Anda di halaman 1dari 18

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
Ketidakefektif 07.00 Airway Suction 10.00 S:-
an bersihan 1. Memastikan kebutuhan
jalan nafas oral/trakeal suctioning O : KU cukup
berhubungan 2. Mengauskultasi sura nafas Airway : bebas tube in
9-01-2016
dengan sebelum dan sesudah suctioning Breathing : ventilator mode DUO
Shift pagi
penumpukan 3. Menggunakan alat yang steril PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31,
secret pada setiap melakukan tindakan MV 1,97
saluran nafas 4. Melakukan trakeal suctioning RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci
5. Memberikan O2 dengan +/+, wheezing -/-
menggunakan jacksen rees TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi
untuk memfasilitasi suctioning 112x/menit, Suhu 36 C
6. Memonitor status oksigen pasien LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297
7. Melakukan fisioterapi dada WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85
vibrating Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9
8. Memberikan nebul (ventolin + Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3
Pz ) sebelum suction
9. Memposisikan pasien proper A : masalah ketidakefektifan
positioning untuk bersihan jalan nafas belum teratasi
memaksimalkan ventilasi
P : intervensi dilanjutkan (1-9)
Kerusakan 07.15 Wound Care 10.00 S:-
integritas 1. Menjaga kulit sekitar luka agar
jaringan tetap bersih dan kering O :KU cukup
09-01-2016 berhubungan 2. Monitoring kulit sekitar luka luka post VSD closure di dada,
Shift pagi
dengan luka akan adanya kemerahan panjang sekitar 7 cm, kulit belum
insisi post 3. Melakukan perawatan luka post menyatu, tidak ada rembesan darah
operasi operasi dengan teknik steril dan pus, kemerahan (-)
4. Mengobservasi kondisi luka : TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
lokasi, kedalaman, tanda-tanda 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
infeksi, jaringan nekrotik) C
5. Mencegah kontaminasi luka
dengan mencuci tangan sebelum A : masalah kerusakan integritas
melakukan tindakan jaringan belum teratasi
keperawatan.
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi P : intervensi dilanjutkan (1-7)
untuk diet TKTP
7. Memandikan pasien dengan air
hangat dan sabun
8. Mengajarkan keluarga pasien
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
dengan alkohol gliserin.
Resiko infeksi 07.30 Infection Control 10.00 S :-
berhubungan 1. Melakukan perawatan luka
dengan luka dengan teknik steril O : KU cukup
09-01-2016 insisi post 2. Mencuci tangan sebelum dan Luka post operasi di dada, panjang
Shift pagi operasi sesudah menyentuh pasien dan luka 7 cm, rembesan darah (+) dan
melakukan tindakan pus (-), kemerahan (-), leukosit
keperawatan (belum periksa)
3. Mempertahankan lingkungan TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
aseptic selama perawatan 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
dengan mengganti underpad C
setiap terlihat kotor
4. Berkolaborasi pemberian A : masalah infeksi tidak terjadi
antibiotic (mikafungi, cefazolin)
5. Monitoring tanda gejala infeksi P : intervensi dipertahankan (1-7)
sistemik dan local
6. Monitoring luka post op dan
mencatat temuan
7. Membatasi jumlah pengunjung
8. Mengajarkan keluarga untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
Ketidakseimba 08.00 Nutrition Management 10.00 S:-
ngan nutrisi 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari untuk pemenuhan kebutuhan O : KU cukup
09-01-2016 kebutuhan nutrisi yang adekuat Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm,
Shift pagi tubuh 2. Memberikan nutrisi enteral LLA 12 cm
berhubungan ( pepti junior 8 x 40 cc) Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb
dengan intake 3. Monitoring jumlah nutrisi dan 10,7 g/dl
nutrisi tidak kandungan kalori Chemical : kulit kering, kurus, bibir
adekuat 4. Monitoring adanya penurunan kering
berat badan Dietary : pepti jr 8x40cc
5. Monitoring adanya kulit kering,
mual , dan muntah A : masalah ketidakseimbangan
6. Monitoring kadar albumin, total nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
protein, Hb belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Diagnosa
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
Ketidakefektif 07.00 Airway Suction 10.00 S:-
an bersihan 1. Memastikan kebutuhan
jalan nafas oral/trakeal suctioning O : KU cukup
berhubungan 2. Mengauskultasi sura nafas Airway : bebas tube in
10-01-2016
dengan sebelum dan sesudah suctioning Breathing : ventilator mode DUO
Shift pagi
penumpukan 3. Menggunakan alat yang steril PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31,
secret pada setiap melakukan tindakan MV 1,97
saluran nafas 4. Melakukan trakeal suctioning RR 29x/menit, SpO2 97%, rhonci +/
5. Memberikan O2 dengan +, wheezing -/-
menggunakan jacksen rees TTV : TD 92/73 mmHG, Nadi
untuk memfasilitasi suctioning 102x/menit, Suhu 36,6 C
6. Memonitor status oksigen pasien LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297
7. Melakukan fisioterapi dada WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85
vibrating Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9
8. Memberikan nebul (ventolin + Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3
Pz ) sebelum suction
9. Memposisikan pasien proper A : masalah ketidakefektifan
positioning untuk bersihan jalan nafas belum teratasi
memaksimalkan ventilasi
P : intervensi dilanjutkan
Kerusakan 07.15 Wound Care 10.00 S:-
integritas 1. Menjaga kulit sekitar luka agar
jaringan tetap bersih dan kering O :KU cukup
10-01-2016 berhubungan 2. Monitoring kulit sekitar luka luka post VSD closure di dada,
Shift pagi
dengan luka akan adanya kemerahan panjang sekitar 7 cm, kulit belum
insisi post 3. Melakukan perawatan luka post menyatu, tidak ada rembesan darah
operasi operasi dengan teknik steril dan pus, kemerahan (-)
4. Mengobservasi kondisi luka : TTV : TD 92/73 mmHg, Nadi
lokasi, kedalaman, tanda-tanda 112x/menit, RR 29x/menit, Suhu
infeksi, jaringan nekrotik) 36,6 C
5. Mencegah kontaminasi luka
dengan mencuci tangan sebelum A : masalah kerusakan integritas
melakukan tindakan jaringan belum teratasi
keperawatan.
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi P : intervensi dilanjutkan
untuk diet TKTP
7. Memandikan pasien dengan air
hangat dan sabun
8. Mengajarkan keluarga pasien
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
dengan alkohol gliserin.
Resiko infeksi 07.30 Infection Control 10.00 S :-
berhubungan 1. Melakukan perawatan luka
dengan luka dengan teknik steril O : KU cukup
10-01-2016 insisi post 2. Mencuci tangan sebelum dan Luka post operasi di dada, panjang
Shift pagi operasi sesudah menyentuh pasien dan luka 7 cm, rembesan darah (+) dan
melakukan tindakan pus (-), kemerahan (-), leukosit
keperawatan (belum periksa)
3. Mempertahankan lingkungan TTV : TD 92/73 mmHg, Nadi
aseptic selama perawatan 102x/menit, RR 29x/menit, Suhu
dengan mengganti underpad 36,6 C
setiap terlihat kotor
4. Berkolaborasi pemberian A : masalah infeksi tidak terjadi
antibiotic (mikafungi, cefazolin)
5. Monitoring tanda gejala infeksi P : intervensi dipertahankan
sistemik dan local
6. Monitoring luka post op dan
mencatat temuan
7. Membatasi jumlah pengunjung
Ketidakseimba 08.00 Nutrition Management 10.00 S:-
ngan nutrisi 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari untuk pemenuhan kebutuhan O : KU cukup
10-01-2016 kebutuhan nutrisi yang adekuat Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm,
Shift pagi tubuh 2. Memberikan nutrisi enteral LLA 12 cm
berhubungan ( pepti junior 8 x 40 cc) Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb
dengan intake 3. Monitoring jumlah nutrisi dan 10,7 g/dl
nutrisi tidak kandungan kalori Chemical : kulit kering, kurus, bibir
adekuat 4. Monitoring adanya penurunan lembab
berat badan Dietary : pepti jr 8x40cc
5. Monitoring adanya kulit kering,
mual , dan muntah A : masalah ketidakseimbangan
6. Monitoring kadar albumin, total nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
protein, Hb belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Diagnosa
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
Ketidakefektif 07.00 Airway Suction 10.00 S:-
an bersihan 1. Memastikan kebutuhan
jalan nafas oral/trakeal suctioning O : KU cukup
berhubungan 2. Mengauskultasi sura nafas Airway : bebas tube in
11-01-2016
dengan sebelum dan sesudah suctioning Breathing : ventilator mode DUO
Shift pagi
penumpukan 3. Menggunakan alat yang steril PAP, FiO2 50%, PEEP 6, VT 31,
secret pada setiap melakukan tindakan MV 1,97
saluran nafas 4. Melakukan trakeal suctioning RR 31x/menit, SpO2 97%, rhonci +/
5. Memberikan O2 dengan +, wheezing -/-
menggunakan jacksen rees TTV : TD 95/74 mmHG, Nadi
untuk memfasilitasi suctioning 110x/menit, Suhu 36,1 C
6. Memonitor status oksigen pasien LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297
7. Melakukan fisioterapi dada WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85
vibrating Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9
8. Memberikan nebul (ventolin + Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3
Pz ) sebelum suction
9. Memposisikan pasien proper A : masalah ketidakefektifan
positioning untuk bersihan jalan nafas belum teratasi
memaksimalkan ventilasi
P : intervensi dilanjutkan
Kerusakan 07.15 Wound Care 10.00 S:-
integritas 1. Menjaga kulit sekitar luka agar
jaringan tetap bersih dan kering O :KU cukup
11-01-2016 berhubungan 2. Monitoring kulit sekitar luka luka post VSD closure di dada,
Shift pagi
dengan luka akan adanya kemerahan panjang sekitar 7 cm, kulit belum
insisi post 3. Melakukan perawatan luka post menyatu, tidak ada rembesan darah
operasi operasi dengan teknik steril dan pus, kemerahan (-)
4. Mengobservasi kondisi luka : TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
lokasi, kedalaman, tanda-tanda 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
infeksi, jaringan nekrotik) C
5. Mencegah kontaminasi luka
dengan mencuci tangan sebelum A : masalah kerusakan integritas
melakukan tindakan jaringan belum teratasi
keperawatan.
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi P : intervensi dilanjutkan
untuk diet TKTP
7. Memandikan pasien dengan air
hangat dan sabun
Resiko infeksi 07.30 Infection Control 10.00 S :-
berhubungan 1. Melakukan perawatan luka
dengan luka dengan teknik steril O : KU cukup
11-01-2016 insisi post 2. Mencuci tangan sebelum dan Luka post operasi di dada, panjang
Shift pagi operasi sesudah menyentuh pasien dan luka 7 cm, rembesan darah (+) dan
melakukan tindakan pus (-), kemerahan (-), leukosit
keperawatan (belum periksa)
3. Mempertahankan lingkungan TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
aseptic selama perawatan 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
dengan mengganti underpad C
setiap terlihat kotor
4. Berkolaborasi pemberian A : masalah infeksi tidak terjadi
antibiotic (mikafungi, cefazolin)
5. Monitoring tanda gejala infeksi P : intervensi dipertahankan
sistemik dan local
6. Monitoring luka post op dan
mencatat temuan
7. Membatasi jumlah pengunjung
8. Mengajarkan keluarga untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
Ketidakseimba 08.00 Nutrition Management 10.00 S:-
ngan nutrisi 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari untuk pemenuhan kebutuhan O : KU cukup
11-01-2016 kebutuhan nutrisi yang adekuat Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm,
Shift pagi tubuh 2. Memberikan nutrisi enteral LLA 12 cm
berhubungan ( pepti junior 8 x 40 cc) Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb
dengan intake 3. Monitoring jumlah nutrisi dan 10,7 g/dl
nutrisi tidak kandungan kalori Chemical : kulit kering, kurus, bibir
adekuat 4. Monitoring adanya penurunan kering
berat badan Dietary : pepti jr 8x40cc
5. Monitoring adanya kulit kering,
mual , dan muntah A : masalah ketidakseimbangan
6. Monitoring kadar albumin, total nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
protein, Hb belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Diagnosa
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
Ketidakefektif 07.00 Airway Suction 10.00 S:-
an bersihan 1. Memastikan kebutuhan
jalan nafas oral/trakeal suctioning O : KU cukup
berhubungan 2. Mengauskultasi sura nafas Airway : bebas tube in
12-01-2016
dengan sebelum dan sesudah suctioning Breathing : ventilator mode DUO
Shift pagi
penumpukan 3. Menggunakan alat yang steril PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31,
secret pada setiap melakukan tindakan MV 1,97
saluran nafas 4. Melakukan trakeal suctioning RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci
5. Memberikan O2 dengan +/+, wheezing -/-
menggunakan jacksen rees TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi
untuk memfasilitasi suctioning 112x/menit, Suhu 36 C
6. Memonitor status oksigen pasien LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297
7. Melakukan fisioterapi dada WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85
vibrating Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9
8. Memberikan nebul (ventolin + Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3
Pz ) sebelum suction
9. Memposisikan pasien proper A : masalah ketidakefektifan
positioning untuk bersihan jalan nafas belum teratasi
memaksimalkan ventilasi
P : intervensi dilanjutkan
Kerusakan 07.15 Wound Care 10.00 S:-
integritas 1. Menjaga kulit sekitar luka agar
jaringan tetap bersih dan kering O :KU cukup
12-01-2016 berhubungan 2. Monitoring kulit sekitar luka luka post VSD closure di dada,
Shift pagi
dengan luka akan adanya kemerahan panjang sekitar 7 cm, kulit belum
insisi post 3. Melakukan perawatan luka post menyatu, tidak ada rembesan darah
operasi operasi dengan teknik steril dan pus, kemerahan (-)
4. Mengobservasi kondisi luka : TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
lokasi, kedalaman, tanda-tanda 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
infeksi, jaringan nekrotik) C
5. Mencegah kontaminasi luka
dengan mencuci tangan sebelum A : masalah kerusakan integritas
melakukan tindakan jaringan belum teratasi
keperawatan.
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi P : intervensi dilanjutkan
untuk diet TKTP
7. Memandikan pasien dengan air
hangat dan sabun
Resiko infeksi 07.30 Infection Control 10.00 S :-
berhubungan 1. Melakukan perawatan luka
dengan luka dengan teknik steril O : KU cukup
12-01-2016 insisi post 2. Mencuci tangan sebelum dan Luka post operasi di dada, panjang
Shift pagi operasi sesudah menyentuh pasien dan luka 7 cm, rembesan darah (+) dan
melakukan tindakan pus (-), kemerahan (-), leukosit
keperawatan (belum periksa)
3. Mempertahankan lingkungan TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
aseptic selama perawatan 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
dengan mengganti underpad C
setiap terlihat kotor
4. Berkolaborasi pemberian A : masalah infeksi tidak terjadi
antibiotic (mikafungi, cefazolin)
5. Monitoring tanda gejala infeksi P : intervensi dipertahankan
sistemik dan local
6. Monitoring luka post op dan
mencatat temuan
7. Membatasi jumlah pengunjung
8. Mengajarkan keluarga untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
Ketidakseimba 08.00 Nutrition Management 10.00 S:-
ngan nutrisi 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari untuk pemenuhan kebutuhan O : KU cukup
12-01-2016 kebutuhan nutrisi yang adekuat Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm,
Shift pagi tubuh 2. Memberikan nutrisi enteral LLA 12 cm
berhubungan ( pepti junior 8 x 40 cc) Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb
dengan intake 3. Monitoring jumlah nutrisi dan 10,7 g/dl
nutrisi tidak kandungan kalori Chemical : kulit kering, kurus, bibir
adekuat 4. Monitoring adanya penurunan kering
berat badan Dietary : pepti jr 8x40cc
5. Monitoring adanya kulit kering,
mual , dan muntah A : masalah ketidakseimbangan
6. Monitoring kadar albumin, total nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
protein, Hb belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Diagnosa
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
Ketidakefektif 07.00 Airway Suction 10.00 S:-
an bersihan 1. Memastikan kebutuhan
jalan nafas oral/trakeal suctioning O : KU cukup
berhubungan 2. Mengauskultasi sura nafas Airway : bebas tube in
13-01-2016
dengan sebelum dan sesudah suctioning Breathing : ventilator mode DUO
Shift pagi
penumpukan 3. Menggunakan alat yang steril PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31,
secret pada setiap melakukan tindakan MV 1,97
saluran nafas 4. Melakukan trakeal suctioning RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci
5. Memberikan O2 dengan +/+, wheezing -/-
menggunakan jacksen rees TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi
untuk memfasilitasi suctioning 112x/menit, Suhu 36 C
6. Memonitor status oksigen pasien LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297
7. Melakukan fisioterapi dada WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85
vibrating Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9
8. Memberikan nebul (ventolin + Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3
Pz ) sebelum suction
9. Memposisikan pasien proper A : masalah ketidakefektifan
positioning untuk bersihan jalan nafas belum teratasi
memaksimalkan ventilasi
P : intervensi dilanjutkan
Kerusakan 07.15 Wound Care 10.00 S:-
integritas 1. Menjaga kulit sekitar luka agar
jaringan tetap bersih dan kering O :KU cukup
13-01-2016 berhubungan 2. Monitoring kulit sekitar luka luka post VSD closure di dada,
Shift pagi
dengan luka akan adanya kemerahan panjang sekitar 7 cm, kulit belum
insisi post 3. Melakukan perawatan luka post menyatu, tidak ada rembesan darah
operasi operasi dengan teknik steril dan pus, kemerahan (-)
4. Mengobservasi kondisi luka : TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
lokasi, kedalaman, tanda-tanda 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
infeksi, jaringan nekrotik) C
5. Mencegah kontaminasi luka
dengan mencuci tangan sebelum A : masalah kerusakan integritas
melakukan tindakan jaringan belum teratasi
keperawatan.
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi P : intervensi dilanjutkan
untuk diet TKTP
7. Memandikan pasien dengan air
hangat dan sabun.
Resiko infeksi 07.30 Infection Control 10.00 S :-
berhubungan 1. Melakukan perawatan luka
dengan luka dengan teknik steril O : KU cukup
13-01-2016 insisi post 2. Mencuci tangan sebelum dan Luka post operasi di dada, panjang
Shift pagi operasi sesudah menyentuh pasien dan luka 7 cm, rembesan darah (+) dan
melakukan tindakan pus (-), kemerahan (-), leukosit
keperawatan (belum periksa)
3. Mempertahankan lingkungan TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
aseptic selama perawatan 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
dengan mengganti underpad C
setiap terlihat kotor
4. Berkolaborasi pemberian A : masalah infeksi tidak terjadi
antibiotic (mikafungi, cefazolin)
5. Monitoring tanda gejala infeksi P : intervensi dipertahankan
sistemik dan local
6. Monitoring luka post op dan
mencatat temuan
7. Membatasi jumlah pengunjung
8. Mengajarkan keluarga untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
Ketidakseimba 08.00 Nutrition Management 10.00 S:-
ngan nutrisi 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari untuk pemenuhan kebutuhan O : KU cukup
13-01-2016 kebutuhan nutrisi yang adekuat Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm,
Shift pagi tubuh 2. Memberikan nutrisi enteral LLA 12 cm
berhubungan ( pepti junior 8 x 40 cc) Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb
dengan intake 3. Monitoring jumlah nutrisi dan 10,7 g/dl
nutrisi tidak kandungan kalori Chemical : kulit kering, kurus, bibir
adekuat 4. Monitoring adanya penurunan kering
berat badan Dietary : pepti jr 8x40cc
5. Monitoring adanya kulit kering,
mual , dan muntah A : masalah ketidakseimbangan
6. Monitoring kadar albumin, total nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
protein, Hb belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Diagnosa
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
Ketidakefektif 07.00 Airway Suction 10.00 S:-
an bersihan 1. Memastikan kebutuhan
jalan nafas oral/trakeal suctioning O : KU cukup
berhubungan 2. Mengauskultasi sura nafas Airway : bebas tube in
14-01-2016
dengan sebelum dan sesudah suctioning Breathing : ventilator mode DUO
Shift pagi
penumpukan 3. Menggunakan alat yang steril PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31,
secret pada setiap melakukan tindakan MV 1,97
saluran nafas 4. Melakukan trakeal suctioning RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci
5. Memberikan O2 dengan +/+, wheezing -/-
menggunakan jacksen rees TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi
untuk memfasilitasi suctioning 112x/menit, Suhu 36 C
6. Memonitor status oksigen pasien LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297
7. Melakukan fisioterapi dada WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85
vibrating Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9
8. Memberikan nebul (ventolin + Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3
Pz ) sebelum suction
9. Memposisikan pasien proper A : masalah ketidakefektifan
positioning untuk bersihan jalan nafas belum teratasi
memaksimalkan ventilasi
P : intervensi dilanjutkan
Kerusakan 07.15 Wound Care 10.00 S:-
integritas 1. Menjaga kulit sekitar luka agar
jaringan tetap bersih dan kering O :KU cukup
14-01-2016 berhubungan 2. Monitoring kulit sekitar luka luka post VSD closure di dada,
Shift pagi
dengan luka akan adanya kemerahan panjang sekitar 7 cm, kulit belum
insisi post 3. Melakukan perawatan luka post menyatu, tidak ada rembesan darah
operasi operasi dengan teknik steril dan pus, kemerahan (-)
4. Mengobservasi kondisi luka : TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
lokasi, kedalaman, tanda-tanda 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
infeksi, jaringan nekrotik) C
5. Mencegah kontaminasi luka
dengan mencuci tangan sebelum A : masalah kerusakan integritas
melakukan tindakan jaringan belum teratasi
keperawatan.
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi P : intervensi dilanjutkan
untuk diet TKTP
7. Memandikan pasien dengan air
hangat dan sabun
Resiko infeksi 07.30 Infection Control 10.00 S :-
berhubungan 1. Melakukan perawatan luka
dengan luka dengan teknik steril O : KU cukup
14-01-2016 insisi post 2. Mencuci tangan sebelum dan Luka post operasi di dada, panjang
Shift pagi operasi sesudah menyentuh pasien dan luka 7 cm, rembesan darah (+) dan
melakukan tindakan pus (-), kemerahan (-), leukosit
keperawatan (belum periksa)
3. Mempertahankan lingkungan TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi
aseptic selama perawatan 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36
dengan mengganti underpad C
setiap terlihat kotor
4. Berkolaborasi pemberian A : masalah infeksi tidak terjadi
antibiotic (mikafungi, cefazolin)
5. Monitoring tanda gejala infeksi P : intervensi dipertahankan
sistemik dan local
6. Monitoring luka post op dan
mencatat temuan
7. Membatasi jumlah pengunjung
8. Mengajarkan keluarga untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
Ketidakseimba 08.00 Nutrition Management 10.00 S:-
ngan nutrisi 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari untuk pemenuhan kebutuhan O : KU cukup
14-01-2016 kebutuhan nutrisi yang adekuat Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm,
Shift pagi tubuh 2. Memberikan nutrisi enteral LLA 12 cm
berhubungan ( pepti junior 8 x 40 cc) Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb
dengan intake 3. Monitoring jumlah nutrisi dan 10,7 g/dl
nutrisi tidak kandungan kalori Chemical : kulit kering, kurus, bibir
adekuat 4. Monitoring adanya penurunan kering
berat badan Dietary : pepti jr 8x40cc
5. Monitoring adanya kulit kering,
mual , dan muntah A : masalah ketidakseimbangan
6. Monitoring kadar albumin, total nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
protein, Hb belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan