ASUHAN KEPERAWATAN

NY. C USIA 68 TH DENGAN HIPERTENSI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Gerontik

Oleh :
Samuel Bayu Santosa Hari S.
200070302111016
Kelompok 2B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama Wisma: Dahlia Tanggal Pengkajian : 13 April 2020

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. C Jeniskelamin: Perempuan
Umur : 68 tahun Status Perkawinan: Janda
Agama : Islam
Alamat asal : Malang

2 DATA KELUARGA :
.
Nama : Tn A
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Malang Telp : -

STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:
Klien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti dahulu karena badannya lemah sebelah
kanan
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
- Keluhan tersebut karena stroke 5 bulan yang lalu dan keturunan. Klien hanya minum
obat tapi akhir-akhir ini tidak rutin dan ingin minum herbal
Obat-obatan:
Amlodipine, Atorvastatin

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Klien mengatakan badannya lemah sehingga aktivitas
sehari-hari terganggu, harus menggunakan tongkat
untuk berjalan. Untuk mandi, makan, berpakaian harus
dibantu.

2. Integumen
 Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan : 
lesi
KETERANGAN : Tidak terdapat luka di tubuh klien atau tidak ada keluhan
klien terhadap kulitnya. Kulit tampak keriput

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan atau keluhan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : Klien menyatakan terkadang pusing dan sakit kepala saat
bangun di pagi hari dan ketika hendak tidur di malam hari.
Klien menyatakan pusing dan sakit kepalanya dirasakan
ketika tekanan darah sedang meningkat.

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan : 
mata
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan kesulitan membaca tulisan kecil

6. Telinga
 Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah pada
kedua telinganya

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada hidungnya

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 2x/hari
KETERANGAN : Klien bicara agak pelo

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN : Klien mengatakan kadang terasa berat di leher bagian tengkuk
ketika tekanan darah sedang meningkat

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
 Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan atau gangguan, RR: 20x/menit

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan, TD 160/90 mmHg dan nadi
78x/menit

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu :
makan 
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : 1x/hari
KETERANGAN : Tidak ada keluhan dan feses normal (tidak cair dan warna
kuning sedikit kecoklatan)

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : 5-6x/hari
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : 5-6x/hari dengan warna bening dan jumlah sedang (tidak
banyak maupun sedikit)
KETERANGAN : Klien mengatakan biasanya ditengah malam terbangun 1-2
kali untuk buang air kecil

14. Reproduksi
 (perempuan)
Lesi : 
Discharge : 
Postcoital bleeding : Sudah tidak melakukan aktivitas
seksual
Nyeri pelvis : 
Prolap : 
Riwayat : Menopause sejak usia 52 tahun
menstruasi
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : - Tidak pernah olahraga
Dampak ADL : kesulitan berjalan, mandi, mengambil makan, berpakaian
KETERANGAN : Hemiplegi dextra, kekuatan otot dextra 3

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : Kelemahan bagian dextra

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
 keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Berbincang dengan teman
Persepsi tentang kematian : klien menganggap kematian adalah sebuah takdir, klien selalu
menjalani dan menikmati kehidupan saat ini dengan selalu
bersyukur dan berdoa
Dampak pada ADL :
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Sholat 5 waktu, membaca Al-Quran
 Hambatan : tidak ada

Keterangan: klien memikirkan anaknya yang lama tidak berkunjung, merasa bosan, tidak
bersemangat, takut kesehatannya memburuk
6. LINGKUNGAN :

 Kamar :bersih, rapi, cahaya baik, lantai tidak licin

 Kamar mandi:Terdapat 1 kamar mandi dengan ukuran 1,5 m x 1,5 m, lantai tidak
licin, tidak ada pegangan, WC duduk, cahaya baik

 Dalam rumah/wisma : tampak rapi dan bersih terdapat fasilitas 1 dispenser, meja
makan, sofa, 1 lemari besar serta TV

 Luar rumah/wisma : tampak bersih dan sejuk, terdapat beberapa tanaman seperti
pohon, ada tangga

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : Penyakit Hipertensi
 Stresor Psikologis : tidak ada
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : membuat kerajinan
 Kebiasaan positif :Bersih-bersih kamar dan membuat kerajinan
 Kebiasaan negatif : Menyukai makanan asin, tidak mau olahraga
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan :
 Bilapusing dan terasa berat di tengkuk biasanya minum obat antihipertensi
dan istirahat
 Bila kesulitan memulai tidur dan terbangun pada tengah malam, klien
biasanya sholat malam
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : amilodipin
 Efek samping obat : -

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
 Tingkat kemampuan dalam kehidupan sehari – hari pasien adalah dengan score
Indeks Barthel 50
2. Aspek Kognitif
Klien mempunyai tidak ada gangguan kognitif dengan score MMSE 30
3. Resiko Jatuh
Hasil pemeriksaan TUG (Time Up Go Test) menunjukkan hasil > 12 detik sehingga
klien risiko jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Pemenuhan kebutuhan tidur klien kurang yaitu didapatkan score PSQI 13
5. Kecemasan, GDS
Berdasarkan pengkajian depresi didapatkan score 9 sehingga klien dalam kondisi
depresi
6. Status Nutrisi lansia
Status nutrisi klien baik yaitu dengan score 2 (>6) Normal
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
-
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Ny. C
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? ≤30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 02.00 am
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 4 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit √
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat √
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik 2
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
 >3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1 3
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
3
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0 1
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1 0
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8: 2
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 . Nilai : 13
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Tidak Dengan Mandiri Skor

mampu Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 0 5 10 5
2 Mandi (menyeka tubuh, menyiram) 0 5 0
3 Membersihkan diri (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 0
gosok gigi)
4 Mengenakan pakaian 0 5 10 5
5 Berpindah berbaring ke duduk, atau sebaliknya 0 5-10 15 10
 Skor 5= dengan bantuan mayor (1 atau
2 orang)
 Skor 10= dengan bantuan minor
(verbal/fisik)
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5-10 15 5
dengan kursi roda )
 Skor 5= ketergantungan kursi roda,
termasuk pegangan
 Skor 10= berjalan dengan bantuan 1
orang (verbal/fisik)
7 Naik turun tangga 0 5 10 5
8 Penggunaan toilet 0 5 10 5
9 Kontrol bowel (BAB) 0 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 0 5 10 10
TOTAL 100 50

0 – 20 : ketergantungan penuh
21 – 61 : ketergantungan berat atau sangat tergantung
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 – 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o Kognitif maksim Klie
al n
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : Senin
Musim : hujan Bulan : April
Tanggal : 13
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota : Malang
Wisma: Dahlia
Tempat tinggal: PSTW
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakankepadaklien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkula 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
si kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoin
ke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bunga Mawar
2). Tempat sampah
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
” tidak ada dengan tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat Klien tidak ada gangguan kognitif
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 13 April 2020 20 detik

2 13 April 2020 20 detik

3 13 April 2020 22 detik
Interpretasi hasil Risiko jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 9
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
. belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1 DS : Lansia Nyeri akut
- Klien menyatakan ↓
terkadang pusing dan Perubahan struktur
sakit kepala saat bangun pembuluh darah
di pagi hari dan ketika ↓
hendak tidur di malam Ketebalan vascular ↑ dan
hari. Klien menyatakan ↓ elastisitas jaringan ikat
pusing dan sakit ↓
kepalanya dirasakan Penyumbatan pembuluh
ketika tekanan darah darah
sedang meningkat. ↓
- Klien mengatakan kadang Vasokonstriksi
terasa berat di leher ↓
bagian tengkuk ketika Gangguan Sirkulasi
tekanan darah sedang ↓
meningkat Peningkatan tekanan
DO : vascular otak
- TD : 160/90 mmHg ↓
- Nadi : 78x/menit Tekanan intracranial ↑
↓
Nyeri kepala/pusing
↓
Nyeri akut
2 DS : Lansia Risiko
- Klien memiliki riwayat ↓ Ketidakstabilan
pengobatan amplodipine Perubahan struktur Tekanan Darah
dan atorvastatin, dan pembuluh darah
hingga saat ini klien malah ↓
mengkonsumsi obat Ketebalan vascular ↑ dan
herbal ↓ elastisitas jaringan ikat
- Klien mengeluh terasa ↓
berat di bagian tengkuk ↑ resistensi perifer
- Klien mengatakan ↓
terkadang pusing dan Hipertensi
sakit kepala terjadi saat
 bangun di pagi hari dan ↓
ketika hendak tidur di Suka mengkonsumsi
malam hari. makanan asin
DO : ↓
- TD : 160/90 mmHg Risiko Ketidakstabilan
- Nadi : 78x/menit Tekanan Darah

3 DS : Proses penuaan Insomnia

↓
- Klien mengatakan
Penurunan sensitifitas
membutuhkan waktu ±30
hipotalamus
menit untuk memulai tidur
↓
- Klien mengatakan hanya
Penurunan kadar hormon
tidur selama 4 jam pada
melatonin
malam hari (22.00-02.00)
↓
- Klien mengatakan kualitas
Penurunan kualitas tidur dan
tidurnya kurang
susah tidur
- Klien mengatakan
↓
biasanya ditengah malam
Insomnia
terbangun 1-2 kali untuk
BAK

DO :

- Didapatkan score PSQI

13, yang berarti
pemenuhan kebutuhan
tidur klien kurang

4 DS : Proses penuaan Kesiapan

↓ Manajemen
- Klien mengatakan
Penurunan sensitifitas Kesehatan Diri
membutuhkan waktu ±30
hipotalamus yang Lebih Baik
menit untuk memulai tidur
↓
- Klien mengatakan hanya
Penurunan kadar hormon
tidur selama 4 jam pada
melatonin
malam hari (22.00-02.00)
↓
- Klien mengatakan kualitas
Penurunan kualitas tidur dan
tidurnya kurang
susah tidur
- Klien mengatakan
 biasanya ditengah malam ↓
terbangun 1-2 kali untuk Perubahan struktur
BAK pembuluh darah
- Klien memiliki riwayat ↓
pengobatan amplodipine Ketebalan vascular ↑ dan
dan atorvastatin, dan ↓ elastisitas jaringan ikat
hingga saat ini klien malah ↓
mengkonsumsi obat ↑ resistensi perifer
herbal ↓
Hipertensi
DO : ↓
Suka mengkonsumsi
-
makanan asin
↓
Kesiapan Manajemen
Kesehatan Diri yang Lebih
Baik
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : Wisma Dahlia

Nama Pasien : Ny. C
Diagnosa : Hipertensi

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Dx Muncul Teratasi Tangan

1 13-04-2020 Nyeri Akut

2 13-04-2020 Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah

3 13-04-2020 Insomnia

4 13-04-2020 Kesiapan Manajemen Kesehatan Diri yang

Lebih Baik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 (Nyeri Akut)

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
iiipasien berkurang
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Tingkat Nyeri
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Nyeri yang dilaporkan Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada

Berat
(Skala 9-10) (Skala 5-6) (Skala 3-4) (Skala 1-2)
(Skala 7-8)

2 Panjangnya episode >30 menit 15-30 menit 10-15 menit 5-10 menit <5 menit
nyeri

3 RR >35 x/ mnt 31-35x/mnt 26-30x/mnt 21-25x/mnt 16-20x/mnt

4 Nadi >160x 140-160x 120-140 100-120 80-100

/mnt /mnt x/mnt x/mnt x/mnt

NIC : Manajemen Nyeri

1. Mengukur dan monitoring TTV pasien
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengamalan nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
5. Diskusikan kepada pasien terkait akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
pasien (gangguan tidur dan perasaan)
6. Gali bersama pasien faktor faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
7. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi sebagai terapi nonfarmakologis
8. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis
pasien, informasikan petugas kesehatan lainnya yang merawat pasien.
Diagnosa Keperawatan No. 2 (Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah)
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
iiiitekanan darah pasien mengalami perbaikan dan stabil
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Keparahan Hipertensi
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Sakit kepala Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada

(Skala 9-10) Berat (Skala 5-6) (Skala 3-4) (Skala 1-2)
(Skala 7-8)
2 Pusing Menetap Menetap Hilang Hilang Tidak
pada pada area timbul pada timbul pada pusing
seluruh kepala seluruh area kepala
area kepala tertentu area kepala tertentu

3 Peningkatan TD ≥ 160 140-159 130-139 120-129 <120

Sistolik mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

4 Peningkatan TD ≥ 110 100-109 90-99 80-89 < 80 mmHg

Diastolik mmHg mmHg mmHg mmHg

NOC : Manajemen Diri : Hipertensi

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Menggunakan Tidak pernah Jarang Kadang Sering Secara

obat obatan menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan konsisten
sesuai resep menunjukkan

2 Berpartisipasi Tidak pernah Jarang Kadang Sering Secara

dalam latihan yang menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan konsisten
menunjukkan
direkomendasikan

3 Mengikuti diit yang Tidak pernah Jarang Kadang Sering Secara

direkomendasikan menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan konsisten
menunjukkan
4 Membatasi Tidak pernah Jarang Kadang Sering Secara
asupan garam menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan konsisten
menunjukkan
5 Menggunakan Tidak pernah Jarang Kadang Sering Secara
strategi menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan konsisten
menunjukkan
manajamen stress

6 Memantau Tidak pernah Jarang Kadang Sering Secara

 komplikasi menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan konsisten
hipertensi menunjukkan

7 Menggunakan Tidak pernah Jarang Kadang Sering Secara

kelompok menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan konsisten
menunjukkan
pendukung

NIC : Manajemen Risiko Jantung

1. Mengukur dan monitoring TTV pasien
2. Skrining pasien mengenai kebiasaan yang berisiko, yang berhubungan dengan kejadian
yang tidak diharapkan pada jantung (menyukai makanan asin)
3. Diskusikan bersama pasien mengenai hal hal yang bisa dilakukan untuk menghindari
komplikasi hipertensi dan mengurangi risiko penyakit jantung:
- Berikan edukasi kepada pasien mengenai strategi diit jantung sehat (rendah natrium,
rendah lemah, rendah kolesterol, tinggi serat, cairan yang cukup dan asupan kalori
yang tepat)
- Motivasi dan bantu pasien untuk memonitor tekanan darah dan denyut jantung secara
rutin dengan melakukan latihan fisik atau olahraga ringan
- Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan olahraga ringan rutin harian selama 30
menit
4. Identifikasi metode pasien dalam menangani stress
5. Ajarkan pasien mengenai teknik yang efektif untuk mengurangi stress (teknik relaksasi)
6. Maksimalkan kelompok sebaya untuk mendukung proses perawatan, termasuk
pengobatan dan diit yang dianjurkan
7. Kolaborasi dengan tenaga medis terkait dengan pemberian terapi farmakologi
(Amplodipin dan Atorvastatin)
Diagnosa Keperawatan No. 3 (Insomnia)
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola
iiitidur klien membaik dan insomnia berkurang
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Tidur
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Jam tidur <4 jam 4 jam 5 jam 6 jam 7 jam

2 Kualitas tidur Sangat Kurang Sedang Baik Sangat baik

kurang

3 Kesulitan Membutuhkan Membutuhkan Membutuhkan Membutuhkan Membutuhkan

memulai tidur waktu >30 waktu ±30 waktu ±20 waktu ±10 waktu <10
menit untuk menit untuk menit untuk menit untuk menit untuk
memulai tidur memulai tidur memulai tidur memulai tidur memulai tidur

4 Terbangun >3 x/minggu 3 x/minggu 2 x/minggu 1 x/minggu Tidak pernah

ditengah
malam atau
terlalu dini

5 BAK di malam >6 kali 5-6 kali 3-4 kali 1-2 kali Tidak pernah
hari terbangun terbangun terbangun terbangun
untuk BAK untuk BAK untuk BAK untuk BAK

NIC : Peningkatan Tidur

1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik yang mengganggu tidur (misalnya :
adanya nyeri/ketidaknyamanan dan frekuensi buang air kecil)
2. Modifikasi lingkungan untuk meningkatkan tidur (misalnya cahaya, kebisingan, suhu dan
tempat tidur)
3. Bantu untuk menghilangkan situasi stress sebelum tidur dengan melakukan teknik
relaksasi
4. Anjurkan klien untuk menghindari makanan dan minuman (yang dapat mengganggu tidur)
sebelum tidur
5. Ajarkan klien bagaimana melakukan relaksasi otot autogenic atau bentuk non-farmakologi
lainnya untuk memancing tidur
Diagnosa Keperawatan No. 4 (Kesiapan Manajemen Kesehatan Diri yang Lebih Baik)
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
iiiiManjemen Kesehatan Diri pada pasien mengalami perbaikan dan stabil
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Pengetahuan : Pengobatan
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Pentingnya Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan

menginformasikan pengetahuan Terbatas sedang banyak sangat
banyak
professional
kesehatan semua
obat saat ini

2 Nama obat yang Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan

benar pengetahuan Terbatas sedang banyak sangat
banyak

3 Efek terapeutik Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan

obat pengetahuan Terbatas sedang banyak sangat
banyak

4 Efek samping Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan

obat pengetahuan Terbatas sedang banyak sangat
banyak
5 Penggunaan yang Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
benar dari obat pengetahuan Terbatas sedang banyak sangat
yang di resepkan banyak

6 Penggunaan yang Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan

benar dari obat- pengetahuan Terbatas sedang banyak sangat
obatan tanpa banyak
resep

NIC : Pendidikan Kesehatan

1. Identifikasi factor internal dan external yang dapat meningkatkan atau mengurangi
motivasi untuk berperilaku sehat
2. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku saat ini pada individu,
keluarga atau kelompok sasaran
3. Bantu individu, keluarga dan masyarakat untuk memperjelas keyakinan dan nilai-nilai
kesehatan
4. Gunakan berbagai strategi dan intervensi utama dalam program Pendidikan kesehatan