KEMENTERIANKESEHATANREPUBLIKINDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIAKESEHATAN
POLITEKNIKKESEHATANKEMENKESKUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba -
Kupang, Telp.: (0380)
8800256;Fax(0380)8800256;Email:
poltekkeskupang@yahoo.com

NAMA Mahasiswa : SALOMI KENDU

NIM : PPO5303201201054

KASUS DIR RPS

Seorang perempuan usia 50 tahun dirawat di ruangan Tulip sejak 3 hari yang lalu. Pasien masuk rumah
sakit dengan diagnose medis TB Paru. Pasien mengatakan telah mendapat terapi amoxilin, OBH sirup, dan
Vit B12. Keluhan yang paling dirasakan adalah batuk, sesak, dan lelah. Hasil pemeriksaan fisik vital sign
(suhu : 38,5 derajat C, nadi : 78 kali/menit, TD : 100/60 mmHg, RR : 28 kali/menit, riwayat kesehatan yang
lalu yaitu pasien sering dirawat dengan penyakit batuk pilek (ISPA). Keluhan utama saat dikaji yakni badan
terasa lemas, sesak napas, batuk berdahak kurang lebih 3 minggu, demam, nafsu makan menurun, makan 3
kali sehari dan sekali makan hanya menghabiskan 3-4 sendok makan. Hasil pemeriksaan fisik yaitu kulit
tampak pucat, kotor, bau keringat, rambut kusam, dan membrane mukosa kering.
 Format Pengkajian Orang Dewasa

Nama Pasien :Ny. D

Ruang/Kamar : Tulip

DiagnosaMedis :TBC

No. Medical Record :-

TanggalPengkajian : 27 juni 2021 Jam : 11.00

MasukRumahSakit :- Jam :-

IdentitasPasien

Nama Pasien :Ny.D JenisKelamin : Perempuan

Umur/TanggalLahir : 50/ Juni 1971 Status :Sudah

Perkawinan menikah

Agama :Katolik Suku Bangsa :Sabu

PendidikanTerakhir :SMP Pekerjaan :-

Alamat : oebobo

Identitas Penanggung

Nama : Ny. L Pekerjaan :-

JenisKelamin : perempuan Hubungandengan : anak

kandung
Klie
 Alamat : Oebobo

1. KeluhanUtama
 Kapan :
 Lokasi :

2. .RiwayatKeluhanUtama : Pasien mengatakan telah mendapati terapi amoxilin,OBH sirup &

vitamin B12
 Mulaitimbulnyakeluhan : sesak
 Sifatkeluhan : Batuk-batuk
 Lokasi : Paru-paru
 Keluhan lain yang menyertai : badan terasa lemas, sesak napas, batuk berdahak kurang
lebih 3 minggu, demam, nafsu makan menurun, makan 3 kali sehari dan sekali makan hanya
menghabiskan 3-4 sendok makan.
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : -
 Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana):
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan.

3. RiwayatPenyakitSebelumnya:-
 Riwayatpenyakit yang pernahdiderita
o Ya , Sebutkan : batuk pilek (ISPA). Cara Mengatasi : ……..
o Tidak
 RiwayatAlergi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,
Cara Mengatasi : …………………………………………………..

o Tidak
 RiwayatOperasi
o Ya , Jenis : Waktu :
o Tidak
4. Kebiasaan
 Merokok
o Ya ,Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minumalkohol
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
 o Tidak
 Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minumobat-obatan
o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah: …………………………………., waktu
………….
o Tidak
PemeriksaanFisik

1. Tanda – Tanda Vital

 Tekanandarah : 100/60mmHg
 Pernapasan : 28 kali/menit,
 Suhu tubuh : 38,5°c

1. Kepaladanleher
 Kepala :
- Sakitkepala :ya tidak
- Bentukdanukuranposisi : normal  abnormal, jelaskan :
- Lesi : ada, Jelaskan : tidakada
- Masa : ada, Jelaskan : tidakada
- ObservasiWajah : simetris asimetri, Jelaskan :
- Penglihatan :Normal
- Konjungtiva :Merah muda.
- Sklera :Warna putih
- Pakaikacamata : Ya, Jelaskan : tidak:
- Penglihatankabur : Ya, Jelaskan : tidak :
- Nyeri : Tidak

- Operasi : Tidak ada

- Jenis : Tidak ada
- Waktu : Tidak ada
- Tempat : Tidak ada
- Pendengaran
- Gangguanpendengaran : Ya, Jelaskan : tidak
- Nyeri pada : Ya, Jelaskan : tidak
- Peradangan : Ya, Jelaskan : tidak
 - Hidung
- AlergiRhinnitus : Ya, Jelaskan : tidak
- RiwayatPolip : Ya, Jelaskan : tidak
- Sinusitis : Ya, Jelaskan : tidak
- Epistaksis : Ya, Jelaskan : tidak

- Tenggorokandanmulut
- Keadaangigi :
- Caries : Ya, Jelaskan : tidak
- Memakaigigipalsu : Ya, Jelaskan : tidak
- Gangguanbicara : Ya, Jelaskan : tidak
- Gangguanmenelan : Ya, Jelaskan : tidak
- Pembesarankelenjarleher : Ya, Jelaskan : tidak

2. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada : Ya tidak
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS :
Bentuk dada :  abnormal , Jelaskan :  normal
Bibir : sianosis  normal
Kuku : sianosis  normal
Capillary Refill :  Abnormal  normal
Tangan : Edema normal
Kaki : Edema normal
Sendi :  Edema normal
- Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba tidakteraba
- Vena jugularis : Teraba tidakteraba
- Perkusi : pembesaranjantung : Ya
- Auskultasi : BJ I : Abnormal normal
BJ II : Abnormal normal

Murmur :

3. SistemRespirasi
- Keluhan : Tidak ada
- Inspeksi :
Jejas : Ya, Jelaskan : tidak
Bentuk Dada :  Abnormal  Normal
JenisPernapasan : normal, (Dispnea, Kussmaul,Edemaparu) tidak
 IramaNapas : rteratu tidakteratur
Retraksiototpernapasan : Ya ti dak

Penggunaanalat bantu pernapasan : Ya tidak

- Perkusi : Cairan : Ya tidak
Udara : Ya tidak
Massa : Ya tidak
- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal
Ekspirasi :  Normal  Abnormal
 Ronchi : Ya tidak
 Wheezing : Ya tidak
 Krepitasi : Ya tidak
 Rales : Ya tidak

Clubbing Finger :  Normal  Abnormal

4. SistemPencernaan
a. Keluhan : Nyeripadasaatbernapas
b. Inspeksi :Terlihat dada berdebar debar
- Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan :  Normal
- Keadaanbibir : lembab kering
- Keadaanronggamulut
WarnaMukosa :Merah muda
Luka/ perdarahan : Ya, Jelaskan tidak
Tanda-tanda radang : Ya, Jelaskan tidak
Keadaan gusi :  Abnormal, Jelaskan  normal
- Keadaan abdomen
Warnakulit :Sawo matang
Luka : Ya, Jelaskan tidak
Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan  normal
- Keadaanrektal
Luka : Ya, Jelaskan tidak
Perdarahan : Ya tidak
Hemmoroid : Ya, Jelaskan tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Ya, Jelaskan tidak

5. SistemPersyarafan
a. Keluhan : Baik
 b. Tingkat kesadaran : GCS (E/M/V) :
c. Pupil : Isokor anisokor
d. Kejang :  Abnormal  normal
e. Jeniskelumpuhan : Ya, Jelaskan tidak
f. Parasthesia : Ya, Jelaskan tidak
g. Koordinasigerak : Abnormal, Jelaskan : karna pasien merasakan nyeri pada lutut saat lutut
di ketuk normal
h. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan  normal
i. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan  normal

6. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : klien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng dan terasa sakit saat di
ketuk
b. KelainanEkstremitas : ada, Jelaskan tidakada
c. Nyeriotot : ada tidakada
d. NyeriSendi : ada tidakada
e. Refleksisendi : abnormal, Jelaskan : klien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-
kemeng dan terasa sakit saat di ketuk normal
f. kekuatanotot :
g. Atropi hiperthropi  normal
4 5
4 5

7. SistemIntegumentari
a. Rash : ada tidakada
b. Lesi : ada tidakada
c. Turgor : Warna : Sawo matang
d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan  normal
e. Petechie : ada, Jelaskan Tidakada
Lain lain :

8. SistemPerkemihan
a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
 b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :
f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain :

9. SistemEndokrin
a. Keluhan : tidak ada
b. PembesaranKelenjar : ada, Jelask tidakada
c. Lain – lain :
Pria : Pembesaranprostat : ada tidakada
a. Lain-lain:

10. PolaKegiatanSehari-hari (ADL)

A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Pola makan : sangat baik
- Nafsu makan : kurang baik
- Makanan pantangan :nasi dan lauk
- Makanan yang disukai :Semua
- Banyaknya minuman dalam sehari : 1 liter
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak ada
- BB : 66kg TB :170cm
- Kenaikan/Penurunan BB : 67kg,dalamwaktu : 1 bulan

2. Perubahanselamasakit :

B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensidalamsehari :3x sehari Warna : Kuning
Bau : tidak Jumlah/ hari : 3x sehari
Perubahanselamasakit : Tidakada

2. Buang air besar (BAB)

 a. Kebiasaan :Ya Frekuensidalamsehari : 3x
Warna : Kuning Bau :Ya
Konsistensi : ya
b. Perubahan selamasakit :Tidakada

C. Olah raga danAktivitas

- Kegiatan olahraga yang disukai :tidak ada
- Apakah olahraga dilaksanakan secara teratur : tidak ada

D. Istirahatdantidur
- Tidur malam jam : 08.00
- Bangun jam :06.00
- Tidur siang jam :01.00
- Bangun jam : 03.00
- Apakahmudahterbangun : ya
- Apa yang dapatmenolonguntuktidurnyaman : Seringmembacabukudanmenonton TV

PolaInteraksiSosial
1. Siapa orang yang penting/ terdekat :suami
2. Organisasisosial yang diikuti :tidak ada
Keadaanrumahdanlingkungan :Bersih
Status rumah :Permanen
Cukup / tidak :
Bising / tidak:
Banjir / tidak :
Jikamempunyaimasalahapakahdibicarakandengan orang lain yang dipercayai/ terdekat : suami
3. Bagaimana anda mengatasisuatumasalahdalamkeluarga :ya
4. Bagaimanainteraksidalamkeluarga : Baik

KegiatanKeagamaan/ Spiritual
1. Ketaatanmenjalankanibadah : Ya
2. Keterlibatandalamorganisasikeagamaan :Ya

KeadaanPsikologisSelamaSakit
1. Persepsiklienterhadappenyakit yang diderita : Ya
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : Ya
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : Ya

Data Laboratorium&Diagnostik
 a. PemeriksaanDarah
HasilPemeriksaan
No JenisPemeriksaan Nilai Normal Tanggal

b. Pemeriksaanfaeces:
HasilPemeriksaan
No JenisPemeriksaan Nilai Normal Tanggal

c. Pemeriksaan urine:

HasilPemeriksaan
No JenisPemeriksaan Nilai Normal Tanggal

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Fotogigidanmulut : tidak ada
b. Fotooesophagus, lambung, danusushalus : tidak ada
c. Cholescystogram : tidak ada
d. Foto colon : tidak ada

2. Pemeriksaan-pemeriksaankhusus
Ultrasonographi :
Biopsy :
Colonoscopy :
Dll :

Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
 Pembedahan :Bagian abdomen bagian kiri.
 Obat :Ranitidin,
 Lain-lain

1. PENGKAJIAN
 Data Subyektif
pasien mengeluh sesak dan sulit menegeluarkan dahak.
 Data Obyektif
Pasien mengalami batuk berdahak, suara nafas ronkhi di area dada
kanan, pasien sudah dalam posisi semi fowler TD,100/70 mmHg, RR 20
x/menit, suhu; 36,5 C, saturasi oksigen 94 %,

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisis data

No Data-data Masalah Penyebab

1 Ds: Ketidakefektifan Skresi mucus yang
 Pasien mengatakan batuk kebersihan jalan napas kuat.
berdahak dan sesak .
Do:
 Pasien tampak meringis kesakitan
dan cemas.
 Pola napas pendek cepat dan
dangkal
 saat diperiksa terdengar
 suaranafas rongki di area dada
kanan.

Tanda – Tanda Vital

 Tekanandarah : 100/70
mmHg
 Pernapasan : 20/menit
 Suhu tubuh : 36,5
oksigen 94%

2 Ds: Ketidakseimbangan Peningkatan

 Pasien mengatakan sulit nutrisi kurang dari metabolism tubuh dan
mengeluarkan dahak kebutuhan tubuh penurunan nafsu
 tidak ada nafsu makan makan.

Do:
 klien terlihat lemah
 dahak berwarna putih dan kental
 terdengar suara ronchi
diarea dada kanan
Tanda – Tanda Vital
 Tekanandarah : 100/70
mmHg
 Pernapasan : 20/menit
 Suhu tubuh : 36,5
oksigen 94%

3. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan jalan nafas sehingga pasien merasa sangat sesak .pasien mengalami batuk berdahak,
suara nafas ronkhi di area dada kanan, pasien sudah dalam posisi semi fowler TD,100/70 mmHg,
RR 20 x/menit, suhu; 36,5 C, saturasi oksigen 94 %,dan dia pasien mengatakan sulit
mengeluarkan dahak.

4. Rencana Keperawatan

Diagnosa Goal dan Obyektif Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
Ketidakefektifa Goal:  Kaji status  Mendeteksi
n pembersihan Pasien akan pernapasan tanda awal
jalan napas . meningkatkan bersihan minimal setiap bahaya
jalan napas yang efektif 4 jam
selama dalam perawatan  beri posisi
. folwer dan  meningkatkan
sangga lengan ekspansi paru
pasien dengan
bantal

Obyektif  Beri pasien

 Dalam jangka 2 minum air  mengengpasi
jam pasien dapat hangat 3 liter paru dan
batuk secara perhari. mengeluarkan
efektif bisa  lakukan fisio skeret
mengeluarkan. terapi  untuk
 Dalam jangka 1-2 dada(perkusi mengencerkan
jam suara nafas dan fibirasi) lendir
rongki juga  merontokan
 siapkan tisu
berkurang lendir,
dan kantong
 Dalam jangka 2 mengalirkan dan
kertas untuk
jam pasien mengeluarkan
pernapsan pasien pembungan
 mencegah
kembali normal. sputum
penyebaran
 Dalam jangka 2  obesrvasi infeksi
jam pasien dapat warna sputum  mendeteksi
menjelaskan jumlah dan infeksi dan
perlunya hidrasi baunya. keefktifan terapy
yang adekuat  kolaborasi  vasodilatsi
pemantauan terapy bronkus
sputum dan dapat  ajarkan kepada
mendemonstrsika pasien dan  langkah-langkah
n teknik batuk keluarga ini untuk
efektif tentang: melibatkan
pentingnya pasien/memandir
mempertahank i kan dalam
an hidrasi perawatanya.
pantauan
sputum dan
lapor bila ada
perubahan
pentingnya
minum obat
 teratur

5. Pelaksanaan

Hari/tgl /jam Diagnosa Tindakan Tanda tangan

keperawatan
30-06-2021 1  mengkaji pernapasan 20
07.00 menit pasien tampak
08.00 masih sesak
 menagtur posisi pasien
 memberi minum air
10.00-10.30 hangat dan obat
 mengajarakan pasien
11.00 untuk melatih napas dalm
dan batuk efektif
 warna sputum
doobservasi
 memberi minum air
hangat melakukan fisio
terapy dada;kleping dan
fibrasi dada serta postural
drainage sputum banyak
kelluar warna kuning
dibuang dalam tisu dan
memasukan ke kantong
pelastik tertutup dan
12.00 dibuang.
 membantu pasien
merubah posisi tidur.
 memberi minum air
14.30-15.00
hangat 150 cc
 melatih pasien bernapas
dalam dan batuk efektif
15.30 dan dilanjutkan fisio
terapi dada
  memberi penyuluhan
kepada pasien bahwa
pentingnya mentaati
peraturan perawatan
minum air sampai 3
liter ,minum obat
teratur,dan latiahan napas
dalam fisyo terapy teratur
dan juga mengamati arna
16.00 dan jumlah sputum.
 memberi minum air
hangat 20 cc dan obat .

6 .Evaluasi ( catatan perkembangan)

Hari No.Diagnosa Perkembangan Tanda

/tgl/jam keperawatan tangan

30-06- 1 Subyektif
2021  pasien mengatakan masih sesak dan
Jam 07.00 napasnya berbunyi

Obyektif

 pernapasan 20/menit
 bunyi napas masih ronki
 batuk kering

 Assessment masalah bleum

11.00 teratasi
 Planing: lakukan rencana
intervensi 1-7
 Intervensi Lakukan yang
sudah direncanakan

Subyektif:
 Pasien
mengatakan
sesak
berkurang
16.30 Obyektif

 Pernapasan 20/menit
 bunyi napas masih ronchi
dan sudah berkurang

 Assessment masalah bleum

teratasi sebagian
 Planing: lakukan rencana
intervensi 1-7
 Intervensi Lakukan yang
sudah direncanakan

Sunyektif:
 Pasien tampak
tenang dan
tidak sesak

Obyektif

 Pernapasan
18x/menit
 Bunyi napas
normal .masih
sedikit ronchi
batuk
berdahak
warna putih
kekunungan
sedikit

 Assessment :masalah
teratasi
 Planing:masih teruskan
pengobatan dan rencana
intervensi pendidikan
kesehatan
 Intervensi Lakukan yang
sudah direncanakan