ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIC Ny. J

RUMAH SAKIT ANSARI SALEH

Disusun Oleh :

NAMA : Akhmad Badriansyah

NPM : 2214901110004

CT : Linda, Ns.,M.Kep

CI : Andi Jaya, S.Kep.Ns

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A
TAHUN AJARAN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :              

Jam :

1. DATA DEMOGRAFI
1.1 Biodata
Nama   (inisial ) : Ny. J
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Anjir
Suku / bangsa        : Banjar
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medik : Stroke Non Hemoregic
No. medical record :
Tanggal masuk : 23 September 2022
1.2 Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Anak

2 KELUHAN UTAMA:
Keluarga pasien mengatakan pasien merasakan kelemahan pada tubuh bagian
kanan dan kiri, nyeri dibagian lengan kanan dan kiri.

2
3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien merasakan kelemahan pada tubuh
bagian kanan dan kiri , nyeri dibagian lengan kanan dan kiri.
Keadaan pasien telah membaik, rasa nyeri sudah mulai berkurang, dan
tubuh sudah mulai bisa digerakkan setelah dilakukan penanganan di RSUD
Ansari Saleh.
P : nyeri terasa apabila pasien bangun pada tempat tidur
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada kepala bagian kanan
S : nyeri skala 5 (1-10)
T : tidak menentu
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa ibu klien ada mempunyai penyakit hipertensi .
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien (Ny. J)

3
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan orang lain
- Pasien mengatakan dirumah selalu berinteraksi dengan orang lain dan
lingkungan disekitar tempat tinggal sebelum mengalami stroke.
- Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan dan pasien sering
berkomunikasi/berinteraksi dengan lingkungan sekitar sebelum mengalami
stoke.

5. RIWAYAT SPIRITUAL
- Selama di rumah keluarga pasien mengatakan pasien selalu mengerjakan
sholat 5 waktu sebelum mengalami stroke.
- Dukungan terbesar didapat pasien dari keluarga.

6. PEMERIKSAAN FISIK
6.1 Keadaan umum pasien
Pasien tampak lemah dan hanya berbaring saja di tempat tidur, pasien tidak
bisa di ajak berbicara, pasien tampak mengalami penurunan kesadaran GCS
E4V5M6, dan pasien terpasang Infus.

6.2 Tanda-tanda vital

- Suhu : 36,3°C
- Nadi : 60x/menit
- Pernafasan : 19x/menit
- Tekanan darah : 146/76 mmHg
- SPO2 : 98%
6.3 Sistem pernafasan
- Hidung : Hidung simetris, tidak ada secret, pernafasan cuping
hidung.
- Leher : Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjar
- Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : Normal

4
  Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : Ukuran sama
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : Gerakan dada
simetris.
 Keadaan prosesus xipoideus : Normal
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : Normal
 Apakah ada suara nafas tambahan ? : Tidak ada
 Apakah ada clubbing finger : Tidak ada

6.4 Sistem kardiovaskuler

 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    : Conjunctiva
anemia, bibir pucat
 Arteri carotis   : Teraba
 Tekanan vena jugularis   : Teraba
 Ukuran jantung     : Normal
 Ictus cordis/apex   : Tidak terlihat
 Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :
lup dup
 Capillary refilling time     : >2 detik
6.5 Sistem perncernaan
 Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : kering
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan,
 gerakan lidah ) : normal
 Gaster  (kembung, gerakan peristaltik ) : tidak ada kembung
 Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : normal
 Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   : normal
6.6 Sistem indra
- Mata : Bentuk mata dan kiri simetris, alis simetris, lapang pandang
normal, fungsi penglihatan baik tidak ada gangguan, tanpa alat bantu

5
 kacamata atau lensa, konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret berlebih
di mata.
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, fungsi penciuman
baik, pernafasan cuping hidung.
- Telinga : Keadaan daun telinga normal.
6.7 Sistem saraf
6.7.1 Fungsi cerebral
- Status mental normal
- Tingkat Kesadaran : compos mentis GCS ( E4V5M6 )
- Berbicara kurang jelas dan dengan volume kecil.
6.7.2 Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)   

6
 No Saraf Kranial Fungsi
1. Nervus Olfaktorius Klien dapat mencium bau
6.7.3 Fungsi 2. Nervus Optikus Klien dapat melihat dengan
jelas
3. Nervus Oculomotoris Klien dapat membuka kedua
kelopak mata dan respon
pupil baik
4. Nervus Trochlcaris Kedua bola mata dapat
digerakkan keatas dan
kebawah
5. Nervus Trigeminus Klien dapat menguyah
dengan baik
6. Nervus Abducent Kedua bola mata bisa
digerakkan kekiri dan kanan
7. Nervus Facialis Klien dapat
mengekspresikan wajah
8. Nervus Vestibulokokleris Pendengaran klien baik
9. Nervus Glossophayngeus Klien dapat menelan air dan
makanan
10. Nervus Vagus Klien dapat menelan dengan
baik
11. Nervus Accesorius Klien dapat menggerakkan
kepala dan bahu
12. Nervus Hippogosus Klien dapat menggerakkan
lidah
motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) 
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
bermasalah
- Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : belum
normal.
Skala otot

7
3333 1111
3333 1111
Keterangan:
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal
Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi dan ROM

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan alat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total
- Fungsi sensorik
Pasien masih bisa merasakan perubahan suhu lingkungannya, dan
merasakan rangsangan nyeri.
- Fungsi cerebellum
Keseimbangan badan pasien baik, koordinasi baik.

8
 - Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda-tanda infeksi meningen.
- Refleks Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)
6.8 Sistem muskuloskeletal
- Kepala : normal
- Vertebrae ( bentuk, gerakan, ROM ) : keterbatasan gerak pada
ekstermitas.
6.9 Sistem integument
- Rambut  : Bersih dan tidak berminyak
- Kulit  : Warna kulit sawo matang
- Kuku  : tidak ada clubbing finger, permukaan kuku normal dan
bersih.
6.10 Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : Tidak ada benjolan
- Percepatan pertumbuhan : Normal
- Gejala kreatinisme  atau gigantisme : Tidak ada

6.11 Sistem perkemihan

Pasien menggunakan alat bantu kateter.
6.12 Sistem reproduksi
Pasien tidak ada masalah pada system reproduksi, pasien menggunakan
popok, pasien seorang wanita yang memiliki 3 orang anak, dan sudah tidak
menstruasi.
6.13 Sistem immune
Tidak ada riwayat alergi makanan.

7. AKTIVITAS SEHARI-HARI
7.1 Kebutuhan Nutrisi
- Keluarga pasien mengatakan nafsu makannya baik selama di rumah
- Pasien selalu menghabiskan ½ makanan yang diberikan.

9
 - Frekuensi makan 3 x sehari, selalu tidak menghabiskan porsi makanan
yang diberikan.
- Cara makan di bantu.
7.2 Kebutuhan Cairan
- Minuman sehari-hari air putih
- Frekuensi minum : teratur
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter
7.3 Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Tempat pembuangan : urine bag
- Frekuensi : teratur
7.4 Kebutuhan Istirahat Tidur
- Keluarga pasien mengatakan pasien cepat tertidur pada saat jam tidur
siang dan malam.
- Keluarga pasien mengatakan jam tidur siang dan malam pasien teratur.
7.5 Kebutuhan Olahraga
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jarang melakukan olahraga
karna pasien mengalami keterbatasan aktivitas akibat stroke.

7.6 Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Pasien tidak merokok
- Pasien tidak meminum minuman keras
- Pasien tidak ketergantungan obat-obatan tertentu
7.7 Personal hygiene
- Mandi : dibantu perawat
- Cuci rambut : dibantu perawat
- Gunting kuku : dibantu perawat
- Gosok gigi : dibantu perawat
7.8 Aktivitas / mobilitas fisik
Pasien mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih dibantu
keluarga / perawat.
Skala aktivitas

10
 Aktivitas 1 2 3 4 5

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi dan ROM

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4. : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5. : Tergantung total

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

11
 Hasil Laboratorium

9. Therapy
Jenis obat Komposisi Golongan Indikasi Cara Dosis

12
 pemberian
NaCl Cairan Natrium Untuk Infus 15 tpm
Chloride /
Isotonik pengobatan
Sodium
Chloride dehidrasi
isotonic.

Amitripint Amitriptyline Antidepresan Mengatasi Oral 2x1 tab

10 mg trisiklik depresi,
nyeri pada
saraf.
Gabapentin Gabapentin Antikonsulva Meredakan Oral 2x1 mg
300 mg n kejang pada
penderita
epilepsy.
Analsik Methampyrone Psikotropika Meredakan Oral 3x1 mg
500 mg, rasa nyeri.
diazepam 2 mg
Aspilet Acetylsalicylic Antiplatelet Mencegah Oral 1x1 mg
Acid 80 mg. agregasi
pada
kondisi
angina yang
tidak stabil.

10. ANALISA DATA

N Hari/ Data Fokus Etiologi Problem
O Tanggal

13
1 DS :
Senin, 26 - Keluarga pasien Penurunan Hambatan
september mengatakan pasien kendali mobilitas fisik
2022 merasakan otot b.d penurunan
kelemahan pada
kendali otot
tubuh bagian kanan
dan kiri. (00085)

DO :

Suhu : 36,3°C
Nadi : 60 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit
Tekanan darah: 146/76 mmHg
SPO2 : 98%
Skala Otot kanan : 3
Skala Otot kiri : 1

2 Senin, 26 DS : Agen Nyeri Akut

September - Keluarga pasien Cedera
mengatakan pasien (00132 )
2022 Fisik
mengalami nyeri
lengan dibagian
kanan dan kiri.
P : nyeri terasa apabila
pasien bangun pada tempat
tidur.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada kepala bagian
kanan.
S : nyeri skala 5 (1-10)
T : tidak menentu.
DO :

Suhu : 36,3°C
Nadi : 60 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit
Tekanan darah: 146/76 mmHg
SPO2 : 98%

14
3. Selasa, 27 Penurunan Hambatan
DS :
september - Keluarga pasien kendali mobilitas fisik
2022 mengatakan pasien otot b.d penurunan
merasakan kendali otot
kelemahan pada (00085)
tubuh bagian kanan
dan kiri.
DO :

Suhu : 36,3°C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah: 134/83 mmHg
SPO2 : 99%
Skala Otot kanan : 3
Skala Otot kiri : 1

4.

Selasa, 27 DS : Agen Nyeri Akut

september - Keluarga pasien Cedera (00132 )
2022 mengatakan pasien Fisik
mengalami nyeri
lengan dibagian
kanan dan kiri.
P : nyeri terasa apabila
pasien bangun pada tempat
tidur.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada kepala bagian
kanan.
S : nyeri skala 5 (1-10)
T : tidak menentu.
DO :

Suhu : 36,3°C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit

15
 Tekanan darah: 134/83 mmHg
SPO2 : 99%

11. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kendali otot.
2. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
12. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
( NOC ) ( NIC )

1. NANDA Hambatan Tujuan : Terapi latihan : Agar sendi otot

00085 mobilitas fisik Setelah mobilitas sendi pasien tidak kaku
b.d penurunan dilakukan (Hal.440) dan keluarga
kendali otot Tindakan pasien
keperawatan 1. 1. Jelaskan pada
mengetahui
selama 2x24 jam pasien dan
masalah. keluarga manfaat
Hambatan dan tujuan
mobilitas fisik melakukan latihan
berkurang sendi

2. Lakukan latihan
Kriteria Hasil :
ROM pasif aktif
1. Tidak sesuai indikasi
terjadinya pasien
kontraktur sendi
3. Kolaborasi
2. Bertambahnya dengan ahli
kekuatan otot fisioterapi untuk
3. Pasien latihan fisik.
menunjukkan
peningkatan
mobilitas.

16
 Tujuan Menejemen Nyeri
2. NANDA Nyeri Akut b.d ( Hal.198, kode
00132 Agen cedera Setelah dilakukan 1400 )
fisik.
tindakan 1. Monitor 1. Untuk
Keperawatan selama tanda-tanda mengetahui
1x6 jam nyeri yang vital keadaan
2. Lakukan umum
dirasakan pasien
pengkajian pasien.
berkurang dengan nyeri 2. Mengetahui
kriteria hasil : komprehensif seberapa
1. Mengenali kapan yang meliputi berat nyeri
nyeri terjadi. lokasi, yang dialami
2. Menggambar karakteristik, pasien
kan faktor onset/durasi, 3. Mengurangi
penyebab. frekuensi, nyeri secara
3. Menggunakan kualitas, nonfarmakol
tindakan intensitas atau ogi
pengurangan beratnya nyeri 4. Mengurangi
nyeri tanpa dan angka nyeri secara
analgesic. pencetus. farmakologi.
4. Menggunakan Terapi relaksasi
anakgesik yang ( Hal.446, kode
direkomdasikan 6040 )
5. Skala nyeri
1. Ajarkan
menjadi 1.
penggunaan
angka
nonfarmakolo
gi (seperti,
terapi
relaksasi,
ditraksi, terapi
music, dzikir).
Pemberian
Analgesik
( Hal.247, kode
2210 )

1. Kolaborasi
pemberian
analgesik dengan
dokter Pemberian
IV

17
 13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal :

NO Hari / Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

tanggal

1. Senin, 26 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien kesulitan Rian

september pergerakan passion. dalam kebutuhan
2022. aktivitas
2. Mengkaji pernapasan
pasien. 2. Suhu : 36, 3°C

3. Mengkaji tanda-tanda Td : 146/76 mmHg

vital pasien.
Nadi : 60x/menit
4. Terapi infrared pasien.
Spo2 : 98%
5. Mengajarkan tehnik
ROM pasif aktif. Rr : 19x/menit

3. Pasien merasa lebih

enak setelah diterapi

4. Pasien masih
kurang mempu
melakukan teknik rom
pasif.

2. Selasa, 27 1. Memonitor tanda- Rian

september 1. Suhu : 36, 3°C
tanda vital
2022. Td : 134/83 mmHg
2. Melakukan
Nadi : 84x/menit
pengkajian nyeri
Rr : 20x/menit
komprehensif yang

18
 meliputi lokasi, Spo : 99%
karakteristik,
2. Pengkajian nyeri di
onset/durasi,
dapatkan :
frekuensi, kualitas,
P : nyeri terasa
intensitas atau
apabila pasien
beratnya nyeri dan
bangun pada
faktor pencetus
tempat tidur
3. Mengajarkan
Q : seperti ditusuk-
penggunaan teknik
tusuk
nonfarmakologi
R : pada kepala
(seperti, terapi
bagian kanan
relaksasi, ditraksi,
S : nyeri skala 5 (1-
terapi music, dzikir.
10)
4. Berkolaborasi
T : tidak menentu.
pemberian analgesik
3. Perawat
dengan dokter
mengajarkan teknik
Pemberian obat :
relaksasi nafas
Intravena (IV)
dalam, dan
membritahukan
kepada keluarga
klien untuk
memahami teknik
nafas dalam apabila
nyeri mulai timbul
pada klien,
perintahkan klien
melakukan terapi
relaksasi yang
sudah di ajarkan
oleh perawat.

19
 14. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal :

NO Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

Hari / Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
Tanggal Nanda (P)
-
1. Senin, Hambatan TD : 146/76 Hambatan Tidak Rian
26/09/ mobilitas mmHg. mobilitas mengalami
2022 fisik b.d N : 60x/menit fisik. hambatan
penurunan T : 36, 3°C dalam
kendali otot. R : 19x/menit pergerakan
Spo2 : 98%

-
2. Selasa, Nyeri Akut TD : 134/83 Nyeri Akut Intervensi Rian
27/09/ b.d Agen mmHg. dilanjutkan
2022 Cedera Fisik N : 84x/menit sampai
T : 36, 3°C nyeri
R : 20x/menit pasien
Spo2 : 99% menjadi
skala 0

20
 Banjarmasin, September 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Linda, Ns.,M.Kep ) ( Andi Jaya, S.Kep.Ns )

21