ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Salman Firmansyah
J.0105.120.068

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BUDI LUHUR CIMAHI
2021
 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. Pengkajian
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl Raya Cipanas,Gadog Cianjur
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 18 April 2021

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien menderita hipertensi yang terkontrol
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Selama 5 tahun terakhir, 1 tahun yang lalu klien sempat dirawat karena tekanan darah yang tinggi.
3. Keluhan-keluhan kesehatan utama
Nyeri kepala dan Pusing
4. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Awalnya klien mengatur pola makan dan mengkonsumsi obat yang diresepkan dokter, tapi akhir
akhir ini klien jarang minum obat
Obat-obatan
Nama Dosis
Captopril 3 x 25 mg
Bagaimana/kapan menggunakannya : Semua obat via oral, dan sebagian besar obat dimakan pagi
siang dan malam hari, tetapi akhir akhir ini jarang diminum obatnya
Dokter yang menginstruksikan obat.
Tanggal resep : Obat diresepkan sekitar 1 bulan yang lalu obatnya belum habis dan klien tidak
kontrol lagi karena tidak suka mengantri di poli nya
 Nutrisi
Diet, Pembatasan makanan.minuman : Klien dibatasi dalam mengkonsumsi makanan dan minuman
yang mengandung garam tinggi. Tetapi klien akhir akhir ini makan apa aja yang klien makan.
Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan : Klien tidak mengalami penurunan berat badan
Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain) :frekuensi makan tidak
menentu, kadang klien makan 3 x sehari atau kadang hanya satu kali dalam sehari.
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional) : Tidak ada.
Kebiasaan : Tidak ada.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit masa anak-anak : Tidak ada riwayat penyakit saat masa kanak-kanak.
Penyakit serius/kronik : hipertensi yang sudah diderita 5 tahun lalu.
Trauma : Tidak pernah mengalami trauma.
Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter) : tidak ada riwayat perawatan di
rumah sakit
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter) : Tidak ada riwayat operasi.

C. RIWAYAT KELUARGA

klien

Keterangan :
: laki-laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal

: Perempuan Klien
D. PEMERIKSAAN PERSISTEM
Umum Ya Tidak
Kelelahan Ya
Perubahan berat badan
setahun yang lalu Tidak
Perubahan nafsu makan Tidak
Demam Tidak
Keringat malam Tidak
Kesulitan tidur Tidak
Sering pilek, infeksi Tidak
Penilaian diri terhadap status kesehatan :
Kemampuan untuk melakukan AKS :
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka Tidak
Pruritus Tidak
Perubahan pigmentasi Tidak
Perubahan tekstur Ya
Sering memar Tidak
Perubahan rambut Ya
Perubahan kuku Ya
Pemajanan lama terhadap matahari Tidak
Pola penyembuhan lesi, memar
Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal Tidak
Pembengkakan kelenjar limfa Tidak
Anemia Tidak
Riwayat tranfusi darah Tidak
Kepala Ya Tidak
Sakit kepala Ya
Trauma berarti pada masa lalu Tidak
Pusing Ya
Gatal kulit kepala Tidak
Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan Tidak
Kaca mata/lensa kontak Tidak
Nyeri Tidak
Air mata berlebihan Tidak
Bengkak sekitar mata Tidak
Diplopia Tidak
Kabur Tidak
Foto pobia Tidak

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran Tidak
Tinitus Tidak
Vertigo Tidak
Sensitivitas pendengaran ........... .........
Alat-alat protesa Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir ........... .........
Kebiasaan perawatan telinga ........... .........
Dampak pada penampilan AKS ........... .........

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea ........... .........
Rabas ........... .........
Epistaksis Tidak
Obstruksi Tidak
Mendengkur Tidak
Nyeri pada sinus Tidak
Alergi Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori ........... .........

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan Tidak
Lesi/ulkus Tidak
Serak Tidak
Perubahan suara Tidak
Kesulitan menelan Tidak
Alat-alat protesa ......... .........
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir ......... .........
Pola menggosok gigi ......... .........
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu Tidak

Leher Ya Tidak
Kekakuan Tidak
Nyeri/nyeri tekan Tidak
Benjolan/massa Tidak
Keterbatasan gerak Tidak
Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa Tidak
Nyeri/nyeri tekan Tidak
Bengkak Tidak
Keluar cairaan dari puting susu Tidak
Perubahan pada puting susu Tidak

Pola pemeriksaan pada payudara sendiri, Tanggal dan hasil Mamografi paling akhir
.......................................................................................................................................
Pernafasan Ya Tidak
Batuk Tidak
Sesak nafas Tidak
Hemopteses ......... .........
Sputum Tidak
Mengi Tidak
Asma/alergi pernafasan Tidak
Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada Tidak
Palpitasi Tidak
Sesak nafas Tidak
Dispnea pada aktivitas Tidak
Dispnea noktural paroksimal Tidak
Ortopnea Tidak
Murmur Tidak
Edema Tidak
Varises Tidak
Kaki timpang Tidak
Parestesia Tidak
Perubahan warna kaki Tidak

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia Tidak
Tak dapat mencerna Tidak
Nyeri ulu hati Tidak
Mual/muntah Tidak
Hematemesis Tidak
Perubahan nafsu makan Tidak
Intoleran makanan Ya
Ulkus Tidak
Nyeri Tidak
Ikterik Tidak
Benjolan/massa Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi Ya
Diare Ya
Konstipasi Tidak
Melena Tidak
Hemoroid Tidak
Perdarahan rektum Tidak
Pola defekasi biasanya Tidak
Perkemihan Ya Tidak
Disuria Tidak
Menetes Tidak
Ragu-ragu Tidak
Dorongan Ya
Hematuria Tidak
Poliuria Ya
Oliguria Tidak
Nokturia Ya
Inkontinensia Tidak
Nyeri saat berkemih Tidak
Batu Tidak
Infeksi Tidak
Frekuensi sering

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi Tidak
Rabas Tidak
Perdarahan pasca senggama Tidak
Nyeri pelvic Tidak
Penyakit kelamin Tidak
Infeksi Tidak
Masalah aktivitas seksual Tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir
G..................P..................A...................

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian Ya
Kekakuan Tidak
Pembengkakan sendi Tidak
Deformitas Tidak
Spasme Tidak
Kram Ya
Kelemahan otot Tidak
Masalah cara berjalan Tidak
Nyeri punggung Ya
Protesa Tidak
Pola kebiasaan latihan/olah raga Tidak
Dampak pada penampilan AKS Ya

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala Ya
Kejang Tidak
Serangan jatuh Tidak
Paralisis Tidak
Paresis Tidak
Masalah koordinasi Tidak
Tic/tremor/spasme Tidak
Parastesia Tidak
Cedera kepala Tidak
Masalah memori Tidak

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas Tidak
Intoleran dingin Tidak
Goiter Tidak
Pigmentasi kulit/tekstur Ya
Perubahan rambut Ya
Polifagia . Ya
Polidipsi Ya
Poliuria Ya
E. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. KATZ indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi
yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak
mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : Tidak menentu
Jumlah :
Jenis : Nasi, sayur dan lauk pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 5-8 gelas / hari
Jumlah :
Jenis : air putih dan air teh
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 5 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
 (Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :

7 Jalan dipermukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : serimg di rumah
Jenis : menyapu
13 Reaksi pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang Jenis :
Keterangan
a. 130 : mandiri
b. 65-125: Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawabannya
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ? X
2 Hari apa sekarang ini ? X
3 Apa nama tempat ini ? X
4 Dimana alamat anda ? X
5 Berapa umur anda ? X
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? X
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? X
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? X
9 Siapa nama ibu anda X
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 dari setiap X
angka baru (20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score 10 0

Interprestasi hasil :
 a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mengguakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 5 Menyebut dengan benar :
o   Tahun
o   Musim
o   Tanggal
o   Hari
o   Bulan
Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita berada :
o   Negara Indonesia
o   Propinsi Jawa Barat
o   Kota
o   Desa
o   Rumah
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah
disebut oleh pemeriksa :
o  
o  
o  
Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5x/tingkat :
o   93
o   68
o   79
o   72
o   65
Mengingat kembali 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3
 obyek pada no. 2 (Pada
registrasi diatas)
o  
o  
o  
Bahasa 9 9 Tunjukan klien benda, tanyakan
apa namanya :
o  
o  

Minta klien untuk mengulangi

kata – kata ”tidak ada, jika dan
atau tetapi.
o   Bila benar, 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut terdiri dari 3
langkah :
o   Ambil kertas ditangan
anda
o   Lipat dua
o   Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna

menutup mata klien, untuk point
seperti no. 1
o   Jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai : 26
>24 : Tidak ada gangguan kognitif
18– 23 : Gangguan kognitif sedang
 0 – 17 : Gangguan kognitif berat

4. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerak menunjukan kondisi dibawah ini
Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini.
- Bangun dari tempat tidur (0)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
- Duduk ke kursi (0)
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk di tengah kursi. Keterangan kursi
harus keras tanpa lengan
- Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati ) (0)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
- Mata tertutup (1)
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
- Perputaran leher (0)
Menggerakan kaki, menggenggang objek untuk dukungan kaki, keluhan
vertigo atau keadaan tidak stabil
- Gerakan menggapai sesuatu (1)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan
- Membungkuk (0)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil ( misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
 b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini.
- Minta klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan (0)
- Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret kaki ),
mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm ) (0)
- Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memuai
mengangkatbsatu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
- Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Lebih baik diobservasi dari samping
klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
- Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan

Interpretasi hasil :
6.10 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15: resiko jatuh tinggi

5. Pengkajian Kondisi Depresi

Geriactric Depression Scale
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? X
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? X
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? X
4 Apakah anda sering merasa bosan ? X
5 Apakah anda punya setiap semangat yang baik setiap saat ? X
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk atau menimpa anda ? X
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? X
 8 Aakah anda sering merasa tidak berdaya ? X
9 Apakah anda lebih senang dirumah daripada pergi keluar ? X
10 Apakah anda banyak masalah dibandingkan kebanyakan orang ? X
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? X
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? X
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? X
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada harapan ? X
15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ? X
Nilai nya : 6

Ya : 1, No : 0
Kesimpulan
5.9 = Suspek Depresi
>10 = depresi

6. Pengkajian sosial
APGAR keluarga
Komponen Skore
A Adaptation ( adaptasi ) 2 : selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarag (teman- 1 : Kadang-kadang
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu 0 : Tidak pernah
menyusahkan saya
P Partership (hubungan ) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan 0 : Tidak pernah
masalah dengan saya
G Growth (perteumbuhan) 2 : selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya menerima dan 1 : Kadang-kadang
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau 0 : Tidak pernah
arah baru
A Affection (afeksi) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya 0 : Tidak pernah
seperti marah, sedih atu mencintai
R Resolve (pemecahan) 2 : selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya menyediakan 1 : Kadang-kadang
waktu bersama-sama 0 : Tidak pernah
 Penilaian :
>3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
7-10 : disfungsi keluarag ringan atau tidak disfungsi keluarga

F. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. D.S : Hipertensi Nyeri Akut
Klien mengatakan kadang
mengalami nyeri kepala dan pusing Kerusakan perifer pembuluh
darah
D.O:
Nyeri kepala gangguan sirkulasi ke otak
pusing
Resistensi pembuluh darah ke
otak meningkat

Nyeri Kepala
2. D.S : Usia, jenis kelamin gaya hidup Ketidakefektifan
Klien mengatakan memiliki manajemen kesehatan
tekanan darah tinggi sejak 5 tahun hipertensi diri pada Ny. E
lalu. Klien merasa sering pusing
dan nyeri kepala kerusakan vaskuler pembuluh
 D.O : darah
- Tekanan Darah : 200/100 mmHg
- klien tidak kontrol ke rumah sakit terjadi peningkatan tekanan
atau puskesmas darah

timbul nyeri kepala dan pusing

faktor usia malas untuk kontrol

ke tenpat pelayanan kesehatan

Ketidakefektifan manajemen
kesehatan diri

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri pada Ny. E

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No.
Tujuan Intevensi Rasional
Dx
I Setelah diberikan tindakan 1. Observasi keluhan 1. Dapat mengidentifikasi
keperawatan selama 1x30 nyeri, perhatikan lokasi terjadinya komplikasi dan
menit rasa nyeri pasien dapat atau karakter dan untuk intervensi selanjutnya.
berkurang intensitas skala nyeri (0-4)
Kriteria hasil :
1. Melaporkan nyeri 2. Ajarkan tehnik relaksasi 2. Membantu klien untuk
berkurang/ terkontrol. progresif, nafas dalam mengurangi persepsi nyeri
2. Menunjukkan ekspresi guided imagery. atau mangalihkan perhatian
wajah/ postur tubuh klien dari nyeri.
rileks.

III Setelah diberikan tindakan 1. Berikan pendidikan 1. Agar klien mengetahui

keperawatan selama 1x30 kesehatan tentang tentang penyakit yang di
menit diharapkan cara mengatasi derita nya dan cara
penanganan di rumah
manajemen kesehatan diri tekanan darah tinggi
menggunakan terapi
klien dapat efektif dengan dengan cara merebus
komplementer
kriteria hasil : mentimun dan jus
1. Klien mampu belimbing.
menerapkan diit HT
2. Agar klien bisa mengetahui
2. Klien mampu ikut serta / 2. Monitor dan catat
tekanan darah nya dan bisa
secara mandiri tekanan darah rutin control
melakukan terapi
komplementer : dengan 3. Motivasi klien untuk 3. Agar tekanan darah klien
rebus bonteng mengurangi konsumsi tidak tinggi
makanan yang banyak
mengandung garam