ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA NY.

M DENGAN GANGGUAN
SISTEM NEUROLOGI : STROKE
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KHATULISTIWA

DISUSUN OLEH:

HANI SYADZA SHAFIRA MAHARANY

NIM. 211133010

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2021/2022
 BAB I
LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a) Klien
Nama : Ny.M
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan Khatulistiwa Gg. Akrab
b) Keluarga
Nama : Ny. D
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Khatulistiwa Gg. Akrab

2. Status Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama:
Kesehatan klien saat ini anggota gerak bagian kanan yang tidak dapat
digunakan dan tidak dapat digerakkan, tangan bagian kanan lemah
tidak bisa digunakan untuk kegiatan sehari - hari. Apabila ingin
mengangkat tangan kanan harus dibantu dengan tangan kiri, klien
mengatakan mengalami stroke ± 3 tahun ini. Ekstermitas bawah klien
pada bagian kanan lemah bila berjalan sedikit diseret.
b. Usaha mengatasi keluhan:
Klien bersistirahat, dan tidak melakukan aktivitas berat
c. Obat Obatan:
Klien tidak meminum obat-obatan

1
3. Fungsi Fisiologis
a) Kondisi umum

Kriteria Ya Tidak
Kelelahan 
Perubahan BB 
Perubahan nafsu makan 
Masalah tidur 
Kemampuan ADL 
Keterangan: Klien mengatakan sering merasa kelelahan dan untuk
aktivitas sehari hari masih dilakukan dengan dibantu anaknya.

b) Integumen

Kriteria Ya Tidak
Lesi / luka 
Pruritus 
Perubahan pigmen 
Memar 
Pola penyembuhan lesi 
Keterangan: Turgor kulit elastis, akral hangat, bagian ekstermitas
tampak bekas luka berwarna terdapat hitam-hitam.

c) Hematopoetic

Kriteria Ya Tidak
Perdarahan abnormal 
Pembengkakan kel. limfe 
Anemia 
Keterangan : Tidak ada tanda-tanda anemia, dan tidak ada tanda tanda
perdarahan abnormal pada klien

2
d) Kepala

Kriteria Ya Tidak
Sakit kepala 
Pusing 
Gatal pada kulit kepala 
Keterangan : Klien mengatakan sering pusing, terasa berkunang-
kunang, pasien mengatakan terasa pusing jika terlalu lama baring.

e) Mata

Kriteria Ya Tidak
Perubahan penglihatan 
Pakai kacamata 
Kekeringan mata 
Nyeri 
Gatal 
Photobobia 
Diplopia 
Riwayat infeksi 
Keterangan: Posisi mata simetris, konjungtiva anemis tidak ada
benjolan, pupil isokor, fungsi penglihatan klien sedikit buram namun
masih jelas melihat dekat dan jauh, klien dapat menggerakan kedua
bola mata ke bawah keatas kesamping kiri dan kanan

f) Telinga

Kriteria Ya Tidak
Penurunan pendengaran 
Discharge 
Tinitus 

3
 Vertigo 
Alat bantu dengar 
Riwayat infeksi 
Kebiasaan membersihkan 
telinga
Dampak pada ADL 
Keterangan : Normal, bentuk simetris, tidak ada lesi, pendengaran
sedikit melemah, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada peradangan.

g) Hidung sinus

Kriteria Ya Tidak
Rhinorrhea 
Discharge 
Epistaksis 
Obstruksi 
Snoring 
Alergi 
Riwayat infeksi 
Keterangan : Tidak ada gangguan dalam hidung klien, penciuman pasien
masih bagus

h) Mulut, tenggorokan

Kriteria Ya Tidak
Nyeri telan 
Kesulitan menelan 
Lesi 
Perdarahan gusi 
Caries 
Perubahan rasa 

4
 Gigi palsu 
Riwayat Infeksi 
Pola sikat gigi : Klien sikat gigi 2 kali sehari pada saat pagi hari dan
dibantu oleh anaknya
Keterangan : Tidak terjadi gangguan dalam mulut dan teggorokan
klien, tidak ada nyeri telan.

i) Leher

Kriteria Ya Tidak
Kekakuan 
Nyeri tekan 
Massa 
Keterangan : Leher klien simetris, pada saat malam hari leher klien
terasa kaku, tidak ada nyeri tekan

j) Pernafasan

Kriteria Ya Tidak
Batuk 
Nafas pendek 
Hemoptisis 
Wheezing 
Asma 
Keterangan : Tidak ada keluhan batuk tidak ada suara nafas tambahan
nafas secara spontan, jalan nafas bersih, tidak menggunakan otot
bantu nafas.

k) Kardiovaskuler

Kriteria Ya Tidak
Chest pain 

5
 Palpitasi 
Dipsnoe 
Paroximal nocturnal 
Orthopnea 
Murmur 
Edema 
Keterangan : Denyut nadi kuat, nadi 88 x/menit, tekanan darah 140/90
mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada edema,
pengisian kapilari refiil < 2 detik. Irama jantung teratur, gerakan dada
simetris, tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri dada,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.

l) Gastrointestinal

Kriteria Ya Tidak
Disphagia 
Nausea / vomiting 
Hematemesis 
Perubahan nafsu makan 
Jaundice 
Massa 
Perubahan pola BAB 
Melena 
Hemorhoid 
Pola BAB : Klien BAB 1 kali sehari
Keterangan : Klien mengatakan nafsu makan berkurang dari
yang sebelumnya 3 kali sehari menjadi 2 kali sehari dan kadang
dengan porsi separuh yang dihabiskan

m) Perkemihan
6
 Kriteria Ya Tidak
Dysuria 
Frekuensi 
Hesitancy 
Urgency 
Hematuria 
Poliuria 
Oliguria 
Nocturia 
Inkontinensia 
Nyeri berkemih 
Pola BAK : Klien BAK 5-6 kali/ hari, tidak terasa nyeri saat
berkemih dan tidak ada perdarahan saat buang air kecil
Keterangan : Tidak ada masalah

n) Reproduksi (Laki-Laki)

Kriteria Ya Tidak
Lesi 
Discharge 
Testiculer pain 
Testiculer massa 
Perbahan gairah sex 
Impotensi 
Keterangan : Tidak ada masalah

o) Muskuloskletal

Kriteria Ya Tidak
Nyeri Sendi 
Bengkak 

7
 Kaku sendi 
Deformitas 
Spasme 
Kram 
Kelemahan otot 
Masalah gaya berjalan 
Nyeri punggung 
Keterangan : Sistem Musculoskeletal, kesulitan pergerakan karena
kelemahan pada anggota gerak bagian kanan, berjalan harus dengan
pelan-pelan.
Kekuatan Otot:
5555 1111
5555 1111

p) Persyarafan

Kriteria Ya Tidak
Headache 
Seizures 
Syncope 
Tic/tremor 
Paralysis 
Paresis 
Masalah memori 
Keterangan :
1) Nervus I: penciuman normal, mampu mencium bau kopi, minyak
kayu putih dan balsem.
2) Nervus II: normal, mampu mencocokan pakaian sesuai dengan
yang seharusnya namun memerlukan bantuan saat memakainya.
3) Nervus III, IV, VI: tidak ada masalah penglihatan, masih dapat
menyebutkan angka yang diperagakan dengan jari tangan dalam
8
 jarak dengan maupun jauh, dan dapat menyebutkan benda – benda
yang ditunjuk.
4) Nervus V: kemampuan mengunyah sedikit berkurang karena gigi
yang tanggal.
5) Nervus VII: tidak ada masalah, area wajah klien masih normal
tidak ada kelainan
6) Nervus VIII: tidak ada masalah, klien masih mampu mendengar.
7) Nervus IX dan X: tidak ada masalah, masih mampu menelan
dengan baik dan mampu membuka mulut dengan lebar.
8) Nervus XI: tidak ada masalah
9) Nervus XII: pengecapan klien tidak ada masalah, masih mampu
merasakan rasa makanan.

4. Psikososial dan Spritual

Psikososial Ya Tidak
Cemas 
Depresi 
Ketakutan 
Insomnia 
Kesulitan dalam 
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi 
Mekanisme koping: Klien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga,
maka keputusan dilakukan dengan cara musyawarah dengan anggota
keluarga lainnya
Persepsi tentang kematian: Klien mengatakan hanya berserah diri kepada
ALLAH, karena kita semua hanya milik Allah Subhanahu Wa Ta'ala
Dampak pada AD: tidak ada dampak apapun dalam aktivitas klien
Spritual
Aktivitas ibadah: Klien mengatakan ibadah 5 waktu dengan duduk.

9
 Hambatan: Dikarenakan stroke maka saat solat sedikit terhambat.
Keterangan: Klien mampu menjalankan fungsi spiritual dengan baik.

5. Lingkungan

Kamar : Kamar klien tampak bersih.

Kamar mandi: Kamar mandi klien bersih
Dalam rumah: Dalam rumah klien bersih. Kursi dan meja tertata rapi, rajin
dibersihkan oleh anaknya.
Luar rumah: Halaman depan rumah bersih

6. Negative Functional Consequences

a) Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 7
2 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 8
ke
tempat tidur, atau
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 3
menyisir rambut, gosok
gigi)
4 Keluar masuk toilet 5 10 5
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 3
6 Berjalan di permukaan 0 5 3
datar (jika tidak bisa,
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 8
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 8
Total 50

10
b) Aspek kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar:
Tahun : 2020
Hari : Senin
Musim : Hujan
Bulan : lupa
Tanggal : lupa
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : -
Propinsi: Kalimantan
Barat Wisma : -
Kabupaten/kota : Kubu Raya
3 Registras 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
i kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1)√ Kursi 2).√ Meja 3).√ Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai
dan dari 100 kemudian kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban : 93, 86, 79, 72, 65
5 Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi
at ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut). 1). kursi
2). gorden
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “ tidak ada, dan,
jika, atau tetapi )
Klien menjawab : “tidak ada,
dan, jika, atau tetapi )
11

Total nilai 30 26
Interprestasi hasil:
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kogniitf berat
Kesimpulan : Daya ingat pasien masih kuat, mengenal benda sekitar
masih bisa dan tidak ada gangguan kognitif.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien
untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk
Tidak ada gangguan kognitif

c) Tes keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 02 Februari 2022 5 detik

2 03 Februari 2022 4 detik

3 04 Februari 2022 5 detik

Rata-rata Waktu TUG 5 detik

Interpretasi hasil Ada gangguan saat klien melakukan tes

keseimbangan

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
12
 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL

d) Kecemasan
Pengkajian depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai 1 0 0
aktifitas dan kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / 1 0 0
kosong
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik 0 1 0
sepanjang waktu
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi 1 0 1
pada anda
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang 0 1 0
waktu
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada 1 0 1
keluar melakukan
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah 1 0 0
dengan ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat 0 1 0
luar biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / 0 1 0

bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik 1 0 0

dari diri anda
Jumlah 4
Interpretasi: setelah di tes, pasien mendapatkan skor 4 yang artinya
pasien tidak terindikasi depresi. Jika Diperoleh skore 5 atau lebih,
maka diindikasikan depresi

13
e) Status nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Skor Pemeriksaan

1 Menderita sakit atau kondisi yang 2 2

mengakibatkan perubahan jumlah dan
jenis makanan yang dikonsumsi
2 Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -

3 Makan sedikit buah, sayur atau olahan 2 -

susu
4 Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan 2 -
minum minuman beralkohol setiap
harinya
5 Mempunyai masalah dengan mulut atau 2 -
giginya sehingga tidak dapat makan
makanan yang keras
6 Tidak selalu mempunyai cukup uang 4 -
untuk membeli makanan
7 Lebih sering makan sendirian 1 -

8 Mempunyai keharusan menjalankan 1 -

terapi minum obat 3 kali atau lebih
setiap harinya
9 Mengalami penurunan berat badan 5 Kg 2 2
dalam enam bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan 2 -
fisik yang cukup untuk belanja,
memasak atau makan sendiri
Total skor 4
Interpretasi:
0-2: Baik
2-5: Resiko nutrisi sedang
6 ≥: Resiko nutrisi tinggi
(yang dicentang aja yang dijumlah)

14
f) Fungsi sosial lansia
Apgar Keluarga Dengan Lansia
Alat skrining yang dapat digunakan untuk menguji fungsi sosial lansia

No URAIAN FUNGSI SKOR

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada Adaptasi 2

keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- Kemitraan 2
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman- Pertumbuhan 2

teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya
untuk melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman- Kasih Sayang 2

teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya Menyelesaikan 1
dan saya meneyediakan waktu bersama-
sama
Kategori Skor: Total 9
Pertanyaan-pertanyaan yang
dijawab:
1). Selalu : 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

15
g) Pemeriksaan diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksan
1 Kemampuan ADL 02/02/2022 50 (Klien melakukan
aktivitas dengan dibantu )
2 MMSE 02/02/2022 26 (Tidak ada gangguan
(Mini Mental Status kognitif)
Exam)
3 Tes Keseimbangan 02/02/2022 14 detik (Tidak ada resiko
(Time Up Go Test) tinggi jatuh)
4 Kecemasan, GDS 02/02/2022 4 (Tidak terindikasi
depresi)
5 Status nutrisi 02/02/2022 4 (Resiko nutrisi
sedang)
6 Fungsi sosial lansia 02/02/2022 9 (Fungsi baik)

16
B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 Data Subjektif: Gangguanneuro Hambatan Mobilitas
a. Klien mengatakan muskuler, Fisik
tangan kana tidak Kelemahan fisik
dapat di gerakkan, pada ekstermitas kiri
saat di angkat sakit.
b. Klien mengatakan
memiliki penyakit
stroke sejak 3 tahun.
c. Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan
apabila berjalan harus
pelan - pelan dan
berpegangan.
d. Klien mengatakan
aktivitas dilakukan
secara mandiri namun
dengan sangat
perlahan.
e. Klien mengatakan
tangan kanan lemah
dan tidak bisa
digunakan.

Data Objektif:
a. Keadaan umum baik,
composmentis.
b. Kesulitan berjalan,
saat berjalan
berpegangan pada
dinding.
c. Makan sedikit
berantakan dan
kesulitan apabila
mengambil minum.
d. TD = 130/80 mmHg
S = 36,0 ˚c
N = 80 x/menit
e. Mata simetris, sclera

17
 anikterik.
f. Tangan kanan
pergerakan terbatas.
g. Sulit untuk
diregangkan pada
tangan kanan dan kaki
kanan mengalami
kelemahan.
h. Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
2 Data Subjektif: Gangguan Defisit perawatan
a. Klien mengatakan musculoskeletal diri
kesulitan dalam kelemahan fisik
menggunting kuku
kaki dan kuku jari
tangan terutama jari
tangan kanan.
b. Klien mengatakan
tidak memiliki
gunting kuku.
c. Klien mengatakan
kaki gatal dan sulit
untuk di gerakan.
d. Klien mengatakan
memiliki luka gatal di
kaki kanan dan kiri.
e. Klien mengatakan
apabila gatal di garuk.

Data Objektif:
a. Klien memiliki
kelemahan pada
bagian kanan tangan
dan kaki.
b. Kuku tangan dan kaki
terlihat panjang dan
hitam.
c. Kesulitan untuk
makan, apabila
makan berantakan
d. Klien tampak
kesulitan apabila
memakai dan melepas
baju.

18
 e. Klien BAK dan BAB
membersihkan
dengan tangan kanan.
f. Melakukan hal /
aktivitas hanya
menggunakan satu
tangan.

3 Data Subjektif: Penurunan kekuatan Resiko Jatuh

a. Klien mengatakan otot
memiliki penyakit
stroke sejak 3 tahun
yang lalu.
b. Klien mengatakan kaki
kanan lemah dan terasa
sulit untuk dibawa
berjalan.
c. Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan
apabila berjalan harus
pelan-pelan dan
berpegangan.

Data Objektif:
a. Klien tampak kesulitan
meluruskan tangan
kanan dan kaki
kananya
b. Klien terdapat
kelemahan ekstermitas
di sebelah kanan
c. Tonus otot melemah
pada kaki kanan
d. Klien tampak berjalan
dengan perlahan dan
terkadang
berpegangan.
e. Klien tampak
berpegangan saat
berjalan dan berjalan
pelan-pelan.
f. Klien berjalan
menggunakan kaki kiri
dengan dominan.
19
 C. Diagnosa Keperawatan
TANGGAL MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL TERATASI
1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Ʀ
dengan gangguan neuromuskuler
02/02/2022 04/02/2022
kelemahan fisik pada ekstermitas kiri

2 Defisit perawatan diri berhubungan Ʀ

dengan gangguan muskuloskeletal
02/02/2022 04/02/2022
(kelemahan fisik)

3 Resiko jatuh berhubungan dengan Ʀ

02/02/2022 04/02/2022
penurunan kekuatan otot,

20
21
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (SIKI) Rasional
(SDKI) (SLKI)
1 Hambatan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kemampuan klien a. Untuk mengetahui sejauh mana
mobilitas fisik keperawatan kepadaTn. M dalam mobilisasi. mobilitas yang dapat dilakukan.
berhubungan selama 3 x 24 jam b. Kaji luasnya kerusakan b. Untuk mengetahui luasnya
dengan diharapkan hambatan secara teratur. kerusakan dan hambatan
gangguan mobilitas fisik dapat mobilisasi.
neuromuskuler teratasi dengan kriteria c. Lakukan latihan tentang c. Meningkatkan sirkulasi,
kelemahan fisik hasil sebagai berikut: gerak aktif dan pasif pada membantu mencegah kontraktur.
pada ekstermitas a. Mempertahankan atau ekstermitas (ROM).
kiri meningkatkan d. Anjurkan pasien bagaimana d. Pergerakan agar mengurangi
kekuatan dan fungsi merubah posisi dan berikan hambatan mobilisasi.
yang terkena. bantuan jika diperlukan.
b. Peningkatan dalam e. Anjurkan klien untuk
aktivitas fisik. membantu pergerakan dan e. Untuk latihan aktif dan respon
c. Tidak ada komplikasi, latihan dengan baik ekstermitas yang tidak
tidak adanya menggunakan ekstermitas sakit.
kontraktur. yang tidak sakit untuk
d. Memperagakan teknik menyokong yang lemah.
atau gerakan yang
memungkinkan dalam
peningkatan aktivitas.
e. Peningkatan
mobilisasi.

2 Defisit Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tanda - tanda vital a. Untuk mengetahui tandatanda

20
 perawatan diri keperawatan kepada Tn. klien. vital sebelum implementasi
berhubungan M selama 3x24 jam keperawatan.
dengan diharapkan defisit b. Kaji kemampuan klien b. Untuk mengetahui sejauh mana
gangguanmusk perawatan diri dapat dalam melakukan kemampuan yang dapat
uloskeletal , teratasi dengan kriteria pemenuhan kebutuhan dilakukan klien dalam
kelemahan hasil sebagai berikut: sehari-hari. pemenuhan kebutuhan sehari –
fisik a. Melakukan aktivitas hari.
perawatan diri secara c. Bantu dalam personal c. Memberikan kenyamanan pada
mandiri. hygiene (skin care, nail klien dan membantu dalam
b. Peningkatan care). perawatan diri serta mengurangi
kemandirian dalam meluasnya lesi apabila digaruk.
memenuhi kebutuhan d. Hindari apa yang tidak d. Mencegah resiko jatuh dan
sehari– hari. dapat dilakukan klien. mencegah menurunnya harga
c. Memberikan bantuan diri klien akibat
sesuai kebutuhan. ketidakmampuan melakukan
d. Adanya perubahan hal-hal sulit.
gaya hidup dalam e. Motivasi klien untuk e. Menghindari bertambahnya
memenuhi kebutuhan menjaga kebersihan diri. defisit.
keperawatan diri. f. Memberikan isyarat dan f. Untuk mencegah resiko dan
pengawasan yang ketat. membantu pemenuhan
kebutuhan.
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kemampuan klien a. Untuk mengetahui sejauh mana
berhubungan keperawatan kepada Tn. M dalam berdiri dan berjalan. kemampuan klien.
dengan selama 2 x 24 jam b. Berikan pencahayaan yang b. Menghindari jatuh karena
penurunan diharapkan resiko jatuh cukup. kurangnya pencahayaan dan
kekuatan otot tidak terjadi dengan menurunnya fungsi penglihatan
kriteria hasil sebagai c. Anjurkan klien untuk c. Agar memudahkan untuk
berikut: menggunakan alat bantu mobilisasi.

21
a. Klien tidak mengalami saat mobilisasi (saat
jatuh. berjalan).
b. Menunjukkan d. Lakukan program latihan d. Menstimulus pergerakan.
keselamatan pribadi. fisik ROM.
c. Tidak ada cidera fisik. e. Bantu klien dalam e. Membantu dalam mobilisasi.
pergerakan sendi, batasan-
batasan sendi.
f. Lakukan modifikasi f. Menghindari jatuh yang terjadi
lingkungan agar lebih aman apabila kurang pengawasan
(memasang penghalang dalam lingkungan.
tempat tidur, hindari barang
yang berbahaya)
g. Anjurkan klien untuk selalu g. Menghindari jatuh karena
memakai alas kaki ketika memakai alas kaki dapat
berjalan. mencegah klien jatuh.

22
E. Implementasi Keperawatan
No Tanggal Pelaksanaan Paraf Evaluasi Paraf
1 02/02/2022 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Ʀ S: Ʀ
mobilisasi - Klien mengatakan kesulitan untuk
R/ Klien mengatakan kesulitan untuk berjalan dan tangan kanan dan kaki
berjalan dan tangan kanan dan kanan kanan lemah.
lemah - Klien mengatakan bagian atau anggota
2. Mengkaji luasnya kerusakan awal tubuh yang tidak bisa digunakan dan
secara teratur digerakkan pada sebelah kanan
R/Klien mengatakan bagian atau
anggota tubuh yang tidak bisa O:
digunakan dan digerakkan pada - Klien dibantu pergerakkan sedikit demi
sebelah kanan sedikit
3. Melakukan latihan rentang gerak aktif - Klien tampak menunjukkan adanya
pasif dan range of motion peningkatan aktivitas seperti cara bangun
R/ Klien dibantu pergerakkan sedikit dan cara berjalan
demi sedikit - Klien melakuka apa yang telah
4. Menganjurkan klien bagaimana dianjurkan
merubah posisi dan memberikan
bantuan bila diperlukan A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
R/ Klien tampak menunjukkan sebagian
adanya peningkatan aktivitas seperti P: Intervensi dilanjutkan
cara bangun dan cara berjalan 1. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
5. Menganjurkan klien untuk membantu 2. Lakukan latihan rentang gerak aktif
pergerakan dan latihan dengan pasif dan range of motion

23
 menggunakan ekstermitas yang tidak
sakit untuk menyokong yang lemah
R/ Klien melakuka apa yang telah
dianjurkan
02/02/2022 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien
R/ : TD = 140/90 mmHg, Frekuensi
nafas = 22 x/menit, nadi = 88 x/menit,
suhu = 36 ˚c
2. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan pemenuhan kebutuhan
sehari- hari
R/ Klien mengatakan bila BAK dan
BAB dilakukan sendiri, makan dan
mandi bisa sendiri namun tidak bisa
memotong kuku sendiri
3. Membantu dalam personal hygiene
(nail care, skin care)
R/ Memotong kuku tangan
4. Memotivasi klien untuk menjaga
kebersihan diri
R/ Klien mengatakan sebelum makan
mencuci tangan, mandi sehari 2x
kadang hanya sekali dalam sehari
5. Memberikan isyarat dan pengawasan
yang ketat
3. Anjurkan klien bagaimana merubah
posisi dan memberikan bantuan bila
diperlukan
4. Anjurkan klien untuk membantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak
sakit untuk menyokong yang lemah
Ʀ S: Ʀ
- Klien mengatakan bila BAK dan BAB
dilakukan sendiri, makan dan mandi
bisa sendiri namun tidak bisa
memotong kuku sendiri
- Klien mengatakan sebelum makan
mencuci tangan, mandi sehari 2x
kadang hanya sekali dalam sehari
- Memberikan aba-aba atau pengarahan
apabila klien melakukan suatu
tindakan
O:
- TD = 130/80 mmHg,
- Frekuensi nafas = 19 x/menit,
- nadi = 80 x/menit,
- suhu = 36 ˚c
- klien tampak antusias saat kukunya
dipotong
24
 R/ Memberikan aba-aba atau A: Masalah defisit perawatan diri teratasi
pengarahan apabila klien melakukan sebagian
suatu tindakan
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tanda-tanda vital klien
2. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
3. Motivasi klien untuk menjaga kebersihan
diri
02/02/2022 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Ʀ S: Ʀ
berdiri dan berjalan - Klien mengatakan ketika bangun dan
R/ Klien mengatakan ketika bangun berjalan secara perlahan
dan berjalan secara perlahan - Klien mengatakan hanya ingin
2. Mengajurkan klien untuk berpeganggan pada dinding, tidak ingin
menggunakan alat bantu saat menggunakan alat bantu (trypot)
mobilisasi (berjalan) - Klien mengatakan jari tangan kanan sulit
R/ Klien mengatakan hanya ingin untuk digerakkan dan sakit bila
berpeganggan pada dinding, tidak ingin digerakkan
menggunakan alat bantu (trypot) - Klien mengatakan bila berjalan sekarang
3. Membantu klien dalam pergerakkan sudah menggunakan alat kaki
sendi, batasan-batasan pergerakan O:
sendi - Klien tampak perlahan dan kesulitan
R/ Klien mengatakan jari tangan kiri bangun
sulit untuk digerakkan dan sakit bila - Klien tampak berpegangan pada dinding
digerakkan - Klien tampak kesulitan mengerakkan jari
4. Menganjurkan klien untuk selalu tangan kanan dan mengerakkan secara
memakai alas kaki ketika berjalan perlahan
R/ Klien mengatakan bila berjalan

25
 sekarang sudah menggunakan alat kaki
2 03/02/2022 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
R/ Klien mengatakan mampu berjalan
tanpa berpegangan namun perlahan
2. Melakukan latihan rentang gerak aktif
pasif dan range of motion
R/ Klien mengatakan latihan hanya
mengangkat angkat tangan dan
mengerakkan kaki kanan
3. Menganjurkan klien bagaimana
merubah posisi dan memberikan
bantuan bila diperlukan
R/ Klien tampak berpegangan dan
dibantu dalam merubah posisi bangun
dan berjalan
4. Menganjurkan klien untuk mambantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak
sakit untuk menyokong yang lemah
R/ Klien mengatakan tangan kanan
26
A: Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam berdiri dan
berjalan
2. Bantu klien dalam pergerakkan sendi,
batasan-batasan pergerakan sendi
3. Anjurkan klien untuk selalu memakai alas
kaki ketika berjalan
Ʀ S: Ʀ
- Klien mengatakan mampu berjalan tanpa
berpegangan namun perlahan
- Klien mengatakan latihan hanya
mengangkat angkat tangan dan
mengerakkan kaki kanan
- Klien tampak berpegangan dan dibantu
dalam merubah posisi bangun dan
berjalan
- Klien mengatakan tangan kiri sudah
jarang membantu tangan kanan dalam
pergerakkan
O:
- Klien tampak melakukan mobilisasi
pelan-pelan dan sudah mulai
menggerakan anggota badan dan
ekstermitas
- Klien dibantu dalam pergerakkan sendi-
sendi dan pergerakkan
- Klien tampak berpegangan dan dibantu
 sudah jarang membantu tangan kiri dalam merubah posisi bangun dan
dalam pergerakkan berjalan
- Klien tampak mengangkat tangan kiri
tanpa bantuan
A: Masalah Hambatan Mobilitas Fisik Teratasi
Sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Lakukan latihan rentang gerak aktif pasif
dan range of motion
3. Anjurkan klien bagaimana merubah posisi
dan memberikan bantuan bila diperlukan
4. Anjurkan klien untuk mambantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak sakit
untuk menyokong yang lemah
03/02/2022 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien Ʀ S: Ʀ
R/ TD =120/80 mmHg, Nadi = 91 - Klien mengatakan mandi dan
x/menit, frekuensi nafas = 21 x/menit, membersihkan diri setiap hari
suhu = 36,4 ˚c - Klien mengatakan mandi, makan bisa
2. Mengkaji kemampuan klien dalam dilakukan secara sendiri, mengambil
melakukan pemenuhan kebutuhan minum bisa sendiri secara perlahan
sehari-hari O:
R/ Ds: Klien mengatakan mandi, - TD =120/80 mmHg
makan bisa dilakukan secara sendiri, - Nadi = 91 x/menit
mengambil minum bisa sendiri secara - frekuensi nafas = 21 x/menit,
perlahan - suhu = 36,4 ˚c

27
 3. Memotivasi klien untuk menjaga
kebersihan diri
R/ Klien mengatakan mandi dan
membersihkan diri setiap hari
03/02/2022 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
berdiri dan berjalan
R/ Klien tampak mampu bangun,
berdiri dan berjalan secara mandiri
2. Membantu klien dalam pergerakkan
sendi, batasan-batasan pergerakan
sendi
R/ Klien mengatakan melakukan
pergerakan dengan bertahap
3. Menganjurkan klien untuk selalu
memakai alas kaki ketika berjalan
R/ Klien mengatakan selalu memakai
alas kaki apabila berjalan keluar
28
- Klien tampak menjaga kebersihan diri
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tanda – tanda vital klien
2. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
3. Bantu dalam personal hygiene (nail care,
skin care)
4. Motivasi klien untuk menjaga kebersihan
diri
Ʀ S: Ʀ
- Klien mengatakan melakukan
pergerakan dengan bertahap
- Klien mengatakan selalu memakai alas
kaki apabila berjalan keluar
O:
- Klien tampak mampu bangun, berdiri
dan berjalan secara mandiri
- Klien tampak melakukan pergerakan
sendi dan pergerakan ekstermitas
A: Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam berdiri dan
berjalan
2. Bantu klien dalam pergerakkan sendi,
batasan-batasan pergerakan sendi

3 04/02/2022 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
R/ Klien mengatakan mampu berjalan
dan bangun, mampu mengerakan kaki
dan tangan kanan
2. Melakukan latihan rentang gerak aktif
pasif dan range of motion
R/ Klien mengatakan bisa ROM sendiri
3. Menganjurkan klien bagaimana
merubah posisi dan memberikan
bantuan bila diperlukan
R/ Klien mengatakan mampu merubah
posisi
Klien tampak mampu merubah posisi
sendiri
4. Menganjurkan klien untuk mambantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak
sakit untuk menyokong yang lemah
R/ Klien mengatakan sudah dapat
mengangkat tangan yang lemah dengan
mandiri
04/02/2022 1. Mengkaji tanda – tanda vital klien
R/ Ds: - Do: TD = 120/90 mmHg, nadi
= 93 x/menit. Frekuensi nafas = 20
x/menit, suhu 36, 1˚c
29
3. Anjurkan klien untuk selalu memakai alas
kaki ketika berjalan
S:
- Klien mengatakan mampu berjalan dan
bangun, mampu mengerakan kaki dan
tangan kanan
- Klien mengatakan bisa ROM sendiri
O:
- Klien tampak mampu mengerakan
ekstermitas
- Klien tampak mampu merubah posisi
sendiri
- Klien tampak mengangkat tangan kiri
Ʀ Ʀ
perlahan
A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
P: Intervensi dihentikan
Ʀ S: Ʀ
- Klien mengatakan sudah mandi
O:
- R/ Ds: - Do: TD = 120/90 mmHg, nadi =
 2. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan pemenuhan kebutuhan
sehari – hari
R/ Klien tampak melakukan perawatan
dan pemenuhan kebutuhan sendiri
3. Membantu dalam personal hygiene
(nail care, skin care)
R/ Klien mengatakan sudah mandi
4. Memotivasi klien untuk menjaga
kebersihan diri
R/ Klien mengatakan menjaga
kebersihan diri dengan baik dan tidak
mengaruk kaki bila gatal hanya
mengusap usap
Klien tampak membersihkan tempat
tidur dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
04/02/2022 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
berdiri dan berjalan
R/ Klien tampak bangun dan berjalan
secara mandiri dan berpegangan
2. Membantu klien dalam pergerakkan
sendi, batasan-batasan pergerakan
sendi
R/ Klien mengatakan melakukan
pergerakan dengan perlahan dan
bertahap
Klien tampak melakukan pergerakan
30
93 x/menit. Frekuensi nafas = 20
x/menit, suhu 36, 1˚c
- Klien tampak melakukan perawatan dan
pemenuhan kebutuhan sendiri
- Klien tampak membersihkan tempat
tidur dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi
P: Intervensi dihentikan
Ʀ S: Ʀ
- Klien mengatakan melakukan
pergerakan dengan perlahan dan
bertahap
- Klien mengatakan memakai alas kaki
jika berjalan
O:
- Klien tampak bangun dan berjalan secara
mandiri dan berpegangan
- Klien tampak melakukan pergerakan
sendiri dan range of motion
 sendiri dan range of motion - Klien tampak memakai alas kaki
3. Menganjurkan klien untuk selalu A: Masalah Resiko jatuh teratasi
memakai alas kaki ketika berjalan P: Intervensi dihentikan
R/ Klien mengatakan memakai alas
kaki jika berjalan
Klien tampak memakai alas kaki

31
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengkajian keperawatan
Dalam tahap pengkajian penulis didukung pada format pengkajian yang
telah disediakan dari intitusi, sehingga mempermudah dalam proses
pengkajian serta lansia yang kooperatif, interaksi dengan tim kesehatan
dipanti, tetapi tidak jauh berbeda dengan pengkajian teoritis. Dibantu dengan
format pengkajian secara komprehensif, sehingga data tersebut dapat dipakai
sebagai dasar untuk menentukan masalah keperawatan yang ditemukan pada
klien.
Untuk pengumpulan data pengkajian, penulis melakukan wawancara
dengan klien, melakukan pemeriksaan fisik, observasi langsung, melihat
catatan keperawatan serta hasil – hasil penunjang lainnya.Hasil pengkajian
yang dilakukan penulis didapatkan penyebab stroke pada Ny.M karena gaya
hidup klien yang mengkomsumsi kopi hitam, dan tingginya kadar kolesterol
serta riwayat darah tinggi
Perubahan yang terjadi pada lansia seperti perubahan fisik, mental,
spiritual, psikososial pada Ny. M didapatkan sesuai dengan tinjauan teoritis
yaitu menurunnya sistem neurologi dan sistem muskuloskeletal. Namun pada
perubahan psikologis Ny. M tidak sesuai dengan tinjauan teoritis dimana
Ny.M masih dapat bersosialisasi mendapatkan teman dan berkenalan dengan
orang -orang yang tinggal di sekitar rumahnya. Dalam kebutuhan dasar
terdapat teori hierarki kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh
maslow yaitu kebutuhan fisiologis, rasa aman nyaman, rasa cinta dicintai,
harga diri dan aktualisasi diri, namun gangguan kebutuhan dasar yang terjadi
pada lanjut usia dengan stroke penulis mendapat beberapa kebutuhan yang
terganggu yaitu gangguan kebutuhan mobilisasi, komunikasi dan defisit
perawatan diri. Kebutuhan maslow pada klien dengan stroke masih dapat
terpenuhi dan sesuai data yang didapatkan pada Ny.M, gangguan kebutuhan
dasar yang terganggu yaitu gangguan dalam mobilisasi dan defisit perawatan

33
 diri karena terjadinya kelemahan ekstermitas sehingga menghambat dalam
pemenuhan kebutuhan dasar sehari-hari.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan fisik pada ekstermitas kiri: terjadi karena klien mengatakan
tangan kanan tidak dapat di gerakkan, saat diangkat sakit dan kesulitan
apabila berjalan, klien tampak melakukan aktivitas secara perlahan,
kesulitan dalam berjalan dan hemiparise sinistra.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan musculoskeletal
(kelemahan fisik): terjadi karena klien mengatakan kesulitan dalam
menggunting kuku kaki dan kuku jari tangan terutama karena kesulitan
menggunting jari tangan kiri kelemahan tangan kanan klien tampak
memiliki kelemahan pada bagian kanan tangan dan kaki kanan, kuku
tangan dan kuku kaki tampak panjang dan hitam.
3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot: terjadi karena
klien mengatakan kaki kanan lemah dan terasa sulit untuk dibawa berjalan,
klien mengatakan kesulitan berjalan dan apabila berjalan harus pelan-
pelan, klien tampak kesulitan dalam berjalan, saat berjalan berpeganggan
dinding dan kelemahan ekstermitas bagian atas dan bawah sebelah kanan.

C. Perencanaan Keperawatan
Pada diagnosa defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
mucul karena klien tidak dapat memenuhi semua kebutuhan sehari-hari
dikarenakan adanya kelemahan pada ekstermitas bagian kanan. Penulis
merencanakan tindakan keperawatan sesuai rencana tindakan yang ada selama
tiga hari agar diharapkan kebutuhan sehari-hari klien dapat tepenuhi dengan
bantuan minimal. Pada diagnosa ketiga, penulis mendapatkan data bahwa
klien kesulitan berjalan daan berdiri karena adanya penurunan kekuatan otot
akibat kelemahan ekstermitas kanan sehingga sesuai data penulis menegakkan
diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan gangguan muskuluskeleta,
penurunan kekuatan otot. Penulis merencanakan tindakan keperawatan selama
tiga hari diharapkan tidak terjadi resiko jatuh. Untuk kriteria hasil prinsipnya
34
 sesuai dengan yang telah ada pada tinjauan teoritis. Sesuai dengan rencana
tindakan keperawatan pada kasus yang telah dibuat mengacu pada tinjauan
teoritis yang ada, diagnosa yang telah didapatkan telah dibuat rencana
tindakan, kriteria hasil, tujuan yang dilaksanakan selama tiga hari.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan ini, penulis melaksanakan tindakan sesuai
dengan rencana tindakan yang telah ditetapkan dan ditentukan. Pelaksanaan
dilakukan dengan memperhatikan keadaan atau kondisi. Pelaksanaan
keperawatan dilakukan oleh penulis selama tiga hari. Semua alat yang
mendukung dalam melaksanakan tindakan keperawatan disediakan oleh
penulis untuk memberikan asuhan keperawatan. Untuk pelaksanaan tindakan
keperawatan range of motion (ROM) sendiri juga dilakukan oleh penulis
sebagai mahasiswa perawat. Pelaksanaan keperawatan pada Ny. M dilakukan
sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat. Namun tidak
semua rencana dilakukan. Sebab, ada hal yang tidak perlu dilakukan pada
Ny.M, klien masih dapat berubah posisi secara perlahan, pelakasanaan yang
sering dilakukan yaitu dalam membantu perawatan diri klien seperti
memotong kuku, melakukan rentang gerak sendi atau range of motion (ROM)
baik secara aktif maupun pasif. Dalam pelaksanaan kegiatan ada faktor yang
mendukung dan menghambat. Faktor yang mendukung antara lain klien dapat
kooperatif dilakukan tindakan keperawatan oleh perawat dalam mengatasi
masalah sesuai diagnosa yang ada. Sedangkan faktor yang menghambat
diantaranya perawat kurang memahami bahasa yang digunakan Ny.M yaitu
bahasa Madura.

E. Evaluasi
Tahap evaluasi adalah tahap kelima dimana dilakukan pengukuran
keberhasilan dari suau tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan oleh
penulis dari tanggal 30 November – 02 Desember 2020. Adapun dalam
evaluasi penulis menggunakan SOAP (Subyektif, Objektif Analisa untuk
dapat mengetahui apakah masalah teratasi, teratasi sebagian, belum teratasi,

35
atau timbul masalah baru dan Planning tindak lanjut yang akan dilakukan).
Evaluasi yang penulis lakukan selama tiga hari berturut-turut. Adapun hasil
dari evaluasi tersebut adalah ketiga diagnosa teratasi pada hari ketiga
Implementasi.

36