HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

No. Ref 277/MCu-MHC"ll/2023

IDENTITAS
Nama Ny. Agustina Barus
Jenis Kelamin*) Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir Kotabaru,15 Agustus 1984
Perusahaan
Jabatan / Tugas pekerjaan : Perawat
Pemeriksaan kesehatan sebelumnya, tanggal:
-) Sebutkan : Pria atau Wanita

ANAMNESA
Apakah selama ini mempunyai ke uhan :
Uraian YA / TIDAK * - Uraian YA / TIDAK *
Kepala Tidak B.uang air besar Tidak
Mata Tidak Buang air kecil Tidak
Telinga Tidak AIlergi pada kulit Tidak
Hidung Tidak Nyeri persendian Tidak
Tenggorokan Tidak Be+at badan bertambah : Tidak
Sesak nafas Tidak Berat badan menurun : Tidak
Asthma Tidak Sukar tidur Tidak
Batuk berdarah Tidak Sering influenza Tidak
Nyeri dada Tidak AIIergi pada obat tertentu : Tidak
Pencernaan Tidak sebutnamanya : I
I) Tulislah YA atau TIDAK

Penjelasan rinci terhadap keluhan dimaksud :

Saat ini dalam perawatan dan atau pengobatan:

Bila YA, karena .... Sejak: -
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pemah dirawat : (Tidak) E=,pemah,
No. Nama Rumah Sakit Tahun Lamanya Penyebab di rawat
1) - hari -

2) - hari -
3) - - hari
KHUSUS UNTUK RARYAWA N WANITA
Menikah (ya / tidak)
Saat ini sedang hamil (ya / tidak)
Hari pertama haid terakhir
Riwayat menstruasi (teratur / tidak teratur)
Sering keputihan (ya / tidak)
Jumlah kehamilan
Jumlah melahirkan
Jumlah keguguran
 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

RIWAYAT PENYAKIT DALAIVI KELUARGA :

1. Apakah orang tua anda (AYAH) masih hidup
2. Bila sudah meninggal sebutkan penyebabnya...
3. Apakah orang tua anda (lBU) masih hidup
4. Bila sudan meninggal sebutkan penyebabnya...
5. Apakah orang tua anda mempunyai riwayat penyakit seperti berik
uraian AYAH *) lBU ")
a Tekanan darah tinggi - -

b Kencing Manis - -

c Penyakit Jantung & pembuluh koroner - -

d Kanker - -

e Asthma - -

f TBCparu - -
- -
g Radang hati (LIVER)
h Gangguan kejiwaan - -

i Gangguan pembekuan darah - -

PEMERIKSMN FISIK :
1. Tekanan darah (Sistole) 110 mmHg
Tekanan darah (diastole) 80 mmHg `
2. Nadi (60 -100 x/menit) 74 x / menit
3. Pemafasan (12-20 x/menit) 19 x / menit
4. Suhu tubuh 36.6 0c
5-Kulit*)

kelainan kulit
6. Mata ')
Memakai kaca mata Tidak : Ukuran : Kanan :- Kiri : -

Kelainan mata Dalam Batas Normal

Visus kanan 6 7 6 :visuskiri : 6/6
Buta wama Tidak , bila YA, iintuk wama -
Pemeriksaan Telinga Daun Telinga *) Liang Telinga *) Gendang Telinga *)
a) Kanan Normal Normal lntak
b) Kiri Normal Norm`al lntak
Penjelasan untuk kelainan telinga :

AudiogramTelinga Kanan : -
Audiogram Telinga Kiri
8. Kebersihan mulut
Gigi geligi

9. Tenggorokan Normal
* ) sebutkan : Normal atau Abnormal

lo Tinggi dan Berat Badan TB: 155 on, 88: 74 kg

 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

PEMERIKSAAN FISIK :
11 Tonsil : Normal

12 Kelenjar limfe : Normal

13 Jantung
a. Batas : Normal `
b. Bunyi : Normal
c. Murmur IEH (Positif / Negatif)
d. HasilECG

e. Keterangan lain

14 Paru Paru
a. Bunyidasar Normal
b. Wheezing ( (+) ; (+) / (-) ; (-) )
c. Ronchi ( (+) ; (+) / (-) ; (-) )
d. Frictionrub ( (+) ; (+) / (-) ; (-) )
e. Keterangan lain

1 5 Abdomen : Normal

16 Hepar : Normal

17 Lien : Normal

18 Renal : Normal

19 Genitalia : Normal

20 Rectum : Normal

22 Anus : Normal

23 Musculo sistem : Normal

24 Skeletal sistem : Normal

25 Reflex - Reflex
a, Fisiologis
b. Pathologis
c. Keterangan lain
 LABORATO RY EXAM INATION

Name Ny. Agustlna Barus Company

Date 27-Dec-23 Age 39 Tahun
Physical Doctor : dr. Bevy Ayu Pusplfa Sarl Lab. No 277/MCU-MHC"lI/2023

HEMATOLOGY RESULT >*.SE -s =

HB i;. ==,=E- Fasting Blood Sugar 76 - 1 10

HOT 2 hr pp Eun Sugar <180

Erytrce,t '. .I EEE.- State Blood Sugar <180

Leukosit Total Choksterct <200

Trombosit HDL Ctiolestei.ct >35

LED LET Cholesterol <150

Diff. Count Tngperide <200

- Lympcoit Urro Acid M 3,6-8.2 , F2.3-6.1

- Moncx)it
Creatinin M 0.9 -1.3 , .F 0.6 -1.1

-Granulocit urel'm 10 -50

Total bilimubui <1,0

Bilirubjn diFeet 0,0 -0,2

Bilirubin indirect 0,2 - 0,8

SGOT M<41, F<31

SGPT M<37, F<31

Gamma GT M,.12J54] F: 9-36

Prespate alkaline 60 -170

CK CPK

CKMB

Lm
Parlcreatic amilase

MICROSCOPY Kalium

REsO NatrllJm

WBC-

4.6 -8.0 Epitel - SEFto IMMllNOLOGY MICROBlloGY

Cyl,nder - syphillis RPR BTA

Bakery - TFVA Go

Crystal - Vvldal Test ABB kinyoiin gabet

Pregrny test - S. typhi ( 0 ) Tricononas

- S. Tgivi ( H ) Gram stain

-S p. Typhi(AH) - Gram ( + ) rod

-Sp-typt'i(BH) - GTam ( - ) rod

ftyue Blot lgG Gram ( + ) ccocl

STOOL Al\lALYsl9 M ICROSCC)PY tiBs Ag Gram ( - ) diploccocl

E co,our -act - Antl HBs Candida

E Kons,stens, -o,,s -

H Hematest _WBC _ .,, t\EA[=

I -RBC -

R:#erted by : Mining Mentari, A.Md.Keg Slgnatuk*

 EaLEBFIK REENDRI HEALTEItf CARE
Jln. Raya Stagen Desa Sei Taib Rt.05 Komplek Purnama lndah No. 01
Kotabaru Kalimantan Selatan
Phone : 0812 513 6470/ Email : widi dr@vahoo.com

SURAT KETERANGAN TES NARKOBA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Devy Ayu puspita sari
Jabatan : Dokter penanggung Jawab

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. AgustinaBarus
Umur : 39Tahun
Alamat

Berdasarkan pemeriksaan Laboratorium . :

Amphetamine : ( -) /Non Reaktif

Demikian keterangan ini dibunt dengan sebenar-benamya, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kotabaru, 27 Desember 2023

 RINGKASAN
HASIL PEMERIKSAAN
RESEHATAN

NAMA Ny. Agustina Barus JABATAN Perawat

FILE No. 277/MCU-MHC/XII/2023 PERUSAHAAN :