Formulir 

Pemeriksaan
Calon Jemaah Haji Tahun 2023

Tempat Pemeriksaan : 

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Jamaah :

No Porsi (Wajib diisi) :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

No Kartu BPJS (Wajib diisi) :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telp (Wajib diisi) :

Pendidikan Terakhir :

Status Perkawinan :

Estimasi : 2023

I. ANAMNESA
1.   Keluhan Medis Saat ini

2.   Riwayat Penyakit
Tekanan Darah Tinggi Ya/ Tdk Stroke Ya/ Tdk Sakit Jantung Ya/ Tdk
Batuk Lama Ya/ Tdk Hemoptoe Ya/ Tdk Asma Ya/ Tdk
Hipertiroid Ya/ Tdk Kencing Manis Ya/ Tdk Gastritis Ya/ Tdk
Appendisitis Ya/ Tdk Hematuria Ya/ Tdk Urolitiasis Ya/ Tdk
Piori Ya/ Tdk Eksim Ya/ Tdk Alergi Ya/ Tdk
Himatochezia Ya/ Tdk Haemorroid Ya/ Tdk Kusta Ya/ Tdk
Malaria Ya/ Tdk Epilepsi Ya/ Tdk Keganasan Ya/ Tdk
Gangguan Jiwa Ya/ Tdk Tumor Ya/ Tdk CKD/Gagal Ginjal/Cuci Darah Ya/ Tdk
3.   Riwayat Kebiasaan
Merokok Kurang Aktifitas Fisik Minum Alkohol Menyalahgunakan Narkoba
YA/ TDK YA/ TDK YA/ TDK YA/ TDK

4.   Riwayat Penyakit Keluarga

Tekanan Darah Tinggi Ya/ Tdk Eksem Ya/ Tdk Stroke Ya/ Tdk

Alergi Ya/ Tdk Sakit Jantung Ya/ Tdk Kusta Ya/ Tdk
Batuk Lama Ya/ Tdk HIV AIDS Ya/ Tdk Batuk Berdarah Ya/ Tdk
Gangguan Jiwa Ya/ Tdk Asma Ya/ Tdk Keganasan Ya/ Tdk
Hipertiroid Ya/ Tdk Kencing Manis Ya/ Tdk CKD/Gagal Ginjal Ya/ Tdk

II. PEMERIKSAAN FISIK
 Nadi (x/menit) Pernafasan (x/menit) Nadi (x/menit) Tekanan Darah (Sistol & Distol) Suhu (0C)

Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Lingkar Pinggang (Cm) Lingkar Pinggul

Kekuatan Otot Tangan Kanan Kekuatan Otot Tangan Kiri Kekuatan Otot kaki Kanan Kekuatan Otot kaki Kiri

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

IMT (Kg/m2) Reflek Patologis
Positif / Negatif

Kepala Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Mata Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Telinga Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Hidung Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Tenggorokan Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Gigi Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Leher Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Dada Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Paru Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Jantung Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Abdomen Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Anus/ Rektum Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Genetalia External Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Ekstreminas Atas Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Ekstreminas Bawah Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Kelenjar Getah Bening Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Kulit Integumentum Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal
Kuku Keterangan
⃝ Normal ⃝ Abnormal

III. PEMERIKSAAN JIWA

Dimensia Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
Gejala-gejala Psikotik Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
Episode Depresi Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
Episode Manik Keterangan
 ⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko
Gangguan Ansietas Keterangan
⃝ Ada Resiko ⃝ Tidak Ada Resiko

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.   Pemeriksaan Laboratorium
-   Darah Lengkap
Golongan Darah Kadar Hb Hit. Leukosit (mm3)
A B AB O

Trombosit (mm3) Eritrosit (mm3) Hit. Leukosit Netrofil (%)

Hit. Jenis Leukosit Limfosit(%) Hit. Jenis Leukosit Monosit(%) Hit. Jenis Leukosit Eusinofil(%) Hit. Jenis Leukosit Basofil (%)

LED (mm/jam) Nilai Hematrokit

-   Urin Lengkap
Warna Bau Kejernihan
Tdk Menyengat/ Tajam/ Amis/ Manis Jernih/ Keruh

Bilirubin Darah Samar Glukosa

Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif

Protein Urobilinogen (mg/dL) pH
Tdk Dilakukan/ - / +/++/+++/++++

Keton Sedimen Berat Jenis

Tdk dilakukan/ Positif/ Negatif

-   Kimia Klinik
Asam Urat SGOT (U/L) SGPT (U/L)

LDL HbA1c (Ada Riwayat Gula Darah) Glukosa Puasa/ Sewaktu Ureum (mg/dL)

Kolestrol HDL GD2PP Kreatinin (mg/dL) Trigliserida

-   Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan
 Serologi

THPA HBsAg VDRL Anti HIV

Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ -

 Napza

Opiat Canabis Lainnya

Tdk Dilakukan/ +/ - Tdk Dilakukan/ +/ -

 Tes Kehamilan

Tanggal Tes Kehamilan Hasil Tes Kehamilan
Positif/ Negatif

 Lainnya

BTA Feses

2.   Pemeriksaan Radiologi

X Ray Thorax
 Pemeriksaan Lainnya *) Jika Diperlukan

Radiologi Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

Radiologi Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

Radiologi Lainnya
a.   Metode Status
: RockPort / SixMWT Keterangan
b.   Nilai ⃝ Normal ⃝ Abnormal
: Baik Sekali/ Baik/ Cukup/ Kurang/ Kurang Sekali

3.   Pemeriksaan EKG

EKG

Pemeriksaan Lainnya *) Jika Diperlukan
⃝ USG

⃝ Treadmil

Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

Lainnya Status Keterangan

⃝ Normal ⃝ Abnormal

V. HASIL & REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS

Konsultasi Dokter Spesialis

a.   Skore
VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN :
b.   Keterangan
Kesimpulan Pemeriksaan :

VII.   DIAGNOSIS (Maksimal 5)

Diagnosis Kode ICD 10
1.
2.
3.
4.
5.

VIII. Pemeriksaan Kemandirian dan Kebugaran
1.   Barthel Indeks ( Untuk > 60th)

2.   Tes Kebugaran

IX. PENETAPAN KESEHATAN
a.   Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan *( Pemeriksaan Kesehatan Haji Tahap I )

Risiko Tinggi Kesehatan
⃝ Tidak Risti
 ⃝ YA – Usia ≤ 60 + Penyakit
⃝ YA – Usia > 60 + Penyakit
⃝ YA – Usia > 60

Pendamping Hubungan Pendamping dengan Jemaah

Kondisi Jemaah
Sangat Baik/ Baik/ Cukup/ Kurang/ Buruk

Alat Bantu
Kursi Roda/ Tongkat/ Obat-obatan

b.   Penetapan Istithaah Kesehatan Haji *( Pemeriksaan Haji Tahap II )

Istithaah
⃝ Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji
⃝ Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji Dengan pendampingan
⃝ Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji Untuk Sementara
⃝ Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji

Pendamping Hubungan Pendamping dengan Jemaah

Kondisi Jemaah
Sangat Baik/ Baik/ Cukup/ Kurang/ Buruk

Alat Bantu
Kursi Roda/ Tongkat/ Obat-obatan

X. SARAN

……….., …………………..
Dokter Pemeriksa

…………………………….
NIP.