FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :MELANIA JELINA Tanggal Pengkajian : 28 JULI 2020

1. IDENTITA :
S KLIEN
Nama : Ny.S
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : JL.Tlaga warna blok E
Tanggal : Tidak pernah tinggal dipanti ..............................................................................
datang
2 DATA : Tinggal dengan anak dan cucu
. KELUARG
A
Nama : .Tn.B...................................................................................................................
...............
Hubungan : ..Anak.................................................................................................................
...............
Pekerjaan : ...pengawai
swasta.................................................................................................................
..............
Alamat : Jl.tlaga warna blok E...................................................................telp:
xxxxxxxxx...................................................
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Klien mengatakan sesak,batuk,panas dingin dan menggigil .

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:Klien mengatakan minum

minuman hangat.

Obat-obatan:obat batuk dan obat tradisional seperti jahe.

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Ya

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan lesi : 
KETERANGAN : Tidak

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Tidak

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : Tidak
5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : 

penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Tidak

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : Tidak
KETERANGAN : Tidak

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
 Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Tidak

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 
KETERANGAN : Tidak

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa :  
KETERANGAN : Ya.

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Ya ada batuk,nafas pendek dan wheezing

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
 Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Tidak.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : 
KETERANGAN : Tidak

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi :
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
 Nyeri berkemih : 
Pola BAK : 
KETERANGAN : Tidak

14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : 
Discharge : 
Postcoital bleeding : 
Nyeri pelvis : 
Prolap : 
Riwayat menstruasi : 
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN : Tidak.

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
 Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : Jalan-jalan keliling
rumah.........................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : Ada kaku sendi di bagian tangan kiri

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGA : .....Tidak..................................................................................................
....
N
...........................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas  
Depresi  
Ketakutan  
Insomnia  
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 

Mekanisme koping :

Persepsi tentang kematian :

Dampak pada ADL :

 Spiritual
 Aktivitas ibadah :Tidak melakukan sholat

 Hambatan :Tidak mampu untuk berjalan

KETERANGAN

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : ada spring bed,bantal,cover bad,ada lemari,ada jendela dan ada ventilasi.

 Kamar mandi :Wc didalam rumah,wc duduk,listrik,tidak ada jendela,ventilasi tidak

ada.

 Dalam rumah.wisma :Prabot rumah tangga lengkap,ada cahaya,ada listrik dan ada
ventilasi.

 Luar rumah :Rumah lantai 1,ada pagar,tidak ada tanaman.

7.NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15

sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5

gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10

tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5
 6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : Tidak
Hari : Tidak
Musim : Tidak
Bulan : Tidak
Tanggal :Tidak
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara:Tidak
Pant i:Tinggal di rumah sendiri
Propinsi:
Wisma:
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 12
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
 Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
 5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
 NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

000
 Analisa data

No Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

Data subjektif: Sekresi yang tertahan dan Bersihan jalan napas tidak
1. klien mengatakan sesak dan hipersekresi jalan nafas efektif
batuk
Data objektif:
klien tampak gelisah
TTV
TD:130/80 mmHg
N:90x/menit
RR:24x/menit
S :37,5 C
2. Data subjektif: Proses penyakit dan proses Termoregulasi tidak efektif
Klien mengatakan badan penuaan
terasa panas dingin dan
menggigil.
Data objektif:
Klien tampak gelisah
TTV
TD:130/80 mmHg
N:90x/menit
RR:24x/menit
S:37,5 C

Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan napas tidak efektif brhubungan dengan sekresi yang tertahan dan hipersekresi
jalan napas.
2) Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan proses penyakit dan proses penuaan
 Intervensi keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

1. D.0001. L.01001. L.01011.
Bersihan jalan bersihan jalan napas. Manajemen jalan napas.
napas tidak
efektif  Batuk efektif (cukup  Monitor pola
berhubungan meningkat) napas(frekuensi,kedala
dengan sekresi  Produksi man dan usaha napas)
yang tertahan sputum(cukup  Monitor bunyi
dan hipersekresi meningkat) napas(mengi dan
jalan napas.  Mengi(cukup wheezing)
menurun)  Posisikan semi fowler
 Wheezing(cukup atau fowler
menurun)  Berikan mnum hangat
 Dyspnea(sedang)  Ajarkan teknik batuk
 Gelisah(cukup efektif.
meningkat)
 Frekuensi
napas(cukup
meningkat)
 Pola napas(sedang)

D.0149. L.14578
2. L.14134.
termoregulasi Regulasi temperatur.
Termoregulasi.
tidak efektif  Monitor tekanan
 Menggigil(cukup darah,frekuensi
berhubungan meningkat)
dengan proses pernapasan dan nadi
 Pucat(cukup  Monitor warna dan
penyakit dan
menurun) suhu kulit.
proses penuaan
 Takipnea(sedang)  Monitor dan catat
 Suhu tubuh(cukup tanda dan gejala
meningkat) hipotermia atau
 Suhu kulit(sedang) hipertermia.
 Ventilasi(cukup  Tingkatkan asupan
meningkat) cairan dan nutrisi yang
 Tekanan adekuat.
 darah(cukup  Jelaskan cara
meningkat) pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
 Kolaborasi pemberian
antipiretik.

IMPLEMENTASI

Nama Klien :Ny.S

Tanggal Pengkajian :29-07-2020
Diagnosa Medis : pneumonia

TTD &
Tgl No. Dx. Kep. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Terang
29- D.0001. 10.00 1. memonitor pola Klien mengatakan
07- Bersihan jalan napas(frekuensi,kedalaman dan mengerti dan bisa
2020 mengikuti semua
napas tidak usaha napas
tidakan yang
efektif 2.memonitor bunyi napas(mengi diberikan perawat.
berhubungan dan wheezing
dengan sekresi 3.memposisikan semi fowler
yang tertahan atau fowler
dan 4.memberikan minum hangat.
hipersekresi 5.mengajarkan batuk efektif.
jalan napas.

D.0149. 15:00 1.memonitor tekanan darah Klien mengatakan

29- Termoregulasi mengerti dan bisa
07- ,frekunsi pernapasan dan nadi. mengikuti semua
tidak efektif
2020 2.memonitor warna dan suhu tidakan yang
berhubungan kulit diberikan perawat.
dengan proses 3.memonitor dan mencatat tanda
dan gejala hipotermia atau
penyakit dan
hipertermi
proses 4.meningkatkan asupan cairan
penuaan. dan nutrisi yang adekuat
5.menjelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara
dingin.
6.mengkolaborasikan pemberian
antipiretik
 EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
Kamis,30-07-2020 D.0001. S: klien mengatakan sesak dan batuk
Bersihan jalan O: - klien tampak gelisah
Jam: 10:00
napas tidak efektif TTV
berhubungan - TD: 130/80 mmHg
dengan sekresi - N: 90x/menit
yang tertahan dan -RR:24x/menit
hipersekresi jalan -S:37,5 C
napas. A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian obat dan oksigen

Jumaat,31-7-2020 S:klien mengatakan badan terasa panas dingin dan

D.0149.
Jam :10:00 menggigil.
Termoregulasi O:pasien tampak gelisah
tidak efektif TTV
berhubungan - TD:130/80 mmHg
dengan proses - N:90x/menit
penyakit dan -RR:24x/menit
proses penuaan - S:37,5 C
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
-kolaborasi pemberian obat antipiretik.
 RESUME KEPERAWATAN

Nama klien:Tn.D
Tanggal:28-07-2020
Dx medis:FRAKTUR

S O A P I E
-Tn.D P:Nyeri Nyer Manajemen nyeri. 1.mengidentifi S: Tn.D
mengatak Q:Tertus i 1.identifikasi skala nyeri kasi skala mengatakan
an sering uk-tusuk kron 2.monitor keberhasilan terapi nyeri bahwa nyeri
merasa R:bahu is komplementer yang sudah 2.memonitorka dibahu kanan
nyeri kanan diberikan n keberhasilan sering muncul
setelah dan 3.berikan teknik terapi kalau tidak
operasi persendia nonfarmakologis untuk komplementer beraktivitas ,ny
selama 12 n lutut mengurangi rasa yang sudah eri dilutut
tahun S:4 nyeri(mis,tens,hipnotis,akupresu diberikan terasa setelah
-Tn.D T:hilang s,terapi 3.memberikan selesai kerja.
mengatak timbul music,biofeedback,terapi teknik O: P=Nyeri
an pijat,aroma terapi,teknik nonfarmakolog persendian
biasanya imajinasi terbimbing,kompres is dengan lutut ,Q=tertus
untuk hangat atau dingin pemberian uk-
meredaka 4.ajarkan teknik kompres air tusuk,R=pesen
n sakit nonfarmakologis untuk hangat dian
dengan mengurangi rasa nyeri 4.mengajarkan lutut,S=3,T=ke
berkerja teknik tika beristrahat.
tetapi nonfarmakolog A: masalah
tidak is untuk belum teratasi.
disaranka mengurangi P: intervensi
n dokter rasa nyeri dilanjutkan.
untuk dengan
mengang pemberian
kat beban kompres air
terlalu hangat
berat
-Tn.D
mengatak
an
persendia
n bagian
lutut juga
nyeri.

20
HASIL DOKUMENTASI

21
22