ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN ..
DI RUANGANRUMAH SAKIT.
I.

PENGKAJIAN

I.1

DATA SUBJEKTIF

A.

Identitas

A.1. Identitas klien

Nama

: Tn.A

Umur

: 25 thn

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1 Keperawatan

Pekerjaan

: Dosen

Status perkawinan

: Lajang

Suku/bangsa

: Batak/Indonesia

Diagnose medis

: DBD

Tanggal MRS

: 19 Juni 2010

Tanggal pengkajian

: 20 Juni 2010

No. registrasi

: 55

Alamat

: Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya

A.2. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. H

Umur

: 28 thn

Pendidikan

: S1 Keperawatan

Pekerjaan

: Dosen

Suku/bangsa

: Batak/Indonesia

Hub.dengan klien

: Kakak klien

Alamat

: Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya

B. Keluhan utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
C. Riwayat penyakit sekarang
Klien dengan DBD (demam berdarah dengue) mengeluh sakit kepala, ulu hati dan tidak nafsu
makan. Klien akan mengeluh sakit kepala dan ulu hati bila klien banyak beraktifitas/bergerak, jadi
klien harus di batasi dalam ber aktivitas, jika ingin menghilangkan/ mengurangi kelahan.klien
mengeluh sakit kepala dan ulu hati dengan kualitas seperti ditusuk-tusuk dan timbulnya rasa sakit
dalambeberapa menit (5-10 menit) dengan daerah nyeri yaitu bagian kepala secara keseluruhan dan
nyeri pada ulu hati (kuadran kana atas / hipokondria kanan) dengan skala nyeri 2 (0-4) sedang dangan

menggunakan penggaris dan timbul keluhan sakit kepala dan ulu hati bila banyak bergerakberaktifitas.
P : bila banyak bergerk/ beraktifitas akan menimbulkan rasa sakit pada kepala dan ulu hati dan dengan
membatasi aktivitas akan mengurangi nyeri.
Q : Ditusuk-tusuk
R : kepala dan ulu hati
S : 2 (0-4) SEDANG
T : 5-10 menit
D. Riwayat kesehatan yang lalu
Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
E. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram
F. Data psikososial
Hubungan klien dengan tetangga sekitar dan keluarganya baik
G.Pola kebiasaan sehari-hari
Pola kebiasaan
Nutrisi.

Sebelum masuk RS

Sewaktu di RS

Makan

Nasi, sayur, buah, ikan dan telur

Nasi, sayur, ikan dan buah

Frekuensi

3 x 1 porsi

3 x porsi

Jenis

Alergi

keluhan

Anoreksia

Minum
Jumlah

300 cc

1500 cc

Jenis

Air putih, sirup, jus, susu dan teh

Jus, air putih dan teh

Keluhan
Pola kebiasaan
Eliminasi

Sebelum masuk RS

Sewaktu di RS

Frekuensi

3-4x/hari

4-5x/hari

Jumlah

300-350 cc

300-350 cc

Warna

Kuning terang

Kuning terang

Keluhan

Frekuensi

1x

1x

konsistensi

Padat

Padat

BAK

BAB

Warna

Kuning

Kuning

Keluhan
Istirahat

Tidur siang

2-3 jam

1-2 jam

Tidur malam

7-8 jam

5-6 jam

Keluhan

Klien tidak merasa segar setelah

bangun,keluhan yang mempengaruhi
tidur klien adalah sering terbangun,
karena rasa nyeri pada uluhati dan
sakit kepala yang sering
timbulsehimgga mengganggu tidur
klien

Personal hygiene
Mandi
Frekuensi

2 x sehari

1x sehari

Metode

Keluhan

Frekuensi

2x sehari

1x seminggu

Menggunakan

Keluhan

Frekuensi

2x sehari

1x sehari

Menggunakan

Keluhan

Keramas

Gosok gigi

Gunting kuku

Frekuensi

Bila panjang

Keluhan
Pola kebiasaan
Spiritual
Frekuensi

Sebelum masuk RS

Sewaktu di RS

Keluhan
2. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum

: Keadaan umum klien baik dengan keadaan mata normal dan tidak terdapat
lingkaran hitam di sekitar mata.

Kesadaran
Tanda-tanda vital

: GCS (EMV) : 4-5-6

: BP : - mmHg

RR : 24 x/menit
HR : 78 x/menit
T

: 36,2C

Head to toe

kepala : keadaan rambut tebal, obstribusi rambut merata, warna rambut hitam, kulit kepala
bersih.

Mata : posisi bola mata normal, kornea normal, sklera normal dengan pupil isokor dan reflek
terhadap cahaya positif.

Hidung : tidak ada cairan

Mulut : struktur luar simetris, mukosa bibir lembab,keadaan mulut bersih, keadaan gigi
lengkap, lidah bersih dan tidak terjadi peradangan pada tensil

Telinga : struktur luar telinga simetris, tidak terdapt cairan dari telinga, tidak ada perasan
penuh dalam telinga dan tidak terdapat titus

Leher : kelenjar tiroid normal, vena jugularis normal dan tidak terdapat kaku kuduk

Thoraks : bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, tidak terdapat suara nafas tambahan,
tidak sesak dan tidak ada tarikan dinding

Abdomen : tidak ada distensi,tidak terdapat benjolan abdomen serta hepar tidak teraba

ekstrimitas atas : gengaman tangan kuat, tidak terdapat nyeri persendian,kekakuan pada
sendi, pembengkkan pada sendi dan depomitas pada sendi.

Data penunjang dan terapi

I.
No
1

ANALISA DATA
Data
DS : klien mengatakan pusing dan

Etiologi
Gigitan nymuk aeygypti

sakit kepala serta sakit di ulu hati

Menyebar ke kulit

DO : klien tampak gelish, sering

Terjadi reaksi imunologi

memegang kepala dan ulu hati, TTV Proses infeksi

meningkat dan klien tampak
meringis
P : bila banyak bergerak / bila
berdiri
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : kepala dan ulu hati

Patologi penyakit

Masalah
Nyeri akut

S : 2 (sedang)
T : kadang-kadang
DS : klien mengatakan mual,

Gigitan nymuk aeygypti

Nutrisi kurang dari

sehingga tidak bias Makan

Terjadi reaksi imunologi

kebutuhan

DO : porsi makan yang disediakan,

Proses infeksi

hanya 4-5 sdm, BB 2 kg (10%0

dari 24 kg dan klien terlihat

Anoreksia
Intake nutrisi tidak adekuat

lemah
DS : Klien mengatakan susah tidur

Gigitan nymuk aeygypti

karena sering pusing dan sakit

Menyebar ke kulit

kepala serta sakit pada ulu hati

Terjadi reaksi imunologi

DS : klien terlihat gelisah, terlihat

lemah dan sering terbangun saat

Ganggauan pola tidur

Proses infeksi
mekanismei penyakit

tidur
DS : klien mengatakan sering

Gigitan nymuk aeygypti

pusing, sakit kepala dan sakit pada

Menyebar ke kulit

ulu hati serta tidak bisa melakukan

Terjadi reaksi imunologi

aktivitas sendiri

Intoleransi Aktivitas

Proses infeksi

DS : klien terlihat lemah dan klien

di bantu oleh keluarga

Nyeri
Kelemahan

Rumusan
Prioritas
II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d patoogi penyakit d/d klien pusing dan sakit kepala dengan P Q R S T ( bila
banyak bergerak / berdiri, seperti di tusuk-tusuk, Bagian kepala dan ulu hati, dengan skala 2 :
sedang (0-4), dan timbulnya kadang-kadang.

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake nutrisi tidak adekuat d/d klien mengatakan mual
sehingga dia tidak makan dan porsi makan yang disediakan tidak dihabiskan, lemah dan cepat
lelah

Gangguan pola tidur b/d mekanisme penyakit d/d klien mengatakan sulit tidur karena sering
pusing dan sakit kepala serta klien terlihat gelisah, sering terbangun dan terlihat lemah

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan d/d klien mengatakan sakit dan sering pusing serta klien
terlihat gelisah dan lemah

III.

Planning

No Hari /
tanggal
1 /

Diagnosa
kep
Nyeri akut
b/d
patologi
penyalit

Tujuan

Intervensi

Setelah diberikan
tindakan
keperawatandiharapkan
nyeri dapat
teratasi/hilang dengan
kriteria :
TTV normal
Klien terlihat normal
Mampu beristirahat
dengan baik
Klien tidak
memegang
kepala karena nyeri

Rasional

Kaji keluhan nyeri termasuk

lokasi, lamanya dan intensitasnya
Lakukan pijatan pada area yang
sakik
Ajarkan dan anjurkan teknik
relaksasi dengan latihan nafas
dalam
Kaloborasi dengan kompres
hangat
Dapat menimbulkan infark
jaringan dan mengetahui
intervensi berikutnya
Membantu menurunkan
ketegangan otot
Oksigen yang cukup ke otak akan
mengurangi nyeri
Meningkatkan sirkulasi pada area
hipoksia

Dp 2 :
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSetelah diberikan tndakankeperawatan diharapkanklien dapat
beraktifitas seperti biasa, dengan kriteria :
-

Peningkatan berat badan

Klien maumakn

Intervensi :

Kaji riwayat nutrisi termasuk makan yang disukai

Observasi masukan makanan pasien

Timbang berat badan

Berkan makanan sedikit tapi sering

Berikan bantuan dalam personal hygiene mulut yang baik

Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemunhkinan intervensi

Mengawasi pemasukan kalor atau kualitas kekurangan konsemsi makanan

Mengawaasi penurunan berat badan

Menurunkan kelemahan dan mencegahdistensi gaster

Meningkatkan nfsu makan dan pemasukan oral

Dp3 :
Gangguan pola tidur b/d mekanisme penyakit d/d klien mengatakan sulit tidur karena sering pusing
dan skit kepalaSetelah diberikan tindakan keperawatan di harapkan klien dapattidur nyenyak, dengan
kriteria :
-

Klien dapat tidur dengan nyenyak

Tidak terdapat pusing

Klien terlihat tenang

Intervensi :

Kaji penyebab klien tidak mau tidur

Tentukan kebiasaan tidur

Berikan tempat tidur yang nyaman

Dorong klien melakukan aktivitas fisik yang ringan

Tingkatkan kenyamananwaktu tidur

Ajarkan dan anjurkan klien untuk relaksasi

Menentukan intervensi

Mengkaji perlunya mengiderntifikasi intervensi yang tepat

Meningkatkakan kenyaman tidur

Membantu menggunakan energi dan siap untu tidur malam hari

Meningkatkan efekrelaksasi

Membantu meninduksi tidur

Dp 4 :
Intoleransi aktivitas b/d kelemahanSetelah diberikan tindakan keperawatan di harapkan klien dapat
beraktifitas seperti biasa, dengan kriteria :
-

Berkurangnya kelemahan

TTVnormal

Peningkatan aktifitas

Intervensi :

Kaji kemampuan klien dalam ber aktivitas

Kaji kelemahan otot

IV.

Berikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring

Berikan bantuan bila perlu

Mengkaji perlunya intervensi yang tepat

Menunjukan perubahan neurologi

Meningkatkan istilahuntuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh

Membuat klien untuk beraktifitas sendiri bila perlu

Implementasi

No
1

Hari / tanggal Diagnosa kep

Jam
/
Nyeri akut b/d
patologi penyalit

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Gangguan pola
tidur b/d
mekanisme
penyakit

Intoleransi
aktivitas b/d
kelemahan

Implementasi
Tanda tangan
mengKaji keluhan nyeri termasuk
lokasi, lamanya dan intensitasnya
meLakukan pijatan pada area yang
sakit
mengAjarkan dan anjurkan teknik
relaksasi dengan latihan nafas dalam
memberikan kompres hangat
MengKji riwayat nutrisi termasuk
makan yang disukai
MEngObservasi masukan makanan
pasien
MeTimbang berat badan
MemBerkan makanan sedikit tapi
sering
MemBerikan bantuan dalam
personal hygiene mulut yang baik
MengKaji penyebab klien tidak mau
tidur
Menentukan kebiasaan tidur
MemBerikan tempat tidur yang
nyaman
MenDorong klien melakukan
aktivitas fisik yang ringan
Meningkatkan kenyamananwaktu
tidur
MengaAjarkan dan anjurkan klien
untuk relaksasi
MengKaji kemampuan klien dalam
ber aktivitas
MengKaji kelemahan otot
MemBerikan lingkungan tenang,
pertahankan tirah baring
MemBerikan bantuan bila perlu

I.

Evaluasi

No
1

Hari / tanggal Diagnosa kep

Jam Evaluasi
/
Nyeri akut b/d S : klien mengatakan pusing
patologi penyalit
berkurang dan sakit kepala jua
berkurang

Tanda tangan

O : klien tampak tenang dan klien

terlihat mulai bertenaga
A : nyeri akut tratasi
P : hentikan Intervensi
Dp 2: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S : klien mengatakan mual berkurang
O : klien mulai biasa mkan dan menghabiskan porsi makan yang disediakan
A : gangguan pola tidur terartasi
P : Hentikan Intervensi
Dp 3 : Gangguan pola tidur b/d mekanisme penyakit
S : klien mengatakan pusing berkurang dan terlihat mulai bertenaga
O : klien nampak tidur pulas
A : gangguan pola tidur teratasi
P : hentikan Intervensi
Dp 4 : Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
S : klien mengatakan pusing dan sakit kepala berkurang
O : klien terlihat tenang dan mulai bertenaga
A: intoleransi aktivitas teratasi
P : Hentikan intervensi