ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

“D” DENGAN STROKE ISKHEMIK

Dosen Pengampu
Aini Hidayati, S.Kep, Ns

Disusun Oleh :

BagasAlfin Saputro : 25201087

Latifah : 25201109
Mia Satiti : 25201099
Risna : 25201105
Istianah : 25201096
Okta Rohmawati : 25201102
Anik Kurniawati : 25201107
Alfita Maryanti : 25201088
Indah Pratiwi : 25201094
Salwa : 25201106
Dyah Ayu Safalas : 25201091

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL ISLAM YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

2021
 TINJAUAN KASUS

Kasus :

I. Identifikasi
A. Klien
Nama : Ny D
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Umur : 56 Thn
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Prapanca, Gedongkiwo
Tanggal masuk RS : 11 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
No. Register : 12345678
Ruang/Kamar : Melati/03
Golongan Darah : AB
Diagnosa Medis : Stroke Iskemik
B. Penanggung Jawab
Nama : Kaesang Ayu
Umur : 50 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Prapanca, Gedongkiwo
Hub. dengan pasien : Saudara Kandung
II. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : Badan sulit digerakkan
a. Saat masuk : nyeri kepala, mual, muntah
RS
b. Saat : kemampuan menelan menurun
Pengkajian
2. Riwayat Keperawatan : Klien mengatakan anggota gerak lemah, tangan
Sekarang dan kaki kanan susah digerakan, klien
mengatakan tidak bisa berjalan sendiri, klien
pakai alat bantu kursi roda dan lien mengatakan
dalam melakukan aktivitas klien di bantu oleh
anak atau cucu.
3. Riwayat Keperawatan : Klien masuk rumah sakit 5 tahun yang lalu
Dahulu dengan keluhan mengalami Strok dan Hipertensi
Keluarga klien mengatakan bahwa Ny.D tidak
 pernah mempunyai riwayat penyakit stroke
sebelumnya. Namun keluarga klien mengatakan
bahwa Ny.D memiliki riwayat Hipertensi tapi
tidak dikontrol.
4. Riwayat Keperawatan : DM, Hipertensi
Keluarga
5. Genogram :
X x X

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. kesadaran : Compos Mentis
2. status Gizi
a. TB : 150 cm
b. BB : 45 Kg
c. Penilaian Status : 20
Gizi
3. Tanda Vital TD: 150/90 mmHg, Nadi: 70x/mnt, Suhu: 38oC,
RR: 20 x/mnt
4. Kepala : Rambut berwarna hitam beruban, kulit kepala
cukup bersih, rambut tampak kusut dan lembab.
5. Mata : Mata simetris, skela tidak ikterik, konjungtiva
anemis, pupil isokor,klien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
6. Hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
7. Mulut : Tidak terdapat sariawan, gigi terdapat caries,
bibir tidak pecah.
8. Telinga : Simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak
terdapat nyeri tekan dan benjolan
9. Leher :Trakea posisi digaris tengah,tidak teraba
pembesaran kelenjer limpe.
10. Dada :-
11. Jantung :-
12. Paru :-
13. Abdomen :-
14. Genetalia : Tidak ada kelainan
15. Ekstrimitas : Atas : Kesemutan tidak ada, tidak edema,
tidak nyeri,
ekstremitas kanan terasa lemah, dan susah untuk
bergerak, Kekuatan Otot 2
Bawah : Kesemutan tidak ada, tidak edema,
tidak nyeri,
 ekstremitas kanan bawah terasa lemah, dan susah
untuk bergerak, kekuatan otot 2

22 2 55 5

22 2 55 5

16. Kulit : Warna kulit sawomatang, turgor kulit elastis,

mukosa bibir lembab, capila repel < 2 detik,
decubitus tidak ada
IV. Sebelas Pola Kesehatan Fungsional Gordon
A. Pola Persepsi :-
Kesehatan dan
manajemen kesehatan
Sebelum Sakit Selama Sakit
B. Pola Nutrisi dan :-
Metabolik
C. Pola Eliminasi BAB :
D. Pola Eliminasi BAK :
E. Pola Istirahat dan :
Tidur
F. Pola Akitivitas dan Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Latihan Diri
Makan/minum -
Mandi -
Toileting -
Berpakaian -
Mobilitas ditempat tidur -
Berpindah -
Ambulasi ROM -
 V. Hasil Pemeriksaan dan Laboratorium

tgl 11 Oktober 2021

VI. Data Pengobatan

Captopril Tablet 2x 12,5 mg

VII. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi
Keperawatan
1 Data Subyektif : Hambatan Kelemahan neuro
- klien mengatakan mobilitas fisik muscular pada
anggota gerak kanan lemah ekstremitas
- klien mengatakan tangan
dan kaki kanan susah untuk di
gerakan

Data Objektif :
- Anggota gerak kiri klien
lemah
- Tangan dan kaki kanan
klien susah untuk digerakkan
Kekuatan otot
22 2 55 5

22 2 55 5

- Klien tampak susah dalam

beraktifitas dan harus di
bantu oleh orang lain
- Ttv
TD : 150/90
 N : 70 X/mnt
RR : 24X/mnt
S : 380C
2 Data Subyektif : Resiko Cidera Gangguan
- klien mengatakan tidak Mobilitas
bisa melakukan aktivitas
sehari-hari
- klien mengatakan dalam
melakukan aktivitas klien
dibantu oleh anak atau cucu
- klien mengatakan dalam
melakukan aktivitas klien
harus pakai alat bantu seperti
tongkat dan kursi roda

Data Objektif :
- Klien terlihat lemah
Klien tampak susah dalam
beraktifitas / bergerak dan
harus di bantu oleh orang lain.
- Klien pakai alat bantu
tongkat dan kursi roda

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Urutan Berdasarkan Prioritas)

1. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan neuromuscular pada ekstermitas

2. Resiko Cedera b/d gangguan Mobilitas

 RENCANA KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan No. 1
No Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 3x24 jam
diharapkan tercapai tujuan:
-Joint movement = Active
- Mobility level
- self care – ADLS -Transfer
performance
criteria hasil:
- Klien meningkat dalam
aktifitas
- Fisik
- Mengerti tujuan dan
peningkatan mobilitas
- Memperagakan pergunakan
alat bantu untuk mobilisasi
- Meningkatkan kemampuan
berpindah
Intervensi
Exercise therapy : Ambulation
1. Monitoring tanda Vital sebelum dan
sesudah latihan dan lihat respon
klien saat latihan
2. Anjurkan klien menggunakan
tongkat saat berjalan dengan
hatihati
3. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
4. Latih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLS secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Damping klien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLS
6. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika di
perlukan.
Dx. Keperawatan No. 2
No Tujuan Intervensi
Risko Kontrol Environment Manajement
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam 1. Berikan posisi yang terapeutik, aman
kriteria hasil dan nyaman
- klien bebas dari cidera 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
- klien mampu menjelaskan pasien
cara untuk mencegah cedera 3. Berikan tempat tidur yang tepat(tidak
terlalu keras dan
- -klien mampu menjelaskan
4. Menempatkan saklar lampu
factor resiko strok
ditempat yang mudah di jangkau klien
- klien mampu memodifikasi
gaya hidup untuk mencegah 5. Menganjurkan keluarga untuk
cedera menemani klien
- menggunakan fasilotas yang 6. Memindahkan barang-barang yang
ada -mampu mengenali dapat membahayakan
perobahan status kesehatan
A. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C., 2002)
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler. (Susilo, 2000)
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
1. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai
dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala,
mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non
haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik
(Wanhari, 2008).
2. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra
serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan
kesadaran, pernapasan cepat, nadi 6 cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil
mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).

B. Etiologi
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah
ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir,
memori , bicara atau sensasi (Smeltzer C. Suzann, 2002)

C. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru
dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak.
Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis
diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat
luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
D. Clinical patway

E. Manifestasi klinik
Manifestasi klinis pasien stroke beragam tergantung dari daerah yang terkena dan
luasnya kerusakan jaringan serebral. Manifestasi yang umumnya terjadi yaitu kelemahan
alat gerak, penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, gangguan komunikasi, sakit
kepala, dan gangguan keseimbangan. Tanda dan gejala ini biasanya terjadi secara
mendadak, fokal, dan mengenai satu sisi (LeMone, 2015).
Tanda dan gejala umum mencakup kebas atau kelemahan pada wajah, lengan, atau kaki
(terutama pada satu sisi tubuh); kebingungan/konfusi atau perubahan status mental; sulit
berbicara atau memahami pembicaraan; gangguan visual; kehilangan keseimbangn ,
pening, kesulitan berjalan; atau sakit kepala berat secara mendadak (Brunner & Suddarth,
2013).

F. Komplikasi
1. Infeksi thorax
2. Pneumonia
3. Infeksi saluran kemih
4. Konstipasi
5. Depresi
6. Kejang
7. Stroke berulang
8. Decubitus
9. Gagal jantung kongestif
G. Pemeriksaan diagnostic
Menurut Junaidi (2011), dilakukan beberapa pemeriksaan sebagai berikut :
a. Computed Tomography Scanning (CT scan)
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. http://repository.unimus.ac.id 17
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
c. Electrocardiograph (ECG)
Menunjukkan grafik detak jantung untuk mendeteksi penyakit jantung yang mungkin
mendasari serangan stroke serta tekanan darah tinggi.
d. Electroencephalogram (EEG)
Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
e. Angiogram
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
f. Sinar x tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari
masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral,
klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subaraknoid.

H. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua,
yaitu :
1. Phase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodic
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososia
 Daftar Pustaka

Mobilitas, K., Di, F., & Melati, R. (2019). No Title.

Nim, R. (2018). Program studi d iii keperawatan sekolah tinggi ilmu kesehatan perintis
padang tahun 2018.

http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2136/3/BAB%20II%20TINJAUAN%20PUSTAKA%20ST
ROKE.pdf
http://eprints.undip.ac.id/46173/3/Qurrotun_Ayun_MR_22010111120018_Lap_KTI_Bab2.p
df