Cushing Syndrome

Catatan Kuliah
MEP ISMKI Wilayah 3 2017
&
Himpunan Mahasiswa Kedokteran Umum
Universitas Diponegoro
 POKOK BAHASAN : Sistem Endokrin, Metabolik, dan Nutrisi
SUB POKOK BAHASAN : Cushing’s Syndrome

1.1 PENDAHULUAN
A. Deskripsi Singkat mengenai Sub Pokok Bahasan
Sindrom cushing adalah penyakit yang timbul ketika kelenjar
adrenal pada tubuh terlalu banyak mensekresi hormon kortisol, yang
dikenal sebagai simtoma hiperkortisolisme. Hal ini dapat disebabkan
oleh konsumsi obat yang mengandung kortikosteroid seperti medroksi-
progesteron asetat. Gejala umum yang bisa ditemukan pada setiap usia
adalah obesitas dengan distribusi lemak sentripetal. Gejala ini ditandai
oleh bentuk wajah yang bulat dan dagu ganda, serta sifat pletorik yang
khas, dan dapat ditemui adanya buffalo hump.

B. Penulis
Nama Lengkap : Afina Mirra Astuti
Organisasi : Himpunan Mahasiswa Kedokteran Umum
Universitas : Diponegoro

C. Kompetensi
Menurut SKDI 2012, Cushing’s syndrome termasuk dalam Tingkat
Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,
dan merujuk.
3B. Gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan
nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.
Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

D. Petunjuk Belajar
Mengetahui organ viseral sistem endokrin serta mengetahui
fungsi fisiologis sistem endokrin.
1.2 ISI
A. Definisi
Sindrom Cushing (Cushing Syndrome) adalah sekumpulan
gejala dan tanda klinis akibat meningkatnya kadar glukokortikoid
(kortisol) dalam darah. Pada tahun 1932 Harvey Cushing pertama kali
melaporkan sindrom ini dan menyimpulkan bahwa penyebab primer
sindrom ini adalah adenoma hipofisis, sehingga penyakit ini disebut
penyakit Cushing (Cushing disease).

B. Epidemiologi
Menurut Magiaku et al, (1994) dalam The New England
Journal of Medicine yang didapatkan dari data National Institutes of
health tahun 1982 hingga 1992 rentang umur sindrom Cushing pada
anak dan remaja 4-20 tahun. Insidensi sindrom Cushing endogen
sekitar 2 sampai 5 kasus baru per satu juta per tahun dan 10%
diantaranya terjadi pada anak. Penyebab paling umum sindrom
Cushing tipe endogen adalah adenoma hipofisis pensekresi ACTH
(sekitar 75% dari semua kasus Sindrom Cushing tipe endogen pada
anak berumur lebih dari 7 tahun). Penyebab tersering Cushing
Sindrom pada bayi dan balita adalah tumor adrenal (adenoma,
carsinoma, dan hiperlasia bilateral) (Keil et al, 2004).

C. Etiologi
Sindrom cushing disebabkan oleh pemberian glukortikoid
jangka panjang dalam dosis farmakologik atau oleh sekresi kortisol
yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal
(spontan). Banyak orang mengembangkan sindrom cushing karena
mereka mengambil hormon glukokortikoid-steroid yang secara
kimiawi mirip dengan kortisol yang diproduksi secara alami seperti
prednisone untuk asma, rheumatoid arthritis, lupus, dan penyakit
inflamasi lainnya. Bahan tersebut juga digunakan untuk menekan
sistem kekebalan tubuh setelah transplantasi untuk menjaga tubuh dari
menolak organ baru atau jaringan.
 Penyebab paling umum dari sindrom Cushing adalah
pemberian glukokortikoid eksogen ditentukan oleh seorang praktisi
kesehatan untuk mengobati penyakit lain (disebut sindrom cushing
iatrogenik's). Hal ini dapat menjadi efek pengobatan steroid dari
berbagai gangguan seperti asma dan rheumatoid arthritis, atau dalam
imunosupresi setelah transplantasi organ. Penambahan ACTH sintetik
juga mungkin, tapi ACTH kurang sering diresepkan karena biaya dan
kegunaan yang lebih rendah. Meskipun jarang, Sindrom Cushing juga
dapat disebabkan penggunaan medroksiprogesteron. Selain itu,
beberapa kekacauan sistem tubuh sendiri akan merespon untuk
mensekresi kortisol. Biasanya, ACTH dilepaskan dari kelenjar
pituitari bila diperlukan untuk merangsang pelepasan kortisol dari
kelenjar adrenal. Dalam pituitari Cushing, seorang adenoma jinak
mengeluarkan ACTH hipofisis. Ini juga dikenal sebagai penyakit
Cushing dan bertanggung jawab atas 70% dari sindrom Cushing
endogen's. Sindrom Cushing juga disebabkan oleh tumor hipofisis
atau tumor yang melepas ACTH.
Pada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada
kontrol ACTH yang dengan kemampuannya untuk menyekresi
kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor korteks
adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing yang jinak (adenoma)
atau yang ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat
menyebabkan sindrom cushing berat, namun biasanya berkembang
secara lamba dan gejala dapat timbul bertahun-tahun sebelum
diagnosis ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adreokortikal
berkembang secara cepat dan dapat menyebabkan metastasis serta
kematian (Niemen, 2005).

D. Patomekanisme
Berdasarkan pengaruh hormon adrenokortikotropik
(Adrenocorticotropic hormone–ACTH) terhadap terjadinya
hipersekresi glukokortikoid, maka sindrom Cushing dapat dibagi
menjadi dua kelompok yaitu tergantung ACTH (ACTH-dependent)
dan tidak tergantung ACTH (ACTH-independent).
 1. Sindrom Cushing tergantung ACTH
Pada tipe ini hipersekresi glukokortikoid dipengaruhi oleh
hipersekresi ACTH. Hipersekresi kronik ACTH akan
menyebabkan hiperplasia zona fasikulata dan zona retikularis
korteks adrenal. Hiperplasia ini mengakibatkan hipersekresi
adrenokortikal seperti glukokortikoid dan androgen. Pada tipe ini
ditemukan peninggian kadar hormon adrenokortikotropik dan
kadar glukokortikoid dalam darah. Yang termasuk dalam
sindrom ini adalah adenoma hipofisis dan sindrom ACTH
ektopik.
2. Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH
Pada tipe ini tidak ditemukan adanya pengaruh sekresi ACTH
terhadap hipersekresi glukokortikoid, atau hipersekresi
glukokortikoid tidak berada di bawah pengaruh jaras
hipotalamus-hipofisis. Pada tipe ini ditemukan peningkatan kadar
glukokortikoid dalam darah, sedangkan kadar ACTH menurun
karena mengalami penekanan. Yang termasuk dalam sindrom ini
adalah tumor adrenokortikal, hiperplasia adrenal nodular, dan
iatrogenik.

E. Symptom and Sign

Pasien dengan sindrom cushing dapat mengeluhkan berat badan
bertambah, terutama di wajah, supraclavicula, punggung atas, dan
dada.
Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch
mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang
menipis.
Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin
mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah,
dan mengangkat tangan mereka.
Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat
terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari
luteinizing hormon (LH ) dan follicle-simulati hormone yang
 kemungkinan di sebabkan gangguan luteinizing hormone –
releasing hormone (LHRH).
Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH/LH fungsi dapat
menyebabkan penurunan libido dan impotensi
Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan
emosional.
Memburuknya hipertensi dan diabetes militus, kesulitan dengan
penyembuhan luka, peningkatan infeksi osteopenia, dan
osteoporosis sehinggan dapat terjadi fraktur.
Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit
cushing) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria, nokturia, masalah
penglihatan, atau galaktorea.
Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan
virilisasi pada wanita atau feminisasi pada pria menunjukan sebuah
karsinoma adrenal sebagai penyebab sindrom cushing

F. Penegakkan Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Pada penderita cushing’s syndrome terlihat pasien mengalami
obesitas. Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah
atau (moon face ), punggung atas di pangka leher (buffalo
hump).Pada bagian kulit terlihat facial plethora terutama di pipi,
violaceous (striae ungu) umumnya di abdomen, punggung bawah,
pantat, paha atas, lengan atas, dan payudara.
Pemeriksaan Penunjang
Langkah pertama pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk
menguji apakah diagnosis sindrom Cushing sudah benar. Ada 3
macam pemeriksaan yang dapat digunakan.
1. Pemeriksaan kadar kortisol plasma Dalam keadaan normal kadar
kortisol plasma sesuai dengan irama sirkadian atau periode
diurnal, yaitu pada pagi hari kadar kortisol plasma mencapai 5 –
25 Ug/dl (140 – 160 mmol/l) dan pada malam hari akan menurun
menjadi kurang dari 50%. Bila pada malam hari kadarnya tidak
menurun atau tetap berarti irama sirkadian sudah tidak ada.
 Dengan demikian sindrom Cushing sudah dapat ditegakkan.
Namun pemeriksaan ini tidak dapat digunakan pada anak berusia
kurang dari 3 tahun sebab irama sirkadian belum dapat
ditentukan pada usia kurang dari 3 tahun.
2. Pemeriksaan kadar kortisol bebas atau 17-hidroksikortikosteroid
dalam urin 24 jam Pada sindrom Cushing kadar kortisol bebas
dan 17-hidroksikortikosteroid dalam urin 24 jam meningkat.
3. Tes supresi adrenal (tes supresi deksametason dosis tunggal)
Deksametason 0,3 mg/m2 diberikan per oral pada pukul 23.00,
kemudian pada pukul 08.00 esok harinya kadar kortisol plasma
diperiksa. Bila kadar kortisol plasma 5 Ug/dl.

Langkah kedua dalam pemeriksaan ini adalah menelusuri

kemungkinan penyebabnya. Banyak macam pemeriksaan yang dapat
digunakan, dan di bawah ini merupakan salah satu rangkaian
pemeriksaan yang bisa dipakai.
Pemeriksaan supresi deksametason dosis tinggi Pemeriksaan ini
ditujukan untuk membedakan sindrom Cushing yang disebabkan oleh
kelainan hipofisis atau nonhipofisis. Deksametason per oral diberikan
dengan dosis 20 mg/kg setiap 6 jam selama 2 hari berturut-turut.
Kemudian diperiksa kadar kortisol plasma, kadar kortisol bebas, dan
kadar 17-hidrosikortikosteroid dalam urin 24 jam. Bila kadar kortisol
plasma 10 pg/ml, maka penyebabnya adalah tipe tergantung ACTH.
Pemeriksaan langkah ketiga adalah untuk menentukan lokasi
penyebab primer. Pada kelainan hipofisis, pemerikasan lanjutan
menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan CT scan
kepala. Bila adenoma hipofisis masih dicurigai tetapi belum
ditemukan pada pemeriksaan, maka perlu dilakukan evaluasi secara
periodik. Pada sindrom ACTH ektopik dilakukan pemeriksaan
lanjutan berupa CT scan toraks dan abdomen untuk menemukan
lokasi tumor nonendokrin yang menyebabkan peningkatan kadar
ACTH plasma. Sedangkan pada kelainan adrenokortikal dilakukan
pemeriksaan penunjang berupa CT scan adrenal.
G. Diagnosis Banding
Sindrom Cushing sering dicurigai pada anak dengan obesitas,
terutama jika terdapat striae dan hipertensi. Diagnosis banding
dipersulit oleh kenyataan bahwa peningkatan kadar kortikosteroid
urin sering kali akibat obesitas itu sendiri. Anak dengan obesitas
sederhana biasanya berperawakan tinggi, tetapi mereka yang dengan
sindrom Cushing berperawakan pendek atau angka pertumbuhannya
melambat eksresi kortikosteroid urin dengan cepat tertekan dengan
pemberian oral deksametason dosis rendah pada orang obesitas tidak
terkomplikasi (Behrman, Kliegman dan Arvin, 2000).
Peningkatan kadar ACTH dan kortisol tanpa bukti klinis
adanya sindrom Cushing terjadi pada penderita dengan resistensi
glukokortikoid total. Penderita yang terkena mungkin tidak bergejala
atau menunjukkan hipertensi, hipokalemia, dan pseudopubertas
prekoks; manifestasi ini disebabkan oleh peningkatan
mineralokortikoid dan androgen adrenal sebagai respon terhadap
peningkatan kadar ACTH. Beberapa mutasi reseptor glukokortikoid
telah dilaporkan (Behrman, Kliegman dan Arvin, 2000). Kecurigaan
terhadap sindrom Cushing pada anak biasanya muncul bila terdapat
kenaikan berat badan, pertumbuhan yang terlambat, perubahan
suasana hati, dan perubahan tampilan wajah (pletora, jerawat,
hirsutisme). Diagnosis penyakit ini seringkali dibuat pada tahap yang
relatif dini dari perjalanan alamiahnya sehingga diagnosis penyakit
Cushing mungkin kurang jelas dan sulit.
Peningkatan absolut diatas “batas yang dianggap normal” untuk
konsentrasi ACTH dan kortisol plasma sering kali tidak ada
(Rudolph dan Hoffman, 2007). Dibandingkan menemukan
konsentrasi kortisol pagi hari >20𝜇g/dL atau ACTH >100pg/mL,
akan lebih khas untuk mendapatkan peningkatan kadar kortisol siang
dan malam hari yang ringan tetapi sering kali kurang jelas.
Hilangnya irama diurnal ini dibuktikan oleh sekresi ACTH dan
kortisol yang berkesinambungan sepanjang siang, sore dan malam
hari, yang biasanya indeks laboratorium yang paling dini yang dapat
dipercaya untuk penyakit Cushing (Brook, Clayton, dan Brown,
 2005). Sebaliknya nilai untuk ACTH dan kortisol biasanya sangat
tinggi pada sindrom ACTH ektopik, sedangkan pada tumor adrenal
dan hiperplasia adrenal multinodular kadar kortisol meningkat, tetapi
ACTH menurun (Rudolph dan Hoffman, 2007).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pada sindrom Cushing iatrogenik harus
dilakukan penghentian dari terapi steroid atau menggunakan dosis
efektif minimal atau juga dengan mengganti regimen jika terapi
penghentian steroid tidak memungkinkan (Goel dan Gupta, 2012).
Manajemen pengobatan untuk penyakit sindrom Cushing yang
disebabkan oleh hiperkortisolisme eksogen meliputi optimalisasi dosis
dan rute dari glukokortikoid, dan penggunaan dari agen yang mirip
glukokortikoid untuk meminimalisasikan dosis glukokortikoid. Terapi
tambahan tersebut juga bertujuan untuk mengurangi efek samping
penggunaan glukokortikoid sebagai terapi. Sebagai tambahan,
pastikan pasien cara pemakaian glukokortikoid yang paling tepat.
Hindari pemakaian secara 23 injeksi ataupun secara topikal. Lebih
baik, pilihlah glukokortikoid dengan waktu paruh yang pendek atau
menengah. Ketika keadaan penyakit memungkinkan, berikan dosis
minimal yang diperlukan untuk mengontrol penyakit (Chrousos,
2014).
Pada pasien yang diterapi dengan glukokortikoid jangka
panjang, pertimbangkan untuk mengubah dosis harian. Ketika
penyakit dasar tidak memungkinkan untuk melakukan penurunan
dosis, maka pertimbangkan untuk menambah agen pengganti
glukokortikoid misalnya, siklofospamid pada sindom nefrotik yang
resisten terhadap steroid, metotreksat dan agen imunosupresi lainnya
pada artritis rematoid juvenile (Chrousos, 2014). Ketika pengobatan
glukokortikoid jangka panjang diperlukan, pastikan efek samping
seminimal mungkin, termasuk memastikan asupan kalsium dengan
suplemen jika diperlukan dan suplementasi vitamin D pada bentuk
tablet multivitamin.
 Lakukan pemantauan ekskresi kalsium urin untuk memastikan
bahwa pasien tidak dalam keadaan hiperkalsiuria yang merupakan
predisposisi timbulnya batu saluran kemih. Pada kasus-kasus yang
berkomplikasi menjadi osteoporosis (dengan kepadatan mineral
tulang yang rendah), atau juga terjadinya fraktur, pertimbangkan
untuk memberikan bisfosfonat. Hindari juga pengobatan yang
menyebabkan iritasi lambung, termasuk anti inflamasi nonsteroid, dan
oral bisfosfonat. Ketika obat-obatan tersebut tidak dapat terhindarkan,
berikan terapi profilaksis dengan antagonis histamine 2 (H2) atau
proton pump inhibitor (Chrousos, 2014).
Lakukan juga pemantauan pola pertumbuhan anak setiap tiga
bulan sampai usia lima tahun dan setiap enam bulan hingga
pertumbuhannnya berhenti. Pada setiap kunjungan lakukan
pengukuran berat badan, tinggi badan (atau panjang badan pada anak
yang lebih muda), tekanan darah, funduskopi pada katarak, dan
pemeriksaan pasien yang berkomplikasi pada tulang. Periksa bone age
dan kepadatan tulang dilakukan setiap tahun (Chrousos, 2014). Pada
anak yang yang menerima terapi steroid dosis tinggi lakukan
pengukuran glukosa darah puasa dan posprandial (terutama dengan
riwayat keluarga yang menderita diabetes tipe 2), dan elektrolit
serum. Karena glukokortikoid merupakan bersifat imunosupresif, lihat
kemungkinan terdapatnya infeksi yang ada sebelum dan sesudah
glukokortikoid diberikan. (Chrousos, 2014)

I. Komplikasi
Penyakit arteri koroner, terjadi karena hipertensi berat.
Infeksi berat, terjadi jika pasien mengalami diabetes mellitus dan
mengalami luka, sehingga memungkingkan terjadinya infeksi
berat.
Penyakit serebrovaskuler (cerebro vascular desease / CVD).

J. Prognosis
Sindrom cushing yang tidak di obati akan fatal dalam beberapa
tahun oleh karena gangguan kardiovaskular dan sepsis. Setelah
 pengobatan redikal kelihatan membaik, tergantung kepada apakah
gangguan kerusakan kardiovaskular ireversibel. Pengobatan substitusi
permanen memberikan resiko pada waktu pasien mengalami stress
dan di perlukan perawatan khusus. Karsinoma adrenal atau yang
lainnya cepat terjadi fatal oleh karena kekeksia dan atau metastatis.
Adenoma adrenal yang berhasil di obati dengan pembedahan
mempunyai prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi.
Prognosis tergantung pada efek jangka lama dari kelebihan kortisol
sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.
Harapan hidup pasien non-ganas penyebab sindrom Cushing,
sekali penyakit seragam fatal, telah meningkat secara dramatis dengan
perawatan bedah dan medis yang efektif. Penyakit cushing syndrome
peningkatan risiko kardiovaskular dan bukti penyakit aterosklerosis
bertahan ketika diukur 5 tahun setelah remisi penyakit Cushing, dan
karena itu penting untuk agresif mengobati kondisi terkait seperti
hipertensi dan diabetes. Hasil dari penyakit Cushing pediatrik adalah
sangat baik jika dirawat di pusat dengan pengalaman yang sesuai.
Prognosis penyebab berpotensi ganas sindrom Cushing lebih
bervariasi. Kanker adrenal yang terkait dengan sindrom Cushing
memiliki prognosis yang sangat buruk. Tumor yang memproduksi
ACTH ektopik cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk,
dibandingkan dengan tumor dari jaringan yang sama yang tidak
menghasilkan ACTH dalam waktu 2 minggu dari awal kemoterapi.

1.3. PENUTUP
A. Rangkuman
Berdasarkan gejala yang adatindakan yang harus dilakukan
adalah menegakkan diagnosis, diagnosis sementara penyakit pasien
adalah sindrom cushing.Sindrom cushing bisa diakibatkan oleh
adenoma adrenal, karsinoma adrenal, penyakit cushing, dan ACTH
ektopik. pengobatan sementara untuk pasien sambil menunggu hasil
pemeriksaan laboratorium dan CT scan adalah pengobatan terhadap
 hipertensi, obesita, kelemahan, dan osteoporosis. Pengobatan sindrom
cushing tergantung ACTH tidak seragam, bergantung apakah sumber
ACTH adalah hipofisis / ektopik.

B. Tes Formatif
1. Cushing Syndrome disebabkan oleh?
a. Adenoma kelenjar hipofisis
b. Tumor korteks adrenal
c. Pemberian obat kortikosteroid
d. Benar semua
2. Efek pengobatan steroid dari berbagai gangguan seperti asma dan
rheumatoid arthritis disebut dengan?
a. Syndrom cushing endogen
b. Syndrom cushing eksogen
c. Syndrom cushing iatrogenilk
d. Salah semua
3. Hiperplasia zona fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal
dengan diikutinya kenaikan ACTH digolongkan sebagai sindrom
cushing tidak tergantung ACTH (benar/salah)
4. Pemeriksaan untuk kadar kortisol dalam tubuh bisa dilakukan
dengan cara dibawah ini kecuali
a. Pemeriksaan plasma
b. Pemeriksaan kadar kortisol bebas
c. Pemeriksaan ct scan adrenal
d. Pemeriksaan tes supresi adrenal
5. Mengapa pada komplikasi penderita cushing syndrome sering
mengalami infeksi?
a. Karena kortisol merupakan zat imunosupresif
b. Karena kortisol merupakan zat anti inflamasi
c. Karena kortisol merupakan prednison
d. Karena kortisol merupakan zat anti rematik

C. Kunci Jawaban
 1. D
2. C
3. Salah
4. C
5. A

1.4. DAFTAR PUSTAKA

Ganong WF. (1992). Fisiologi Kedokteran, Cetakan ke-2. Jakarta : EGC.
Guyton CA. (1993). Fisiologi Kedokteran, Cetakan ke-XI. Jakarta : EGC.
“Syndrome Cushing”. 20 Mei 2017
http://spesialis1.ika.fk.unair.ac.id/wp-
content/uploads/2017/04/EN07_Sindrom-Cushing.pdf
Himpunan Mahasiswa Kedokteran Umum
Universitas Diponegoro

Nama Pimpinan Organisasi : Robi Kholiq

Nama Pimpinan Bidang/Divisi/Kementrian : Candra Farida
Alamat : Jalan Prof. H. Soedarto, S.H.,
Tembalang, Semarang Kode Pos 50275
Kontak Organisasi
Email : himaku@fk.undip.ac.id
Media Sosial : himaku.fk.undip.ac.id (website)
@qzj6135c (line)
@himaku_undip
 BIOGRAFI PENULIS

Nama : Afina Mirra Astuti

TTL : Boyolali, 25 Maret 1998
Alamat : Perumahan Permata Hijau P221 Tembalang Semarang
Jurusan : Pendidikan Dokter/Universitas Diponegoro
Organisasi : HIMAKU (Himpunan Mahasiswa Kedokteran Umum)
No Hp : 081234599629
Email : Afinamirra25@gmail.com
Id Line : Afinamirra