FORMULIR PENJARINGAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS :

NAMA SEKOLAH :

TANGGAL PELAKSANAAN :

1. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : ……………………………… Kelas : …………………..
Tanggal Lahir : ………………………………. Jenis Kelamin : …………………..
Nama Orang Tua : ………………………………
2. TANDA TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………. mmHg
Nadi : ………………. x/menit
Respirasi : ………………. x/menit
Suhu : ………………. ˚C
Spo2 : ………………. %
3. PENILAIAN STATUS GIZI
Berat Badan : ………………. Kg
Tinggi Badan : ………………. Cm
Kategori status gizi :
Sangat Kurus Sedang Gemuk Obesitas
4. GAYA HIDUP
Sarapan : Selalu Kadang Tidak Pernah
Jajan : Selalu Kadang Tidak Pernah
Risiko Merokok : Tidak Ya
Risiko Minum Alkohol : Tidak Ya
Nafza : Tidak Ya
5. KEADAAN GIGI
Sehat Karies
Lubang
Tambal
Hilang
6. FUNGSI PENGLIHATAN (MATA)
Kelainan Refraksi (Buram) : Buta Warna :
Kelainan Low Vision (Alat Bantu) : Kacamata :
7. TELINGA ATAU PENDENGARAN
 Infeksi Serumen Gangguan Pendengaran
8. KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah Pubertas : Ya Tidak
Risiko MS : Ya Tidak
Risiko Kekerasan Seksual : Ya Tidak
9. GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL
Gejala Emosional (E) : Normal Benderline Abnormal
Masalah Perilaku ( C ) : Normal Benderline Abnormal
Hiper Aktivitas ( H ) : Normal Benderline Abnormal
Masalah Teman Sebaya(P) : Normal Benderline Abnormal
Perilaku Profesional (Pr) : Normal Benderline Abnormal
10. MODALITAS BELAJAR
Audio (Di Dengar) Visual (Dilihat) Kinastetik Isyarat) Alat Bantu
11. KEBUGARAN JASMANI
Baik Cukup Kurang
12. DIRUJUK
Ya Tidak
13. STATUS IMUNISASI : Ya Tidak
14. PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH : Ya Tidak
15. PEMBERIAN OBAT CACING : Ya Tidak
16. KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI : Ya Tidak
17. MEMILIKI BUKU RAPOR KESEHATAN : Ya Tidak
18. SETRATA UKS :
Minimal Standar Optimal Paripurna