ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

H
DENGAN GANGGUAN STOKE NON HEMORAGIK

Oleh kelompok 2, 3C :
Tania Septina Yardika
Riska Aisha Maharani
Ruri Selvyana Agus
Vani Putri

Dosen Pembimbing :
Ns. Mike Asmaria,S.Kep,M.Kep

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. H

DENGAN GANGGUAN STROKE NON HEMORAGIK

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : Padang,Sumatera Barat

No. CM : 09274923057

Diagnostik Medis : Stroke Non Hemoragik

Tanggal Masuk : 28 September 2020

Tanggal Pengkajian : 29 September 2020

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Y

Umur : 40 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Padang, Sumatera Barat

RIWAYAT KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kaki kanan dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan
bicara pelo.
 2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada tanggal 28 September 2020 pada pukul 10.00 WIB, klien datang ke RS.
Rasidin dengan keluhan penurunan kesadaran ,mengalami kelemahan anggota gerak
sebelah kanan,tidak dapat menggerakan ekstremitas,berbicara tidak jelas,klien tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan,mandi,klien mengeluh karena fungsi tubuh
nya berubah .

Pada saat pengkajian tanggal 29 September 2020 pada pukul 10.00 WIB, klien
tampak susah berjalan,dan klien ketika berjalan dibantu oleh keluarga ,klien tampak susah
berbicara,klien tampak kotor,dan klien tampak cemas karena kehilangan fungsi gerak
tubuh ,kelemahan anggota gerak klien terdapat pada ekstremitas sebelah kanan,

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit Rasidin sebelumnya
kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa hipertensi,dan tidak pernah melakukan
operasi sebelumnya.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarga klien sebelumnya ada yang pernah mengalami penyakit yang
sama dengan klien yaitu hipertensi dari orang tua klien.

PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN UMUM
a. Kesadaran : Composmentis.
b. Kondisi klien secara umum : Klien sadar.
c. Tanda-tanda Vital

TD : 200/100 mmHg.
S : 36,8 C.
N : 60 x/mnt.
RR : 24 x/mnt.
TB : 168 cm
BB : 70 kg

2. HEAD TO TOE
a. Kepala : Rambut bersih,tidak ada ketombe,tidak ada edema.
b. Mata : Simetris kanan kiri, konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek
pupil baik, sklera baik.
c. Hidung : Tidak ada polip,penciuman normal dan tidak ada kelainan.
d. Telinga : Simetris kanan kiri, tidak ada pembengkakan,tidak ada nyeri dan tidak ada
kelainan.
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih,gigi rapi,respon lidah tidak baik, terdapat
kesulitan menelan, klien sulit menggerakkan lidah dari satu sisi ke sisi lain,klien sulit
menelan, ada gangguan saat mengunyah, sulit berbicara.

f. Leher : Tidak ada pembengkakan,tidak ada kelainan,tidak ada kelenjar tyroid dan
tidak ada nyeri tekan.
g. Paru-paru
I : Simetris kiri dan kanan, Tidak ada lesi,tidak ada edema.
P : Tidak ada nyeri tekan.
P : Suara Sonor.
A : Suara nafas Vestikular.
h. Jantung
I : Simetris kanan kiri,tidak ada lesi,tidak ada edema.
P : Tidak ada nyeritekan,teraba iktus kordis pada interkostalke 5, 2 cm midklavikularis
kiri.
P : Bunyi redup.
A : Terdengar suara S1 dan S2.
i. Abdomen
I : Perut tidak buncit,tidak ada lesi dan tidak ada bekas luka.
A : Bising usus 12x/menit.
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat edema.
P : Bunyi Tympani.
j. Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa
digerakkan secara leluasa,kekuatan otot kanan 4 dan 5 kiri.Tangan kiri terpasang infus
Asering 20 tpm.
Ekstremitas Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi
kelemahan,tidak ada edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5.
k. Integument
Normal, tidak ada lesi,tidak ada edema dan tugor kulit baik.
PENGKAJIAN BIOLOGIS
N Kebutuhan Sebelum sakit Saat sakit
o. Biologis
1. Rasa Aman Klien mengatakan Klien mengatakan mengalami
dan Nyaman tidak ada keluhan kelemahan pada kaki kanan dan tangan
nyeri kanan dan bicara pelo sehingga klien
merasa kurang nyaman
2. - Aktifitas - Klien seorang - Klien tidak bisa beraktifitas, klien
pekerja swasta. Klien hanya berbaring di tempat tidur karena
bekerja dari jam kaki kanan dan tangan kanan mengalami
07.20-18.00 wib. kelemahan.
Klien olahraga 1 x - Klien hanya beristirahat di tempat
- Istirahat seminggu. tidur.
- Klien istirahat
selama 15 menit dan
langsung lanjut - Klien tidur kurang lebih 7 jam. Klien
- Tidur melanjutkan pekrjaan. tidak ada mengalami gangguan saat
- Klien tidur kurang tidur.
lebih 6jam. Klien
tidak pernah
mengalami gangguan
saat tidur.
3. Cairan Klien minum air putih Klien minum air putih 4 gelas/hari.
6 gelas/hari. Tidak ada Tidak ada keluhan.
keluhan.
4. Nutrisi Klien makan nasi Klien makan nasi bubur dengan lauk-
putih dengan lauk- pauk sayur dan buah-buahan.
pauk sayur dan buah- Klien makan 3 x sehari dan hanya
buahan.Klien makan 3 menghabiskan ½ porsi.
x sehari mampu
menghabiskan 1 porsi. Klien mengatakan nafsu makan
Tidak ada keluhan. berkurang.
5. BAB Klien BAB 1 x sehari, Klien sudah 2 hari tidak BAB dirumah
Feses lunak, Warna sakit.
kuning kecoklatan,

Tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan.

6. BAK Klien BAK 5-6 x Klien terpasang kateter,urine kuning
 sehari. jerning, 500 cc.
Tidak ada keluhan. Klien susah ke kamar mandi
7. Personal
Hygiene
- Mandi - Klien mandi 2 x - Klien mandi 2 x sehari dilap
- Keramas sehari. keluarga.
- Gosok - Klien keramas 1 - Klien mengatakan belum keramas
gigi x sehari. selama dirumah sakit.
- Klien gosok gigi - Klien gosok gigi 3 x sehari diabntu
3 x sehari. keluarga.

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 

KET : 0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOLOGI
Klien terlihat sedikit sedih karena penyakit yang ia derita, tetapi ia mengingat perannya
sebagai kepala keluarga sehingga ia optimis ingin sembuh.
2. SOSIAL
 Klien memilliki banyak teman, klien mudah berinteraksi dengan orang baru.
3. SPIRITUAL
Klien menganut agama islam. Klien beribadah dengan baik. Klien hanya berdoa kepada
Allah SWT, agar dapat sembuh dan bisa beraktifitas lagi.

PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF KRANIALIS

Jenis
Saraf Kranials Fungsi fungsi
Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bauk teh
I Olfaktorius Sensorik
II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil
III Okulomotor Motorik ketika ada pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Sensorik Wajah perot
V Trigeminalis Motorik Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah

VI Abdusens Motorik Tidak ada gangguan pergerakan bola mata

Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo
VII Fasiali Motorik
VIII
Vestibulokoklea Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
r
Sensor
IX ik terdapat kesulitan dalam menelan.
Glosofaringeus Motor
ik
Sensor
ik Tidak ada gangguan
X Vagus Motor
ik
XI Anggota badan sebelah kanan susah digerakkan dan dapat
Sensorik mengangkat bahu sebelah kiri
Asesorius
Spinal
Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan
lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan
XII Hipoglosus Motorik dalam menelan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Pemeriksaan Patologi Klinik

 Tn. H dari Ruang penyakit dalam RS dr Rasidin padang
Hasil Laboratorium
No
Jenis Hasil
Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan (Satuan)

1. Glukosa 89 Mg/dL 70-115

2. Glukosa 2jam PP 100 Mg/dL 70-140
3. Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0

b. Hasil CT Scan Dx
Klinis : CVA
Kesan :
 ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran
L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88)
 Tak tampak laterasi
 Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra
 Tak tampak oedem cerebri
 Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis
Lain-lain tak tampak kelainan
c. Terapi pengobatan
Hari/Tanggal Obat Dosis dan satuan Rute
Senin 28 Cairan infus Asering 20 tpm IV
september Manitol 6 x 100 IV
Neorages 3X1 Oral
Amlodipin 1 x 10 mg Oral
Ranitidin 50 mg/12j IV
Ondansetron 4 mg/12 jam IV
Piracetam 3g/12 jam IV

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No SDKI
.
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah d.d nadi perifer
menurun atau tidak teraba dan adanya penyakit hipertensi
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas,kekuatan otot menurun
3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh d.d fungsi/struktur tubuh
berubah
4. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler d.d tidak mampu
mandi /mengenakan pakaian/makan/ketoilet

SDKI,SIKI,SLKI
No SDKI SLKI SIKI
1. Perfusi perifer PERFUSI PERIFER Perawatan sirkulasi
tidak efektif b.d -denyut nadi perifer Tindakan
peningkatan meninkat (skala 5) Observasi
tekanan darah d.d -kelemahan otot - Periksa sirkulasi perifer
nadi perifer menurun (skala 5) - Identifikasi faktor risiko
menurun atau tidak -tekanan darah gangguan sirkulasi
teraba dan adanya sistolik misalnya hipertensi
penyakit hipertensi membaik(skala 5) Terapeutik
-tekanan darah - Hindari pemasangan infus
diastolik membaik atau pengambilan darah di
(skala 5) area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet
pada area yang cedera
Edukasi
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan berolahraga
rutin
- Anjurkan menggunakan
obat penurunan tekanan
darah ,jika perlu
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
2 Gangguan MOBILITAS FISIK Tindakan
mobilitas fisik b.d -pergerakan Observasi
penurunan ekstremitas - Identifikasi adanya nyeri
kekuatan otot d.d meningkat (skala 5) atau keluhan fisik lainnya
mengeluh sulit -kekuatan otot - Identifikasi toleransi fisik
menggerakkan meningkat(skala 5) melakukan pergerakkan
ekstremitas,kekuata -gerakan terbatas - Monitor frekuensi jantung
n otot menurun menurun (skala 5) dan tekanan darah
-kelrmahan fisik sebelum memulai
menurun (skala 5) mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat
bantu misalnya pagar
tempat tidur
- Fasilitasi melakukan
pergerakan,jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosrdur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan misalnya
pindah dari tempat tidur
ke kursi
-
3. Gangguan citra CITRA TUBUH Observasi
tubuh b.d -melihat bagian - identifikasi harapan
perubahan fungsi tubuh (skala 1) citra tubuh berdasarkan
tubuh d.d -menyentuh bagian tahap perkembangan
fungsi/struktur tubuh (skala 1) - identifikasi perubahan
 tubuh berubah -verbalisasi citra tubuh yang
kecacatan bagian mengakibatkan isolasi
tubuh(skala 1) sosial
- monitor apakah pasien
bisa melihat bagian
tubuh yang berubah
Terapeutik
- diskusikan perubahan
tubuh dan fungsinya
- diskusikan perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
- diskusikan persepsi
pasien dan keluarga
tentangperubahan citra
tubuh
Edukasi
- jelaskan pada keluarga
tentang perawatan
perubahan citra tubuh
- anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri terhadap
citra tubuh

4. Defisit perawatan PERAWATAN Tindakan

diri b.d gangguan DIRI Observasi
neuromuskuler d.d -kemampuan mandi - identifikasi kebiasaan
tidak mampu meningkat (skala 5) aktivitas perawatan diri
mandi -Kemampuan sesuai usia
/mengenakan mengenakan - monitor tingkat
pakaian/makan/ket pakaian kemandirian
oilet meningkat(skala 5) Terapeutik
-kemampuan makan - sediakan lingkungan
meningkat(skala 5) yang terapeutik
-kemampuan ke misalnya suasana
toilet BAB/BAK hangat
meningkat(skala 5) - sediakan keperluan
-melakukan pribadi
perawatan diri - fasilitasi
meningkat (skala 5) kemandirian,bantu jika
tidak mampu
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
Edukasi
- Anjurkan melakukan
perwatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan