ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU PRAKTIK LAPANGAN

(KKNI) KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II

DISUSUN OLEH

Nama : Nur Intan Lestia

NPM : 1814201110049

Semester/Kelas : VI/B

Kelompok :1B

Tempat : Rumah Sakit Sultan Suriansyah

CI : Agus Kartono,S.Kep.,Ns

CT : Mira,Ns.,M.Kep

PRAKTIK PRE NERS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN REGULER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2020/2021
 FORMAT PENULISAN ASKEP GADAR DAN
KEPERAWATAN KRITIKAL (Di RUANG ICU/ICCU)

Nama Klien : Tn. U No Register : 01 89 86

Usia : 53 Tanggal Masuk : 30 Juli 2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : Happy Hipoxia ec susp. Pneumonia
C19+Susp. TB Paru
Riwayat Kesehatan:
Jam masuk : 11. 45 WITA
Keluhan Utama : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan batuk
Keadaan Umum : Lemah
RPS : Pasien tidak nafsu makan kurang lebih 1 bulan dan batuk selama kurang lebih 1 minggu
RPD :

PENGKAJIAN
Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. U

No. RM : 018986
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU
Tgl.Lahir : 11 Agustus 1968
□√ Lakilaki □ Perempuan

Tgl : 30 juli 2021 Jam : 11. 45 wita

Sumber data : √ Pasien Keluarga

Lainnya……………………………………………
Rujukan : √ Tidak Ya, RS…………………. Puskesmas…………..
Dokter : Dr. Bayu
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien : SD SMP √ SMA/SMK D3 S1
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien : Wiraswasta

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Pernapasan :
Jalan napas : Bersih √ Sumbatan ( Berupa √ Sputum Darah ) Pernapasan
• RR : 29 x/mnt
• SpO2 : 82 %
• Penggunaan otot bantu napas: Tidak √ Ya T.Ventilasi RM 8 lpm
 • Terpasang ETT : √ Tidak Ya
• Terpasang Ventilator : √ Tidak Ya
• Irama : √ Tidak Teratur Teratur
• Kedalaman : √ Tidak Teratur Teratur
• Sputum : Putih √ Kuning Hijau
• Konsistensi : Tidak Kental √ Kental
• Suara napas : √ Ronchi Wheezing Vesikuler
Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
• Nadi : 66 x/mnt
• Tekanan darah : 121/ 63 mmHg
• Pulsasi :Kuat
√ Lemah
• Akral : √ Hangat Dingin
• Warna kulit : Kemerahan √ Pucat Cyanosis
Sirkulasi Jantung
Hasil EkG
JPP
Kardiomegali : Ya dan Tidak
• Irama : Tidak Teratur √ Teratur
• Nyeri dada : √ Tidak Ya, Lama : ……………….
Perdarahan : √ Tidak Ya, Area perdarahan : ….. Jumlah :….cc/jam

Sistem Saraf Pusat

• Kesadaran : √ Composmentis Apatis Somnolent Soporo Soporocoma
Koma
• GCS : 14 Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 5
• Kekuatan otot : 0 (lemah)
• Penilaian Nyeri : -
• Penilaian sedasi : -
Masukan
Parameternya
Sistem Gastroinsteatinal
• Distensi : √ Tidak Ya, Lingkar perut.....................cm
• Peristaltic : Tidak √ Ya, Lama 10 x/mnt
• Defekasi : Tidak Normal Normal berapa jumlahnya dimasukan
Sistem Perkemihan
• Warna : Bening √ Kuning Merah Kecoklatan
• Distensi : √ Tidak Ya
• Penggunaan catheter urine : √ Tidak Ya
• Jumlah urine......................cc / jam
Obstetri & Ginekologi
• Hamil : √ Tidak Ya, HPHT : ……………
• Keluhan : Tidak ada keluhan
Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya…………………………...
Sistem Muskulosceletal & Integument
• Turgor kulit : Tidak Elastis √ Elastis
• Terdapat luka : √ Tidak Ya, lokasi luka :
……………………………………………………………………..

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

• Fraktur : √ Tidak Ya, lokasi fraktur :

• Kesulitan bergerak : √ Tidak Ya
• Skala Aktivitas : 4
• Skala Otot : 4
• Skoring tekanan kulit : Braden Skin
• Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, nama alat :
 Alat Invasif yang digunakan
• Drain / WSD : √ Tidak Ya, Warna…………….. Jumlah …………. cc/jam
• Drain kepala : √ Tidak Ya, Warna…………..…Jumlah ……........ cc/jam
• IV Line : Tidak √ Ya
• NGT : √ Tidak Ya, Warna ……………......Jumlah ….......... cc/jam
• DLL : Terpasang RM pemberian 8 lpm
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
• Komunitas yang diikuti :…………………………………………………………………………
• Koping : √ Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : √ Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
• HDR : Emosiona √ Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : √ Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Pasien Berdoa
KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√ Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya, Sebutkan…………..
………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
√ Diagnosa dan manajemen penyakit
√ Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
√ Tindakan keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….
 Bersedia untuk dikunjungi : Tidak √ Ya, :
√ Keluarga Kerabat Rohaniawan

RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

√ Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : √ Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………

SKALA NYERI
Nyeri : √ Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri
Nyeri Menggang Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : ………... Durasi ………….
 Score Nyeri (0-10) : ………....
 BPS ( jika terpasang Ventilator )
Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………................

Wong COMFORT
Numeri CRIES FLACC
Baker Face Pasien Keterangan
 Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th tidak sadar
c Usia >7
th
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: Ringan 4-7 :
Nyeri Sedang 8-
10: Nyeri Berat

Comfort Pain
Scale: 9-18 :
Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan 27-35 :
Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi Lainnya………………………………………
SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung

Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak √ Ya, tanggal & jam
30 juli 2021 & Jam 11.55 WITA
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
• Hematologi : Hb : 9,8 g/dl HT : 28,5 % Trombo : 251 103/ul
Leuko : 6,91 103/ul
• Fungsi hati : SGOT : 52,5 u/l SGPT : 27,4 u/l
• Fungsi Ginjal : Ureum 58,5 mg/dl Creatinin 1.85mg/dl
• Foto Thoraks : Gambaran abses pulmo sinistra, Suggestive TB pulmo
aktif, Emefisematous lungs, Besat cor normal.

ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. 30 juli 2021 Subyektif : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan makan
Nutrisi: Kurang Dari
Pasien mengatakan
Kebutuhan Tubuh
tidak nafsu makan
Domain 2. Kelas 1.
kurang lebih 1 bulan.
Kode Diagnosis
Pasien tidak yakin 00002. Hal 153
apakah mengalami
penurunannya berat
badan
Obyektif :
TTV :
HR : 66 x/m
Pasien tampak
lemah, Kulit pasien
tanpak pucat

PRIORITAS
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b/d
ketidakmampuan makan
PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH
1 Manajemen Nutrisi Nafsu Makan - Untuk
( Hal 558 ) ( Hal 644 ) mengetahui
Tujuan: seberaoa banyak
- Tentukan status gizi Setelah dilakuakan tindakan gizi yang harus
pasien dan kemampuan keperawatan selama 1 x 60 menit, diberikan ke
pasien untuk memenuhi nafsu makan dapat teratasi, pasien sesuai
kebutuhan gizi dengan kebutuhan
- Identifikasi adanya alergi Kriteria Hasil: - Untuk
atau intoleransi makanan - Intake makanan dari sangat mengetahui
yang dimiliki pasien terganggu menjadi cukup apakah pasien
- Tentukan jumlah kalori terganggu memiliki alergi
dan jenis nutrisi yang - Intake nutrisi dari sangat terhadap
dibutuhkan untuk terganggu menjadi cukup makanan
memenuhi persyaratan terganggu - Agar nutrisi yang
gizi - Rangsangan untuk makan dari dibutuhkan
- Monitor kecenderungan sangat terganggu menjadi cukup pasien tecukupi
terjadinya penurunan dan terganggu - Untuk
kenaikan berat badan ( NOC : 319 ) mengetahui
( NIC: 197 ) apakah terjadi
penurunan atau
peningkatan
berat badan
pasien.
 Banjarmasin,...........................2021

Pembimbing akademik, Pembimbing klinik,

(.................................................................) (.................................................................)