ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Oleh :

Cut Silvia Anggraeni D.Y

Nim : P27820321063

Dosen Pembimbing :

Heru Sulistijono.S.Kep.Ns.M.Kes

NIP : 1971100119931004

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBL IK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN SUTOPO

TAHUN 2023
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Wisma A BPSTW Tanggal Pengkajian : 07 November 2016

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny.K
Umur : 77 thn
Agama : Islam
Alamat asal : Sidohulur, Godean, Sleman,Yogyakarta
Tanggal datang : Tidak Terkaji Lama Tinggal di Panti 22 thn yang lalu
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Ny. A
Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sidohulur, Godean, Sleman,Yogyakarta
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 08 November 2016 Ny K mengatakan
memiliki penyakit hipertensi. kakinya terkadang gemetar saat berjalan, sering pusing,
masuk angin dan merasa sakit pada bagian tengkuknya. rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya, Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
Nyeri terasa seperti mencengkram (Q),Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R),Klien
mengatakan skala nyeri 5 (S), Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T),Wajah klien
tampak meringis saat menahan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. K tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika
sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami tekanan darah
tinggi sejak usia 55 tahun, dan pernah mengalami tetanus pada usia 67 tahun.
b. Alergi : Ny. K mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh badannya
gatal-gatal seperti biduran.
c. Kebiasaan : Ny. K tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alcohol.
3. Riwayat kesehatan Keluarga
Ny. K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang bungsu.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Saat ini Ny. K masih
mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Tidak
 Perubahan BB : Tidak
Perubahan nafsu : Tidak
makan
Masalah tidur : Ya
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : Ny. K mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi
tidak banyak pikiran.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak
Pruritus : Tidak
Perubahan pigmen : Ya
Memar : Tidak
Pola penyembuhan : Tidak
lesi
KETERANGAN : Kulit tampak kering dan kriput, warna kulit sawo matang

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak

Pembengkakan kel. : Tidak

Limfe
Anemia : Tidak
KETERANGAN :

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : Y Ya
Pusing : Y Ya T
Gatal pada kulit kepala : T Tidak
KETERANGAN : Ny. K mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa
sakit pada bagian tengkuknya.

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : T Tidak
Pakai kacamata : T Tidak
Kekeringan mata : Tidak
Nyeri : T Tidak
Gatal : T Tidak
Photobobia : T Tidak
Diplopia : T Tidak
Riwayat infeksi : T Tidak
KETERANGAN : …simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :Y T Tidak
Discharge : Tidak
Tinitus : T Tidak
Vertigo : T Tidak
Alat bantu dengar : T Tidak
Riwayat infeksi : T Tidak
Kebiasaan membersihkan :T Ya
telinga
Dampak pada ADL :..
KETERANGAN : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak
 ada benjolan, tidak cairan yang keluar

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : T Tidak
Discharge : B Tidak
Epistaksis : B Tidak
Obstruksi : J Tidak
Snoring : N Tidak
Alergi : B Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGAN ..: . Pernafasan normal, tidak ada masalah

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : T Tidak
Kesulitan menelan : F Tidak
Lesi : V Tidak
Perdarahan gusi : N Tidak
Caries : B Tidak
Perubahan rasa : S Tidak
Gigi palsu : B Tidak
Riwayat Infeksi : H Tidak
Pola sikat gigi :...Ny. K selalu menyikat gigi 2x sehari setiap mandi.
KETERANGAN : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : F Tidak
Nyeri tekan : C Tidak
Massa : B Tidak
KETERANGAN k.Tidak
: ada pembesaran vena jugularis

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : F Tidak
Nafas pendek : B Tidak
Hemoptisis : N Tidak
Wheezing : N Tidak
Asma : G Tidak
KETERANGAN …
: Pernafasan normal, Tidak ada masalah

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : H Tidak
Palpitasi : N Tidak
Dipsnoe : B Tidak
Paroximal : N Tidak
nocturnal
Orthopnea : H Tidak
Murmur : G Tidak
Edema : B Tidak
KETERANGAN :

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
 Disphagia : Tidak
Nausea / vomiting : N Tidak
Hemateemesis : J Tidak
Perubahan nafsu : N Tidak
makan
Massa : Tidak
Jaundice : Tidak
Perubahan pola BAB : J Tidak
Melena : Tidak
Hemorrhoid : H Tidak
Pola BAB :...warna cokelat, dengan bau khas menyengat.
KETERANGAN : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan 3x
sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x sehari.

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : Tidak
Frekuensi : BAK 4x sehari
Hesitancy : Tidak
Urgency : Tidak
Hematuria : Tidak
Poliuria : Tidak
Oliguria : Tidak
Nocturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak
Nyeri berkemih : Tidak
Pola BAK : Warna urine pekat, dengan bau khas urine.
KETERANGAN : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.

14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : Tidak
Discharge : Tidak
Postcoital bleeding : Tidak
Nyeri pelvis : Tidak
Prolap : Tidak
Riwayat menstruasi : Ny. E sudah menopause.
Aktifitas seksual : Tidak
Pap smear : Tidak
KETERANGAN :

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Tidak
Bengkak : Tidak
Kaku sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
 Spasme : Tidak
Kram : Tidak
Kelemahan otot : Tidak
Masalah gaya berjalan : Tidak
Nyeri punggung : Tidak
Pola latihan : Dapat digerakkan ke segala arah.
Dampak ADL :
KETERANGAN :
- Ekstrimitas atas Kedua tangan kanan dan kiri dapat
digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.
- Ekstrimitas bawahKedua kaki kiri dan kanan dapat
digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa
berjalan tanpa alat bantu.

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : Tidak
Seizures : Tidak
Syncope : Tidak
Tic/tremor : Tidak
Paralysis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah memori : Tidak
KETERANGAN :

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : Ya
Depresi : Tidak
Ketakutan : Tidak
Insomnia : Tidak
Kesulitan dalam mengambil : Tidak
keputusan
Kesulitan konsentrasi : Tidak
Mekanisme koping :

Persepsi tentang kematian : Ny. K yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia
allah dan Pasti akan terjadi.

Dampak pada ADL : Ny. K mengatakan tidak punya pikiran atau masalah.
Ny. K mengatakan berada di panti werdha garut ini, karena
Keinginanya sendiri untuk berada di tempat ini.
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Ny. K beragama islam, rajin ibadah sholat 5 waktu.

 Hambatan : Ny. K tidak biasa mengaji Al,Qur’an.

KETERANGAN :

6. LINGKUNGAN :

1. LUAS WISMA
Berdasarkan wawancara dengan salah seorang pegawai panti didapatkan data
 bahwa luas bangunan wisma adalah ±120 m2.
2. KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA
a. Penerangan
Berdasarkan observasi dapat diketahui bahwa kondisi penerangan di dalam
ruangan baik karena pintu dan tirai jendela dibuka ketika siang hari sehingga
sinar matahari dapat masuk dan ketika malam hari seluruh lampu di tiap
ruangan menyala.
b. Kebersihan dan kerapian
Berdasarkan observasi didapatkan data bahwa ruang tamu dan dapur dalam
keadaan bersih. Perabot tertata dengan rapi pada tempatnya, meja makan
dalam keadaan bersih dan peralatan makan–minum tertata cukup pada
tempatnya. Peralatan elektronik berfungsi dan dalam keadaan bersih. Dari ke
empat ruang tidur yang digunakan oleh kelayan, 1 kamar tercium bau tidak
sedap. 1 kamar tidak tercium bau namun penataan di dalamnya kurang rapi
sedangkan kamar lainnya terlihat lebih rapi dan bersih.Kamar mandi / toilet
dalam keadaan bersih, lantai tidak licin,bak air bersih dan airnya jernih.
c. Pemisahan ruangan antara pria dan wanita
Pasangan suami istri tinggal dalam satu kamar sedangkan klayan yang lain
ditempatkan di kamar terpisah sesuai jenis kelamin.
d. Sirkulasi udara
Berdasarkan observasi yang dilakukan didapatkan data bahwa di Wisma A
BPSTW pada masing –masing kamar terdapat satu jendela yang tiap harinya
dibuka sehingga sirkulasi udara di Wisma A BPSTW cukup baik.
e. Keamanan
Berdasarkan observasi lantai di kamar tidur dan ruang utama adalah ubin dan
tidak licin. Lantai kamar mandi adalah ubin kasar dan tidak licin. Terdapat
pegangan dilorong jalan untuk pengaman. Tidak ditemukan adanya alarm untuk
tanda bahaya di dalam wisma.
f. Sumber air minum
Air minum yang dikonsumsi lansia di Wisma A BPSTW bersumber dari
PDAM,kelayan mendapat air minum yang telah dimasak dari dapur.
g. Ruang berkumpul bersama
Ruangan cukup luas ,kebersihan selalu terjaga ,penchayaan cukup,terapat
fasilitas :televisi,VCD meja dan kursi tamu,meja makan dan kursinya,magic
jar,jam dinding,kondisi meja makan belum tertata sehingga fasilitas untuk
makan bersama kurang.

3. KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR Wisma

a. Pemanfaatan halaman
 Halaman/tanah dimanfaatkan untuk menanam bunga dan pohon mangga,
kebersihan halaman selalu terjaga dan selalu disiram.
b. Pembuangan air limbah
Berdasarkan observasi, air limbah dibuang melalui saluran pembuangan limbah
yang sudah ada(selokan),
selokan dalam kondisi terbuka namun selalu dalam keadaan bersih.
c. Pembuangan sampah
Sampah ditampung di bak tetutup. Berdasarkan wawancara dengan pengasuh
diketahui bahwa ada petugas khusus yang mengambil sampah di bak sampah
dan dikumpulkan untuk dimusnahkan.
d. Sanitasi
Berdasarkan observasi diketahui bahwa WC yang digunakan dapat berfungsi
dengan baik, namun terlihat cukup bersih. Saluran pembuangan air limbah
mengalir dengan lancar.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti :
 ………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 2 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). ..................................
Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
2 “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

3 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

1 aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“Tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan

0 Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Dengan nilai skor 18 Ny.E mengalami kerusakan aspek fungsi mental ringan.

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 08 November 2016 12 detik

2 10 November 2016 12 detik

3 12 November 2016 11,5 detik

Rata-rata Waktu TUG 12 detik

Interpretasi hasil Tidak ada resiko jatuh

Interpretasi hasil:
 Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 0
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Dengan Nilai skor 0 Ny. E tidak mengalami indikasi depresi.

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
 belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 0
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1. Tekanan Darah 08 November 2016 150/80 mmHg

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
A.

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Ds: Ansietas Insomnia
1. Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3. Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
Do :
1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.
2. TD 150/80 mmHg

Ds : Proses Nyeri kronis

1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin penyakit
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :
Wajah klien tampak meringis saat menahan
nyeri.
 2 Ds: Resiko jatuh
Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar
saat berjalan.

Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi
4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
5. Hasil TUG Test 24 detik.

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit (D.0078)
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas (D.0055)
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan (D.0143)
 C.
PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
berhubungan keperawatan selama 3x 12 jam 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan.
dengan proses nyeri dapat berkurang dengan 3. Monitor TTV
penyakit kriteria hasil : 4. Ajarkan tehnik non farmakologi
1. Nyeri berkurang dari 5 (relaksasi dengan tarik nafas dalam dan
menjadi 2 dengan menggu senam ergonimis)
nakan menejemen nyeri.
2. Pasien merasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
3. TTD dalam batas normal
TD sekitar 130/80 mmHg,
Nadi: 60-100x/menit,
R:20-24x/menit, S:36,5-
37°C.
2 Insomnia Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
berhubungan keperawatan selama 3x12 jam, 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
dengan ansietas diharapkan masalah insomnia otot progresif kepada klien
Ny. K dapat teratasi dengan 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
kriteria hasil: otot progresif
1. Klien tampak bergairah saat 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif
mengikuti kegiatan pagi di yang dilakukan oleh klien
panti
2. Mata klien tidak nampak
merah (mengantuk)
3. Ny.K tidak terbangun pada
malam hari
4. Melaporkan secara verbal
bahwa insomnia berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya
keperawatan selama 3x12 jam lingkungan yang ada disekitar wisma yang dapat m
Ny. K tidak mengalami jatuh, jatuh
dengan kriteria: 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan
1. Mampu mengidentifikasi (jika membutuhkan)
bahaya lingkungan yang 3. Ajarkan gerakan latihan keseimbangan
 dapat meningkatkan cedera
2. Mampu menggunakan alat
bantu untuk menghindari
cidera
3. Mampu mempraktekan
gerakan latihan
keseimbangan
 D.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi

tanggal
1 Nyeri kronis Selasa, 08 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S:
berhubungan November 2. Melatih relaksasi napas P: klien mengatakan masih nyeri
dengan 2016 dalam Q: nyeri terasa mencengkram
proses 3. Mengukur TTV R: nyeri di tengkuk
penyakit S: skala 5
T: hilang timbul

O: TD: 140/90 mmHg,

Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis belum teratasi

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Evaluasi senam ergonomis

Rabu, 09 16.00 1. Mengkaji nyeri klien S:

November 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri
2016 3. Mengukur TTTV mulai berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul

O: TD: 140/70 mmHg,

Nadi: 84x/menit, ,
RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:
 1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk melakukan
3. senam ergonomis

Kamis, 10 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S:

November 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri sudah berkura
2016 3. Mengukur TTTV Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 2
T: hilang timbul

O: TD: 140/80 mmHg,

Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk
selalu melakukan senam ergonomis

2 Insomnia Selasa, 08 13.00 1. Mengukur tekanan darah S:

berhubungan November 2. Mengajarkan klien tentang
dengan 2016 relaksasi otot progresif:
ansietas a. Relaksasi otot tangan
b. Relaksasi otot muka
c. Relaksasi otot perut
d. Relaksasi otot kaki
Klien mengatakan senang
diajarkan senam relaksasi otot progresif.
O:
Klien nampak mempraktikan
relaksasi otot progresif sesuai intruksi
meskipun ada beberapa gerakan yang kurang
TD : 140/90 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia
teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk melakukan
otot progresif setiap sebelum.bangun tidur.
Rabu, 09 16.30 1. Mengukur tekanan darah S:
November 2. Mengevaluasi tentang 1. Klien mengatakan masih ada
2016 relaksasi otot progresif gerakan yang belum di kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur
pada siang hari 15 menit tetapi tidur
pada malam hari masih terbangun.

O:
Klien mampu melakukan gerakan
senam relaksasi progresif tetapi ma
lupa.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia
teratasi sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari

Kamis, 10 13.00 1. Mengukur tekanan darah S:

November 2. Mengevaluasi tentang 1. Klien mengatakan sudah
2016 relaksasi otot progresif mempraktekkan setelah bangun tidur.
2. Klien mengatakan masih terbangun
hari karena pipis

O:
Klien mampu mempraktekkan
kembali senam seralksasi otot progresif,
tidak berurutan.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia
teratasi sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari
3 Risiko jatuh Selasa, 08 13.00 1. Mengajarkan klien tentang S:
Agustus latihan keseimbangan. 1. Klien mengatakan senang
2016 diajarkan tentang latihan
keseimbangan.
2. Klien mengatakan akan melakuka
keseimbangan setiap hari.

O:
Klien tampak mampu
mempraktekkan latihan keseimbangan.

A:
Masalah keperawatan resiko
jatuh teratasi sebagian.

P:
Evaluasi latihan keseimbangan.

Rabu, 9 13.00 1. Mengevaluasi latihan S:

Agustus keseimbangan. Klien mengatakan masih ingat
2016 sebagian gerakan latihan keseimbangan.
O:
Klien mampu mempraktekkan
keseimbangan, meskipun gerakan
yang lainnya masih lupa.

A:
Masalah keperawatan resiko
jatuh teratasi sebagian.

P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.

Kamis, 10 13.00 1. Mengevaluasi latihan S:

Agustus keseimbangan. Klien mengatakan belum perlu
2016 menggunakan alat bantu untuk berjalan.
O:
Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.
A:
Masalah keperawatan resiko
jatuh teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan