KESEHATAN ANAK USIA

SEKOLAH DAN REMAJA

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN / PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PUSKESMAS ............................
(Diisi oleh Guru / Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah / LKSA-panti/Lapas-rutan :...........................................

Alamat : ....................................................

I. IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama = ............................................................Kelas =
Tanggal Lahir = ............................................................Umur =
Golongan Darah = ............................................................Jenis Laki-laki (L)
Nama Orangtua/Wali/Pendamping = ............................................................Kelamin = Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra / Rungu / Rungu Wicara / Grahita / Daksa / Autisme / Ganda / ADHD*

II. PEMERIKSAAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A. Riwayat Kesehatan Anak

Alergi makanan tertentu / Alergi obat tertentu / Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar otak/patah tul
/ Riwayat kejang berulang / Riwayat kejang berulang / Riwayat Pingsan / Riwayat Transfusi darah berulang / Riwayat kelain
yang dimiliki / Riwayat penyakit lainnya.

B. Riwayat Immunisasi
Memiliki catatan immunisasi / saat bayi mendapat immunisasi/ Paqda SD kelas 1 mendapat immunisasi / Pada SD kelas 2
Immunisasi / Pada SD kelas 3 mendapat Immunisasi*

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tuberkulosis (TBC)/ Diabetes Mellitus/ Hepatitis ( sakit kuning)/ Asma ( Bengek) / Penyakit Jantung / Stroke (lumpuh), One
sekali) / Tekanan Darah Tinggi / Kanker ( Tumor Ganas)/ Anemia / Thalasemia / Hemofilia*

D. Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak Pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak Pernah
Risiko Merokok Tidak ( T) Ya ( Y)
Risiko Minum Minuman
Beralkohol dan Napza Tidak ( T) Ya ( Y)

E. Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas / Risiko IMS / Risiko Kekerasan seksual**
Khusus anak Perempuan
Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya ( Y)

F. Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah Perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
 Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G. Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah = ........................ mmHg
Denyut Nadi = ........................ /Menit
Frekuensi Pernapasan = ........................ /Menit
Suhu = ........................ o
C
Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)
Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B. Pemeriksaan Status Gizi

Berat Badan = .................................... Kg
Tinggi Badan = .................................... Cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2) = .................................... Sangat Kurus/ Kurus/ Normal/ Gemuk/ Sangat Gemuk
TB/ U ( Stunting) Tidak (T) Ya (Y)
Tanda Klinis Anemia Tidak (T) Ya (Y)

C. Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut/ Kulit berbercak keputihan, kemerahan (Kehitaman)/Kulit Bersisik/ Kulit ada Memar/ Kulit ada luka sayatan / Kulit
luka koreng/ Kulit ada luka koreng sukar sembuh/ Kulit ada berkas suntikan / Kuku*

D. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat
Tajam Penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi
Low Vision
Kebutaan Kaca Mata

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam Pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir ( Langit-langit)/ Luka pada sudut mulut/ Sariawan / Lidah kotor/ Luka lainnya. :.................*
 Kesehatan Gigi dan Gusi
Gigi berlubang (karies)/ Gusi mudah berdarah/ Gusi bengkak/ Gigi kotor ( Ada plak dan sisa makanan)/ Karang Gigi/ Susun
gigi depan tidak teratur .

G. Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan (Loupe)/ Pendengaran / Kursi Roda/ Tongkat (Kurk)/ Kaki atau tangan atau mata protese*

H. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai ....................
Klasifikasi tingkat Kebugaran Baik sekali Cukup
Jasmani daya Tahan
Jantung paru dengan single tes Baik Kurang

IV. Kesimpulan

V. Rujuk Tidak(T) Ya ( Y )

Mengetahui Petugas Puskesmas Wali Kelas/ Guru/ Pendamping

(............................ ) (............................ )

VI. Tindak Lanjut

Pemantauan oleh Orangtua/ Guru/ Pendamping
Orangtua/ Pendamping Wali Kelas/ Guru/ Pendamping

(............................ ) (............................ )
 KESEHATAN ANAK USIA
SEKOLAH DAN REMAJA

Laki-laki (L)
Perempuan (P)

ngalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang / lainnya)

at Pingsan / Riwayat Transfusi darah berulang / Riwayat kelainan bawaan

asi/ Paqda SD kelas 1 mendapat immunisasi / Pada SD kelas 2 mendapat

g)/ Asma ( Bengek) / Penyakit Jantung / Stroke (lumpuh), Onesitas ( gemuk

mia / Thalasemia / Hemofilia*
 Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal
Otak Kiri Kanan

Sangat Kurus/ Kurus/ Normal/ Gemuk/ Sangat Gemuk

/Kulit Bersisik/ Kulit ada Memar/ Kulit ada luka sayatan / Kulit ada
berkas suntikan / Kuku*

Tidak (T)
Ya (Y)

Serumen
k/ Gigi kotor ( Ada plak dan sisa makanan)/ Karang Gigi/ Susunan

Kurang sekali

Wali Kelas/ Guru/ Pendamping

Wali Kelas/ Guru/ Pendamping

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
UPTD PUSKESMAS

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi

Tajam Penglihatan
Yg dijaring
Seru
No Nama Sekolah
Di N G OB K KS men
Sekola L P Jumlah N RJ RD
h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

dst

TOTAL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

(..)
 Lampiran 6

Tajam dengar Gigi & Mulut Hasil Prks Penunjang Kesegaran

TN Rongga Mulut Gigi Gangg Jasmani
OM uan Keca Risiko
N Anemia
R S B LB BB Karies ME cingan GAKY Bugar Tidak
Bugar

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, ...................................................
Pengelola Program UKS

(..)
 REGISTRASI PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOL
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

KODE PUSKESMAS : BULAN

PUSKESMAS : TAHUN

Nama Kelurahan/ Desa : ............................ Nama Posyandu / Sekolah/Kelas :

Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun) : ..... Jumlah Anak Prasekolah ( 5-6 tahun) :

Jumlah Obat Albendazole 400 mg diterima : .........................+..................... +........

Bulan dan Hasil Pemeriksaan Tinja
Umur Jenis
No Nama Anak Nama Orangtua NIK/NKK ( Th. Bl) Kelamin Diperiksa

1 2 3 4 5 6 7

dst
TOTAL L:
P:
TA DAN ANAK PRASEKOLAH

Jumlah Murid Sekolah /(Kelas)

an dan Hasil Pemeriksaan Tinja Pemberian Albendazol

Hasil I ( Bulan) II ( Bulan)

8 9 10
 REGISTRASI PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK
DI POSYANDU DAN ANAK SEKOLAH SD / MI MENURUT DESA/ KELURA

KODE PUSKESMAS : BULAN :

PUSKESMAS :
Nama Jumlah Sasaran Diperiksa Cacing
No Nama Desa/ Kelurahan Posyandu/ 1 - 4 Tahun 5- 6 Tahun SD/ MI Jumlah (+)
Sekolah
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

dst
TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

(..)
ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
ENURUT DESA/ KELURAHAN

TAHUN :

Jumlah Sasaran Mandapat Albendazol I Jumlah Sasaran Mandapat Albendazol

1 - 4 Tahun 5- 6 Tahun SD/ MI Cak (%) 1 - 4 Tahun 5- 6 Tahun SD/ MI
B B
L P L P L P L P L P L P L
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 14 15 16 17 18 19 20
dapat Albendazol
SD/ MI Cak (%)
P L P
21 22 23
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA , PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN
Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang sisa
diterima Digunakan

ALBENDAZOL 400 mg 0

Sasaran
Nama Posyandu/ Sekolah SD/ MI
1 - 4 Tahun
No Nama Desa/ Kelurahan Jumlah
Posyandu yg Jumlah Total
SD/ MI dapat Sasaran
Jumlah Total dapat Obat Total Total L P
Obat Cacing
Cacing SD/MI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dst
TOTAL
Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

(..)
AK SEKOLAH

Sasaran Jumlah Sasaran Yang Mendapat Obat Cacing

5- 6 Tahun 7 - 12 Tahun
Jumlah 1 - 4 Tahun 5- 6 Tahun
Total
Sasaran yg
Total L P Total L P dapat Obat Total L P Total L P

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Tanggal, .....................................
Melaporkan
Tanda Tangan Penanggung Jawab Kegiatan

(..)
at Obat Cacing
Cakupan
7- 12 Tahun Pemberian
Obat Cacing
( %)
Total L P

24 25 26 27
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA , PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :
Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang sisa
diterima Digunakan

ALBENDAZOL 400 mg 0

Sasaran
Nama Posyandu/ Sekolah SD/ MI
1 - 4 Tahun
No Nama Puskesmas Jumlah
Posyandu yg Jumlah Total
SD/ MI dapat
Jumlah Total dapat Obat Total Total L P
Obat Cacing Sasaran
Cacing SD/MI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dst
TOTAL
Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / jumlah total sasaran
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

(..)
NAK SEKOLAH

Sasaran Jumlah Sasaran Yang Mendapat Obat Cacing

5- 6 Tahun 7 - 12 Tahun Jumlah 1 - 4 Tahun 5- 6 Tahun 7- 12 Tahun
Total
Total L P Total L P Sasaran yg Total L P Total L P Total
dapat Obat

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

bat / jumlah total sasaran

Tanggal, .....................................
Melaporkan
Tanda Tangan Penanggung Jawab Kegiatan

(..)
cing
Cakupan
7- 12 Tahun
Pemberian
Obat Cacing
L P ( %)

25 26 27