FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

PRODI PROFESI NERS
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG

Alamat wisma/KK : Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2021

1. IDENTITA :
S KLIEN
Nama : Ny A
Umur : 70 Thn
Agama : islam
Alamat asal : Dsn. Klagen Ds. Kepuhkembeng
Tanggal : Lama Tinggal di Panti
datang
2 DATA :
KELUARG
A
Nama : Tn L
Hubungan : suami
Pekerjaan : petani
Alamat : Dsn. Klagen Ds. Kepuhkembeng Telp
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: px pelo sehingga berbicara tidak jelas akibat stroke yang di deritanya 6 bulan yang
lalu

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: pasien

meyakini jika menggunakan terapi kalung ginsamyong lebih efektif
menyembuhkan penyakit

Obat-obatan: tidak mengkonsumsi obat apapun

4 AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT

PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : V
Perubahan BB : V
Perubahan nafsu : V
makan
Masalah tidur : V
 Kemampuan ADL : V
KETERANGAN : Dalam sehari-hari pasien di bantu
oleh anak menantunya yang tinggal
satu rumah

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : V
Pruritus : V
Perubahan pigmen : V
Memar : V
Pola penyembuhan :
lesi
KETERANGAN :
Tidak ada keluahan

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : V
Pembengkakan kel. : V
limfe
Anemia : V
KETERANGAN :
Tidak ada keluhan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : V
Pusing : V
Gatal pada kulit : V
kepala
KETERANGAN : Sakit kepala dan pusing ketika
kelelahan. Gatal dikulit kepala
karena ubanan dan kramas seminggu
sekali

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : V
penglihatan
 Pakai kacamata : V
Kekeringan mata : V
Nyeri : V
Gatal :
Photobobia : V
Diplopia : V
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Perubahan penglihatan terjadi karena
sudaah lansia

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan : V
pendengaran
Discharge : V
Tinitus :
Vertigo : V
Alat bantu dengar : V
Riwayat infeksi : V
Kebiasaan : V
membersihkan
telinga
Dampak pada ADL :
KETERANGAN : Pasien membersihkan telingga jika
ingat

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : V
Discharge :
Epistaksis : V
Obstruksi : v
Snoring : v
Alergi : V
Riwayat infeksi : V
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

8. Mulut,
tenggorokan
 Ya Tidak
Nyeri telan : V
Kesulitan menelan : V
Lesi : V
Perdarahan gusi : V
Caries : V
Perubahan rasa : V
Gigi palsu : V
Riwayat Infeksi : V
Pola sikat gigi : Sikat gigi sehari 2x setiap mandi
KETERANGAN : Hanya beberapa gigi yang memakai
gigi palsu

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : V
Nyeri tekan : V
Massa : V
KETERANG : Kekauan pada leher terjadi setelah makan
AN rawon dan daging

1 Pernafasan
0.
Ya Tidak
Batuk : V
Nafas pendek : V
Hemoptisis : V
Wheezing : V
Asma : V
KETERANG : Tidak ada keluhan
AN

1 Kardiovaskul
1 er
Ya Tidak
Chest pain : V
Palpitasi : V
Dipsnoe : V
Paroximal : V
nocturnal
Orthopnea : V
Murmur : V
Edema : V
 KETERANG : Pasien mengatakan nyeri dada terjadi
AN setelah pasien sering mengkonumsi kopi
P: saat selelsai minum kopi
Q: nyeri terasa tertusuk tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala nyeri 3
T: berlangsung sebentar tidak sampek 1
menit

1 Gastrointestin
2 al
Ya Tidak
Disphagia : V
Nausea / : V
vomiting
Hemateemesis : V
Perubahan : V
nafsu makan
Massa : V
Jaundice :
Perubahan : V
pola BAB
Melena : V
Hemorrhoid : V
Pola BAB : BAB setiap pagi
KETERANG : Tidak ada keluhan
AN

1 Perkemihan
3
Ya Tidak
Dysuria : V
Frekuensi :
Hesitancy : V
Urgency : V
Hematuria : V
Poliuria : V
Oliguria : V
Nocturia : V
Inkontinensia : V
Nyeri : V
berkemih
Pola BAK : BAK tiap akan mandi
KETERANG : Tidak ada keluhan
 AN

1 Reproduksi
4 (laki-laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah :
sex
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : V
Discharge : V
Postcoital : V
bleeding
Nyeri pelvis : V
Prolap : V
Riwayat : Menapouse, dari umur 50 tahun
menstruasi
Aktifitas seksual : V
Pap smear : V
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

1 Muskuloskele
5 tal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : V
Bengkak : V
Kaku sendi : V
Deformitas : v
Spasme : V
Kram : V
Kelemahan : V
otot
Masalah gaya : V
berjalan
Nyeri : V
punggung
Pola latihan : .....................................................................
..............
Dampak ADL : Pasien jadi jarang bergerak, keseharian
hanya duduk di ruang tamu saat pagihari
 dan berjalan ke musholah smaping rumah
saat waktu sholat,
5 5
5 2
KETERANG : Ketika nyeri sendi sedang terjadi pasien
AN memijatnya sendiri menggunakan minyak
GPU

16 Persyarafan
Ya Tidak
Headache : V
Seizures : V
Syncope : V
Tic/tremor : V
Paralysis : V
Paresis : V
Masalah : V
memori
KETERANG : Penyakit strokenya mengakibatkan
AN kesulitan dalam berbicara (keterangan
tremor dan paraseis)

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : V
Depresi : V
Ketakutan : V
Insomnia : V
Kesulitan dalam mengambil : V
keputusan
Kesulitan konsentrasi : V
Mekanisme koping : Dalam mengambil keputusan selalu
meminta pendapat anaknya
Persepsi tentang kematian: pasien mengatakan takut dengan kematian merasa belum
cukup beribadah
Dampak pada ADL :

Spiritual
 Aktivitas ibadah : pasien sholat 5 waktu, aktif mengikuti pengajian

 Hambatan : jika sakit pasien tidak sholat

KETERANGAN :...........................................................................................

6 LINGKUNGAN :
 Kamar : tidak terlalu luas, ada lemari besar di kamar sehingga memprsempit ruang
 gerak
 Kamar mandi : penerangan kamar mandi menggunakan lampu warna kuning,
lantai dari semen dan licin.
 Dalam rumah.wisma : ada ventilasi ruangan tapi jendela kamar jarang dibuka
 Luar rumah : dekat dengan sawah dan ada beberapa kandang ayam

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Skor
Dengan Mandiri
No Kriteria Yang
Bantua
Didapat
n
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 10
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 10
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar 0 5 5
(jika tidak bisa, dengan kursi
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif mak Klie
sima n
l
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021 Hari : senin
Musim : hujan Bulan : 01
Tanggal : 25
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia Panti :
…………
Propinsi: jawa timur Wisma :
 ……… .
Kabupaten/kota : lamongan
3 Registras 3 5 Sebutkan 3 namaobyek (misal :
i kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari
dan 100 kemudia kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Menging 3 2 Mintaklienuntukmengulangiketigao
at byekpadapoinke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30 24
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ganguan kognitif sedang

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 25 januari 2021 10 detik
2 26 januari 2021 10 detik
3 27 januari 2021 10 detik
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam
kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi
dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda 0 1 0
saat ini
2. Anda merasa bosan dengan berbagai 1 0 0
aktifitas dan kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda 1 0 0
hampa / kosong
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik 0 1 1
sepanjang waktu
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk 1 0 1
terjadi pada anda
7. Anda lebih merasa bahagia di 0 1 1
sepanjang waktu
8. Anda sering merasakan butuh 1 0 1
bantuan
9. Anda lebih senang tinggal dirumah 1 0 1
 daripada keluar melakukan sesuatu
hal
10. Anda merasa memiliki banyak 1 0 1
masalah dengan ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini 0 1 1
sangat luar biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan 1 0 0
hidup anda
13. Anda merasa diri anda sangat 0 1 0
energik / bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih 1 0 1
baik dari diri anda
Jumlah 8
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
N Indikators score Pemeriksa
o an
1. Menderita sakit atau kondisi yang 2 2
mengakibatkan perubahan jumlah dan
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam 3 2
sehari
3. Makan sedikit buah, sayur atau 2 1
olahan susu
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan 2 0
minum minuman beralkohol setiap
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut 2 2
atau giginya sehingga tidak dapat
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang 4 0
untuk membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan 1 1
terapi minum obat 3 kali atau lebih
setiap harinya
 9. Mengalami penurunan berat badan 5 2 2
Kg dalam enam bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan 2 1
. fisik yang cukup untuk belanja,
memasak atau makan sendiri
Total score 13
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis Tanggal Hasil

pemeriksaan Pemeriksaan
Diagnostik
1
2
3

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKOR
E
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTAT 1
pada keluarga (teman-teman) saya ION
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga PARTNER 1
(teman-teman)saya membicarakan SHIP
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga GROWTH 1
(teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga AFFECTI 1
 (teman-teman) saya mengekspresikan ON
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE 1
saya dan saya meneyediakan waktu
bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 5
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
1 DS: Perubahan system Gangguan komunikasi
- pasien mengatakan pasien sulit syaraf pusat verbal
bicara setelah stroke 6 bulan yang lalu
DO:
- Pasien pelo Kerusakan
- Pasien terlihat sulit bicara. neurocerebrospinal

Kehilangan fungsi
tonus otot fasial

2 DS: Disfungsi neurologis Gangguan mobilitasi

- Pasien mangatakan keseharian XI fisik
pasien hanya duduk di depan
rumah, baru berjalan ketika sholat
di musholah samping rumah
- Pasien mengatakan kesulitan Kelemahan
menggerakan ektremitas bawah anggota gerak
sebelah kiri
DO:
- Menggunakan tongkat
- Kekuatan otot
Gangguan
5 5 mobilitas fisik
5 2
3 DS: Penyempitan Resiko perfusi
- Pasien mengeluh sering pusing pembuluh darah cerebral tidak efektif
DO:
- TD: 180/100 mmHg,
Edema serebral

Peningkatan TIK
INTERVENSI KEPERAWATAN
Daftar diagnose keperawatan berdasarkan prioritas
1. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kekauan sendi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d stroke
No Dx Kep Kriteria Hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
komunikasi keperawatan 3x24 jam di
verbal b.d harapkan pasien komunikasi
penurunan verbal meningkat dengan
sirkulasi kriteria hasil:
serebral 1. Kemampuan berbicara
meningkat
2. Keseuaian ekspresi
wajah/tubuh meningkat
3. Pemahaman
komunikasi membaik
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
mobilitasi fisik keperawatan 3x24 jam di
b.d kekauan harapkan pasien dapat
sendi melakukan kegiatan secara
mandiri dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat
3. Rentangbgerak ROM
meningkat
4. Kaku sendi menurun
3 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan
cerebral tidak keperawatan 1x24 jam
efektif b.d diharapkan perfusi serebral
stroke meningkat dengan kriteria
hasil:
1. Sakit kepala menurun
2. Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
Intervensi
Deficit bicara:
- Identifikasi priopritas
metode komunikasi (terapi
AIUEO)
- Fasilitasi mengungkapkan
isi pesan dengan jelas.
- Fasilitasi penyampaian
struktur pesan secara logis
- Dukung pasien dan
keluarga menggunakan
komunikasi efektif
Dukungan ambulasi:
- Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan
mobilitasi fisik
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana
(terapi berjalan dari tempat
tidur ke kursi ruang tamu)
Edukasi program pengobatan:
- Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan
- Identifikasi penggunaan
pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap
pengobatan
- Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan
- Informasikan fasilitas
kesehatan yang dapat

IMPLEMENTASI
Waktu pelaksnaaan Tindakan keperawatan
Senin 25 januari 2021
08.00 WIB Identifikasi prioritas metode
komunikasi
09. 00 WIB Mengajarkan terapi berbicara AIUEO
kepada pasien
10.00 WIB Dukung pasien dan keluarga
menggunakan komunikasi yang efektif
11.00 Mengajarkan pasien terapi berjalan
Selasa, 26 januari 2021
08.00 WIB Menilai keterbatasn pergerakan sendi
09.00 WIB Menilai indikasi dilakukannya latihan
gerak
09.00 WIB Menanyakan apakah ada rasa nyeri
saat latihan berjalan
13.00 Mengajarkan terapi berbicara AIUEO
kepada pasien
Dukung pasien dan keluarga
menggunakan komunikasi yang efektif
digunakan selama proses
pengobatan.
Evaluasi
- Keluarga masih sering
mencoba berbicara
dengan pasien meskipun
pasien menjawabnya
kurang dapat di mengerti
keluarga
- Pasien dapat mengikuti
terapi dengan baik tapi
perlu dilatih lagi
- Keluarga pasien dapat
mengajak berbincang-
bincang sesering
mungkin, jika keluarga
tidak bisa mengerti pasien
dapat menuliskannya di
kertas
- Terapi berjalan pasien
dari kamar tidur ke ruang
tamu masih memakai alat
bantu berupa tongkat
- Terjadi penurunan
kekuatan sendi pada
ekstremitas bawah sebelah
kiri
- Pasien dapat berjalan dari
kamar tidur ke ruang tamu
- Menganjurkan pasien
lebih sering berjalan
terutama beraktivitas di
pagi hari
- Pasien mengatakan tidak
ada rasa nyeri.
- Pasien dapat mengikuti
terapi dengan baik, tapi
akan lebih baik jika sering
dilatih lagi.
- Mengajarkan keluarga
terapi bicara AIUEO agar
dapat mendampingi
 pasien terapi
Rabu, 27 januari 2021
08.00 WIB Identifikasi pengetahuan tentang - Awalnya pasien hanya
pengobatan percaya pengobatan
alternatife setelah diberi
HE pasien akhirnya mau
mencoba untuk berobat di
tenaga medis
08.00 WIB Libatkan keluarag untuk memberi - Keluarga bersedia
dukungan pengobatan pada pasien mengantar pasien ke
fasilitas kesehatan
08.00 WIB Informasikan fasilitas kesehatan yang - Pasien terdaftar dalam
dapat digunakan BPJS akan digunakan
untuk pengobatan
09.00 Mengajarkan terapi berbicara AIUEO - Pasien semakin membaik
kepada pasien

10.00 Mengajarkan pasien terapi berjalan - Pasien mau berjalan agak

jauh lagi bukan hanya di
mushola saja tapi ke
rumah tetangga juga
meskipun dengan
dampingan keluarga dan
masih menggunakan
tongkat
EVALUASI
Hari Diagnose keperawatan Evaluasi
Senin, 25 januari Gangguan komunikasi S: klien mengatakan kesulitan berbicara
2021 verbal b.d penurunan O: didaptkan klien pelo. TD: 180/100
sirkulasi serebral A: gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Selasa, 26 januari Gangguan mobilitasi S: pasien mengatakan kesulitan
2021 fisik b.d kekauan sendi menggerakan ekstremitas bawah sebelah
kiri
O: didapatkan kekauan sendi. TD: 180/100
5 5
5 2

A: gangguan mobilitasi fisik belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
Rabu, 27 januari Resiko perfusi cerebral S: klien mengatakan akan berobat ke
2021 tidak efektif b.d stroke petugas kesehatan
O: TD: 180/100
A: resiko perfusi cerebral tidak efektif
teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan