KASUS

Tn.H (66 Tahun) mengeluhkan kepada perawat bahwa ia mudah lelah saat beraktivitas. Klien juga

mengatakan terkadang merasa gelisah dan cemas di malam hari karena sakit kepala. Klien mengatakan

nyeri kepala di rasakan di tengkuk leher, terasa seperti tertekan benda berat, klien mengatakan pusing

hilang timbul dan sering kambuh pada saat kecapekan, saat diminta untuk memilih angka dari 1 sampai

sepuluh untuk 1 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri, klien memilih angka 4. Klien mengatakan sekitar 3 bulan

ini merasa sulit tidur malam, klien mengeluh sering terjaga di jam 00.00 dan sulit untuk tidur kembali.

TD : Tekanan darah meningkat selama 3 kali pengukuran : 20 Oktober 2021: 170/80 mmHg, 21 Oktober

2021: 160/80 mmHg, 22 Oktober 2020: 160/90 mmHg.

Tim Keperawatan Gerontik | 15

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
STIKES HANG TUAH SURABAYA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A. MILLER

Nama Wisma : - Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2021

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn. H
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Gresik
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : SMP
Status : Duda
Sumber Pendapatan : Anak
Riwayat Pekerjaan : Driver Pabrik
Tanggal MRS : 13 Oktober 2021
Sistem Pendukung : Keluarga
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. D
Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Veteran madya Gresik Telp : 085917xxx
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama : Klien mengeluh pusing, kepala cemot-cemot
Keluhan 3 bulan terakhir : Klien mengatakan sekitar 3 bulan ini merasa pusing dan badan
Tim Keperawatan Gerontik | 15
terasa sakit semua. Sulit tidur malam, klien mengeluh sering
terjaga di jam 00.00 dan sulit untuk tidur kembali (Dari berkas
RM heteroanamnesa keluarga)
Riwayat Penyakit : Klien mengatakan tidak tahu pusingnya karena apa, klien kalau
pusing dibawa ke dokter oleh anaknya dan minum obat dari
dokter, yang membawa obat anak klien.
Pengetahuan, usaha yang : Klien mendapat obat hipertensi namun tidak rutin
dilakukan untuk mengkonsumsi obat.
mengatasi keluhan
Obat-obatan: : Captropil 2x 25 mg
Riwayat Alergi: : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Tidak
Perubahan BB : Tidak
Perubahan nafsu makan : Tidak
 Masalah tidur : Ya
Kemampuan ADL : BB :60 kg TB : 155 cm
IMT : 27,5
0
Suhu : 36,5 C Nadi : 92 x/mnt
Tekanan Darah : 170/90 mmHg Repirasi : 20 x/mnt
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan fisiologis, klien
mengatakan mudah lelah apabila beraktivitas berat, dapat
beraktifitas mandiri. Klien juga mengalami gangguan
tidur malam hari, dimana klien sering terbangun pada
malam hari pukul 00.00 WIB dan sulit untuk tidur lagi.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi/Luka : Tidak
Pruritus : Tidak
Perubahan pigmen : Tidak
Memar : Tidak
Lembab : Tidak
Pola penyembuhan lesi : Tidak
: Klien tidak mengalami gangguan pada integumen. Terdapat
KETERANGAN perubahan warna kulit menjadi keriput dan sawo matang.
Tidak ada masalah keperawatan

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan Abnormal : Tidak
Pembengkakan kel. : Tidak
Limfe
Anemia : Tidak
: Klien tidak mengalami gangguan/perubahan pada
Tim Keperawatan Gerontik | 15
KETERANGAN hematopoetic.
Tidak ada masalah keperawatan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit Kepala : Ya
Pusiang : Ya
Gatal pada kulit kepala : Tidak
Rambut rontok : Tidak
KETERANGAN : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu

Klien mengatakan nyeri kepala, sering pusing dan tengkuk

leher cengeng. Klien mengatakan pusing semakin cemot-
cemot makin parah 3 hari ini.
Klien mengatakan pusingnya hilang timbul dan sering
kambuh pada saat kecapekan.
Klien mengatakan nyei kepalanya diangka 4
Klien nampak memegangi kepala.
 Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : Ya
Penglihatan (Kabur) : Tidak
Konjungtiva (Anemis) : Tidak
Sklera (Ikterik) : Tidak
Pakai Kacamata : Ya
Strabismus : Tidak
Kekeringan Mata : Ya
Nyeri : Tidak
Gatal : Tidak
Photofobia : Tidak
Diplopia : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Riwayat Katarak : Tidak
: Klien memakai alat bantu (kaca mata) dan tidak bisa
KETERANGAN melihat objek jauh.
Tidak ada masalah keperawatan

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan : Tidak
pendengaran
Discharge : Tidak
Ttinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Kebiasaan : Ya
membersihkan telinga
: Tidak ada gangguan pada telinga yang berdampak pada
Dampak pada ADL aktivitas klien sehari-hari. Klien dapat beraktivitas dengan
Tim Keperawatan Gerontik | 15
normal dan berhati-hati
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

7. Hidung Sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Tidak
Discharge : Tidak
Epitaksis : Tidak
Obstruksi : Tidak
Snoring : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Gangguan Penciuma : Tidak
Bentuk (Simetris) : Ya
: Klien tidak mengalami gangguan/perubahan pada hidung
KETERANGAN dan sinus.
Tidak ada masalah keperawatan

8. Mulut, Tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri Telam : Tidak
Kesulitan : Tidak
Menelan/mengunyah
Lesi : Tidak
Perubahan gusi : Tidak
 Caries : Tidak
Gigi Palsu : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Mukosa (Lembab) : Tidak
: Klien sikat gigi setiap kali mandi. Mandi 2x sehari. Klien
Pola sikat gigi
menggunakan sikat gigi dan pasta gigi sensodent.
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

9. Leher
Ya Tidak
: Ya (Pada daerah
Kekakuan
tengkuk)
Nyeri Tekan : Ya
Massa : Tidak
Pembesaran Kelanjar : Tidak
Thyroid
: Klien memiliki riwayat hipertensi, akibat yang ditimbulkan
KETERANGAN klien sering merasa nyeri pada tengkuk dan leher
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : Tidak
Nafas pendek : Tidak
Hemopotosis : Tidak
Wheezing : Tidak
Ronchi : Tidak
Asma : Tidak
Retraksi : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : TidakTim Keperawatan Gerontik | 15
Palpitasi : Tidak
Dispnoe : Tidak
Proximal nocturnal : Tidak
Orthopnea : Tidak
Murmur : Tidak
Edema : Tidak
: Klien mengatakan mudah lelah apabila beraktivitas sedikit
berat
Klien mengatakan terkadang merasa gelisah dan cemas di
malam hari karena sakit kepala
Nadi cepat
KETERANGAN
Tekanan darah meningkat selama 3 kali pengukuran :
1. 20 Oktober 2021: 160/80 mmHg
2. 21 Oktober 2021: 150/80 mmHg
3. 22 Oktober 2020: 150/90 mmHg.
Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : Tidak
Nausea/vomiting : Tidak
Hematemesis : Tidak
Perubahan nafsu makan : Tidak
 Massa : Tidak
Jaundice : Tidak
Perubahan pola BAB : Tidak
Melena : Tidak
Hemorrhoid : Tidak
: Klien BAB 1X/hari di pagi hari, cara jongkok, konsistensi
Pola BAB
lembek
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : Tidak
Frekuensi : 2-3X/hari
Hesitancy : Tidak
Urgency : Tidak
Hematuria : Tidak
Poliuria : Tidak
Oliguria : Tidak
Nocturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak
Nyeri berkemih : Tidak
: Waktu BAK sehari kurang lebih 2-3 kali, konsistensi
Pola BAK
kuning pekat dan berbau amoniak
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

Reproduksi (Laki-
14.
Laki)
Ya Tidak
Lesi : Tidak
Dischare : Tidak
Testiculer pain : Tidak
Testiculer massa : Tidak
Perubahan gairah sex : Tidak
Impotensi : Tidak
Tim Keperawatan Gerontik | 15
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Tidak
Bengkak : Tidak
Kaku sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
Spasme : Tidak
Kram : Tidak
Kelemahan otot : Tidak
Masalah gaya berjalan : Tidak
Nyeri punggung : Tidak
Pola latihan : Klien tidak pernah melakukan latihan
Postur tulang belakang : Normal
: Klien selalu berhati-hati ketika berjalan karena takut
Dampak ADL
terjatuh dan menghindari aktivitas berat.
: Kekuatan otot : 5 Tremor : Tidak
Ekstermitas
Rentang Gerak : Normal Edema :Tidak
Penggunaan alat bantu : Tidak
: Bicep : Normal Knee : Normal
Refleks
Tricep : Normal Achiles : Normal
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

16. Persyarafan
Ya Tidak
 Headache : Ya
Seizures : Tidak
Syncope : Tidak
Tic/Tremor : Tidak
Paralysis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah memori : Tidak
: Klien mengatakan nyeri kepala, sering pusing dan tengkuk
leher cengeng. Klien mengatakan pusing semakin cemot-
cemot makin parah 3 hari ini.
Klien mengatakan pusingnya hilang timbul dan sering
KETERANGAN
kambuh pada saat kecapekan.
Klien mengatakan nyei kepalanya diangka 4
Klien nampak memegangi kepala.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikosial Ya Tidak
Cemas : Ya
Depresi : Tidak
Ketakutan : Tidak
Insomnia : Tidak
Kesulitan dalam mengambil keputusan : Tidak
Kesulitan konsentrasi : Tidak
: Klien mengatakan ingin pulang bertemu
cucu sudah kangen. Klien mengatakan
Mekanisme Koping
kalau ada masalah biasanya main
dengan cucunya.
: Klien mengatakan kematian bisa datang
kapan saja dan dimana saja, oleh karena
Tim Keperawatan Gerontik | 15
Persepsi tentang kematian itu klien taat beribadah kepada Allah.
Klien mengatakan pasrah kepada Allah
kalau waktunya meninggal ya minggal.
: Klien mengatakan kalau tidak ada
Dampak pada ADL hambatan dalam aktivitasnya selama ini,
tetapi harus tetap hati-hati.
Spiritual
Klien mengaku mengerjakan sholat 5 waktu di
Aktivitas Ibadah :
rumah
Klien mengaku apabila klien tidak merasakan
Hambatan :
pusing, klien bisa melakukan sholat tanpa hambatan
Klien mengaku rekreasi klien apabila hari raya idul
Aktivitas Rekreasi : fitri pulang ke kampung halaman bersama anak dan
cucunya.
Klien mengaku berinteraksi dengan baik dengan
Aktivitas Interaksi : tetangga, saat di Rumah Sakit klien juga
berinteraksi dengan klien lainnya.

6. LINGKUNGAN
Klien mengatakan membersihkan tempat tidur
Kamar :
setelah bangun tidur
Kamar Mandi : Saat di rumah klien tidak pernah membersihkan
 kamar mandi, karena sudah dibersihkan oleh
anaknya.
Dalam rumah : -
Luar Rumah : -

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat Kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Dengan Skor yang
No Kriteria Mandiri
Bantuan didapat
1. Pemeriharaan Kesehatan Diri 0 5 5
2. Mandi 0 5 5
3. Makan 5 10 10
4. Toilet (Aktivitas BAB & BAK) 5 10 10
5. Naik/Turun Tangga 5 10 10
6. Berpakaian 5 10 10
7. Kontrol BAB 5 10 10
8. Kontrol BAK 5 10 10
9. Ambulasi 10 15 15
10. Transfer Kursi/Bed 5-10 15 15
Total Skor : 100
Interpretasi :
0-21 : Ketergantungan Penuh
21-61 : Ketergantungan Berat
62-90 : Ketergantungan Sedang
91-99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri
Dari hasil di atas klien memperoleh nilai 100. Klien beraktivtas secara
Kesimpulan :
mandiri

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar:
Tim Keperawatan Gerontik | 15
Tahun : 2021
Hari : Kamis
1. Orientasi 5 3
Musim : Kemarau
Bulan : Oktober
Tanggal : Lupa
Dimana sekarang kita berada?
Negara : Indonesia, rumah sakit
2. Orientasi 5 5
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Gresik
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
3. Registrasi 3 3
kepada klien, menjawab:
1) Kursi 2) Meja 3) Kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100
Perhatian dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
4. 5 1
Kalkulasi Jawaban:
1) 93 2) 88 3) 79 4) 68 5) 63
Minta klien untuk mengulangi ketiga
5. Mengingat 3 3
obyek pada poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6. Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda
 (sambil menunjukkan benda tersebut)
1) Kursi
2) Meja
3) Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :”tidak ada, dan, jika, atau
tetapi”
Klien menjawab : tidak ada, dan
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin)
7) “Tutup mata anda”
8) Printahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9) Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpukan

Total Nilai : 30 21
Interpretasi Hasil :
Tim Keperawatan Gerontik | 15
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Ganguan kognitif berat
Kesimpulan : Dari data diatas,klien memperoleh skor 21 artinya klien mengalami
gangguan kognitif sedang.
3. Aspek Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental status Quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa Presiden Indonesia?
√ 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
√ 10
3 dari setiap angka baru, secara menurun
Jumlah : 5
Interpretasi Hasil : berdasarkan hasil pengkajian didapatkan
Salah = 0, fungsi intelektual utuh
 interpretasi
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Dari data diatas,klien memperoleh skor 5 artinya klien mengalami
fungsi intelektual kerusakan ringan

4. Tes Keseimbangan

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (Detik)
1. 20 Oktober 2021 12 detik
2. 21 Oktober 2021 11 detik
3. 22 Oktober 2021 12 detik
Rata-rata Waktu TUG 11,6 detik
Interpretasi hasil Tidak ada resiko jatuh
Hasil pengamatan Klien tidak memakai alat bantu apapun
Interpretasi Hasil :
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukkan hasil berikut :
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatuh
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
Diperkirakan jatuh dalam kurun
>24 detik
waktu 6 bulan
Diperkirakan membutuhkan
>30 detik bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
Tim Keperawatan Gerontik | 15
5. Kecemasan, GDS

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Tida
Ya Hasil
k
1. Anda puas dengan kehidupaan anda saat ini 0 1 0
Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan
2. 1 0 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasa butuh bantuan 1 0 1
Anda lebih senang tinggal di rumah daripada kaluar
9. 1 0 1
melakukan sesuatu hal
Anda merasa memiliki banyak masalah dengan
10. 1 0 0
ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik/ bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri 1 0 0
 anda
Jumlah 2
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan : dari data diatas, skore yang didapat 2 artinya klien tidak mengalami
depresi.

6. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Pertanyaan Score Pemeriksaan

Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan

1. perubahan jumlah dan jenis makanan yang 2 0
dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0

Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum

4. 2 0
minuman beralkohol setiap harinya
Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya
5. 2 2
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk
6. 4 0
membeli makanan Tim Keperawatan Gerontik | 15

7. Lebih sering makan sendirian 1 0

Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum

8. 1 0
obat 3 kali atau lebih setiap harinya
Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam 6
9. 2 0
bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang
2 0
. cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri

Total Score 2

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
(Yang di centang aja yang dijumlah)
Kesimpulan : dari data diatas, skore yang didapat 2 artinya status nutrisi klien baik
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

Tanggal
No Jenis Pemeriksaan Diagnostik Hasil
Pemeriksaan

1. Laboratorium - -

2. Radiologi - -

3. ECG - -

4. USG - -

5. CT-Scan - -

6. Lainnya - -

8. Fungsi Sosial Lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
No URAIAN FUNGSI SCORE
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
1. ADAPTATION 2
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
2. teman) saya membicarakan sesuatu dan PARTNERSHIP 2
mengungkapkan masalah saya Tim Keperawatan Gerontik | 15
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung
3. GROWTH 2
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
4. AFFECTION 2
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih/mencintai
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
5. teman) saya dan saya menyesiakan waktu RESOLVE 1
bersama-sama
Kategori Skor:
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
6. TOTAL 9
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsi dihabis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain

Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari

Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :

(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Tim Keperawatan Gerontik | 15
Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu (5) lainnya, ……
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK
 (1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh

Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, Tidak terdapat gangguan

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga, bermain dengan cucu
(4) Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari

Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
Tim Keperawatan Gerontik | 15
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan …………………………

Menggunakan pasta gigi

(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

ANALISA DATA
No MASALAH
TANGGAL DATA ETIOLOGI
. KEPERAWATAN
1. 22 Oktober DS: Peningkatan volume darah Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri (D.0077)
2021
kepala, sering pusing dan
Hipertrofi otot jantung
tengkuk leher cengeng.
- Klien mengatakan
pusingnya hilang timbul Penurunan cardiac output
dan sering kambuh pada
saat kecapekan
- Klien mengatakan nyei Retensi pembuluh darah
kepalanya diangka 4
Nyeri kepala
DO:
Klien nampak memegangi
kepala
2. 22 Oktober DS: Peningkatan volume darah Gangguan pola
- Klien mengatakan sulit tidur (D.0055)
2021
untuk tidur malam
Hipertrofi otot jantung
- Klien mengeluh sering
terjaga di jam 00.00
- Klien mengeluh Penurunan cardiac output
kemampuan aktivitas
menurun.
Retensi pembuluh darah
DO:
- Mata terlihat merah
Nyeri kepala
- Bagian bawah mata
terlihat hitam
- Terdapat kantong mata Gangguan pola Tidur
- Klien terlihat kelelahan
3. 22 Oktober DS: Penurunan fungsi tubuh Risiko penurunan
- Klien mengatakan mudah akibat penuaan curah jantung
2021
lelah apabila beraktivitas (D.0011) Gerontik | 15
Tim Keperawatan
berat
Kemampuan distensi & daya
- Klien mengatakan regang pembuluh darah
terkadang merasa gelisah menurun
dan cemas di malam hari
karena sakit kepala
Sistemik
DO:
Nadi cepat
Vasokontriksi
Tekanan darah meningkat
selama 3 kali pengukuran
1. 20 Oktober 2021: 170/80 Afterload meningkat
mmHg
2. 21 Oktober 2021: 170/80
mmHg Risiko Penurunan curah
jantung
3. 22 Oktober 2021: 160/90
mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan retensi pembuluh darah yang ditandai dengan Klien mengatakan
nyeri kepala, sering pusing dan tengkuk leher cengeng, Klien mengatakan pusingnya hilang
timbul dan sering kambuh pada saat kecapekan, Klien mengatakan nyei kepalanya diangka 4
(D.0077)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala yang ditandai dengan klien mengatakan
sulit untuk tidur malam, mata terlihat merah, klien terlihat lelah dan megantuk sata pengkajian,
klien tidur < 4 jam (D.0055)
3. Risiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload meningkat yang ditandai dengan
Klien mengatakan mudah lelah apabila beraktivitas berat, Nadi cepat, Tekanan darah meningkat
selama 3 kali pengukuran (170/80 mmhg) (D.0011).

Tim Keperawatan Gerontik | 15

 RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan & kriteria Hasil
Diagnosis Keperawatan INTERVENSI
. (Outcome)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (1.08238)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 a. Observasi
retensi pembuluh darah jam, diharapkan tingkat 1. Identifikasi skala nyeri
yang ditandai dengan nyeri (L.08066) menurun 2. Identifikasi nyeri non verbal
Klien mengatakan dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri kepala, sering 1. Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas dan itensitas
pusing dan tengkuk skala nyeri 2 (5) nyeri
leher cengeng, Klien 2. Meringis menurun (5) b. Terapeutik
mengatakan pusingnya 3. Gelisah menurun (5) 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
hilang timbul dan 4. Frekuensi nadi 60- 5. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
sering kambuh pada 90x/menit (5) dalam pemilihan strategi meredakan
saat kecapekan, Klien nyeri
mengatakan nyei 6. Berikan tekhnik non farmakologi untuk
kepalanya diangka 4 mengurangi nyeri (terapi
(D.0077) usik,acupressure, terapi bermain,
hypnosis, TENS)
c. Edukasi
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
8. Ajarkan tekhnik non farmakologi
untuk meredakan nyeri
9. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan Dukungan tidur (1.05174)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 a. Observai
nyeri kepala yang jam, diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
ditandai dengan klien (L.05045) membaik 2. Identifikasi factor pengganggu tidur
mengatakan sulit untuk dengan kriteria hasil : b. Terapeutik
tidur malam, mata 1. Tidak ada keluhan sulit 3. Fasilitasi menghilangkan stress
terlihat merah, klien tidur sebelum tidur
terlihat lelah dan 2. Tidak ada keluhan 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
megantuk sata sering terjaga 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
pengkajian, klien tidur 3. Tidak ada keluhan kenyamanan
< 4 jam (D.0055) tidak puas tidur c. Edukasi Tim Keperawatan Gerontik | 15
4. Tidak ada keluhan pola 6. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur berubah tidur
5. Tidak ada keluhan 7. Anjurkan menghindari
istirahat tidak cukup makanan/minuman yang mengganggu
6. Kemampuan tidur
beraktivitas meningkat 8. Ajarkan factor-faktor yang
(5) berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur
3. Risiko Penurunan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung (I.02075)
curah jantung keperawatan selama 3x24 a. Observasi
berhubungan dengan jam, diharapkan curah 1. Monitor tekanan darah dan saturasi
afterload meningkat jantung (L.02008) oksigen
yang ditandai dengan meningkat dengan kriteria b. Terapeutik
Klien mengatakan hasil : 2. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
mudah lelah apabila 1. Kekuatan nadi perifer memodifikasi gaya hidup sehat
beraktivitas berat, Nadi meningkat (5) 3. Berikan dukungan emosional dan
cepat, Tekanan darah 2. Takikardia menurun spiritual
meningkat selama 3 (5) 4. Berikan terapi relaksasi (senam anti
kali pengukuran 3. Lelah menurun (5) hipertensi dan hydroterhapy)
(170/80 mmhg) 4. Sianosis menurun (5) c. Edukasi
(D.0011). 5. Tekanan darah 120- 5. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
140 / 70-90 mmhg toleransi dan bertahap
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari Ke-1)

Tgl & Diagnosa Tgl &

No. Tindakan Keperawatan Paraf Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam Keperawatan Jam
1. 22 Okt Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri 22 Okt S:
2021 berhubungan dengan - Skala nyeri 4 2021 - Klien mengatakan nyeri kepala sedikit
10.00 retensi pembuluh 2. Mengidentifikasi nyeri non verbal 14.00 berkurang
WIB darah yang ditandai - Klien tampak meringis dan WIB P : hipertensi
dengan Klien memegangi kepala Q : seperti tertusuk-tusuk
mengatakan nyeri 3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, R : kepala dan tengkuk leher
kepala, sering pusing durasi, frekuensi, kualitas dan itensitas S : skala 3
dan tengkuk leher nyeri T : hilang timbul
cengeng, Klien - Lokasi: kepala O:
mengatakan - Karakteristik: seperti tertusuk-tusuk - Klien nampak memegang area yang nyeri
pusingnya hilang - Frekuensi: kadang-kadang A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
timbul dan sering - Intensitas: hilang timbul. P : lanjutkan intervensi
kambuh pada saat 4. Memberikan tekhnik non farmakologi
kecapekan, Klien untuk mengurangi nyeri (tekhnik tarik
mengatakan nyei napas dalam)
kepalanya diangka 4
(D.0077)
2. 22 Okt Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan 22 Okt S:
 2021 berhubungan dengan tidur 2021 - Klien mengatakan sulit untuk tidur malam
10.00 nyeri kepala yang - Klien mengatakan sulit untuk tidur 14.00 - Klien mengeluh sering terjaga di jam 00.00
WIB ditandai dengan malam WIB -Klien mengeluh kemampuan aktivitas menurun.
klien mengatakan 2. Mengidentifikasi factor pengganggu O:
sulit untuk tidur tidur -Klien nampak lesu
malam, mata terlihat -Klien mengatakan tidak bisa tidur A: masalah gangguan tidur belum teratasi
merah, klien terlihat malam karena sakit kepala P: Intervensi dilanjutkan
lelah dan megantuk 3. Memfasilitasi menghilangkan stress
sata pengkajian, sebelum tidur
klien tidur < 4 jam -Sebelum tidur klien mendengarkan
(D.0055) sholawatan
4. Menetapkan jadwal tidur rutin
-Klien mulai tidur habis isya’
3. 22 Okt Risiko Penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan saturasi 22 Okt S:
2021 curah jantung oksigen 2021 - Klien mengatakan mudah lelah apabila
10.00 berhubungan dengan -Klien TD: 170/90 mmHg, N: 92 x/mnt 14.00 beraktivitas berat
WIB afterload meningkat 2. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk WIB - Klien mengatakan terkadang merasa gelisah dan
yang ditandai memodifikasi gaya hidup sehat. cemas di malam hari karena sakit kepala
dengan Klien -Klien mengatakan sudah menghindari O:
mengatakan mudah makanan Nadi cepat
lelah apabila 3. Memberikan dukungan emosional dan Tekanan darah meningkat selama 3 kali
 beraktivitas berat, spiritual pengukuran (170/90 mmhg)
Nadi cepat, Tekanan -Klien mengatakan terkadang merasa A: masalah penurunan curah jantung tidak terjadi
darah meningkat gelisah dan cemas di malam hari karena P: lanjutkan intervensi
selama 3 kali sakit kepala
pengukuran (170/80 4. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai
mmhg) (D.0011). toleransi dan bertahap
-Klien mengatakan mudah lelah apabila
beraktivitas berat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari Ke-2)
1. 23 Okt Nyeri akut 1.Mengidentifikasi skala nyeri 23 Okt S: Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
2021 berhubungan dengan Skala nyeri 3 2021 P : kepala
10.00 retensi pembuluh 2.Mengidentifikasi nyeri non verbal 14.00 Q : seperti tertusuk-tusuk
WIB darah yang ditandai Klien terkdang memegangi area kepala WIB R : kepala
dengan Klien dan leher S : skala 2
mengatakan nyeri 3.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, T : hilang timbul
kepala, sering pusing durasi, frekuensi, kualitas dan itensitas O:
dan tengkuk leher nyeri - klien nampak meringis kesakitan
cengeng, Klien Lokasi: kepala - Klien nampak memegang area yang nyeri
mengatakan Karakteristik: seperti tertusuk-tusuk A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
pusingnya hilang Frekuensi: terkadang P : lanjutkan intervensi
timbul dan sering Intensitas: hilang timbul
kambuh pada saat 4.Mengajarkan tekhnik non farmakologi
 kecapekan, Klien untuk mengurangi nyeri yaitu dengan
mengatakan nyei SERASI (Senam Lansia Anti Hiperteni)
kepalanya diangka 4
(D.0077)
2. 23 Okt Gangguan pola tidur 1.Mengidentifikasi pola dan aktifitas tidur 23 Okt S:
2021 berhubungan dengan Klien mengatakan tidur kurang 2021 - Klien mengatakan sudah bisa untuk tidur
nyeri kepala yang 2.Menganjurkan klien untuk tidur lebih 14.00 - Klien sudah memulai awal
ditandai dengan awal WIB - tidur
klien mengatakan Klien mengatakan setelah isya’ sekitar O:
sulit untuk tidur pukul 20.00 sudah persiapan untuk tidur - Nampak lingkar hitam pada mata klien
malam, mata terlihat 3.Memfasilitasi menghilangkan stres - Klien nampak sering menguap
merah, klien terlihat sebelum tidur A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
lelah dan megantuk Klien mengatakan nyaman P : lanjutkan intervensi
sata pengkajian, mendengarkan sholawat
klien tidur < 4 jam
(D.0055)
3. 23 Okt Risiko Penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan saturasi 23 Okt S:
2021 curah jantung oksigen 2021 - Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitsnya
10.00 berhubungan dengan Klien TD: 150/80 mmHg, N: 92 x/mnt 14.00 - Klien mengatakan rasa cemas agak mulai
WIB afterload meningkat 2. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk berkurang namun di malam hari karena sakit
yang ditandai memodifikasi gaya hidup sehat. kepala
dengan Klien Klien mengatakan sudah menghindari O:
 mengatakan mudah makanan Nadi cepat
lelah apabila 3. Memberikan dukungan emosional dan Tekanan darah meningkat selama 3 kali
beraktivitas berat, spiritual pengukuran (150/80 mmhg)
Nadi cepat, Tekanan Klien mengatakan terkadang merasa A: masalah penurunan curah jantung tidak terjadi
darah meningkat gelisah dan cemas di malam hari karena P: lanjutkan intervensi
selama 3 kali sakit kepala
pengukuran (170/80 4. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai
mmhg) (D.0011). toleransi dan bertahap
Klien mengatakan mudah lelah apabila
beraktivitas berat
5. Memberikan terapi relaksasi (senam anti
hipertensi)
Klien mengikuti senam dengan baik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari Ke-3)
24 Okt Nyeri akut 1.Mengidentifikasi skala nyeri 24 Okt S: Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
2021 berhubungan dengan Skala nyeri 2 2021 P : hipetensi
10.00 retensi pembuluh 2.Mengidentifikasi nyeri non verbal 14.00 Q : seperti tertusuk-tusuk
WIB darah yang ditandai Klien sudah nampak tenang WIB R : kepala
dengan Klien 3.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : skala 2
mengatakan nyeri durasi, frekuensi, kualitas dan itensitas T : hilang timbul
kepala, sering pusing nyeri O : klien nampak tenang, tidak gelisah dan tidak
dan tengkuk leher Lokasi: kepala cemas.
 cengeng, Klien Karakteristik: seperti tertusuk- A : masalah nyeri akut teratasi
mengatakan Frekuensi: terkadang P : hentikan intervensi
pusingnya hilang Intensitas: hilang timbul
timbul dan sering 4.Memberikan tekhnik non farmakologi
kambuh pada saat untuk mengurangi nyeri (hydrotherapy)
kecapekan, Klien
mengatakan nyei
kepalanya diangka 4
(D.0077)
24 Okt Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola dan aktifitas 24 Okt S:
2021 berhubungan dengan tidur 2021 - Klien mengatakan sudah mulai untuk sulit tidur
10.00 nyeri kepala yang Klien mengatakan tidur kurang 14.00 - Klien mengatakan tidur habis isya’
WIB ditandai dengan 2. Menganjurkan klien untuk WIB O:
klien mengatakan menghindari minum kopi sebelum - Klien Nampak segar
sulit untuk tidur tidur A : masalah gangguan pola tidur teratasi
malam, mata terlihat Klien mengatakan setelah maghrib P : hentikan intervensi
merah, klien terlihat biasa minum kopi.
lelah dan megantuk 3. Memfasilitasi menghilangkan stres
sata pengkajian, sebelum tidur
klien tidur < 4 jam Klien mengatakan nyaman
(D.0055) mendengarkan sholawat
24 Okt Risiko Penurunan 1. Memonitor tekanan darah dan saturasi 24 Okt S:
2021 curah jantung oksigen 2021 - Klien mengatakan sudah mengurangi
10.00 berhubungan dengan Klien TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/mnt 14.00 aktivitasnya
WIB afterload meningkat 2. Memfasilitasi pasien dan keluarga WIB - Klien mengatakan rasa cemas agak mulai
yang ditandai untuk memodifikasi gaya hidup sehat. berkurang dan bisa tidur nyenyak
dengan Klien Klien mengatakan sudah menghindari O
mengatakan mudah makanan Nadi 80 x/menit
lelah apabila 3. Memberikan dukungan emosional dan Tekanan darah (130/80 mmhg)
beraktivitas berat, spiritual A: masalah penurunan curah jantung tidak terjadi
Nadi cepat, Tekanan Klien mengatakan terkadang merasa P: lanjutkan intervensi
darah meningkat gelisah dan cemas di malam hari
selama 3 kali karena sakit kepala
pengukuran (170/80 4. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai
mmhg) (D.0011). toleransi dan bertahap
Klien mengatakan mudah lelah apabila
beraktivitas berat
5. Memberikan terapi relaksasi (nafas
dalam)
Klien mengatkan rileks dan tenang
pada saat melakukan tindakan