FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Nama Wisma : Griya Werdha Jambangan Surabaya
Tanggal Pengkajian : 16-05-2022 pukul 14.30 WIB

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. M
Umur : 81 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Dharmawangsa Gg.5 No.6,Gubeng Airlangga,Surabaya
Tanggal datang : 17 Maret 2021 Lama Tinggal di Panti ± 1 tahun
2. DATA KELUARGA :
Nama : Ny. A
Hubungan : Cucu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Surabaya Telp : -
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri, terasa seperti terbakar, skala 5, terus menerus.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien meminta obat kepada perawat saat nyeri terasa tidak tertahankan

Obat-obatan:
Klien mengatakan hanya diberi obat nyeri Paracetamol

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : V
Perubahan BB : V
Perubahan nafsu makan : V

Masalah tidur : V
V
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : Klien mnegatakan sering terbagun pada malam hari dan terkadang jarang
tidur. Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : V
Pruritus : V
Perubahan pigmen : V
Memar : V
Pola penyembuhan lesi : V
KETERANGAN : Ditemukan adanya pembengkakan dan lesi pada payudara
sebelah kiri klien. Klien mengatakan lukanya sering
merembes. Terdapat rembesan darah pada balutan luka lesi
payudara sebelah kiri klien.Klien mengalami pruritus pada
 daerah ektremitas atas. Perawatan luka pada klien dilakukan
satu hari sekali saat pagi.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : V
Pembengkakan kel. limfe : v
Anemia : V
KETERANGAN : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe,konjungtiva
klien anemis dan terdapat perdarahan pada daerah ca
mammae klien (payudara sebelah kiri).

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : V
Pusing : V
Gatal pada kulit kepala : V
KETERANGAN : Klien tidak mengalami pusing dan sakit kepala. Klien mengalami gatal pada kulit.

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan V
Pakai kacamata : V
Kekeringan mata : V
Nyeri : V
Gatal : V
Photobobia : V
Diplopia : V
Riwayat infeksi : V
KETERANGAN : Terdapat perubahan penglihatan pada klien,klien mengatakan pandangan tampak
berkabut.Klien tidak memakai kacamata.Tidak terdapat nyeri pada mata klien
.Mata simetris,pupil mata kanan kiri ishokor

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : V
Discharge : V
Tinitus : V
Vertigo : V
Alat bantu dengar : V
Riwayat infeksi : V
Kebiasaan membersihkan telinga : V
 Dampak pada ADL :
KETERANGAN : Personal hygiene mandi mampu secara mandiri,
BAK mampu secara mandiri, tidak terdapat gangguan
saat berkomunikasi dengan klien. Klien tidak
menggunakan alat bantu dengar.Klien membersihkan
telinga setiap satu minggu sekali

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : V
Discharge : V
Epistaksis : V
Obstruksi : V
Snoring : V
Alergi : V
Riwayat infeksi : V
KETERANGAN : Hidung simetris, Kebersihan hidung terjaga.Tidak ditemukan masalah
pada hidung klien dan tidak terdapat riwayat infeksi pada hidung klien .

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : V
Kesulitan menelan : V
Lesi : V
Perdarahan gusi : V
Caries : V
Perubahan rasa : V
Gigi palsu : V
Riwayat Infeksi : V
Pola sikat gigi : 2 x sehari setelah mandi
KETERANGAN : Tidak terdapat nyeri telan maupun kesulitan menelan, Klien tidak
menggunakan gigi palsu. Klien rajin menembersihkan
(menyikat) gigi sehari dua kali setiap mandi.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : V
Nyeri tekan : V
Massa : V
KETERANGAN : Tidak ditemukan nyeri tekan maupun massa pada leher klien.Tidak
terdapat masalah pada leher klien

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : V
Nafas pendek : V
Hemoptisis : V
Wheezing : V
 Asma : V
KETERANGAN : Klien tidak ada keluhan batuk.Tidak terdapat masalah pada pernafasan
klien

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : V
Palpitasi : V
Dipsnoe : V
Paroximal nocturnal : V
Orthopnea : V
Murmur : V
Edema : V
KETERANGAN : S1S2 tunggal,tidak terjadi takikardi.TD : 110/70
mmHg,frekuensi nadi : 96x/menit,tidak ditemukan
suara murmur maupun gallop.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : V
Nausea / vomiting : V
Hemateemesis : V
Perubahan nafsu makan : V
Massa : V
Jaundice : V
Perubahan pola BAB : V
Melena : V
Hemorrhoid : V
Pola BAB : Klien mengatakan BAB 2 hari sekali
KETERANGAN : Klien mengalami perubahan nafsu makan, makan
habis setengah porsi.Tidak mengalami muntah.Klien mengatakan
BAB dalam 2 hari sekali tergantung seberapa banyak makanan
yang dikonsumsi klien.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : v
Frekuensi : Tidak terukur,Klien BAK spontan.Klien BAK 5-8x/hari
Hesitancy : v
Urgency : v
Hematuria : v
Poliuria : v
Oliguria : v
Nocturia : v
Inkontinensia : v
Nyeri berkemih : v
 Pola BAK : Klien mengatakan BAK 5-8 kali sehari
KETERANGAN : Urine berwarna kuning pekat,klien BAK spontan.Tidak ada
masalah pada perkemihan.

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : V
Discharge : V
Postcoital bleeding : V
Nyeri pelvis : V
Prolap : V
Riwayat menstruasi : Klien mengalami menopause
Aktifitas seksual : V
Pap smear : V
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada reproduksi klien

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : V
Bengkak : V
Kaku sendi : V
Deformitas : V
Spasme : V
Kram : V
Kelemahan otot : V
Masalah gaya berjalan : V
Nyeri punggung : V
Pola latihan : Klien sering melakukan aktivitas berjalan
Dampak ADL : Klien melakukan aktivas sehari-hari secara mandiri.
KETERANGAN : Terdapat masalah pada gaya brerjalan klien,gaya berjalan klien
sedikit membungkuk. Klien mengalami perubahan bentuk tulang
belakang. Klien juga berhati-hati saat bergerak agar tidak mengenai
luka di payudaranya.

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : V
Seizures : V
Syncope : V
 Tic/tremor : V
Paralysis : V
Paresis : V
Masalah memori : V
KETERANGAN : Klien tidak ada masalah.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak

Cemas : V
Depresi : V
Ketakutan : V
Insomnia : V
Kesulitan dalam mengambil keputusan : V
Kesulitan konsentrasi : V
Mekanisme koping :
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan sudah pasrah dengan kematian

Dampak pada ADL :

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Rutin setiap hari klien melakukan ibadah secara berjamaah di
musholah.

 Hambatan : Klien sholat dengan duduk.

KETERANGAN : Klien mengatakan takut dilakukan tindakan operasi pada ca mammae

dikarenakan takut terjadi hal yang tidak diinginkan (meninggal).

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :bersih dan rapi

 Kamar mandi :bersih

 Dalam rumah.wisma :lantai bersih

 Luar rumah :bersih dan banyak pakaian yang dijemur

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
maksimal Klien
5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : Tidak tahu Hari : Senin
Musim : Hujan Bulan : Tidak tahu
Tanggal : Tidak tahu
5 2 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Tidak tahu
Propinsi: Jawa Timur Wisma : Tidak tahu
Kabupaten/kota : Tidak Tahu
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1)Kasur 2).Tissue 3). Lemari
5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 7 2).25 3). 99 4).- 5). -
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Mukenah
2). Tissue
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada,dan,jika,tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
Menyalin gambar 2 segi lima yang salingbertumpuk

Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :gangguan kognitif sedang

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
 8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 1 (Good)
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

 6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1. Cek Darah Lengkap 15 Maret 2022 1. WBC : 5,5X103
2. RBC : 4,43x105
3. HGB : 12,1g/dL
4. HCT : 36,6%
5. PLT : 214x103
2. Tensi 16 Mei 2022 110/70 mmHg

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 0
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 1. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1. DS Pertumbuhkan sel Nyeri Kronis

Klien mengatakan nyeri pada luka di abnormal
payudara kiri, terasa seperti terbakar, 
skala 5, terus menerus. Hiperplasia sel
DO mammae

- Terdapat pembengkakan
Mendesak jaringan
dan lesi pada payudara
sekitarnya
sebelah kiri klien. 
- Luka timbul sejak sebih dari Timbul luka
1 tahun yang lalu 
- Klien berhati-hati saat Nyeri
bergerak agar tidak
mengenai luka di
payudaranya.
2. DS Hiperplasia sel Gangguan
Klien mengatakan lukanya sering mammae integritas kulit dan
merembes  jaringan
DO Perobekan jaringan
- Ditemukan adanya kulit pada mammae
pembengkakan dan lesi pada 
payudarasebelah kiri klien. Kerusakan jaringan
- Terdapat rembesan darah pada 
balutan luka lesi payudara Gangguan intergritas
sebelah kiri klien. kulit dan jaringan

3. DS : klien mengeluh Proses degeneratif Risiko Cidera

penglihatannya agak buram 
DO : Pengaruh pada fisik
- Klien mengalami perubahan 
gaya berjalan (membungkuk) Perubahan gaya
- Lingkungan sekitar klien tidak bejalan
rata 
- Klien masih aktif melakukan Ketidakseimbangan
asktivitas secara mandiri proses gerak

Risiko Cidera
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan/ Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

Masalah Kolaboratif
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Nyeri kronis berhubungan 16 Mei
2022
dengan adanya penekanan
massa tumor ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada luka
payudara kirinya skala 5,
terdapat luka
2. Kerusakan integritas jaringan 16 Mei
2022
berhubungan dengan faktor
mekanik ditandai dengan
adanya lesi di payudara kiri,
terdapat rembesan.
3. Risiko Cidera ditandai dengan 16 Mei
2022
perubahan gaya berjalan
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperwatan Tujuan Keperawatan

NO. Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. Nyeri kronis Tujuan : nyeri hilang atau Manajemen Nyeri (I. 08238)
berhubungan dengan nyeri berkurang 1. Observasi
adanya penekanan Kriteria hasil :  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
massa tumor ditandai - Skala nyeri berkurang  Identifikasi skala nyeri
dengan klien mengeluh (skala nyeri 2-3)  Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri pada luka - Klien mampu mengontrol  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
payudara kirinya skala nyeri dengan manajemen  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
5, terdapat luka nyeri non farmakologi  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Klien mampu menyatakan  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
nyaman setelah nyeri  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
berkurang  Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Kerusakan integritas Tujuan: Integritas kulit
jaringan berhubungan membaik
dengan faktor mekanik Kriteria hasil:
ditandai dengan adanya - Menunjukan proses
lesi di payudara kiri, penyembuhan luka
terdapat rembesan. - Kebersihan dan kelembapan
kulit terjaga
Kehangatan kulit merata
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Luka( I.14564 )
1. Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda inveksi
2. Terapiutik
 lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
3. Edukasi
 Jelaskan tandan dan gejala infeksi

Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24
jamkeparahan dan cedera
yang diamati atau dilaporkan
menurun.
Kriteria hasil :
-- Tidak ada kejadian jatuh
-- tidak aada fraktur
 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Pencegahan Cidera
Observasi:
 Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik:
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan rawat inap
 Sediakan alas kaki antislip
 Sediakan urinal atau urinal untk eliminasi di dekat tempat tidur, Jika perlu
 Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
 Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk beberapa menit sebelum berdiri
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal No.Dx Implementasi Paraf

17-05-2022 1,2,3 1. Mengidentifikasi nyeri pasien
09.30
R: Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri, terasa
seperti terbakar, skala 5, terus menerus.

2. Melakukan pemeriksaan luka

R: tampak balutan luka basah, terdapat rembesan darah dan
pus.

3. Melakukan rawat luka

R : jaringan nekrosis dibersihkan, pus berkurang, darah
diberihkan

4. Menganjurkan pasien tidak menyentuh dan menjaga

kebersihan luka
R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan

5. Memberikan obat nyeri hasil kolaborasi

R : klien diberi paracetamol 500mg

6. Menjelaskan efek samping dan manfaat pengobatan

R : klien kooperatif

7. Menganjurkan mengonsumsi obat sesuai indikasi

R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan

8. Menganjurkan pasien sering beristirahat agar nyeri

berkurang
R : klien kooperatif

9. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

pada daerah luka
R : rubor (+), kalor (-), dolor (+), tumor (+), kelainan fungsi
(+)

10. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka

R : klien memahami dan mampu mengikuti arahan perawat

11. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi

R: Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan

12. Mengidentifikasi kondisi keamanan lingkungan klien

R/ lingkungan bersih, tidak licinc namun permukaan

 tidakrata

13. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang anti

slip dan lembut

R/ klien mengikuti anjuran perawat

18-05-2022 1,2,3 1. Mengidentifikasi nyeri pasien

07.30
R: Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri,
terasa seperti terbakar, skala 5, terus menerus.
2. Melakukan pemeriksaan luka
R: tampak balutan luka basah, terdapat rembesan darah
dan pus.
3. Melakukan rawat luka
R : jaringan nekrosis dibersihkan, pus berkurang, darah
diberihkan
4. Menganjurkan pasien tidak menyentuh dan menjaga
kebersihan luka
R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang
dianjurkan
5. Memberikan obat nyeri hasil kolaborasi
R : klien diberi paracetamol 500mg
6. Menjelaskan efek samping dan manfaat pengobatan
R : klien kooperatif
7. Menganjurkan mengonsumsi obat sesuai indikasi
R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang
dianjurkan
8. Menganjurkan pasien sering beristirahat agar nyeri
berkurang
R : klien kooperatif
9. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
pada daerah luka
R : rubor (+), kolor (-), dolor (-), tumor (-), kelainan fungsi (+)

10. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi

sesuai diet diabetes yang telah ditetapkan
R: Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan
11. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang anti
slip dan lembut
R/ klien mengikuti anjuran perawat
19-05-2022 1,2,3 1. Mengidentifikasi nyeri pasien
08.00 R: Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri,
terasa seperti terbakar, skala 3, terus menerus.
2. Melakukan pemeriksaan luka
R: tampak balutan luka basah, terdapat rembesan darah
dan pus.
3. Melakukan rawat luka
R : jaringan nekrosis dibersihkan, pus berkurang, darah
diberihkan
4. Menganjurkan pasien tidak menyentuh dan menjaga
kebersihan luka
R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang
dianjurkan
5. Memberikan obat nyeri hasil kolaborasi
R : klien diberi paracetamol 500mg
6. Menjelaskan efek samping dan manfaat pengobatan
R : klien kooperatif
7. Menganjurkan mengonsumsi obat sesuai indikasi
R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang
dianjurkan
8. Menganjurkan pasien sering beristirahat agar nyeri
berkurang
R : klien kooperatif
9. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
pada daerah luka
R : rubor (+), kolor (-), dolor (-), tumor (+), kelainan fungsi
(+)

10. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi

sesuai diet diabetes yang telah ditetapkan
R: Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan

11. Memberikan dukungan untuk menjalani pengobatan

dengan baik dan benar
R : klien kooperatif
12. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang anti slip
dan lembut
R/ klien mengikuti anjuran perawat
 H. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda
Tgl
No. Diagnosa Catatan Perkembangan Tangan/ Paraf
16-05-2022 1. Nyeri kronis S:
20.00 berhubungan
Klien mengatakan nyeri masih
dengan adanya
ada di luka di payudara kiri,
penekanan
skala 5, terus menerus, steleah
massa tumor
minum obat, nyeri luka sedikit
ditandai
menurun namun timbul lagi
dengan klien
O
mengeluh
- Wajah klien rileks, namun masih
nyeri pada
berjengit saat berpindah tempat
luka payudara
- Masih terdapat luka di payudara
kirinya skala
kiri
5, terdapat
luka A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
16-05-2022 2. Kerusakan S : Klien mengatakan rembesan berhenti
20.00 integritas sepanjang pagi, namun kembali ada saat
jaringan sore hingga malam hari
berhubungan O:
dengan faktor - Luka telah dibersihkan, pus (-),
mekanik ditandai darah (+)
dengan adanya - Balutan bersih
lesi di payudara A : masalah keperawatan belum teratasi
kiri, terdapat P : lanjutkan intervensi
rembesan.

16-05-2022 3. Risiko Cidera S : klien mengatakan penglihatannya

20.00 ditandai dengan agak buram
perubahan gaya O:
berjalan - Klien mengalami perubahan gaya
berjalan (membungkuk)
- Lingkungan sekitar klien tidak
rata
- Klien masih aktif melakukan
asktivitas secara mandiri
A : masalah keperawatan belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
17-05-2022 1. Nyeri kronis S:
 20.00 berhubungan
Klien mengatakan nyeri masih
dengan adanya
ada di luka di payudara kiri,
penekanan
skala 4, terus menerus, dan
massa tumor
berehenti sesaat setelah minum
ditandai
obat
dengan klien
O
mengeluh
- Masih terdapat luka di payudara
nyeri pada
kiri
luka payudara
kirinya skala A : Masalah nyeri belum teratasi

5, terdapat P : Intervensi dilanjutkan

luka
17-05-2022 2. Kerusakan S : Klien mengatakan rembesan berhenti
20.00 integritas sepanjang pagi, namun kembali ada saat
jaringan sore hingga malam hari
berhubungan O:
dengan faktor - Luka telah dibersihkan, pus (-),
mekanik ditandai darah (+)
dengan adanya - Balutan bersih
lesi di payudara A : masalah keperawatan belum teratasi
kiri, terdapat P : lanjutkan intervensi
rembesan.
17-05-2022 3. Risiko Cidera S : klien mengatakan penglihatannya
20.00 ditandai dengan agak buram
perubahan gaya O:
berjalan - Klien mengalami perubahan gaya
berjalan (membungkuk)
- Lingkungan sekitar klien tidak
rata
- Klien masih aktif melakukan
asktivitas secara mandiri
A : masalah keperawatan belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
18-05-2022 1. Nyeri kronis S:
12.00 berhubungan
Klien mengatakan nyeri masih
dengan adanya
ada di luka di payudara kiri,
penekanan
skala 4, terus menerus
massa tumor
O
ditandai
- Masih terdapat luka di payudara
dengan klien
 mengeluh kiri
nyeri pada A : Masalah nyeri belum teratasi
luka payudara P : Intervensi dilanjutkan
kirinya skala
5, terdapat
luka
18-05-2022 2. Kerusakan S : Klien mengatakan rembesan berhenti
12.00 integritas O:
jaringan - Luka telah dibersihkan, pus (-),
berhubungan darah (-)
dengan faktor - Balutan bersih
mekanik ditandai A : masalah keperawatan belum teratasi
dengan adanya P : lanjutkan intervensi
lesi di payudara
kiri, terdapat
rembesan.
18-05-2022 3. Risiko Cidera S : klien mengatakan penglihatannya
20.00 ditandai dengan agak buram
perubahan gaya O:
berjalan - Klien mengalami perubahan gaya
berjalan (membungkuk)
- Lingkungan sekitar klien tidak
rata
- Klien masih aktif melakukan
asktivitas secara mandiri
A : resiko cidera teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 PEMBAHASAN

Klien atas nama Ibu M dengan diagnosa medis Ca. Mammae didapatkan keluhan nyeri
pada daerah luka di payudara kiri, terasa seperti terbakar, skala 5, terus menerus. terdapat
Terdapat pembengkakan dan lesi pada payudara sebelah kiri klien, Terdapat rembesan darah
pada balutan luka. Ibu M mendapatkan terapi obat oral berupa Paracetamo1 tablet/jika nyeri
timbul. Dari data tersebut diprioritaskan masalah dengan urutan diagnosa Nyeri kronis
berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor ditandai dengan klien mengeluh nyeri
pada luka payudara kirinya skala 5, terdapat luka; Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan faktor mekanik ditandai dengan adanya lesi di payudara kiri, terdapat rembesan;
Risiko Cidera ditandai dengan perubahan gaya berjalan.
Pada diagnosa nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor
ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada luka payudara kirinya skala 5, terdapat luka telah
dilakukan tindakan Manajemen nyeri yang berfokus pada memberikan edukasi tentang
pengobatan dan meningkatkan istirahat dan menghindari memanipulasi luka. Penelitian oleh
Thalib (2020), mengemukakan bahwa penggunaan terapi perilaku juga berpengaruh ke dalam
kemampukan apsien payudara dalam mengontrol nyerinya.
Pada diagnosa Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik
ditandai dengan adanya lesi di payudara kiri, terdapat rembesan telah dilakukan tindakan
Perawatan luka yang berfokus pada perawatan lesi dan rawat luka, menjaga kebersihan luka.
Pada luka kanker payudara, penyembuhan secara total merupakan sesuatu yang hampir
mustahil, yang dapat dilakukan perawatan dalam meberikan perawatan luka adalah Perawatan
luka yang dilakukan dengan optimal, sehingga dapat dapat memberikan efek meningkatkan
rasa nyaman dan menurunkan nyeri yang dialami pasien. (Beers, 2019)
Pada diagnosa Risiko Cidera ditandai dengan perubahan gaya berjalan telah dilakukan
tindakan Pencegahan cidera yang berfokus pada identifikasi hazard lingkungan dan
menganjurkan menggunakan sandal berbahan lembut. Gangguan penglihatan merupakan
penyebab intrinsik cedera yang paling sering pada lansia. Sehingga perlu diwaspadai dan
diantisipasi salah satunya dnegan penggunaan alat bantu dan anjuran dan edukasi tentang
keselamatan pada lansia. (Sitorus, 2020)
Evaluasi menunjukkan bahwa intervensi pada masalah keperawatan ini perlu
dilanjutkan dengan adanya luka di kaki kiri klien, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada
demam. Nyeri berkurang hingga skala 4, klien menyadari penggunaan alas kaki yang benar,
dan menggunakan alas kaki yang sesuai, tidak terjadi cedera selama perawatan, dan kondisi
luka masih merembes dan balutan rutin diganti tiap hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson & Masur, (2010). Penyebaran Penyakit Kanker Payudara. FKUI. Jakarta.

Beers, E.H., 2019. Palliative wound care: less is more. Surgical Clinics, 99(5), pp.899-919.

Corwin, J. E. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Aditya Media.

Dewi, L (2009). Kanker Payudara, Mendeteksi gejala dini, Pencegahan dan Pengobatan.
Yogyakarta: Tugu Publisher.

Indriyani. (2014). Buku Ajar Keperawatan Maternitas: Upaya Promotif dan Prefentif dalam
Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi. Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.

Lemone, P., Burke, K., & Bauldoff, G. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.

Olfah, Y., Mendri, N. K., & Badi'ah, A. (2013). Kanker Payudara Dan Sadari. Yogyakarta: Nuha
Medika.

Paramita. (2011). Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta: Permata Puri Medias.

Permanawati & Wisnu. (2015). Kesejahteraan Subjektif pada Penyandang Kanker Payudara. JurnaL
Psikologi. 2(2).

Potter & Perry. (2009). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Prasetio, A. & Nurwinda, N. (2014). Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Pasien
Kanker Payudara Untuk Mengikuti Kemoterapi Di Rumah Sakit RK Charitas Palembang.
Jurnal Kesehatan Mitra Lampung. 1(1).

Smeltser & Bare. (2010). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 vol. 1. Jakarta: EGC.

Tanto, C (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Ed. 4. Jakarta: Media Aesculapius.

Utami, S. (2012). Aku Sembuh Dari Kanker Payudara: Mendeteksi Gejala Dini, Pencegahan dan
Pengobatan. Jakarta: Oryza.

Sitorus, R.S., 2020. Hubungan Faktor Intrinsik dan Ekstrinsik Dengan Risiko Jatuh Lansia Di
Wilayah Kerja Puskesmas Medan Sunggal. Jurnal Maternitas Kebidanan, 5(1), pp.48-55.

Thalib, M.T., 2020. Efektifitas Therapi Perilaku Kognitif Relaksasi Pada Pasien Kanker Payudara
Terhadap Intensitas Nyeri Di Ruang Bedah Tumor Rsup. Dr. Wahidin
Sudirohusodo. Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis, 15(1), pp.24-28.