Laporan Kasus II

Bab 1: Illustrasi Kasus

1. Identitas pasien
a. Nama :D
b. Usia : 32
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Status : Menikah
f. Alamat : Jalan Raya Korelet

2. Autoanammesis
a. Keluhan Utama: Sering buang air kecil sejak 1 hari yang lalu
b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien dateng dengan keluhan sering buang air kecil sejak 1 hari lalu, hampir setiap
15 menit harus ke toilet sekali karena rasa ingin buang air kecil ini susah di tahan. Pasien
juga merasa sensasi perih pada akhir BAK dan hanya sedikit urine yang keluar. Warna
urinenya tampak keruh dan baunya sangat kuat. Tidak terlihat adanya darah dalam urine.
Pasien juga merasa adanya nyeri seperti di tusuk yang hilang timbul di bawah perut bagian
tengah mulai dari 1 hari yang lalu juga. Nyerinya muncul secara tiba tiba, sekali muncul
nyerinya berlansung sekitar 10 menit dan akan memperingan jika berbaring. Nyerinya tidak
menjalar. Tidak ada hal yang memperparahkan rasa nyerinya tetapi akan memperingan jika
berbaring. Pasien memberi angka 5 dari 10 untuk rasa nyerinya. Pasien juga merasa lemas
tetapi tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien tidak mengigil, tidak ada keringat pada
malam hari dan tidak ada keputihan. BAB pasien normal, tidak ada diare, mual atau
muntah.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami gejala yang serupa sekitar dua tahun yang dan sudah
sembuh. Pasien tidak ada riwayat diabetes, hipertensi atau penyakit jantung.
d. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien, tidak ada yang mengalami penyakit serupa. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit turunan, hypertensi atau diabetes.
e. Riwayat Social, Ekonomi, pribadi
Pasien tidak merokok, mengkonsumsi alcohol atau obat obat terlarang. Saat ini
pasien tidak mengalami menstruasi dan menurut dia menstruasinya teratur.
f. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran dan Tanda Vital :
i. Keadaan umum : Sakit ringan
ii. Kesadaran : Compos mentis
 iii. Pernafasan : 20x/menit
iv. Nadi : 92x/menit
v. Tekanan darah : 125/90
vi. Suhu tubuh : 37.10C
vii. BB/TB : 50 kg / 157 cm
viii. BMI : 20.3 (Normal)
a. Pemeriksaan Generalis

Kulit  Normal
keseluruhan  Tidak ada sianosis/kebiruan
 Tidak ada ikteris/jaundice/kekuningan
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada edema
 Elastisitas dan turgor normal
Kepala dan Rambut  Rambut tersebar secara merata
wajah  Rambut warna hitam di campur putih, kuat, tidak
mudah rontok
Kulit kepala  Kulit kepala normal
 Tidak ada lesi
 Tidak ada ruam
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada masa
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada sianosis/kebiruan
 Tidak ada ikteris/jaundice/kekuningan
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada edema
Fungsi  Pergerakan kepala normal
 Tidak ada keterbatasan gerak (range of motion)
Mata  Mata normal
 Konjungtiva tidak anemis
 Sclera tidak ikteris
 Tidak ada bekas luka
 Pupil bulat, sama besar dan bentuk,
 Jarak antar mata simetris
 Pergerakan bola mata normal
Hidung  Penampakan hidung normal
  Tidak ada cuping hidung
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pendarahan
 Tidak ada mucus
 Tidak ada deformitas
Telinga  Penampakan telinga kanan dan kiri normal
 Bentuk dan ukuran normal, simetris
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada pus
 Tidak ada pendarahan
Sinus  Tidak ada nyeri tekan
Gigi dan mulut  Bibir normal, simetris, merah, lembab (tidak kering), tidak ada sianosis/kebiruan
 Mukosa mulut normal, lembab (tidak kering), tidak ada ulkus/luka, tidak ada
nodul/masa
 Lidah normal, merah muda, bersih, gerakan normal, indra perasa normal, tidak ada
deviasi maupun atrofi
Leher  Penampakan leher normal
 Tidak ada bekas luka
 Trakea di tengah, tidak ada deviasi
 Tidak ada pembesaran tiroid
 Tidak ada pembesaran kelenjar parotis
 Tidak teraba ada pembesaran kelenjar ketah bening
Jantung Inspeksi  Tidak terlihat adanya bekas luka, operasi atau memar
 Tidak terlihat ada spider navi
 Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi  Ictus cordis teraba di ICS 5 mid kalvikula, tidak ada hift dan
thrill.
Perkusi  Jantung dalam batas normal tidak terkesang ada pembesaran
jantung
Auskultasi  Bunyi jantung s1 dan s2 regular
 Tidak terdengar s3, s4 atau murmur.
Paru-paru Inspeksi  Pengerakan dada kanan dan kiri simetirs
Palpasi  Taktil fremitus terasa sama di kanan dan kiri
 Expansi dada simetris
 Perkusi  Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi  Suara napas vesikuler
Abdomen Inspeksi  Bentuk perut rata
 Expensi perut simetirs
 Tidak terlihat bekas luka, operasi, memar, kaput medusa dan
spider navi.
Auskultasi  Suara bising usus 5 kali per menit di semua quadrant perut
Palpasi  Ada nyeri tekan di suprapubic
 Tidak teraba ada pembesaran hepar
 Tidak teraba ada pembesaran lien
 Mcmurry negative
 Asites negative
 Neri ketok CVA negative
 Ballotement ginjal negative
Perkusi  Shifting dullness negative
 Suara timpani pada seluruh regio abdomen
 Tidak ada pembesaran atau sirrohsis hepar.
Ekstremitas Inspeksi  Tidak ada kemerahan atau bekas luka di kedua lutut
Palpasi  Tidak terasa hangat pada lutut kiri
 Krepitus (-) pada kedua lutut
 Patella tap (-) pada kedua lutut
Pergerakan  Dalam batas normal
 ROMnya tidak terbatas
 Refleks fisiologis positive
 Refleks patologis negative

4. Pemeriksaan penunjang
Puskesmas tidak melakukan pemeriksaan penunjang tetapi pemeriksaan lab seperti CBC,
urinalisis dan urine microscopic disarankan dilakukan untuk memastikan penyebabnya apa. Jika
pengobatan antibiotic tidak effective maka harus melakukan urine culture untuk mencari tahu
mikroba apa yang menyebabkan infeksinya.

5. Resume
Pasien bernama Ibu D berusia 32 tahun dateng ke puskesmas Panongan dengan keluhan
sering buang air kecil sejak 1 hari yang lalu. Setiap 15 menit harus ketoilet sekali karena susah di
tahan dan ada sensasi perih setiap kali di akhir BAK. Warna urinenya juga tampak agak keruh dan
baunya sangat kuat. Pasien juga merasa nyeri seperti di tusuk yang hilang timbul di daerah
 suprapubis. Sekali muncul biasanya berlansung sekitar 10 min. Pasien memberi angka 5 untuk
tingkat nyerinya. Nyerinya akan memperingan jika berbaring. Pasien juga merasa lemas. Pada
pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan di daerah suprapubic.

6. Diagnosis
Infeksi saluran kemih curiga cystitis
Differential diagnosis: Urethritis, Pyelonephritis

7. Management Plan
a. Minum yang banyak
b. Menjaga kebersihan daerah kelamin
c. Ciprofloxacin selama 250mg 2x/hari selama 3 hari

BAB 2: TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
ISK adalah salah satu jenis infeksi dari mikroba yang paling sering terjadi. Infeksi ini bisa
terjadi pada ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. Sebagian besar ISK hanya melibatkan uretra dan
kandung kemih. Selain dari lokasi infeksi, ISK bisa di bagi menjadi uncomplicated dan complicated.
Uncomplicated adalah jika struktur dan fungsi saluran kemih pasien normal. Complicated adalah untuk
pasien yang punya factor yang bisa mengurangi effektivitas therapy seperti structure atau fungsi
saluranya tidak normal, pasien immunocompromised, jenis kelamin pria, hamil, usia tua dan diabetes.

ISK juga bisa berupa akut atau kronis. ISK akut bisa terjadi tiba tiba dan akan sembuh dengan
obat atau secara spontan dalam waktu 7 hari. ISK kronik adalah bila infeksi di saluran kemihnya tidak
sembuh sembuh meskipun dengan pengobatan antibiotic yang benar atau sering terinfeksi ulang.
Pembahasan berikut akan lebih focus ke ISK yang akut.

Anatomy
Saluran kemih pada manusia terdiri dari 4 organ, mulai dari paling atas adalah ginjal kemudian
ureter, kandung kemih dan urethra. Ginjal berfungsi menyaring sampah dari saluran darah, mengatur
keseimbangan cairan dan memproduksi beberapa hormone contohnya erythropoietin. Ureter berfungsi
untuk mengalirkan cairan dari ginjal ke kandung kemih untuk disimpan sementara. Jika kandung
kemih sudah penuh, cairan itu akan di keluarkan ke luar oleh uretra.

Epidemiology
ISK adalah infeksi bacteria yang paling umum terjadi terutama pada wanita. Selama periode
neonatal kejadian ISK sedikit lebih tinggi di antara laki laki daripada perempuan karena bayi laki-laki
lebih sering memiliki kelainan saluran kemih kongenital. Dari usia 1-50, kejadian ISK lebih sering di
wanita dari pada laki laki tetapi setelah usia 50 kejadian di laki laki lebih tinggi karena terjadinya
obstruksi dari pembesaran prostat menjadi lebih umum.
Sebuah penelitian dari University of Michigan Health System mengatakan bahwa 50% dari
semua wanita akan mengalami ISK minimal sekali dalam masa hidup mereka. Hampir 1 dari 3 wanita
akan memiliki setidaknya 1 episode ISK yang membutuhkan terapi antimikroba pada usia 24 tahun.
Faktor Resiko
Ada beberapa factor resiko ISK sepeti jenis kelamin. Wanita lebih gampang kena infeksi
karena uretra mereka lebih pendek dan lebih dekat ke anus jadi bakteri di feses seperti E.Coli akan
lebih mudah mencapai uretra dan berjalan sampai kandung kemih. Aktivitas seksual juga merupakan
salah satu faktor resikonya karena hubungan sexual akan menbawa bakter ke dalam uretra. Jenis jenis
pengendalian kelahiran seperti diafragma dan setelah menopause dapat meningkatkan resiko kena ISK
juga karena estrogen dapat menstimulasi produksi substance antimicrobial di kandung kemih.
Hormone ini juga akan bikin jaringan di saluran kemih lebih kuat dengan mengurangi celah antara
mereka dan ini akan membuat bakteri lebih susah menpenetrasinya. Setelah menopause produksi
estrogen akan menurun dan menkurangi produksi antimicrobial ini. Faktor faktor resiko lain adalah
penyumbatan pada saluran kemih contohnya terjadi batu ginjal karena terjadi obstruksi cairan yang
dapat melewati salurannya akan berkurang hingga bacteri dapat bertumbuh dengan lebih gampang.
Imun yang rendah, pengunnaan catheter, sering menahan kencing dan kurang minum.

Etiology
E coli menebabkan sekitar 70-90% dari semua kasus ISK. Staphylococcus saprophyticus
adalah 5-15% (lebih sering pada wanita muda). Proteus species, Klebsiella, Enterococcus species,
citrobactor species dan organisme lainya adalah 5-10%.

Clinical Manifestation
ISK bisa bersifat asymptomatic atau symptomatic, lokasi infeksi biasanya yang akan
menentukan gejala yang muncul. Jika saluran kemih bagian bawah (uretra dan kandung kemih) yang
terlibat, infeksi biasanya terbatas pada lapisan mukosa superficial dan invasi jaringan yang significant
biasanya tidak terjadi. Maka gejala yang akan muncul adalah dysuria (nyeri saat kencing), peningkatan
urgensi dan frekuensi kencing, bacteriuria dan pyuria. Tanda tanda infeksi systemic seperti demam
dan malaise tidak akan muncul. Pasien dengan infeksi kandung kemih biasanya akan ada keluhan
tambahan seperti nyeri di suprapubic, dan kencing yang keruh dan sangat bau.

Untuk infeksi kandung kemih bagian atas paling seringnya di ginjal (pyelonephritis), gejala
yang akan di alami pasien akan lebih berat contohnya adalah demam, mengigil, mual dan muntah,
hematuria dan nyeri pinggang. Bacteriuria dan pyuria tetap bisa terjadi.

Pathophysiology
Saluran kemih harusnya sterile pada kondisi normalnya. Tetapi banyak sekali masalah yang
berbeda dapat terjadi di dalam saluran kemih. Penuaan bisa menurukan aksi otot dalam system kemih
dan mengurangi ekskresi urin. Oleh karena itu urin bisa naik kembali dan infeksi bisa berkembang.
Cedera akibat trauma atau pembedahan juga menimbulkan infeksi. Penyakit dan kondisi seperti
pembesaran prostat, dan nefrolitiasis (batu ginjal) juga dapat mengurangi ekskresi urin.
Biasanya saluran kemih mampu menghilangkan bakteri berbahaya karena osmolaritas urin
yang tinggi dan keasamanya akan menghambat pertumbuhan. Namun ciri ciri ini juga dapat
menurunkan efektivitas sel darah putih dalam membersihkan infeksi jadi ini juga menurunkan
resistensi terhadap infeksi.
 Bacteria memasuk ke dalam saluran kemih melalui dua rute: rute naik dan rute hematogen.
Cara yang paling umum adalah melalui jalur naik. Bakteri akan menjajah area periuretheral dan naik
ke kandung kemih lewat urethra. Selanjutnya penetrasi Uroepithelium akan terjadi. Fimbria akan
memunkinkan pelekatan dan penetrasi sel epitel kandung kemih dan setelah penetrasi bakteri terus
mereproduksi dan membentuk biofilm. Setelah jumlah bakteri yang cukup, bakteri bisa naik ke ureter
menuju ginjal. Fimbria dapat membantu prosses ini. Toksin yang di secresi oleh bakteri juga berperan
dengan menghambat peristlaltik. Infeksi pada parachyma ginjal menyebabkan respon inflamasi yang
disebut pyelonephritis. Meskipun infeksi pada paranchmya ginjal biasanya karena bakteri naik dari
urethra, ia juga dapat disebabkan oleh penyebaran hematogen. Jika inflamasinya terus menerus,
obstruksi tubular dan kerusakan akan terjadi yang akan menyebabkan edema interstitial. Hal ini dapat
menyebabkan nefritis interstisial yang bisa menyebabkan acute kidney failure.

Diagnosis
Diagnosis pasti ditegakkan dengan kultur organisme di urin, terutama sampel dari urin
midstream. Sampel ini dikirimkan segara ke lab atau dalam waktu 24 jam dalam lemari es dengan suhu
4 degree. Lebih baik jika mengambil sampel urin yang pertama kali dikeluarkan pada pagi hari karena
penyimpanan semalam dalam kandung kemih dapat meningkatkan jumlah bakteri.

Pemakain kateter untuk diagnosis hanya dilakukan untuk pasien yang memang memakai
kateter. Aspirasi suprapubic berguna pada bayi dan dewasa dimana pemeriksaan urin midstream
berulang kali tidak menunjukan hasil karena kontaminasi atau jumlah bakteri yang rendah.

Tes stick di lakukan untuk mengetahui adanya proteinuria, hematuria, glukosuria dan pH.
Pemeriksaan secara mikroskopik dikatakan positif bila terdapat pyuria (>2000 leukosit/ml) pada
pasien dengan gejala infeksi saluran kemih. Dicurigai terjadi infeksi bila terdapat >10^5 koloni/ml
pada kultur dari urin midstream seorang pasien tanpa gejala.

Bila terdapat pyuria namun kultur tidak tumbuh, kemungkinan jumlah kuman yang terdapat
hanya sedikit, kuman TB, kontaminasi dari antiseptic atau antibiotic yang di gunakan pasien, kuman
tersebut memerlukan media yang khusus (Ureaplasma Urealyticum), terdapat batu atau benda asing
dengan infeksi minimal atau penyakit tubulointerstisial aktif (nefropati analgestik)
CT urography dan MRI juga dapat di lakukan untuk melihat structure saluran kemih pasien.

Treatment
Pengobatan ISK biasanya menggunakan antimicrobial, tipenya dan dosisnya tergantung pada
lokasi infeksi dan ada atau tidaknya kondisi yang bisa menbuat condisinya complicated. Untuk cystitis
dan urethritis yang uncomplicated pengobatanya terdiri dari antibiotika oral yang singkat.
Trimethoprim-sulfamethoxazole, nitrofurantoin dan fluoroquinolones memiliki aktivitas yang sangat
baik melawan kebanyak pathogen yang menyebabkan cysititis. Trimethoprim-sulfamethoxazole dan
nitrofurantoin lebih murah jadi lebih di rekomendasikan. Tetapi estimasi resistensi E.coli terhadap
TMP-SMX adalah 20% di bandingkan hanya kurang dari 2% untuk nitrofurantoin. Durasi pengobatan
untuk orang dewasa dan anak anak adalah 3-5 hari.
 Tingkat resistensi terhadap obat TMP-SMX untuk pyelonephritis sangat tinggi jadi obat utama
yang di berikan adalah fluoroquinolones. Biasanya ciprofloxacin 500mg 2x/ hari akan di berikan untuk
7 hari. Pengobatan yang biasanya di berikan jika pasien lagi hamil adalah

nitrofurantoin, ampicillin dan cephalosporins. Sulfonamides dan fluoroquinolones tidak boleh di

berikan karena dapat menganggu bertumbuhan cartilage fetal.

Karena keterlibatan prostat adalah penyebab demam pada sebagian besar kasus ISK pada laki
laki, tujuan pada pasien ini adalah untuk menhilangkan infeksi prostat serta infeksi kandung kemih.
TMP-SMX atau fluoroquinolone biasanya akan di kasih selama 7-14 hari.

Komplikasi
Gangguan pada ginjal adalah komplikasi pertama. Saat seseorang terkena infeksi pada
kandung kemih, bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal. Jika terjadi demikian, maka orang tersebut
berisiko terkena infeksi ginjal (pyelonephritis). Infeksi ginjal yang tidak segera ditangani dapat
mengarah kepada kerusakan permanen pada organ tersebut.

Sepsis adalah komplikasi kedua. Ini terjadi ketika infeksi menyebar ke dalam aliran darah dan
ini merupakan kondisi mematikan.
Penyempitan uretra (pada pria) juga bisa terjadi karena pembesaran prostate.

Wanita hamil akan berisiko melahirkan bayi premature atau dengan berat badan
rendah.

Prevention
Hal hal yang dapat kita lakukan untuk mencegah ISK adalah minum banyak air dan jangan
menahan kencing karena ini dapat membantu menyiram bacteri keluar dari saluran kemih kita dan
mencegah bertumbuhan bakteri. Bersihkan genital dengan menggunakan tisu maupun air dari arah
depan ke belakang. Hindari pengunaan alat kontrasepsi diafragma.

Prognosis
Infeksi saluran kemih tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan
pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi
berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis
umumnya kurang baik meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi
bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini terhadap adanya
kelainan anatomis, pengobatan yang segara pada fase akut, kerjasama yang baik sama dokter dan
pasien diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal ginjal
kronis.
BAB 3: PEMBAHASAN
Pasien bernama Ibu D berusia 32 tahun dateng ke puskesmas panongan dengan keluhan sering buang
air kecil sejak 1 hari yang lalu. Pada anamesis lebih lanjut di temukan adanya increase in frequency dan
urgency dan dysuria terminal. Pasien juga mengeluh bahwa urinenya terlihat keruh dan lebih bau dari pada
biasanya. Ini semua adalah gejala gejala khas ISK. Pada pemeriksaan fisik saya menemukan adanya nyeri
tekan di daerah suprapubic yang bisa berupa tanda adanya inflammasi dari kandung kemihnya maka saya
mencurigai bahwa penyakit pasien ini adalah Cystitis karena selain dari gejala dan hasil pemeriksaan fisik
yang cocok, pasien ini juga memiliki faktor resiko yang sangat besar yaitu jenis kelamin wanita.

Selain cystitis, ada beberapa differential diagnosis lainnya yaitu urethritis dan pyelonephritis. Tetapi
pada akhirnya saya menyingkirkannya karena pasien ini tidak mengalami keputihan dari vagina dan
seharusnya pada pasien urethritis tidak ada nyeri tekan di daerah suprapubic karena urethritis adalah
inflammasi dari urethranya jadi belum nympe kandung kemihnya. Jika pasien ini menderita pyelonephritis,
seharusnya dapat di temukan gejala systemic seperti demam tetapi pada kasus ini tidak. Dan seharusnya
terdapat positive nyeri ketok CVA atau positive ballottement ginjal, pada kasus ini semuanya negative jadi ini
adalah tanda dimana infeksinya belum sampai ginjal.

Tipe obat yang di kasih dari puskesmas sudah benar tetapi ada kesalahan jangka waktunya. Seharusnya
antibiotic ciprofloxacin di berikan selama 5-7 hari bukan 3 hari. Pasien harus menjaga kebersihan daerah
kelamin nya dengan cara membersihkannya dari arah depan ke belakang dan bukan sebaliknya. Pasien juga
harus minum yang banyak supaya bakterinya dapat di yiram keluar. Jika setelah 5 hari tetapi tidak ada
kebaikan di sarankan pasien untuk segara melakukan urine culture untuk mencari tau jenis bakterinya secara
tepat.

Daftar Pustaka
1. Mayo clinic . 1. Urinary tract infection. [Online]. Available from:
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/urinary-tract-infection/symptoms-
causes/syc-20353447 [Accessed 25 February 2018].
2. Brusch, J.L.B. 1. Urinary tract infection and cystitis in females. [Online]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview [Accessed 25 February 2018]
3. Healthline, J.M. 1. Everything you need to know about urinary tract
infection. [Online]. Available from: https://www.healthline.com/health/urinary-tract-
infection-adults [Accessed 25 February 2018].
4. Lees, C.L. 1. Urinary tract infection. [Online]. Available from:
http://www.pathophys.org/uti/uti-patho/[Accessed 25 February 2018].
5. Imam, T.H.I. 1. Urinary Tract Infection (UTIs). [Online]. Available from:
http://www.msdmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/urinary-tract-infections-
utis/bacterial-urinary-tract-infections-utis [Accessed 25 February 2018].Rennke, H.G.R,
Denker, B.M.D. Renal Pathophysiology the Essentials. (3rd Ed.). Piladelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010.
6. Tanagho, E.M.T, Mcaninch, J.W.M.A. Smith's general Urology. (16th
Ed.). Singapore: McGraw-Hill Education; 2004.
7. Webmdcom. 1. How Estrogen May Help Prevent UTIs After Menopause. [Online]. Available
from: https://www.webmd.com/menopause/news/20130620/how-estrogen-may-help-prevent-
urinary-tract-infections-after-menopause [Accessed 25 February 2018].
8. Braunwald, E.B. Harrison's principle of internal medicine. (18th ed.). United States: The
McGraw-hill companies; 2012.