Menurun erimainformasi
Raktorrisiko
□ cederaotakakut Menggigil 1 2 3 4 5 Terapeutik
□ Dehidrasi □ Sediakan materi danmedia Pendidikankesehatan
□ Pakaianyangtidaksesuaiuntuksuhulingkungan Kejang 1 2 3 4 5 □ Jadwalkan Pendidikan
□ Peningkatanareapermukaantubuh Hipoksia 1 2 3 4 5 kesehatansesuaikesepakatan
terhadaprasioberatbadan □ Berikankesempatanuntukbertanya
□ kebutuhanoksigenmeningkat Pucat 1 2 3 4 5 □ Dokumentasikanhasilpengukuransuhu
□ prosespenyakit(mis.infeksi) □ Sediakanmateridan media Pendidikan kesehatan
□ Perubahanlajumetabolisme Memburuk Cukupme Sedang Cukup Membaik
□ Suhulingkunganekstrem mburuk Membaik Edukasi
□ Suplailemaksubkutantidakmemadai □ Jelaskanprosedurpengukuransuhutubuh
□ Beratbadan ekstrem Suhutubuh 1 2 3 4 5 □ Anjurkanterusmemegangbahidanmenahandadasa
□ Efekagenfarmakologis(mis.Sedasi) atpengukuranaksila
Suhukulit 1 2 3 4 5
□ Ajarkanmemilihlokasipengukuransuhuaksila
Kondisiklinisterkait □ Ajarkancarameletakkanujungthermometerdibawahli
Pengisiankapi 1 2 3 4 5
□ Cederaotakakut ler dahataubagiantengahaksila
□ Dehidrasi □ Ajarkancaramembacahasilthermometerraksadanatau
□ Trauma elektronik
□ Anjurkanmenciptakanlingkunganyangnyaman
 STANDARASUHANKEPERAWATAN
DIAGNOSISKEPERAWATAN:TERMORGULASITIDAKEFEKTIF
RencanaAsuhanKeperawatan(D.0149)
DiagnosisKeperawatan LuaranKeperawatan( IntervensiKeperawatan
(SDKI) SLKI) (SIKI)
TermorgulasiTidakEfektif (D.0149) TERMOREGULASI Regulasitemperatur(I.14578)

Definisi: Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 3x24jam,diharapkansuhutubuhmembaik. Observasi

Kegagalan mempertahakan suhu tubuhdalamrentangnormal. □ Monitor suhu bayi dalam rentang
normal(36,5oC–37,5oC)
KRITERIA Meningkat CukupM Sedang Cukup Menurun
b.d eningkat Menurun □ Monitorsuhutubuhanaktiap2jam,jikaperlu
HASIL
□ Stimulasipusattermoregulasi hipotalamus □ Monitortekanandarah,frekwensiper
□ Fluktuasisuhulingkungan Menggigil 1 2 3 4 5 nafasandannadi
□ Prosespenyakit(mis.Infeksi) □ Monitorwarnadansuhukulit
□ Prosespenuaan Kejang 1 2 3 4 5 □ Monitor dan catat tanda dan
□ Dehidrasi gejalahipotermiaatauhipertermia.
□ Ketidaksesuaianpakaianuntuksuhulingkungan Hipoksia 1 2 3 4 5
□ Peningkatankebutuhan oksigen Terapeutik
□ Perubahanlajumetabolisme Pucat 1 2 3 4 5
□ Pasangalatpemantausuhukontinu,jikaperlu
□ Suhulingkunganekstrem
□ Ketidaksesuaiansuplailemaksubkutan Memburuk Cukup Sedang CukupM Membaik □ Tingkatkanasupancairandannutr
Memburuk embaik isiyangadekuat
□ Beratbadan ekstrem
□ Efekagenfarmakologis(mis.Sedasi) □ Gunakantopibayiuntukmencegahkehila
Suhutubuh 1 2 3 4 5 ngnpanaspadabayibarulahir.
d.dgejaladantanda Suhukulit 1 2 3 4 5
□ Pertahankankelembabaninkubator50%ataulebi
huntukmengurangikehilanganpanaskarenapros
Mayor: esevaporasi
Pengisiankapi 1 2 3 4 5
Subyektif ler □ Atursuhuinkubatorsesuaikebutuhan
□ □ Gunakanmatras penghangat,
Obyektif selimuthangat,danpenghangatruanganunt
□ Kulitdingin/hangat ukmenaikkansuhutubuh,jikaperlu.
□ Menggigil □ Sesuaikansuhulingkungandengankebu
□ Suhutubuhfluktuatif tuhanpasien
Minor:
Subyektif Edukasi
□ □ Jelaskancarapencegahanhipotermiakare
Obyektif naterpaparudaradingin
□ Piloereksi
□ Pengisiankapiler>3detik Kolaborasi
□ Tekanandarahmeningkat □ Kolaborasipemberianantipiretik,jikaperlu.
□ Pucat
□ Frekwensinafasmeningkat□
□ Takikardia
□ Kejang
□ Kulitkemerahan
□ Dasarkukusianotik
 DAFTAR PUSTAKA

TimPokjaSDKIDPPPPNI.2016.StandarDiagnosisKeperawatanIndonesia(SDKI),
Edisi1.Jakarta:PersatuanPerawatIndonesia

TimPokjaSIKIDPPPPNI.2018.StandarIntervensiKeperawatanIndonesia(SIKI),E
disi1.Jakarta:PersatuanPerawatIndonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI),Edisi1.Jakarta:PersatuanPerawatIndonesia