GONORRHEA

Mentari Dwi Putri 406127100

KEPANITERAAN KULIT & KELAMIN RS. HUSADA 8 APRIL 11 MEI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang dilimpahkanNya, sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus Besar dengan topik Gonorrhea Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis menerima segala kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah ini. Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Hendrik Kunta Adjie, Sp.KK yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan kulit di RS Husada sejak 8 April 2013 s/d 11 Mei 2013. Dalam menyusun makalah ini penulis menggunakan wacanawacana yang berkaitan dengan penyakit gonorrhea serta gambar-gambar yang diambil dari situs internet. Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi para pembacanya.

Jakarta, 26 April 2013 Penulis,

Mentari Dwi Putri

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT : RS HUSADA Nama NIM : Mentari Dwi Putri : 406127100 . Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Hendrik Kunta Adjie, SpKK Tanda Tangan

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan : Tn.AL : Laki-laki : 27 tahun : Jakarta Pusat : Wiraswasta

Status Perkawinan : Belum menikah B. ANAMNESA Autoanamnesa dari pasien tanggal 23 April 2013, jam 12.15 WIB Keluhan Utama Keluhan Tambahan : BAK panas sejak 1 hari yang lalu : disertai dengan mengeluarkan cairan keruh dari kelamin & pasien merasa anyang-anyangan.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli Kulit RS Husada dengan keluhan BAK terasa panas sejak 1 hari yang lalu dan keluar cairan berwarna keruh dari kelamin. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri maupun gatal pada kelaminnya. 4 tahun yang lalu, pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan didiagnosa Gonorrhea dan sudah diberikan pengobatan berupa injeksi IM kanamycin 1g, levofloksasin dan urofan. Pasien mengakui adanya riwayat hubungan seksual dengan pacar pasien 1 minggu sebelumnya. Pasien mengaku untuk keluhan yang sekarang, pasien belum melakukan pengobatan apapun. Pasien menyangkal adanya alergi obat/makanan, DM maupun hipertensi.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah mengalami riwayat sakit seperti ini pada tahun 2009 dan sudah sembuh.

C.

STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Status gizi Tensi Suhu : : : : : Baik Compos mentis Baik 120/80 mmHg Afebris

D.

PEMERIKSAAN FISIK GENITAL

Ditemukan duh mukopurulen di orificium uretra externum.

E.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Urine lengkap : bakteri (+) , darah samar (+)

F.

RESUME Pasien laki-laki usia 27 tahun datang ke poli kulit RS Husada dengan keluhan BAK panas disertai keluarnya cairan keruh dari kelaminnya dan disertai anyang-anyangan. Pasien mengakui adanya riwayat hubungan seksual dengan pacarnya. Pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2009 dan sudah diobati hingga sembuh, tetapi untuk keluhan yang sekarang, pasien mengaku belum melakukan pengobatan apapun. Pemeriksaan fisik : ditemukan duh mukopurulen di orificium uretra externum.

G.

DIAGNOSIS Diagnosis Banding : NSU (Non Specific Urethritis) Diagnosis Kerja :

Gonorrhea

H.

PENATALAKSANAAN I. Pengobatan Medikamentosa i. Injeksi : Seftriakson 250mg IM ii. Sistemik : Imboost forte 3x1 II. Edukasi : Hindari hubungan seksual sampai penyakit sembuh Periksakan pasangan seksual

I. PROGNOSIS Ad vitam : Bonam

Ad Functionam: Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka Gonorrhea

I.

Definisi : Infeksi bakterial oleh Neisseria Gonorrhoeae (diplokokus gram negatif) yang hampir selalu ditularkan melalui hubungan seksual.

II.

Epidemiologi : Laporan WHO pada tahun 1999 secara global terdapat 62 juta kasus baru gonorrhea, 27,2 juta diantaranya terjadi di Asia Selatan dan Asia Tenggara,Di Amerika Serikat, Di Jepang terdapat peningkatan kasus infeksi oleh bakteri Neisseria gonorrhoeae yang sudah resisten terhadap Ciprofloxacin,dan Di Indonesia, data dari Departemen Kesehatan RI pada tahun 1988, angka insidensi gonorrhea adalah 316 kasus per 100.000 penduduk. Beberapa penelitian di Surabaya, Jakarta, dan Bandung terhadap PSK wanita menunjukkan bahwa prevalensi gonorrhea berkisar antara 7,4 50%.

III.

Etiologi : Disebabkan Neisseria Gonorrhoeae, diplokokus yang berbentuk seperti biji kopi berukuran lebar 0.8u dan panjang 1.6u, bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram bersifat gram negative, terlihat di luar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udaea bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 390c dan tidak tahan cat desinfektan. Secara morfologik, gonokok ini terdiri atas 4 tipe, tipe 1 dan 2 yang memiliki pili dan bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak memiliki pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. Daerah yang paling mudah terinfeksi adalah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (immature) yaitu pada vagina wanita sebelum pubertas.

IV.

Patofisiologi : Gonokokus akan melakukan penetrasi permukaan mukosa dan akan berkembang biak di dalam jaringan sub epitelial. Gonokokus akan menghasilkan berbagai macam produk ekstraseluler yang dapat mengakibatkan kerusakan sel, termasuk di antaranya enzim seperti fosfolipase, peptidase dan lainnya. Kerusakan jaringan ini tampaknya disebabkan oleh dua komponen permukaan sel yaitu LOS ( Lipo Oligosaccharide, berperan menginvasi sel epitel dengan cara menginduksi produksi endotoksin yang menyebabkan kematian sel mukosa) dan peptidoglikan (mengandung beberapa asam amino dan penicillin binding component yang merupakan sasaran antibiotika penisilin dalam proses kematian kuman). Mobilisasi leukosit PMN menyebabkan terbentuk mikroabses sub epitelial yang pada akhirnya akan pecah dan melepaskan PMN dan gonokokus.

Cara-cara penularan : Melalui hubungan seksual Infeksi vertical (bayi yang lahir secara spontan dari ibu yang menderita servisitis gonorrhea) Autoinokulasi

V. Faktor resiko : Hubungan seksual dengan penderita tanpa proteksi Pasangan seksual > 1 Status social-ekonomi yang rendah Penggunaan IUD

VI.

Gejala Klinis : Masa tunas sangat singkat, pada pria umumnya 2-5 hari, kadang-kadang lebih lama karena penderita telah mengobati dirinya sendiri, tetapi dengan dosis yang tidak adekuat. Pada wanita, masa tunas sulit ditentukan karena pada umumnya asimptomatik. 1. Pada Pria : Infeksi pertama : urethritis Komplikasi : Lokal : Tysonitis, paraurethritis, littritis, cowperitis Ascendens : prostatitis, vesikulitis, vas deferentitis, epididymitis, trigonitis

2. Pada wanita : Infeksi pertama : urethritis, servisitis Komplikasi : Lokal : paraurethritis, bartholinitis Ascendens : salpingitis, PID

3. Komplikasi diseminata : arthritis, myocarditis, endocarditis, pericarditis, meningitis Pada Pria : 1. Urethritis : paling sering dijumpai adalah urethritis anterior akut dan dapat menjalar ke proksimal dan menimbulkan komplikasi lokal, ascendens & diseminata. Keluhan berupa rasa gatal, panas di bagian orificium uretra externum kemudian disusul dysuria, polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang disertai darah. Pada pemeriksaan tampak orificium uretra externum eritematosa, edematosa & ektropion. Tampak duh tubuh mukopurulen & dapat terjadi pembesaran KGB inguinal unilateral/bilateral.

2.

Tysonitis : biasa terjadi pada penderita dgn preputium yang panjang & kebersihan yang kurang baik. Ditemukan butir pus atau pembengkakan pada daerah frenulum yang nyeri tekan.

3. Paraurethritis : sering pada orang dengan orificium uretra eksternum terbuka atau hipospadia. Infeksi pada duktus ditandai dengan butir pus pada kedua muara parauretra. 4. Littritis : pada urin ditemukan benang-benang atau butir-butir. 5. Cowperitis : keluhan berupa nyeri dan benjolan pada daerah perineum disertai rasa penuh dan panas, nyeri pada waktu defekasi dan dysuria. 6. Prostatitis : perasaan tidak enak daerah perineum & suprapubis, malaise, demam, nyeri kencing sampai hematuria. Pada pemeriksaan teraba pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan dan didapatkan fluktuasi bila telah terjadi abses. Jika abses pecah, masuk ke uretra posterior atau ke rectum dan menyebabkan proktitis. Bila prostatitis kronik, gejalanya akan lebih ringan yaitu terasa tidak enak pada perineum bagian dalam dan rasa tidak enak bila duduk terlalu lama. Pada pemeriksaan prostat, didapatkan kenyal, berbentuk nodus, nyeri pada penekanan. 7. Vesikulitis : radang akut pada vesikula seminalis dan duktus ejakulatorius, dapat timbul menyertai prostatitis akut atau epididymitis akut. Gejala berupa

gejala prostatitis yaitu demam, polakisuria, hematuria, nyeri pada waktu ereksi dan spasme yang mengandung darah. Pada pemeriksaan melalui rectum, dapat diraba vesikula seminalis yang membengkak seperti sosis di atas prostat. 8. Vas deferentitis : rasa nyeri pada daerah abdomen bagian bawah pada sisi yang sama. 9. Epididymitis : epididymitis akut biasanya unilateral dan biasanya disertai vas deferentitis. Gejala yaitu epididymis membengkak dan teraba panas, juga testis sehingga menyerupai hidrokel sekunder. Terasa sangat nyeri pada penekanan. Bila mengenai kedua epididymis, dapat mengakibatkan sterilitas.

10. Trigonitis : infeksi ascendens dari uretra posterior dapat mengenai trigonum vesika urinaria. Gejala berupa polyuria, dysuria dan hematuria. Pada wanita : Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dengan pria, disebabkan karena perbedaan struktur anatomis dan fisiologis alat kelamin pria dan wanita. Pada wanita, baik akut maupun kronik, gejala subyektif jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapati kelainan obyektif. Pada umumnya, wanita datang bila telah terjadi komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada waktu pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan KB.

Pada wanita terjadi 3 masa perkembangan : Prapubertas : epitel vagina dalam keadaan belum berkembang (sangat tipis) sehingga memungkinkan terjadinya vaginitis gonorrhea. Masa reproduktif : lapisan selaput lendir vagina menjadi matang dan tebal sehingga banyak glikogen & basil Doderlein. Basil Doderlein akan memecah glikogen sehingga suasana menjadi asam dan suasana ini tidak menguntungkan untuk tumbuhnya kuman gonokok. Masa menopause : selaput lendir vagina menjadi atrofi, kadar glikogen menurun, dan basil doderlein juga berkurang, sehingga suasana asam berkurang dan suasana ini menguntungkan untuk pertumbuhan kuman gonokok, sehingga dapat terjadi vaginitis gonorrhea. Pada mulanya, hanya serviks uteri yang terkena infeksi, tetapi duh tubuh yang mukopurulen dan mengandung banyak gonokok mengalir ke luar dan menyerang uretra, duktus parauretra, kelenjar bartholin, rectum dan dapat juga naik ke atas sampai pada daerah kandung telur. 1. Urethritis : gejala utama yaitu dysuria, kadang polyuria. Pada pemeriksaan,

orifisium uretra eksternum tampak merah, edematosa dan ada secret mukopurulen. 2. Servisitis : dapat asimptomatik, kadang menimbulkan rasa nyeri pada

punggung bawah. Pada pemeriksaan, serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen.

3.

Vaginitis : mukosa vagina sangat eritema, edema, sangat nyeri, duh purulent

(+), erosi cerviks, infeksi terkadang juga menyerang uretra, kelenjar skene & kelenjar bartholin.

4.

Bartholinitis : labium mayor pada sisi yang terkena membengkak, merah dan

nyeri tekan. Kelenjar bartholin terasa sangat nyeri bila penderita berjalan dan menjadi sukar duduk.

5.

Salpingitis : peradangan dapat bersifat akut, subakut atau kronik. Ada

beberapa factor predisposisi : Masa puerperium Dilatasi setelah kuretage

Pemakaian IUD

Cara infeksi langsung dari serviks melalui tuba fallopii sampai pada daerah salping dan ovarium sehingga dapat menimbulkan PID. PID dapat menimbulkan kehamilan ektopik dan sterilitas. Gejala yaitu terasa nyeri pada abdomen bagian bawah, duh tubuh, dysuria dan menstruasi yang tidak teratur/abnormal. 6. Proktitis : proktitis bisa terjadi pada pria maupun wanita. Pada wanita dapat

terjadi karena kontaminasi dari vagina dan kadang-kadang karena hubungan genitoanal pada pria. Keluhan dapat berupa ras terbakar pada daerah anus dan pada pemeriksaan tampak mukosa eritematosa, edematosa dan tertutup pus mukopurulen 7. Orofaringitis : cara infeksi melalui kontak secara orogenital. Faringitis dan

tonsillitis gonore lebih sering terjadi daripada gingivitis, stomatitis atau laryngitis. Keluhan sering bersifat asimptomatik. Bila ada keluhan, sukar dibedakan dengan infeksi tenggorokan yang disebabkan kuman lain. Pada pemeriksaan, daerah orofaring tampak eksudat mukopurulen yang ringan atau sedang. 8. Konjungtivitis : penyakit ini dapat terjadi pada bayi yang baru lahir dari ibu

yang menderita servisitis gonore. Pada orang dewasa, infeksi terjadi karena penularan pada konjungtiva melalui tangan atau alat-alat. Keluhan berupa fotofobia, konjungtiva bengkak, merah dan keluarnya eksudat purulent. Bila tidak diobati, dapat terjadi ulkus kornea, panoftalmitis sampai kebutaan.

Komplikasi diseminata / DGI (Disseminated Gonococcal Infection) Infeksi sistemik dengan penyebaran hematogen dari mukosa yang terinfeksi ke kulit, sendi, tenosynovium. Gejalanya yaitu demam, lesi di akral (petechie/papular dan terkadang dapat menjadi vesikel/pustul dengan dasar eritema dan hemoragik) , nyeri sendi, tenosynovitis, arthritis septic. Kadang-kadang bisa terjadi hepatitis, meningitis, endocarditis. DGI banyak terjadi pada saat menstruasi atau pada masa kehamilan karena perubahan pH vagina pada saat tersebut menyebabkan kuman gonokok dapat tumbuh dengan baik dan menyediakan akses yang lebih mudah untuk kuman gonokok masuk ke dalam peredaran sistemik.

VII.

Diagnosis : Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan pembantu yaitu : 1. Sediaan langsung : dengan pewarnaan gram akan ditemukan gonokok gram negative intraselular dan ekstraselular. Bahan duh diambil dari fossa navikularis (pria) dan dari uretra, muara kelenjar bartholin, serviks, rectum (wanita) 2. Kultur : 2 macam media yang dapat digunakan : Media transport : o Media stuart (hanya untuk transport & perlu ditanam lagi pada media pertumbuhan) o Media transgrow (media yang selektif untuk N. gonorrhoeae & N. meningitidis, dapat bertahan 96 jam dan merupakan media transport sekaligus media pertumbuhan) Media pertumbuhan : o Mc Leods chocolate agar (berisi agar coklat, agar serum dan agar hidrokel. Selain kuman gonokok, kuman lain juga dapat tumbuh) o Media Thayer Martin (selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung vankomisin menekan pertumbuhan kuman gram positif & kolestrimetat menekan pertumbuhan bakteri gram negative & nistatin menekan pertumbuhan jamur) o Modified Thayer martin agar (isinya ditambah dengan trimethoprim untuk mencegah pertumbuhan kuman proteus)

3.

Tes definitive : Tes oksidasi : reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametilp-fenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. Tes fermentasi : tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.

4.

Tes beta-laktamase : pemeriksaan beta-laktamase dengan menggunakan cefinase TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung beta-laktamase.

5.

Tes Thomson : tes ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung. Pada tes ini ada syarat yang harus diperhatikan : Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi Urin dibagi dalam 2 gelas Tidak boleh menahan kencing dari gelas 1 ke gelas 2 Kandung kencing harus mengandung urine paling sedikit 80-100ml

Gelas I Jernih Keruh Keruh Jernih

Gelas II Jernih Jernih Keruh Keruh

Arti Tidak ada infeksi Infeksi uretritis anterior Panuretritis Tdk mungkin

VIII.Pengobatan : Penisilin G prokain aqua 4,8 juta unit + 1g probenesid. Kontraindikasinya adalah alergi penisilin. Tapi karena tingginya kasus gonore dgn NGPP (Neisseria gonorrhoeae penghasil penisilinase) dan tingginya tingkat resistensi terhadap strain non-NGPP maka penggunaan penisilin tidak dianjurkan lagi. Ampisilin 3,5g + 1g probenesid dan amoksisilin 3g + 1g probenesid. Tetapi angka keberhasilannya kurang tinggi sehingga juga kurang dianjurkan. Sefalosporin seftriakson 250mg IM, sefoperazon 0,5g-1g IM, cefixime 400mg PO dosis tunggal. Angka kesembuhan >95% Spektinomisin 2g IM. Baik untuk penderita dengan kontraindikasi penisilin. Kanamisin 2g IM. Baik untuk penderita dengan kontraindikasi penisilin. Angka keberhasilannya >85% Tiamfenikol 3,5g PO. Tidak dianjurkan pemakaiannya pada kehamilan. Angka keberhasilannya 97,7% Kuinolon ofloksasin 400mg, siprofloksasin 250-500mg, norfloksasin 800mg PO, levofloksasin 250mg PO

Daftar Pustaka
Feingold DS, Mansur CP. Gonorrhea. In: Freedberg IM, In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, editors.Fitzpatricks Dermatology in Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2003. p. 22058. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi V. Cetakan V. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. Daili SF. Gonore. Dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Judanarso J, editor. Penyakit menular Seksual. Edisi kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. p. 4451 http://emedicine.medscape.com/article/218059-overview Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Gonococcal Infections. Available at http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/gonococcalinfections.htm http://aapredbook.aappublications.org/content/1/SEC131/SEC184.body? sid=a154100c-095c-412a-95f6-62eaaafe35cb