FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

PUSKESMAS:………………………………

(Di isi Oleh Petugas Puskesmas)

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama :……………………………………………………… Kelas :…………………………………………………
Tanggal Lahir :………………………………………………........ Umur :………………………………………………..
Golongan Darah :………………………………………………........ Jenis
Nama Orang Tua/Wali :…………………………………………………….. Kelamin : Laki-Laki(L)
Jenis Disabilitas :…………………………………………………….. Perempuan(P)
Netra Rungu Wicara Daksa Ganda
Rungu Grahita Autisme ADHD

II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER

A. Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:
Pernah mengalami cidera serius akibat
Kecelakaan (gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:
Riwayat pingsan Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:
Riwayat transfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:
Riwayat penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan:

B. Riwayat Imunisasi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkolosis Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Melitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/ Sakit Kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma bengkak Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit Jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f. Stroke/Lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/Gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan Darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D. Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak Pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak Pernah
Risiko Meroko Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T) Ya (Y)

E. Kesehatan Reproduksi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Peserta didik perempuan
Gangguan Pubertas Selalu Kadang
Gangguan Mentruasi Selalu Kadang
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Peserta Didik Laki-Laki
 Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)

F. Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah Perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G. Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Normal Borderline Abnormal
Audio Normal Borderline Abnormal
Kinestetik Normal Borderline Abnormal
Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III. PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN , GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH
A. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah = ……………………………………………. mm Hg
Denyut Nadi = …………………………………………… menit
Frekuensi pernapasan = …………………………………………… menit
Suhu = ………………………………………….. Celcius
Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)
Bising paru Tidak (T) Ya (Y)
B. Pemeriksaan Status Gizi
Berat Badan = ……………………………………………. kg
Tinggi Badan = …………………………………………… cm
Kategori Status Gizi = ……………………………………………
IMT(BB/TB ) Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk
TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)
Tanda Klinis Anemia Tidak (T) Ya (Y)
(konjungtiva/kelopak, mata bag dalam bawah
Pucat, bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C. Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S) Jika Ya,apakah Bercak
Kulit Berbercak Keputihan,Kemerahan/kehitaman Tidak (T) Ya (Y) putih mati rasa?
Kulit Bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
kuku Tidak Sehat (T) Sehat (S)

D. Pemeriksaan Kesahatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat (T) Seruen
Tajam Penglihatan Normal (N) Kelainan refraksi
Low Vision Kacamata Tidak(T)
Kebutaan Ya(Y)
Buta Warna Tidak (T) Ya(Y)

E. Pemeriksaan Kesahatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam Pendengaran Normal (N) Ada Gangguan:
F. Pemeriksaan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Kesehatan Rongga Mulut
Celah Bibir/Langit-langit Tidak (T) Ya (Y)
 Luka Pada Sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah Kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka Lainnya Tidak (T) Ya (Y) Lokasi:
Kesehatan Gigi Dan Gusi
Gigi Berlubang/Karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi Mudah Berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi Bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi Kotor (ada plek dan Sisa Makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)
G. Pemakaian Alat Bantu
Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/Tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)
H. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani
Jumlah Nilai
Klasifikasi Tingkat Kebugaran Jasmani Daya Baik Sekali Cukup
Tahan Jantung – Paru Single Tes Baik Kurang Kurang Sekali
I. Dirujuk

IV.