Clinical Exposure II Case Presentation

Puskesmas Suradita
ISK

Nama : Wei Hao Weng

Nim : 00000024679

Pembimbing : dr. Junawati Indra

Penguji : dr. Beatrix

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

LIPPO KARAWACI

TANGERANG, BANTEN
BAB 1: ILUSTRASI KASUS
A. Identitas pasien
a. Nama :C
b. Usia : 36
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Karyawan
e. Status : Menikah
f. Medical record : 323**
g. Alamat : Suradita

B. Anammesis (Auto anamesis)

Keluhan Usama: Sering buang air kecil sejak 2 hari lalu
Keluhan tambahan: Nyeri di area perut bagian bawah tengah, lemas

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien dateng dengan keluhan sering buang air kecil sejak 2 hari lalu. Rasa ingin
buang air kecil ini juga susah di tahan. Saat buang air kecil ada sensasi perih dan hanya
sedikit urine yang keluar. Warna urinenya tampak mendung dan sangat bau. Tidak terlihat
adanya darah atau serbuk putih dalam urine dan tidak ada discharge dari vagina. Menurut
pasien dia harus ke toilet setiap berapa belas menit karena tidak tahan rasanya. Pasien
juga merasa adanya nyeri seperti di tusuk yang terus menerus di bawah perut bagian
tengah dari 2 hari yang lalu juga. Nyerinya tidak menjalar, tidak ada nyeri di pinggang
dan punggung. Tidak ada hal yang memperparahkan rasa nyerinya tetapi akan
memperingan jika berbaring. Pasien memberi angka 6 untuk rasa nyerinya. Pasien juga
merasa lemas, tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien mengaku bahwa dia minum
sekitar 3 gelas air setiap hari. Pasien tidak mengigil dan tidak ada keringat pada malam
hari. BAB pasien normal, tidak ada diare, mual atau muntah. Pasien tidak ada keluhan
lain seperti demam, batuk atau pilek.

D. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami gejala yang serupa sekitar dua tahun yang lalu setelah
melahirkan anaknya, tetapi sudah sembuh total. Pasien tidak ada riwayat diabetes dan
hipertensi.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien, tidak ada yang mengalami penyakit serupa. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit turunan, hypertensi atau diabetes.

F. Riwayat Social, Ekonomi, pribadi

Pasien adalah seorang karyawan. Dia tidak pernah merokok, mengkonsumsi alcohol
atau obat obat terlarang. Pasien sering menahan kencingnya karena pekerjaan di kantor
dia banyak.
 G. Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

H. Resume

Pasien bernama Ibu C berusia 36 tahun dateng ke puskesmas suradita dengan keluhan
sering buang air kecil sejak 2 hari yang lalu. Setiap kali buang air kecil ada sensasi perih
dan cuman ada sedikit urine yang keluar. Warna urinenya juga tampak agak mendung dan
sangat bau. Pasien juga merasa nyeri yang terus menerus di bertengahan perut bagian
bawah sejak hari pertama. Nyerinya seperti di tusuk dan pasien memberi angka 6 untuk
tingkat nyerinya. Nyerinya akan memperingan jika berbaring. Pasien juga merasa lemas.

I. Diagnosis

Infeksi saluran kemih (curiga cystitis)

Differential diagnosis: Urethritis, Pyelonephritis

BAB 2: TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
ISK adalah salah satu jenis infeksi dari mikroba yang paling sering terjadi. Infeksi ini
bisa terjadi pada ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. Sebagian besar ISK hanya
melibatkan uretra dan kandung kemih. Selain dari lokasi infeksi, ISK bisa di bagi menjadi
uncomplicated dan complicated. Uncomplicated adalah jika struktur dan fungsi saluran kemih
pasien normal. Complicated adalah untuk pasien yang punya factor yang bisa mengurangi
effektivitas therapy seperti structure atau fungsi saluranya tidak normal, pasien
immunocompromised, jenis kelamin pria, hamil, usia tua dan diabetes.

ISK juga bisa berupa akut atau kronis. ISK akut bisa terjadi tiba tiba dan akan
sembuh dengan obat atau secara spontan dalam waktu 7 hari. ISK kronik adalah bila infeksi
di saluran kemihnya tidak sembuh sembuh meskipun dengan pengobatan antibiotic yang
benar atau sering terinfeksi ulang. Pembahasan berikut akan lebih focus ke ISK yang akut.

Anatomy
 Saluran kemih pada manusia terdiri dari 4 organ, mulai dari paling atas adalah ginjal
kemudian ureter, kandung kemih dan urethra. Ginjal berfungsi menyaring sampah dari
saluran darah, mengatur keseimbangan cairan dan memproduksi beberapa hormone
contohnya Erythropoietin. Ureter berfungsi untuk mengalirkan cairan dari ginjal ke kandung
kemih untuk disimpan sementara. Jika kandung kemih sudah penuh, cairan itu akan di
keluarkan ke luar oleh uretra.

Epidemiology
ISK adalah infeksi bacteria yang paling umum terjadi terutama pada wanita. Selama
periode neonatal kejadian ISK sedikit lebih tinggi di antara laki laki daripada perempuan
karena bayi laki-laki lebih sering memiliki kelainan saluran kemih kongenital. Dari usia 1-50,
kejadian ISK lebih sering di wanita dari pada laki laki tetapi setelah usia 50 kejadian di laki
laki lebih tinggi karena terjadinya obstruksi dari pembesaran prostat menjadi lebih umum.

Sebuah penelitian dari University of Michigan Health System mengatakan bahwa

50% dari semua wanita akan mengalami ISK minimal sekali dalam masa hidup mereka.
Hampir 1 dari 3 wanita akan memiliki setidaknya 1 episode UTI yang membutuhkan terapi
antimikroba pada usia 24 tahun.

Faktor Resiko

Ada beberapa factor resiko ISK sepeti jenis kelamin. Wanita lebih gampang kena
infeksi karena uretra mereka lebih pendek dan lebih dekat ke anus jadi bakteri di feses seperti
E.Coli akan lebih mudah mencapai uretra dan berjalan sampai kandung kemih. Aktivitas
seksual juga merupakan salah satu faktor resikonya karena hubungan sexual akan menbawa
bakter ke dalam uretra. Jenis jenis pengendalian kelahiran seperti diafragma dan setelah
menopause dapat meningkatkan resiko kena ISK juga karena estrogen dapat menstimulasi
produksi substance antimicrobial di kandung kemih. Hormone ini juga akan bikin jaringan di
saluran kemih lebih kuat dengan mengurangi celah antara mereka dan ini akan membuat
bakteri lebih susah menpenetrasinya. Setelah menopause produksi estrogen akan menurun dan
menkurangi produksi antimicrobial ini. Faktor faktor resiko lain adalah penyumbatan pada
saluran kemih contohnya terjadi batu ginjal karena terjadi obstruksi cairan yang dapat
melewati salurannya akan berkurang hingga bacteri dapat bertumbuh dengan lebih gampang.
Imun yang rendah, pengunnaan catheter, sering menahan kencing dan kurang minum.

Etiology
E coli menebabkan sekitar 70-90% dari semua kasus ISK. Staphylococcus
saprophyticus adalah 5-15% (lebih sering pada wanita muda). Proteus species, Klebsiella,
Enterococcus species, citrobactor species dan organisme lainya adalah 5-10%.

Clinical Manifestation
ISK bisa bersifat asymptomatic atau symptomatic, lokasi infeksi biasanya yang akan
menentukan gejala yang muncul. Jika saluran kemih bagian bawah (uretra dan kandung
kemih) yang terlibat, infeksi biasanya terbatas pada lapisan mukosa superficial dan invasi
jaringan yang significant biasanya tidak terjadi. Maka gejala yang akan muncul adalah
dysuria (nyeri saat kencing), peningkatan urgensi dan frekuensi kencing, bacteriuria dan
pyuria. Tanda tanda infeksi systemic seperti demam dan malaise tidak akan muncul. Pasien
dengan infeksi kandung kemih biasanya akan ada keluhan tambahan seperti nyeri di
suprapubic, dan kencing yang mendung dan sangat bau.

Untuk infeksi kandung kemih bagian atas paling seringnya di ginjal (pyelonephritis),
gejala yang akan di alami pasien akan lebih berat contohnya adalah demam, mengigil, mual
dan muntah, hematuria dan nyeri pinggang. Bacteriuria dan pyuria tetap bisa terjadi.

Pathophysiology

Saluran kemih harusnya sterile pada kondisi normalnya. Tetapi banyak sekali
masalah yang berbeda dapat terjadi di dalam saluran kemih. Penuaan bisa menurukan aksi
otot dalam system kemih dan mengurangi ekskresi urin. Oleh karena itu urin bisa naik
kembali dan infeksi bisa berkembang. Cedera akibat trauma atau pembedahan juga
menimbulkan infeksi. Penyakit dan kondisi seperti pembesaran prostat, dan nefrolitiasis (batu
ginjal) juga dapat mengurangi ekskresi urin.

Biasanya saluran kemih mampu menghilangkan bakteri berbahaya karena osmolaritas

urin yang tinggi dan keasamanya akan menghambat pertumbuhan. Namun ciri ciri ini juga
dapat menurunkan efektivitas sel darah putih dalam membersihkan infeksi jadi ini juga
menurunkan resistensi terhadap infeksi.

Bacteria memasuk ke dalam saluran kemih melalui dua rute: rute naik dan rute
hematogen. Cara yang paling umum adalah melalui jalur naik. Bakteri akan menjajah area
periuretheral dan naik ke kandung kemih lewat urethra. Selanjutnya penetrasi Uroepithelium
akan terjadi. Fimbria akan memunkinkan pelekatan dan penetrasi sel epitel kandung kemih
dan setelah penetrasi bakteri terus mereproduksi dan membentuk biofilm. Setelah jumlah
bakteri yang cukup, bakteri bisa naik ke ureter menuju ginjal. Fimbria dapat membantu
prosses ini. Toksin yang di secresi oleh bakteri juga berperan dengan menghambat
peristlaltik. Infeksi pada parachyma ginjal menyebabkan respon inflamasi yang disebut
pyelonephritis. Meskipun infeksi pada paranchmya ginjal biasanya karena bakteri naik dari
urethra, ia juga dapat disebabkan oleh penyebaran hematogen. Jika inflamasinya terus
menerus, obstruksi tubular dan kerusakan akan terjadi yang akan menyebabkan edema
interstitial. Hal ini dapat menyebabkan nefritis interstisial yang bisa menyebabkan acute
kidney failure.

Diagnosis

Diagnosis pasti ditegakkan dengan kultur organisme di urin, terutama sampel dari
urin midstream. Sampel ini dikirimkan segara ke lab atau dalam waktu 24 jam dalam lemari
es dengan suhu 4 degree. Lebih baik jika mengambil sampel urin yang pertama kali
dikeluarkan pada pagi hari karena penyimpanan semalam dalam kandung kemih dapat
meningkatkan jumlah bakteri.

Pemakain kateter untuk diagnosis hanya dilakukan untuk pasien yang memang
memakai kateter. Aspirasi suprapubic berguna pada bayi dan dewasa dimana pemeriksaan
urin midstream berulang kali tidak menunjukan hasil karena kontaminasi atau jumlah bakteri
yang rendah.

Tes stick di lakukan untuk mengetahui adanya proteinuria, hematuria, glukosuria dan
pH. Pemeriksaan secara mikroskopik dikatakan positif bila terdapat pyuria (>2000
leukosit/ml) pada pasieb dengan gejala infeksi saluran kemih. Dicurigai terjadi infeksi bila
terdapat >10^5 koloni/ml pada kultur dari urin midstream seorang pasien tanpa gejala.

Bila terdapat pyuria namun kultur tidak tumbuh, kemungkinan jumlah kuman yang
terdapat hanya sedikit, kuman TB, kontaminasi dari antiseptic atau antibiotic yang di gunakan
pasien, kuman tersebut memerlukan media yang khusus (Ureaplasma Urealyticum), terdapat
batu atau benda asing dengan infeksi minimal atau penyakit tubulointerstisial aktif (nefropati
analgestik)

CT urography dan MRI juga dapat di lakukan untuk melihat structure saluran kemih
pasien.

Treatment

Pengobatan ISK biasanya menggunakan antimicrobial, tipenya dan dosisnya

tergantung pada lokasi infeksi dan ada atau tidaknya kondisi yang bisa menbuat condisinya
complicated. Untuk cystitis dan urethritis yang uncomplicated pengobatanya terdiri dari
antibiotika oral yang singkat. Trimethoprim-sulfamethoxazole, nitrofurantoin dan
fluoroquinolones memiliki aktivitas yang sangat baik melawan kebanyak pathogen yang
menyebabkan cysititis. Trimethoprim-sulfamethoxazole dan nitrofurantoin lebih murah jadi
lebih di rekomendasikan. Tetapi estimasi resistensi E.coli terhadap TMP-SMX adalah 20% di
bandingkan hanya kurang dari 2% untuk nitrofurantoin. Durasi pengobatan untuk orang
dewasa dan anak anak adalah 3-5 hari.

Tingkat resistensi terhadap obat TMP-SMX untuk pyelonephritis sangat tinggi jadi
obat utama yang di berikan adalah fluoroquinolones. Biasanya ciprofloxacin 500mg 2x/ hari
akan di berikan untuk 7 hari. Pengobatan yang biasanya di berikan jika pasien lagi hamil
adalah nitrofurantioin, ampicillin dan cephalosporins. Sulfonamides dan fluoroquinolones
tidak boleh di berikan karena dapat menganggu bertumbuhan cartilage fetal.

Karena keterlibatan prostat adalah penyebab demam pada sebagian besar kasus ISK
pada laki laki, tujuan pada pasien ini adalah untuk menhilangkan infeksi prostat serta infeksi
kandung kemih. TMP-SMX atau fluoroquinolone biasanya akan di kasih selama 7-14 hari.

Komplikasi

Gangguan pada ginjal adalah komplikasi pertama. Saat seseorang terkena infeksi
pada kandung kemih, bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal. Jika terjadi demikian, maka
orang tersebut berisiko terkena infeksi ginjal (pyelonephritis). Infeksi ginjal yang tidak segera
 ditangani dapat mengarah kepada kerusakan permanen pada organ tersebut. Sepsis adalah
komplikasi kedua. Ini terjadi ketika infeksi menyebar ke dalam aliran darah dan ini
merupakan kondisi mematikan. Penyempitan uretra (pada pria) juga bisa terjadi karena
pembesaran prostate. Wanita hamil akan berisiko melahirkan bayi premature atau dengan
berat badan rendah.

Prevention

Hal hal yang dapat kita lakukan untuk mencegah ISK adalah minum banyak air dan
jangan menahan kencing karena ini dapat membantu menyiram bacteri keluar dari saluran
kemih kita dan mencegah bertumbuhan bakteri. Bersihkan genital dengan menggunakan tisu
maupun air dari arah depan ke belakang. Hindari pengunaan alat kontrasepsi diafragma.

Prognosis

Infeksi saluran kemih tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila
dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap
kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita
dengan kelainan anatomis umumnya kurang baik meskipun telah diberikan pengobatan yang
adekuat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati
refluks. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segara pada fase
akut, kerjasama yang baik sama dokter dan pasien diperlukan untuk mencegah terjadinya
perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal ginjal kronis.

BAB 3: PEMBAHASAN

Menurut saya pasien ini kena Infeksi saluran kemih bagian bawah lebih tepatnya di kandung
kemih (cystitis) karena dysuria, increase in urgency dan frequency adalah ciri ciri khas ISk. Di
tambah pasien ini adalah wanita yang mempunyai faktor resiko lebih besar karena wanita mempunyai
saluran kemih yang lebih pendek dibandingkan pria. Pasienya juga sering menahan air kencing dan
minumnya kurang ini juga merupakan salah satu faktor resikonya. Pyelonephritis dapat di singkirkan
karena pasien ini tidak mengalami demam atau mengigil dan nyeri yang di alami bukan di daerah
pinggang. Urethritis juga dapat di singkirkan karena pasien ini tidak mengalami discharge dari vagina
dan biasanya urethritis tidak ada nyeri di area suprapubic. Jadi menurut saya pasien ini kena ISK di
cystitis karena menurut saya penyakit ini sangat sesuai dengan gejala pasien dan faktor resikonya.
Daftar Pustaka
1. Mayo clinic . 1. Urinary tract infection. [Online]. Available from:
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/urinary-tract-infection/symptoms-causes/syc-
20353447 [Accessed 1 november 2017].
2. Brusch, J.L.B. 1. Urinary tract infection and cystitis in females. [Online]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview [Accessed 1 november 2017]
3. Healthline, J.M. 1. Everything you need to know about urinary tract
infection. [Online]. Available from: https://www.healthline.com/health/urinary-tract-infection-
adults [Accessed 1 november 2017].
4. Lees, C.L. 1. Urinary tract infection. [Online]. Available from:
http://www.pathophys.org/uti/uti-patho/[Accessed 1 November 2017].
5. Imam, T.H.I. 1. Urinary Tract Infection (UTIs). [Online]. Available from:
http://www.msdmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/urinary-tract-infections-
utis/bacterial-urinary-tract-infections-utis [Accessed 1 November 2017].Rennke, H.G.R,
Denker, B.M.D. Renal Pathophysiology the Essentials. (3rd Ed.). Piladelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010.
6. Tanagho, E.M.T, Mcaninch, J.W.M.A. Smith's general Urology. (16th
Ed.). Singapore: McGraw-Hill Education; 2004.
7. Webmdcom. 1. How Estrogen May Help Prevent UTIs After Menopause. [Online]. Available
from: https://www.webmd.com/menopause/news/20130620/how-estrogen-may-help-prevent-
urinary-tract-infections-after-menopause [Accessed 15 November 2017].
8. Braunwald, E.B. Harrison's principle of internal medicine. (18th ed.). United States: The
McGraw-hill companies; 2012.