`Formulir Pemeriksaan

Calon Jemaah Haji Tahun 2019

Tempat Pemeriksaan : Puskesmas

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Jamaah :

No Porsi (Wajib diisi) :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir/ Umur :

Alamat :

No Telp (Wajib diisi) :

Pendidikan Terakhir :

Status Perkawinan :

Estimasi : 2019

I. ANAMNESA
1. Keluhan Medis Saat ini

2. Riwayat Penyakit

Tekanan Darah Tinggi Ya/ Tdk Stroke Ya/ Tdk Sakit Jantung Ya/ Tdk
Batuk Lama Ya/ Tdk Hemoptoe Ya/ Tdk Asma Ya/ Tdk
Hipertiroid Ya/ Tdk Kencing Manis Ya/ Tdk Gastritis Ya/ Tdk
Appendisitis Ya/ Tdk Hematuria Ya/ Tdk Urolitiasis Ya/ Tdk
Piori Ya/ Tdk Eksim Ya/ Tdk Alergi Ya/ Tdk
Himatochezia Ya/ Tdk Haemorroid Ya/ Tdk Kusta Ya/ Tdk
Malaria Ya/ Tdk Epilepsi Ya/ Tdk Keganasan Ya/ Tdk
Gangguan Jiwa Ya/ Tdk Tumor Ya/ Tdk CKD/Gagal Ginjal/Cuci Darah Ya/ Tdk
3. Riwayat Kebiasaan

Merokok Kurang Aktifitas Fisik Minum Alkohol Menyalahgunakan Narkoba

YA/ TDK YA/ TDK YA/ TDK YA/ TDK
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tekanan Darah Tinggi Ya/ Tdk Eksem Ya/ Tdk Stroke Ya/ Tdk
Alergi Ya/ Tdk Sakit Jantung Ya/ Tdk Kusta Ya/ Tdk
Batuk Lama Ya/ Tdk HIV AIDS Ya/ Tdk Batuk Berdarah Ya/ Tdk
Gangguan Jiwa Ya/ Tdk Asma Ya/ Tdk Keganasan Ya/ Tdk
Hipertiroid Ya/ Tdk Kencing Manis Ya/ Tdk CKD/Gagal Ginjal Ya/ Tdk
II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi (x/menit) Pernafasan (x/menit) Nadi (x/menit) Tekanan Darah (Sistol & Distol) Suhu (0C)

Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Lingkar Pinggang (Cm) Lingkar Pinggul

Kekuatan Otot Tangan Kanan Kekuatan Otot Tangan Kiri Kekuatan Otot kaki Kanan Kekuatan Otot kaki Kiri
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

IMT (Kg/m2) Reflek Patologis

Positif / Negatif

Kepala Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Mata Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Telinga Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Hidung Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Tenggorokan Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Gigi Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Leher Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Dada Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Paru Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Jantung Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Abdomen Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Anus/ Rektum Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Genetalia External Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Ekstreminas Atas Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Ekstreminas Bawah Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Kelenjar Getah Bening Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Kulit Integumentum Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Kuku Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal

III. PEMERIKSAAN JIWA

Dimensia Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
 Gejala-gejala Psikotik Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
Episode Depresi Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
Episode Manik Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
Gangguan Ansietas Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah Lengkap

Golongan Darah Kadar Hb Hit. Leukosit (mm3)

A B AB O

Trombosit (mm3) Eritrosit (mm3) Hit. Leukosit Netrofil (%)

Hit. Jenis Leukosit Limfosit Hit. Jenis Leukosit Monosit Hit. Jenis Leukosit Eusinofil Hit. Jenis Leukosit Basofil

LED (mm/jam) (%) (%) (%)

Nilai Hematrokit (%)

- Urin Lengkap
Warna Bau Kejernihan
Tdk Menyengat/ Tajam/ Amis/ Manis Jernih/ Keruh

Bilirubin Darah Samar Glukosa

Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif

Protein Urobilinogen (mg/dL) pH

Tdk Dilakukan/ - / +/++/+++/++++

Keton Sedimen Berat Jenis

Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif
- Kimia Klinik
Asam Urat SGOT (U/L) SGPT (U/L)

LDL HbA1c Glukosa Puasa/ Sewaktu Ureum (mg/dL)

Kolestrol HDL GD2PP Kreatinin (mg/dL) Trigliserida

- Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

 Serologi
THPA HBsAg VDRL Anti HIV
Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ -
 Napza

Opiat Canabis Lainnya

Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ -
 Tes Kehamilan
Tanggal Tes Kehamilan Hasil Tes Kehamilan
Positif/ Negatif
 Lainnya
BTA Feses
 2. Pemeriksaan Radiologi

X Ray Thorax

Pemeriksaan Lainnya *) Jika Diperlukan

Radiologi Lainnya Status Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal

Radiologi Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

Radiologi Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

3. Pemeriksaan EKG

EKG

Pemeriksaan Lainnya *) Jika Diperlukan

⃝ USG
⃝ Treadmil

Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

V. HASIL & REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS

Konsultasi Dokter Spesialis

VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Kesimpulan Pemeriksaan

VII. DIAGNOSIS (Maksimal 5)

Diagnosis Kode ICD 10

1.
2.
3.
4.
5.
VIII. Pemeriksaan Kemandirian dan Kebugaran

1. Barthel Indeks ( Untuk > 60th)

a. Skore :
b. Keterangan :

2. Tes Kebugaran
a. Metode : RockPort / SixMWT
b. Nilai : Baik Sekali/ Baik/ Cukup/ Kurang/ Kurang Sekali
IX. PENETAPAN KESEHATAN
a. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan *( Pemeriksaan Kesehatan Haji Tahap I )

Risiko Tinggi Kesehatan

⃝ Tidak Risti
⃝ YA – Usia ≤ 60 + Penyakit
⃝ YA – Usia > 60 + Penyakit
⃝ YA – Usia > 60

Pendamping Hubungan Pendamping dengan Jemaah

Kondisi Jemaah
Sangat Baik/ Baik/ Cukup/ Kurang/ Buruk
Alat Bantu
Kursi Roda/ Tongkat/ Obat-obatan
b. Penetapan Istithaah Kesehatan Haji *( Pemeriksaan Haji Tahap II )

Istithaah
⃝ Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji
⃝ Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji Dengan pendampingan
⃝ Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji Untuk Sementara
⃝ Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji

Pendamping Hubungan Pendamping dengan Jemaah

Kondisi Jemaah
Sangat Baik/ Baik/ Cukup/ Kurang/ Buruk
Alat Bantu
Kursi Roda/ Tongkat/ Obat-obatan

X. SARAN

Tanjungpinang,
Dokter Pemeriksa

…………………………….
NIP.