1. IDENTITASKLIEN :
Nama : Tn. S
Umur : 76 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Kertosono, Nganjuk
Tanggal datang : 09 April 2018 Lama Tinggal di Panti 2 tahun 6 bulan
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : Ny. T
Hubungan : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kertosono, Nganjuk Telp : -
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama : Tn. S mengatakan mata sebelah kanan dan kepala terasa nyeri
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Tn S. Berobat di unit pelayanan
kesehatan panti untuk menangani penyakitnya.
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Masalah tidur : √
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Anemia : √
4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Riwayat infeksi : √
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien biasanya sikat gigi 2x/hari pada saat mandi, klien sering
lupa menggunakan pasta gigi, sehingga ketika mandi perlu di
dampingi untuk mengingatkan
KETERANGAN : Tidak ada Masalah.
9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Massa : √
Jaundice : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 1x sehari di waktu pagi hari setelah bangun tidur, BAB dengan
cara jongkok.
KETERANGAN : Tidak ada Masalah
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
KETERANGAN : Klien BAK 4x/hari pada waktu pagi, siang dan malam hari, BAK
di kamar mandi dengan jongkok, warna urine kuning bening.
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Impotensi : √
Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Nyeri punggung :
Pola latihan : Setiap hari kamis pagi klien selalu mengikuti senam bersama-
sama.
Dampak ADL : ADL klien tidak mengalami masalah
KETERANGAN : -
16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : � √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
Spiritual
Aktivitas ibadah : Klien dapat melakukan aktivitas beribadah ketika ada yang
mengingatkan beribadah.
Hambatan : Klien tidak mengingat waktu ibadah yang benar.
KETERANGAN : Klien kesulitan dalam mengambil keputusan dan sulit konsentrasi karena
mudah lupa. Aktifitas dalam melakukan ibadah klien harus di ingatkan dan di bantu saat
menggunakan alat ibadah.
6. LINGKUNGAN :
Kamar mandi : Jenis WC jongkok, bak mandin dari plastik atom kecil untuk memudahkan
lansia ketika mandi, dinding kamar mandi terdapat pegangan, lantai terbuat dari batu-batu
kecil agar tidak licin, keset diletakkan didepan kamar mandi, pencahayaan sangat terang
sinar matahari bisa masuk.
Dalam rumah.wisma : pemanfaatan ruang sudah sangat baik, jenis perabotan tidak ada yang
membahayakan lansia seperti barang-barangyang sudah pecah dan terbuat dari
kacapencahayaan terang sinar matahari dapat masuk keruangan melalui jendela-jendela
lantai bersih dan tidak licin.
Luar rumah : Terdapat pegangan didinding-dinding dan pagar selalu tertutup agar lansia
tidak keluar jalan raya.
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
2. Aspek Kognitif
Total nilai 30 25
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Interpretasi:
0 – 2 : Good
ANALISA DATA
Do : TIO meningkat
Meringis, menangis
menahan nyeri. ↓
Sering memegangi
Nyeri
mata.
Perubahan penglihatan
perifer
Do:
Pemeriksaan lapang ↓
pandang menurun.
Penurunan Gangguan persepsi
kemampuan sensori penglihatan
identifikasi lingkungan
(benda, orang, tempat
2. Penurunan persepsi sensori visual/penglihatan berhubungan dengan serabut saraf oleh karena
peningkatan TIO
INTERVENSI KEPERAWATAN
f. Kolaborasi
dengan tim e. Mengetahui
medis dalam kondisi dan
pemberian perkembangan
terapi. klien secara dini.
f. Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan