Asuhan Keperawatan Pada Tn.

H
Dengan CHF

Disusun Oleh:
Tubagus Achmad Soleh
0433131420118134
 
 
 
 
 Prodi S1 Keperawatan Tingkat 2C
STIKES KHARISMA KARAWANG
Jalan Pangkal Perjuangan KM.01 By Pass - Karawang
Tahun 2020
 Apa sih
CHF itu ?
Definisi
 CHF atau Gagal jantung kongestif adalah
ketidakmampuan jantung dalam memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient
dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang
berakibat jantung gagal memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan
atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri
(Smeltzer & Bare,2001.)
Apa saja
Etiologi
dari
CHF ?
Etiologi
 Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantungmencakup
ateroslerosis koroner, hipertensi arterial danpenyakit degeneratif
atau inflamasi
 Arterosklrerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asamlaktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara
langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas
menurun
Lanjutan...
 Hipertensi Sistemik atau Pulmonal
Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)meningkatkan
beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi
serabut otot jantung.
 Peradangan dan Penyakit Myocardium degenerative
Peradangan dan penyakit myocardium degenerative.berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun
 Penyakit jantung lainnya,
Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung.Mekanisme
biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darahyang masuk jantung
(stenosis katub semiluner),ketidakmampuan jantung untuk mengisi
darah (tamponade,pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis
AV),peningkatan mendadak after load, Faktor sistemik. Terdapat
sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya
gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal : demam,
tirotoksikosis).
Bagaimana
Manifestas
i Klinis
dari CHF?
Manifestasi Klinis
Asuhan Keperawatan
Tanggal Pengkajian : 26-11-2019 No. Register : 00768047

Jam Pengkajian :09.30 WIB Tanggal MRS : 26-11-2019

Ruang/kelas : Jatisari/2

Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jaya Makmur, Kecamatan Jayakerta,
Kabupaten Karawang
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Jaya Makmur, Kecamatan
Jayakerta, Kabupaten Karawang
Hubungan dengan Klien : Anak dari klien
•Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak dan nyeri dada

Provoke dan Paliatif :Klien mengeluh sesak dan nyeri dada, Klien

mengatakan nyerinya bertambah apabila posisinya

tiduran dan berkurang apabila duduk

Quality : Klien menggambarkan rasa haus dan laparnya itu

seperti belum makan dan minum selama seharian.

Radiation/region : Klien mengatakan rasa haus dan laparnya dari ujung

lidah sampai tenggorokan terasa kering .

Severity : Klien mengatakan bila gejala datang, klien minum

sebanyak 8-9 gelas/hari dan makan 4-5x/hari.

Timing : Sangat intens.

Keluhan Utama
 Provoke dan Paliatif: Klien mengeluh sesak dan nyeri
dada, Klien mengatakan nyerinya bertambah apabila
posisinya tiduran dan berkurang apabila duduk
 Quality: Klien menggambarkan rasa nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
 Radiation/Region: Klien mengatakan rasa nyerinya terasa
di dada sebelah kiri dan menjalar sampai ke bahu kiri
 Severity/Skala: Klien mengatakan Skala nyerinya ada di
angka 7 (0-10).
 Timing: Klien mengatakan rasa sesaknya terasa pada saat
dimalam hari.
 Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSUD Karawang pada tanggal 26

November 2019 dengan keluhan sesak dan nyeri dada
sebelah kiri, rasa sesak terjadi di pagi hari. Klien berobat ke
salah satu klinik di daerah jayamakmur namun rasa sesak
dan nyeri dada nya tidak berkurang. Klien mengatakan
bahwa memang mempunyai riwayat penyakit jantung sejak
2 tahun yang lalu. Akibat penyakit yang dirasakan klien
akhirnya dirujuk ke IGD RSUD karawang dan dirawat
diruang rawat inap jatisari sampai sekarang sudah 1 hari
klien dirawat.
 Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit jantung

dan hipertensi, dan hingga saat ini penyakit tersebiut masih
dirasakan oleh klien. Klien juga mengatakan 1 tahun yang lalu
klien pernah sakit dan dirawat di rumah sakit dengan penyakit
yang sama dengan sekarang. Klien mengatakan penyakit nya
terasa akibat klien terlalu berelebihan dalam menjalankan
aktivitas nya sebagai seorang petani.
 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan belum pernah ada anggota

keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti
yang klien alami saat ini. Akan tetapi, klien mengatakan
penyakit yang klien alami adalah karena pola hidup yang
tidak sehat dan melakukan aktivitas yang terlalu
berlebihan.
Riwayat Pola Pemeliharaan Kesehatan Klien
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan Jumlah : Klien makan 2x sehari Jumlah : Klien di rumah sakit makan
nutrisi dan Jenis : Nasi, sayuran dan lauk pauk 3x sehari dan habis ½ porsi
Minum : Klien minum sekitar 6 Jenis : Nasi, sayuran serta lauk pauk
cairan
gelas /hari, klien juga minum kopi dan buah-buahan
dan merokok Minum/Infus : Klien minum sekitar 3
gelas (200cc)/hari karean minumnya
dibatasi, klien juga tidak terpasang
infus

Pola Eliminasi
BAK : Klien mengatakan BAK dirumah
sekitar 5x/hari (750cc /24jam),
dengan warna kuning jernih, dan
berbau khas
Klien mengatakan selama di RS
BAK 4x sehari (600cc / 24 jam).
Dengan warna jernih, dan berbau
khas

Klien mengatakan BAB dirumah 2x Klien mengeluh belum BAB selama

BAB : sehari (200cc / 24 jam), dengan dirawat di RS
warna kuning, konsistensi padat
dan berbau khas
Pola Istirahat Klien tidur dirumah 6 jam tidur
Tidur malam dan 1 jam tidur siang,
klien tidur malam dari jam
22.00-04.00 WIB tidak ada
gangguan dalam pola tidurnya
Pola Kebersihan Klien mengatakan dirumah
Diri mandi 2x sehari, menggosok
gigi 2x sehari, keramas 2 hari
1x, serta menggunting kuku
seminggu 1x
Aktivitas Lain Klien adalah seorang petani
dan melakukan rutinitas nya
pergi ke sawah setiap hari
Klien tidur di RS hanya 5 jam
tidur malam dan 1 jam tidur
siang, klien mengeluh sering
terbangun pada malem hari
karena ruangan yang bising
Klien mengatakan selama di RS
klien belum mandi, keramas,
menggosok gigi dan kuku klien
tampak sedikit panjang dan
kotor
Klien hanya tirang baring diatas
tempat tidurnya
 Riwayat Seksualitas
Klien berstatus sudah menikah, klien mengatakan
bahwa hubungan dengan pasangannya termasuk
hubungan yang saling menghargai, tidak ada
masalah dalam hubungan seksual dengan
pasangannya. Akan tetapi, selama sakit klien
kesulitan dalam melakukan hubungan seksual,
karena penurunan libido atau hasrat untuk
melakukan aktivitas seksual.
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M5V6 = 15
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
○ TD: 130/80 mmHg Suhu: 36,50C
○ RR: 26x/menit ND: 68x/menit
○ TB: 168cm BB: 56kg
 Head to Toe
 Hidung :
I : Terdapat kotoran pada area dalam hidung
 Mulut :
I : Terdapat karies gigi, gigi tampak tanggal (Ompong), warna pink
keputihan
 Leher :
I : Bentuk leher simetris, warna kulit leher coklat
Pa : Terdapat pembesaran vena jugularis
 Pemeriksaan Paru :
I : Bentuk torak Normal Chest, Bentuk dada simetris, Pola napas
Takipneu, terdapat batuk dengan dahak yang susah dikeluarkan
Pa : Taktil fremitus getaran antara kanan dan kiri teraba sama
A : Suara napas kasar diarea Bronko Vesikuler, terdapat bunyi
tambahan (Ronchi Basah)
 Pemeriksaan Jantung :
I : Tidak terdapat pelebaran jantung
Pa : Pulsasi pada dinding torak teraba kuat
Pe : Batas atas ICS II, Batas bawah ICS V, Batas kiri ICS V Mid
Clavikula Sinistra, Batas kanan ICS IV Mid Sternalis Dextra
A : BJ I terdengar tunggal, keras dan reguler, BJ II terdengar tunggal, lemah
dan reguler, tidak terdapat BJ tambahan
 Pemeriksaan Abdomen :
I : Bentuk abdomen datar, simetris
A : Peristaltic usus 14x/menit
Pa : Permukaan teraba halus, terdapat nyeri tekan pada kuadran 3 dan 4
Pe : Bunyi abdomen pekak
 Sistem Persyarafan
○ GCS = 15, E = 4, M = 5, V = 6, status mental klien mengenali
dirinya, orang lain dan tempat, daya ingat normal.
○ Kesadaran: Composmentis
○ Tes fungsi kranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau-bauan, penciuman
tajam
 Nervus II (Optikus)
Lapang pandang klien normal
 Nervus III, IV, dan VI (Okulomoror, trochlear,
abdusen)
Putaran bola mata normal, konjungtiva anemis, pupil
refleks terhadap cahaya (Midriasis)
Nervus V (Trigeminus)
Pergerakan rahang normal dari semua sisi, klien bereaksi
terhadap sentuhan
Nervus VII (Fasialis)
Klien dapat memebedakan rasa manis dan asin, klien mampu
menahan saat menutup kelopak mata.
Nervus VIII (Vestibulo cochlear)
Tes Rinie normal, hantaran udara lebih lama dibanding hantaran
tulang.
Nervus IX (Glossofaringeus)
Mampu membedakan rasa manis dan asam
Nervus X (Vagus)
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Nervus XI (Asesoris)
Klien dapat menggerakan kedua bahunya, tidak kuat menahan
tahanan
Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakan lidah dengan baik
Refleks Fatologis
Babinsky

Hasil pemeriksaan negatif, klien ekstensi

ibu jari kaki dan abduksi jari-jari kaki.
Chadock

Hasil pemeriksaan negatif, respon klien

seperti babinsky.
Oppenheim

Hasil pemeriksaan negatif, respon klien

seperti babinsky
Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot

4 4

4 4

Fatigue (-), tremor (-), penurunan ROM (-)

Ektremitas Atas

Inspeksi : otot simetris kanan dan kiri, deformitas (-), fraktur (-),
lesi (-), kedua tangan dapat digerakkan.
Palpasi : Odeme (-)
 
Ektremitas Bawah
 Inspeksi : simetris, deformitas (-), fraktur (-), luka gangrene diabetic
pedis dekstra, fraktur (-)
Palpasi : Odeme (-)
Terapi obat
No Hari/Tanggal Nama Obat Dosis Cara
Pemberian

1 Selasa / 26-11- Furosemide 2x40 mg IV

2019

2 Selasa / 26-11- Capropil 3x12,5 mg IV

2019

3 Selasa / 26-11- Spironolakton 1x25 mg IV

2019

4 Selasa / 26-11- Aspilet 1x80 mg IV

2019
 Analisa Data
Data Etiologi Problem
Ds: Infark Miokard Penurunan curah
-Klien mengeluh sesak jantung
-Klien mengeluh nyeri dada sebelah Hipertensi
kiri
-Klien mnegeluh batuk berdahak
-Klien mengeluh dahaknya susah Nekrosis sel otot jantung
dikeluarkan
Do: Hipertrofi Ventrikel
-Klien tampak sesak
-Terpasang kanulm O2 (5 liter) Gagal jantung
-Terdapat distensi Vena Jugularis
-Hasil TTV :
Penurunan curah jantung
-TD 130/80 mmHg
-Rr 26x/menit
-Terdapat retraksi dada
-Pola napasn Ortopnea
-Intake 1200cc/24 jam
-Output 700cc/24 jam
Ds: Efusi pleura Pola napas tidak efektif
-Klien mengeluh sesak
-Klien mengeluh batuk Akumulasi cairan yang
berdahak berlebihan di rongga pleura
-Klien mengeluh dahak nya
susah dikeluarkan Penurunan ekspansi paru
Do:
-Klien tampak sesak Sesak napas
-Terpasang kanul O2 (5 liter)
-Suara napaa Ronchi basah Pola napas tidak efektif
-Rr 26x/menit
-Terdapat retraksi dada
-Pola napas ortopnea
Ds: CHF Nyeri akut
-Klien mengeluh nyeri dada
Do: Gagal pompa ventrikel kiri
-Klien tampak meringis
-Pola napas ortopnea Forward failure
-Skala nyeri 7 (0-10)
-Suara napas ronchi basah Edema paru

Ronchi basah

Iritasi mukosa paru

Nyeri akut
Diagnosa Keperawatan
Menurut prioritas diagnosa keperawatan yang muncul pada
Tn. H dengan Diagnosa CHF adalah sebagai berikut:

1.Pola napas tidak efektif B.d Hambatan upaya napas

2.Bersihan jalan napas tidak efektif B.d Spasme jalan napas
3.Penurunan curah jantung B.d Perubahan Afterload
4.Nyeri akut B.d Agen pencedera fisiologis (Iskemia)
5.Konstipasi B.d Ketidakcukupan asupan serat
6.Intoleransi aktivitas B.d Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
b.d Hambatan upaya keperawatan selama 3x 24 jam 1.Observasi
napas yang ditandai diharapkan masalah klien -Monitor pola napas
dengan: teratasi dengan kriteria hasil: -Monitor bunyi napas
-Sesak -Ortopnea menurun -Monitor sputum
-Batuk berdahak -Tekanan ekspirasi meningkat 2. Terapeutik
-Suara napas Ronchi -Tekanan inspirasi meningkat -Posisikan semi fowler/fowler
basah -Ventilasi semenit meningkat -Berikan minum hangat
-Terpasang kanul O² -Frekuensi napas membaik -Lakukan pengisapan lendir
-Respirasi 26x/menit -Berikan oksigen
-Ortopnea -Ajarkan teknik batuk efektif
3. Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat bronkhodilator,
ekspektoran, mukolitik
2. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
tidak efektif b.d Spasme keperawatn selama 3x 24 jam 1.Observasi
jalan napas yang ditandai diharapkan masalah klien -Monitor pola napas
dengan: teratasi dengan kriteria hasil: -Monitor suputum
-Klien tampak sesak -Batuk efektif meningkat 2. Terapeutik
-Ortopnea -Produksi sputum menurun -Posisikan semi fowler/fowler
-Terpasang kanul O² -Ortopnea menurun -Lakukan fisioterapi dada
-Batuk berdahal -Frekuensi napas membaik -Lakukan pengisapan lendir
-Klien mengeluh -Ronchi menurun -Berikan oksigen
dahaknya susah keluar 3. Edukasi
-Respirasi 26x/menit -Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
-Suara napas Ronchi 4. Kolaborasi
basah -Kolaborasi pemberian obat bronkhodilator,
ekspektoran, mukolitik.
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
Thanks for attention