LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

DENGAN MASALAH HIPERTENSI PADA NY.M DI DESA BLIGO

KEC. CANDI KAB. SIDOARJO

Dosen Pembimbing
Dr. M. Sajidin, S.Kp., M.Kes.

Disusun Oleh
Bayu Ferdiansyah
201904058

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : - Tanggal Pengkajian : 04/04/2022

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Mojokerto
Tanggal datang : - Lama Tinggal di Panti -
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Tn. T
Hubungan : Suami
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Mojokerto Telp : 08125******
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Klien mengatakan kepalanya sakit dan klien mengalami mual dan muntah.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari warung terdekat

Obat-obatan:
Bodrex dll

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Klien mengeluh sering merasa cepat lelah saat
melakukan aktivitas

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan lesi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah pada kulit

3. Hematopoetic
 Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
limfe
Anemia : 
KETERANGAN :

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : Klien mengatakan sering merasakan pusing saat setelah aktivitas

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan harus memakai kaca mata saat membaca tulisan

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : Klien tidak memiliki gangguan yang berhubungan
dengan ADL
KETERANGAN : Klien mengatakan 1 minggu sekali selalu
membersihkan telinga nya

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
 Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien tidak ada kelainan pada hidung, tidak mempunyai alergi,
dan riwayat infeksi pada hidung

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : Klien mengatakan gosok 2 x sehari di pagi hari dan malam
hari
KETERANGAN : Terdapat caries pada gigi klien

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN : Tidak ada kekakuan dan nyeri tekan pada bagian leher klien

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Pola napas klien teratur

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
 Edema : 
KETERANGAN :

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : Klien mengatakan BAB 2 – 3 x sehari
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada kesulitan saat BAB

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : Frekuensi BAK 4 – 6 x/hari
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : BAK normal 4 – 6 x/hari dan tidak ada nyeri saat berkemih
KETERANGAN : Klien mengatakan BAK normal.

14 Reproduksi (laki-
. laki)
Ya Tidak
Lesi : 
Disharge : 
Testiculer pain : 
Testiculer massa : 
Perubahan gairah : 
sex
Impotensi : 
 Reproduksi
(perempuan)
Lesi : 
Discharge : 
Postcoital bleeding : 
Nyeri pelvis : 
Prolap : 
Riwayat menstruasi : -
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : Tidak ada latihan klien hanya mengoleskan seperti balsem
untuk meredakan nyeri
Dampak ADL : klien merasakan nyeri pada pergelangan kaki bagian kanan
ketika terlalu lama berdiri
KETERANGAN : Klien sering mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kanan
dan terasa kaku juga kesemutan

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : Klien mengatakan sudah merasa sering lupa dan pusing

17POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : 
 Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 

Mekanisme koping :-
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan hanya bisa pasrah dan karna kematian
hanya takdir Allah SWT
Dampak pada ADL : tidak berdampak pada ADL.
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan sholat 5 waktu dan melaksanakan ibadah
puasa Ramadhan
 Hambatan : klien mengatakan hanya terhambat disaat waktu sujud
KETERANGAN :.................................................................................................................
...........
................................................................................................................................................
...........

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Lantai sudah keramik tertata rapi dan bersih

 Kamar mandi : Lantai sudah keramik tertata rapi dan bersih dan terdapat wc jongkok
 Dalam rumah : tertats rapi bersih, ventilasi udara mencukupi, pencahayaan lampu
terang
 wisma : -
 Luar rumah : -

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 -

sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5

gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10

tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5
 6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 -
kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2022
Hari : senin
Musim : hujan
Bulan : april
Tanggal : 04
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : -
Propinsi: Jawa Timur
Wisma : 1
Kabupaten/kota : Mojokerto
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
 Total nilai 30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
 (Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Tanggal NO Diagnosa Rasional
DX Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan ketidak 1. Tingkat intensitas nyeri
nyaman nyeri b/d tindakan keperawatan nyamanan, mempengaruhi
peningkatan diharapkan status lokasi nyeri, skala persepsi/reaksi
tekanan darah kenyamanan teratasi (1-10) termasuk terhadap nyeri.
vaskuler cerebral Dengan kriteria hasil: intensitas. 2. Tindakan yang
d/d kepala klien 1. Keluhan sulit 2. Berikan tindakan menurunkan tekana
sering sakit dan tidur menurun nonfarmakologi vascular serebral dan
klien mual, 2. Lelah menurun untuk yang
muntah. 3. Keluhan tidak menghilangkan sakit memperlambat/membl
DS : nyaman kepala, misalnya ok respons simpatis
 Klien menurun kompres dingin pada efektif dalam
Mengeluh dahi, pijat punggung menghilangkan sakit
tidak dan leher, tenang, kepala.
nyaman redupkan lampu 3. Aktivitas yang
 Klien kamar, ajarkan meningkatkan
Mengeluh teknik relaksasi dan vasokontriksi
sulit tidur aktifitas di waktu menyebabkan sakit
 Klien denggang. kepala
mengeluh 3. Hilangkan/ dengan adanya
cepat lelah minimalkan aktivitas peningkatan tekanan
DO : yang dapat vascular serebral.

 Klien tampak menimbulkan sakit

meringis kepala

 skala nyeri 5
 TD: 180/100
mmHg
S: 370C
RR: 24 x/menit
N: 92 x/menit
2. Ansietas b/d kurang Setelah dilakukan  Berikan informasi 1. Membantu dalam
pengetahuan tentang tindakan yang berhubungan menciptakan harapan
masalah kenaikan keperawatan dengan proses yang realistis dan
tekanan darah d/d diharapkan Tingkat penyakit hipertensi meningkatkan
kurang mengerti ansietas menurun dan perawatannya pemahaman pada
tentang penyakitnya Dengan kriteria hasil:  Diskusikan rencana keadaan saat ini dan
dan sering 1. Verbalisasi untuk memenuhi kebutuhannya.
menanyakan tentang khawatir akibat kebutuhan 2. Berbagai tingkat
masalah kondisi yang di perawatan diri bantuan mungkin perlu
penyakitnya. harapkan  Berikan instruksi direncanakan yang
DS : menurun dalam bentuk didasarkan atas
 Merasa 2. Keluhan pusing tulisan dan jadwal kebutuhan yang bersifat
 khawatir menurun mengenai aktivitas, individual
dengan 3. Tekanan darah obat-obatan dan 3. Memberi penguatan
akibat dari menurun faktor-faktor penting dan rujukan setelah
kondisi yang lainnya. sembuh
dihadapi
 Mengeluh
pusing
DO :
 Klien tampak
gelisah
 Klien tampak
tegang
 Klien sulit
tidur
 TD: 180/100
mmHg
S: 370C
RR: 24
x/menit
N: 92
x/menit

Implementasi

No Tanggal Implementasi Paraf

1.  Mengkaji keluhan ketidak
nyamanan,lokasi nyeri, skala (1-10)
 Memberikan tindakan nonfarmakologi
untuk menghilangkan sakit kepala,
misalnya kompres dingin pada dahi,
pijat punggung dan leher, tenang,
redupkan lampu kamar, ajarkan teknik
relaksasi dan aktifitas di waktu
denggang.
 Menghilangkan/minimalkan aktivitas
yang dapat menimbulkan sakit kepala
2.  Memberikan informasi yang
berhubungan dengan proses penyakit
hipertensi dan perawatannya
 Mendiskusikan rencana untuk
memenuhi kebutuhan perawatan diri
 Memberikan instruksi dalam bentuk
 tulisan dan jadwal mengenai aktivitas,
obat-obatan dan faktor-faktor penting
lainnya.

Evaluasi

No Tanggal Evaluasi Paraf

1. S:
 Ny M mengatakan nyeri sedikit
berkurang
P : Nyeri di kepala saat melakukan
aktivitas
Q : Nyeri seperti cekot cekot
R : kepala dan tengkuk
S : skala nyeri 5
T : Hilang timbul

O:
 TD: 180/100 mmHg
S: 370C
RR: 24 x/menit
N: 92 x/menit
 Ny. M sudah tampak tidak cepat lelah
 Ny. M sudah bisa tidur dengan nyenyak
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan

2, S:
 Ny. M mengatakan sudah mulai
mengerti tentang penyakit yang
dideritanya.
O:
 Ny. M mampu menguraikan kembali
informasi yang diberikan .
 Ny. M sudah tidak tampak tegang

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi Dihentikan
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
GERONTIK OSTEOARTHRITIS

Pokok Bahasan : Hipertensi.

Waktu : 16.00
Hari/Tanggal :
Tempat : Rumah Ny. M Di desa bligo Sidoarjo
Sasaran : Lansia pada Ny. M
Penyuluh : Bayu Ferdiansyah
A Latar Belakang

B Tujuan
a. Tujuan Instruksional Umum
Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit pada Ny. P mampu memahami materi
penyuluhan dalam kehidupan sehari-hari.
b. Tujuan Instruksional Khusus
Setalah mendapatkan penyuluhan selama 30 menit diharapkan Ny. P mampu
1. Menyebutkan Pengertian Hipertensi.
2. Menyebutkan Tanda dan Gejala Hipertensi.
3. Menyebutkan Faktor Penyebab Hipertensi.
4. Menyebutkan Komplikasi Hipertensi.
5. Menyebutkan Cara pencegahan terhadap Hipertensi.
6. Menyebutkan Cara Pengobatan Hipertensi.
C Materi
(Terlampir)
D Metode
1. Ceramah
2. Diskusi/Tanya jawab
E Media Penyuluhan
Leaflet dan Materi SAP
F Kegiatan Penyuluhan
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Keterangan

1. 16.00-16.10 Pembukaan Pemberi

1. Salam perkenalan Pendidikan
2. Menawarkan kontrak Kesehatan
2. 16.10-16.40 Penyajian Pemberi
1. Penyampaian materi Pendidikan
2. Tanya jawab Kesehatan
3. 16.40-16.45 Penutup Pemberi
Salam penutup Pendidikan
Kesehatan

G Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur
1) Peserta hadir Lansia
2) Penyelenggara penyuluhan dilakukan di rumah
3) Pengorganisasian penyelenggaran penyuluhan dilakukan sebelum dan saat
penyuluhan
b. Kriteria Proses
1) Antusias terhadap materi pendidikan kesehatan
2) Peserta konsentrasi mendengarkan pendidikan kesehatan
3) mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan secara benar
c. Kriteria Hasil
1) Menyebutkan Pengertian Hipertensi.
2) Menyebutkan Tanda dan Gejala Hipertensi.
3) Menyebutkan Faktor Penyebab Hipertensi.
4) Menyebutkan Komplikasi Hipertensi.
5) Menyebutkan Cara pencegahan terhadap Hipertensi.
6) Menyebutkan Cara Pengobatan Hipertensi.