KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

Nama Mahasiswa : Yohanes F.R.Kenjam

NIM : PO530320118399
Format Pengkajian Dewasa
Nama Pasien :Frans Batmaro
Ruang/Kamar :
Diagnosa Medis :diabetes mellitus
No. Medical Record :
Tanggal Pengkajian :kamis,27-04-2021 Jam :10:00
Masuk Rumah Sakit :puskesmas oesapa Jam :

Identitas Pasien
Nama Pasien : Frans Batmaro Jenis Kelamin :L
Umur/Tanggal Lahir :51 tahun Status :kawin
Perkawinan
Agama :Kristen protestan Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir :SMA Pekerjaan :swasta
Alamat :Oesapa RT/RW 16/06

Identitas Penanggung
Nama :yane neon sabat Pekerjaan :IRT
Jenis Kelamin :perempuan Hubungan dengan :istri
klien
Alamat : Oesapa RT/RW 16/06

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :pasien mengatakan sering BAK pada malam hari,sering merasa lapar
dan haus,merasa kesemutan pada kaki
 Kapan :pada malam hari
 Lokasi :kesemutan pada kaki
2. Riwayat Keluhan Utama
 Mulai timbulnya keluhan :pada malam hari
 Sifat keluhan :
 Lokasi :pada kaki
 Keluhan lain yang menyertai :tidak ada
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : tidak ada
 Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana):pasien
mengatakan jika duduk terlalu lama akan menyebabkab kaki kesemutan
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan:dibawah ke fasilitas
kesehatan
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Riwayat penyakit yang pernah diderita
o Ya , Sebutkan :
Cara Mengatasi : ……..
o Tidak
 Riwayat Alergi
o Ya , Jenis …, Waktu ………….,
Cara Mengatasi : ……………
o Tidak
 Riwayat Operasi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….
o Tidak
4. Kebiasaan
 Merokok
o Ya ,Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum alkohol
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum kopi : … Lamanya : ………………………
o Ya , Jumlah:2 gelas/hari., waktu;pagi dan sore hari
o Tidak
 Minum obat-obatan
o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah: ………………………………….,
waktu ………….
o Tidak
Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :
Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.
Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah:130/80 mmhg - Nadi : 100x/menit
- Pernapasan :20x/menit - Suhu badan : 37°C
2. Kepala dan leher
 Kepala :
- Sakit kepala : ………………………. Pusing : ………………………..
 ya  tidak
- Bentuk , ukuran dan posisi:
 normal  abnormal, jelaskan : ………………..
- Lesi :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
- Masa :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
- Observasi Wajah :  simetris  asimetri, Jelaskan ………..

- Penglihatan :
- Konjungtiva:merah muda
- Sklera: :normal
- Pakai kaca mata :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Penglihatan kabur :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Nyeri : tidak ada
- Peradangan:tidak
- Operasi :
- Jenis :tidak
- Waktu:tidak
- Tempat:tidak
- Pendengaran
- Gangguan pendengaran :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Nyeri :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Peradangan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Hidung
- Alergi Rhinnitus :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Riwayat Polip :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Sinusitis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Epistaksis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : …………………….
- Caries :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Memakai gigi palsu :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan bicara :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan menelan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
 - Pembesaran kelenjar leher :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : 14(composmentis)
Bentuk dada :  abnormal , Jelaskan : …………  normal
Bibir :  sianosis  normal
Kuku :  sianosis  normal
Capillary Refill :  Abnormal  normal
Tangan :  Edema  normal
Kaki :  Edema  normal
Sendi :  Edema  normal
- Ictus cordis/Apical Pulse:  Teraba  tidak teraba
- Vena jugularis :  Teraba  tidak teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : tidak ada
- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal
BJ II :  Abnormal  normal
4. Sistem Respirasi
- Keluhan :tidak ada
- Inspeksi :
Jejas :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Bentuk Dada :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal
Jenis Pernapasan :  Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..)  tidak
Irama Napas :  teratur  tidak teratur
Retraksi otot pernapasan :  Ya  tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan :  Ya, Jelaskan ………  tidak
- Perkusi : Cairan :  Ya  tidak
Udara :  Ya  tidak
Massa :  Ya  tidak
- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal
Ekspirasi :  Normal  Abnormal
 Ronchi :  Ya  tidak
 Wheezing :  Ya  tidak
 Krepitasi :  Ya  tidak
 Rales :  Ya  tidak
Clubbing Finger :  Normal  Abnormal
5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan :pasien mengatakan sering kencing pada malam hari
b. Inspeksi :
- Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan : turgor kurang baik  Normal
- Keadaan bibir :  lembab  kering
- Keadaan rongga mulut
Mukosa : kering
Luka/ perdarahan :  Ya, Jelaskan ………  tidak
 Tanda-tanda radang :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Keadaan gusi :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : ………………………..
Luka :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan ……  normal
- Keadaan rektal
Luka :  Ya, Jelaskan ………….  tidak
Perdarahan :  Ya, Jelaskan …………….  tidak
Hemmoroid :  Ya, Jelaskan …………….  tidak
Lecet/ tumor/ bengkak :  Ya, Jelaskan……  tidak

c. Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : ………………………………………………………
d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Udara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Palpasi :
Tonus otot:  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Nyeri :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan : …………………………………………
b. Tingkat kesadaran:composmentis GCS (E/M/V):4/5/5
c. Pupil :  Isokor  anisokor
d. Kejang :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Jenis kelumpuhan :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
f. Parasthesia :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
g. Koordinasi gerak :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
h. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
i. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : ………………………………………………………………………
b. Kelainan Ekstremitas :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Nyeri otot :  ada  tidak ada
d. Nyeri Sendi :  ada  tidak ada
e. Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan …………………….  normal
f. kekuatan otot :
g.  Atropi  hiperthropi  normal
5 5

5 5
8. Sistem Integumentari
a. Rash :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
b. Lesi :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Turgor : baik Warna : sawo matang
d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Petechie :  ada, Jelaskan…………….  Tidak ada
f. Lain lain:……………………………………………………………………………..
9. Sistem Perkemihan
a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine : 2000 ml/24 jam
e. Intake cairan : oral :1500cc/hr parenteral : -
f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal,
sebutkan..........................
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain : ..................................................................................

10. Sistem Endokrin

a. Keluhan : tidak ada
b. Pembesaran Kelenjar :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Lain – lain :

11. Sistem Reproduksi

a. Keluhan : …………………………………………………………….
b. Wanita : Siklus menstruasi : ……………………….…………………………….
 Keadaan payudara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 Riwayat Persalinan:…………………………………………………………
 Abortus:……………………………………………………………………..
 Pengeluaran pervagina:  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 Lain-lain:…………………………………………………………………
c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada
d. Lain-lain:…………………………………………………………………..
12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
A. Nutrisi
1. Kebiasaan :pasien makan tiga kali sehari
- Pola makan :pagi,siang,malam
- Nafsu makan :baik
- Makanan yang disukai : ……….…………………………………
- Banyaknya minuman dalam sehari : 1500cc
- BB : …… kg TB : …… cm
- Kenaikan/Penurunan BB: ….kg, dalam waktu: ……..

2. Perubahan selama sakit : tidak ada

B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 2000cc Warna : kuning teh
Bau : khas Jumlah/ hari :6-7x/menit

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : 1xsehari Frekuensi dalam sehari : 1xsehari
Warna : kuning kecoklatan Bau :khas
Konsistensi : lembek

C. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang disukai :tidak ada
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : -

D. Istirahat dan tidur

- Tidur malam jam :20:00
Bangun jam : 05:00
- Tidur siang jam :pasien tidak tidur siang
Bangun jam : -
- Apakah mudah terbangun : ya,pasien sering terbangun untuk BAK

Pola Interaksi Sosial

1. Siapa orang yang penting/ terdekat :istri
2. Organisasi sosial yang diikuti : tidak ada
3. Keadaan rumah dan lingkungan : baik
4. Status rumah :permanen
Cukup / tidak
Bising / tidak
Banjir / tidak
 5. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
terdekat : berbicara dengan istri dan anak-anaknya
6. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : berdiskusi untuk
membahas masalah bersama-sama dan menyelesaikannya
7. Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah : sering mengikuti ibadat setiap minggu
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : tidak ada

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : pasien mengetahui bahwa dirinya
sakit
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : pasien berharap agar cepat
sembuh
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : pasien dan keluaga
sering berinteraksi dengan tetangga disekitar rumah

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal
Pemeriksaan
Glukosa <140mg/dl 160mg/d
l

b. Pemeriksaan urine:tidak ada

Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Foto gigi dan mulut : tidak ada
b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus : tidak ada
c. Cholescystogram : tidak ada
d. Foto colon : tidak ada

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi : tidak ada
Biopsy : tidak ada
 Colonoscopy : tidak ada

Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
 Pembedahan: tidak ada
 Obat : tidak ada

A. ANALISA DATA

N Data Pendukung Masalah Penyebab

o
1. DS: pasien mengatakan sering merasa Kehilangan cairan Output yang
haus,dan kencing pada malam hari aktif berlebihan
DO : penurunan turgor kulit,mukosa
kering.
TTV: TD: 130/80 mmHg
N: 100 x/menit
S: 37 °C
RR: 20 x/menit
2. DS : pasien mengeluh lapar,dan sering Resistensi insulin Hiperglikemia
merasa haus,pasien mrnyatakan
sudah menderita penykit DM
DO :kada glukosa dalam daraah tinggi
(170 mg/dl)
TTV : TD :130/80mmHg,
N : 100x/menit,
S :37 0C,
RR : 20x/mmenit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. hipovolemia
2. ketidakstabilan gula darah b/d resistensi insulin
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
a. Hipovolemia (D.0023)
b. ketidakstabilan gula darah b/d
resistensi insulin
SLKI SIKI
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Status cairan (L.03028)Setelah diberikan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
tindakan keperawatan dalam jangka waktu 1. Observasi.
3x24 jam maka a) Periksa tanda dan gejala hipovolemia
a) Turgor kulit membaik (turgor kulit menurun,haus dan lemah)
b) Membrane mukosa membaik b) Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik.
a) Hitung kebutuhan cairan
b) Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi.
a) Anjurkan memperbanyak asupan oral
b) Anjurkan menghindaari perubahan
posisi mendadak
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian cairan iv
Kestabilan kadar glukosa darah Manajemen hiperglikemi(l.03115)
(L.03022) Observasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan a) Monitor kadar glukosa darah jika perlu
keperawatan selama 3x24 jam b) Monitor intake dan output cairan
diharapkan kadar glukosa darah
Edukasi
pasien stabil dengan a) Ajarkan pengelolaan diabetes
Kriteria hasil : (penggunaan insulin,obat oral,monitor
a) Gula darah dalam rentan asupan cairan, penggantian
stabil 70-130 mg/dl karbohidrat, dan bantuan professional
b) Pasien dan keluarga dapat kesehatan, ).
mematuhi terapi Observasi
a) Kolaborasi pemberian insulin jika
c) Pasien dan keluarga
perlu
mampu mengontrol
 glukosa darah
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Hari/tanggal jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Hipovolemia Selasa,27-04-2021 08:00 a)Memonitoring status dehidrasi S:
(kelembaban membrean
mukosa, nadi,)jika diperlukan  Pasien mengatakan masih merasa
haus
09:00
b) Monitor intake dan output  Pasien mengatakan tidak mual dan
cairan muntah
09:15  TTV
c)Monitor adanya mual dan TD: 120/70mmHg
10:00 muntah
N : 70x/menit
d)Monitor tanda vital RR: 18x/menit
S : 36,50C
O:
 Klien tampak membrane mukosa
kering
 Tidak mual dan muntah
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan
ketidakstabilan Selasa,26-04-2021 10:00 a. Mengidentifikasi S:
gula darah b/d kemungkinan penyebab  Ppasien mengatakan idak bisa
resistensi 10:15 hiperglikemia (dengan cara mengontrol pola makan
menanyakan bagaimana pola
insulin  Pasien mengatakan masih merasa
makan pasien )
b. Monitor tanda dan gejala haus
 10:40 hiperglikemi dengan cara  Pasien sering BAK sebanyak 10x
(menanyakan sering haus dan O:
lapar)  Gula darah (170)
c. Menganjurkan kepatuhn
terhadap diet  Klien tampak tidak bisa mengontrol
d. Melakukan edukasi pola makan
pengobatan  Klien tampak lelah
e. Menjelaskan manfaat dan efek  Klien sering BAK
samping pengobatan
 Klien tampak sering minum
f. Menganjurkan mengkonsumsi
obat sesuai indikasi A: masalah belum teratasi
ketikdakstabilan gula darah
P: intervensi dilanjutkan
2 Hipovolemia Rabu,28-04-2021 09 :00 a)Memonitoring status dehidrasi S :
(kelembaban membrean
10:00 mukosa, nadi,)jika diperlukan  Pasien mengatakan masih merasa
Ttidak haus lagi
b) Monitor intake dan output  Pasien mengatakan tidak mual dan
cairan muntah
 TTV
c)Monitor adanya mual dan TD: 120/70mmHg
muntah
N : 70x/menit
Monitor tanda vital RR: 18x/menit
S : 36,50C
O:
 Klien tampak membrane mukosa
kering
 Tidak mual dan muntah
 A: masalah teratasi
P:intervensi dihentikan
.
ketidakstabilan Rabu,28-04-2021 08:00 a. Mengidentifikasi S:
gula darah b/d kemungkinan penyebab  Ppasien mengatakan bisa
resistensi hiperglikemia (dengan cara mengontrol pola makan
menanyakan bagaimana pola
insulin  Pasien mengatakan tidak merasa
makan pasien )
b. Monitor tanda dan gejala haus
hiperglikemi dengan cara  Pasien sering BAK sebanyak 5x
(menanyakan sering haus dan O:
lapar)  Gula darah (130)
c. Menganjurkan kepatuhn
 Klien tampak bisa mengontrol pola
terhadap diet
d. Melakukan edukasi makan
pengobatan  Klien sudah jarang BAK
e. Menjelaskan manfaat dan efek  Klien tampak sedikit minum
samping pengobatan A: masalah teratasi ketikdakstabilan
Menganjurkan mengkonsumsi gula darah
obat sesuai indikasi
P: intervensi dihentikan
Kamis, 29-04-2021 09 :00 1. Pendidikan kesehatan tentang Pasien mengatakan sudah mengetahui apa
diabetes mellitus itu diabetes mellitus
3