SMP/Mts, SMA/SMK/MA

A.Identitas Peserta Didik

Nama : Kelas :
Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Gol Darah : NIK :
Nama Orangtua :

B. Riwayat Kesehatan Anak

Alergi Makanan Tertentu ya tidak

sebutkan:
Alergi Obat Tertentu ya tidak
sebutkan:

C. Riwayat Immunisasi

Memiliki Catatan Immunisasi ya tidak

Saat Bayi Mendapat Immunisasi ya tidak
Pada SD kelas 1 Mendapat Immunisasi ya tidak
Pada SD kelas 2 Mendapat Immunisasi ya tidak
Pada SD kelas 3 mendapat Immunisasi ya tidak

D.Riwayat Kesehatan Keluarga

ya tidak sebutkan:

E. Pemeriksaan Umum

TB.................... Cm
BB................... Kg
F. Pemeriksaan Fisik

Telinga Ada kotoran tidak

Ada cairan tidak
Hidung Ada cairan tidak
Tenggorokan Kemerahan tidak
Amandel bengkak tidak
Gigi Bengkak tidak
Lubang tidak
Mata Merah tidak
Kotoran tidak
Pernafasan Normal tidak
Jantung Normal tidak

G. Kesehatan Reproduksi

Masalah pubertas ya tidak

Risiko IMS ya tidak
Risiko Kekerasan Seksual ya tidak
Khusus Peserta Didik Perempuan
Gangguan Menstruasi ya tidak
Kesehatan Jiwa ya tidak

H. Kesimpulan

Rujuk ya tidak

Mengetahui,
Paraf Petugas Puskesmas Paraf Guru

(............................) (....................)
J. Tindak Lanjut

Pemantauan Oleh Orang Tua/Guru

(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru atau orang tua)

Mengetahui,
Paraf Orang Tua Paraf Guru

(............................) (....................)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas

(Jika diperlukan rujukan)

Mengetahui,
Paraf Petugas Puskesmas Paraf Guru

(............................) (....................)