ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
STASE PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR (PPKD)

Preseptor Akademik :
Meti Agustini, Ns., M.Kep

Oleh:
Destiana Azizah
NIM : 221490110014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : Senin, 12 September 2022

Jam : 19.00 WITA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 72 tahun
Alamat : Jl. Karya Sabumi IV
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal masuk RS : 12 September 2022
Tanggal pengkajian : 12 September 2022
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
No. RM : 47-86-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Karya Sabumi IV
Hub dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, senin 12 September 2022 jam 19.00 WITA, Klien dalam
keadaan penurunan kesadaran, klien tampak susah bernafas, dan klien tidak dapat
berbicara, di mulut klien ada cairan kecoklatan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sebelum dibawa ke RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin, anak beliau
menyampaikan bahwa beliau terjatuh dikamar mandi saat jam 07.00 dan tidak
 sadarkan diri dengan mulut mengeluarkan cairan kecoklatan. Kemudian keluarga
memanggil perawat home care untuk memeriksa klien. Dan keadaan klien tidak
kunjung sadar hingga akhirnya di bawa ke rumah sakit RSUD Dr. H. Moch
Ansari Saleh pada sore jam 17.00.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Dari keluarga mengatakan klien mempunyai penyakit hipertensi dan kolesterol.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari keluarga mengatakan bahwa ibu klien ada mempunyai penyakit hipertensi .
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien (Ny.R)

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Anak beliau mengatakan bahwa klien sering mengikuti pengajian yang diadakan
lingkungan komplek, klien tampak akrab dengan orang sekitar rumah, kondisi
lingkungan klien bersih .

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Saat klien sehat, klien selalu melaksanakan ibadah sholat dirumah dan mengikuti
kegiatan keagamaan di lingkungan komplek .
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Pada saat pengkajian, klien tampak mengalami penurunan kesadaran, GCS : E1,
V1, M2 klien tampak berbaring ditempat tidur dan keadaan klien lemah, klien
tidak bisa diajak berbicara, klien terpasang infus, klien terpasang NGT dan
terpasang kateter, dan skala aktifitas 4.
Ket :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh/ mandiri
Tingkat 1 : Memerlukan bantuan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4 : Sangat tergantung total

2. Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 36,7˚C (Normalnya 36,0-37,5˚C)
Nadi : 97 x/menit (Normalnya 60-100 x/menit)
Pernafasan : 20 x/menit (Normalnya 12-20 x/menit)
Tekanan Darah : 163/66 mmHg (Normalnya 120/80 mmHg)
SPO2 : 98%

3. Sistem Penafasan
1. Hidung : Struktur hidung klien tampak simetris antara kiri dan kanan.
Kebersihan hidung cukup bersih. Klien terpasang NGT, polip (-) penciuman
klien tidak dapat dievaluasi karena klien mengalami penuruna kesadaran.
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening atau tumor, tidak ada
pelebaran vena jugularis.
3. Dada : Bentuk dada normal. Payudara normal, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, Gerakan dada kiri dan kanan normal, tidak ada suara nafas
tambahan.

4. Sistem Kardiovaskuler
1. Konjungtiva dan bibir : Konjungtiva tidak anemia, bibir tidak pucat
2. Arteri Karotis : tidak terdapat pembesaran pembuluh darah arteri carotis
 3. Vena jugularis : tidak ada tekana pada vena jugularis
4. Suara jantung : bunyi S1 S2 ireguler
5. Sistem Pencernaan
Tidak ada lesi dan juga benjolan pada abdomen klien, perstaltik usus klien
10x/menit, saat diperkusi abdomen terdengar timpani, terdapat nyeri tekan saat di
palpasi.
6. Sistem Indra
1. Mata
Mata klien tampak simetris, kebersihan mata cukup bersih, gerakan bola mata
klien tidak dapat dievaluasi karena klien mengalami penurunan kesadaran.
2. Hidung
Struktur hidung klien tampak simetris antara kiri dan kanan. Kebersihan
hidung cukup bersih. Klien terpasang NGT, polip (-) penciuman klien tidak
dapat dievaluasi karena klien mengalami penuruna kesadaran.
3. Telinga
Struktur telinga klien tampak simetris, tidak ada kotoran yang keluar pada
telinga bagian luar pasien, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
dan pendengaran klien tidak dapat dievaluasi karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
7. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
- Status Mental
Klien tidak dapat dievaluasi untuk berorientasi terhadap tempat, waktu
dan pertanyaan yang lain karena mengalami penurunan kesadaran.
- Tingkat Kesadaran
GCS : E1 V1 M2
- Bicara
Klien tidak dapat berbicara karena mengalami penurunan kesadaran.
2. Fungsi Kranial
No Saraf Kranial Fungsi
1. Nervus Olfaktorius Tidak dapat dikaji
2. Nervus Optikus Tidak dapat dikaji
3. Nervus Oculomotoris Tidak dapat dikaji
 4. Nervus Trochlcaris Tidak dapat dikaji
5. Nervus Trigeminus Tidak dapat dikaji
6. Nervus Abducent Tidak dapat dikaji
7. Nervus Facialis Tidak dapat dikaji
8. Nervus Vestibulokokleris Tidak dapat dikaji
9. Nervus Glossophayngeus Tidak dapat dikaji
10. Nervus Vagus Tidak dapat dikaji
11. Nervus Accesorius Tidak dapat dikaji
12. Nervus Hippogosus Tidak dapat dikaji

3. Fungsi motorik
1111 1111
1111 1111
Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi (lumpuh total)
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeleminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot.
8. Sistem Muskuloskeletal
- Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan tekan
- Vertebrae : Bentuk tulang belakang normal
- Pelvis : tidak ada respon nyeri pada bagian pelvis
- Lutut : tidak ada nyeri lutut
- Kaki : Tidak ada oedem, kaki kiri dan kanan klien tidak dapat
bergerak karena pasien tidak sadar.
- Bahu : Klien tidak dapat memutar sendi dan bahu
- Tangan : Klien tidak dapat menggerakkan tangan
9. Sistem Integumen
- Rambut : Rambut klien beruban, tipis
- Kulit : Warna kulit kuning langsat, kulit pasien tidak kering dan tidak
terdapat lesi.
 - Kuku : Kuku pendek dan bersih
10. Sistem Endokrin
- Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
- Leher : Tidak terdapat benjolan
11. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang selang kateter
12. Sistem Reproduksi
Klien tidak ada masalah pada system reproduksi, klien menggunakan popok,
klien seorang wanita yang memiliki 4 orang anak, dan sudah tidak menstruasi.
13. Sistem Imun
Klien tidak memiliki Riwayat alergi makanan.

VII. Aktivitas Sehari-hari

A. Kebutuhan Nutrisi
Klien hanya terbaring ditempat tidur dan klien mengalami penurunan tingkat
kesadaran sehingga membutuhkan bantuan total dari keluarga dan perawat.
Klien hanya makan menggunakan NGT dengan menu makanan yang sudah
disiapkan oleh ahli gizi, klien mengalami gangguan mengunyah dan menelan
B. Kebutuhan Cairan
Cairan yang masuk ketubuh klien dengan pemberian cairan infus yang
diberikan oleh perawat.
C. Kebutuhan Elimininas (BAB dan BAK)
Klien menggunakan popok untuk BAB dan klien terpasang kateter untuk
BAK karena klien mengalami penurunan kesadaran
D. Perhitungan Intake dan Output Cairan (balance cairan)
Output : Urine yang dikeluarkan di urine bag setiap harinya 1300 ml
E. Kebutuhan Istirahat Tidur
Saat dikaji klien dalam keadaan penurunan kesadaran .
F. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak dapat berolahraga karena dalam penurunan kesadaran.
G. Rokok/ Alkohol dan obat-obatan
Klien tidak pernah ada Riwayat merokok dan meminum alcohol.
H. Personal Hygiene
 Klien terlihat kurang bersih, klien tidak ada mandi, dan cuma diseka oleh
perawat dan dilakukan oral hygiene.
I. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Klien hanya berbaring di tempat tidur karena mengalami penurunan
kesadaran.
Skala aktivitas
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4 : Ketergantungan / tidak mampu

J. Rekreasi
Anak klien mengatakan saat klien masih sehat, klien hanya berdiam diri di
dalam rumah atau duduk dipekarangan rumah.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 66.88 3-11 ribu/uL Impedance
HEMOGLOBIN 11.2 12-18 g/dl Impedance
HEMATOKRIT 32.5 36-48 % Analyzer calculates

ERITROSIT 3.89 4-5 juta/uL Impedance

TROMBOSIT 257 150-400 ribu/uL Impedance
 LIMFOSIT% 2.6 %
EOSINOFIL% 0.0 L 2-4 % Impedance
MONOSIT% 4.3 %
NEUROTROIL% 93.0 46-73 % Impedance
BASOFIL% 0.1 %
MCH 28.8 25.0-35.0 pg Analyzer calculates
MCV 83.5 75.0-100.0 fl Analyzer calculates
MCHC 34.5 31-37 g/gl Analyzer calculates
IG% 0.4 %
P-LCR 25.9 H 15-25 %
RDW-CV 12.2 11-16 %
NLR 35.77 H <3.5 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE SEWAKTU 101 70-115 mg/dL Glucose oxidase
FUNGSI GINJAL
UREUM 31.6 15-45 mg/dL Urease (Color/UV)
CREATININE 1 0.6-1.0 mg/dL Jaffe
FUNGSI HATI
SGPT 23 10-32 u/L IFFC
SGOT 26 8-31 u/L IFFC
2. Pemeriksaan Radiologi
Hasil :
Cor : bentuk dan ukuran posisi normal
Paru : Corakan bronchovascular normal, tidak tampak infiltrate, hilus d/s
normal, nodul (-)
Sinus phrenicocostalis d/s tajam
Hemidiafragma d/s dome shape
Tulang Skletal normal

Kesimpulan :
Foto Thorax dalam batas normal
 IX. TERAPI SAAT INI
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
NaCL 0,9 Natrium Cairan Indikasi : 20 tpm Infus
% Chloride / Isotonik Mengembalikan (500
Sodium keseimbangan elektrolit ml)
Chloride pada keadaan dehidrasi

Kontraindikasi :
Jangan gunakan NaCl
pada kondisi
hiperhidrasi,
hipernatremia,
hipokalemia, kondisi
asidosis, dan hipertensi.
Nicardipine Nicardipine Anti- Indikasi : 3 mg / Syrine Pump
HCl 1 Hipertensi 1 jam
mg/mL Indikasi obat nikardipin
digunakan untuk
hipertensi, angina
pektoris stabil, stroke
iskemik akut,
preeklamsia berat dan
diseksi aorta.

Kontraindikasi:

Pasien dengan stenosis

aorta lanjut. Angina
tidak stabil, syok
kardiogenik. Serangan
angina akut.

Manitol Mannitol Diuretic Indikasi : 4x125 Infus

Osmotik ml
Oliguria pada gagal
ginjal akut yang
bertujuan
mengembalikan fungsi
normal ginjal,
Menurunkan tekanan
intrakranial pra dan
pascaoperasi pada pasien
bedah saraf,
Menurunkan edema
otak/edema umum
(misalnya intraokuler,
asites), Mempercepat
bersihan ginjal pada
kasus keracunan atau
overdosis
barbiturate/sedatif lain

Kontraindikasi :

Mannitol tidak boleh

diberikan pada pasien
dengan gagal jantung
kongestif, kongesti paru
atau edema paru,
perdarahan intrakranial
(kecuali selama
kraniotomi), pasien
dalam keadaan dehidrasi,
pasien yang edema
metabolik (edema bukan
karena penyakit ginjal,
jantung atau hepar) yang
berhubungan dengan
kerapuhan
kapiler/permeabilitas
abnormal. Demikian
pula pada pasien dengan
kegagalan fungsi ginjal,
kecuali apabila setelah
diberi Mannitol 0,2
gram/kgBB yang
diberikan 3-5 menit
dapat menghasilkan
sedikitnya 40 mL
urin/jam, dan diamati
selama 2-3 jam. 
 X. Analisa Data
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 12 DS : - Sputum Ketidakefektifan
September DO : berlebih Bersihan Jalan
2022/19.00 TD : 163/66 mmHg Nafas (NANDA,
domain 11, kelas
T : 36,7˚C
2, kode diagnosis
N : 97 x/menit 00081, hal.384)
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%
1. Dimulut klien tampak
mengeluarkan cairan
kecoklatan.
2. 12 DS : Resiko
September 1. Anak klien ketidakefektifan
2022/19.00 mengatakan klien perfusi jaringan
terjatuh dikamar serebral
mandi dan tidak
sadarkan diri (NANDA, 2018-
DO : 2020, Hal 235)
TD : 163/66 mmHg
T : 36,7˚C
N : 97 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%
1. Klien tampak
mengalami
penurunan kesadaran
dengan GCS
E1V1V2

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sputum berlebih (NANDA, domain 11,
kelas 2, kode diagnosis 00081, hal.384)
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (NANDA 2018-2020, Hal. 235,
Domain 4, Kode diagnosa 00201)
 XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
keperawatan
1 00081 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan Semi fowler atau 1. Untuk pengaturan jalan
bersihan jalan nafas b.d keperawatan selama 1 x 30 menit fowler napas pasien menjadi
sesak teratasi. 2. Lakukan penghisapan lendir lebih efektif
sputum berlebih
Dengan kriteria hasil : kurang dari 15 detik 2. Agar jalan napas pasien
a. frekuensi pernafasan dari berat 3. Memantau tanda-tanda bahaya tidak tersumbat oleh
menjadi ringan pada pernafasan pasien dan adanya secret
b. irama pernafasan dari irriguler SpO2 yang abnormal 3. Memantau tanda-tanda
menjadi reguler (SIKI Edisi 1. 01011 hal 186) bahaya pada pernafasan
c. Suara nafas tambahan dari pasien dan SpO2 yang
sangat berat menjadi ringan abnormal

2 00201 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam 1) Monitoring keadaan umum, tingkat 1. Memberikan gambaran
ketidakefektifa diharapkan: kesadaran dan TTV (TD, N, R, T). keadaan umum klien
n ferfusi 1. TTV dalam batas normal ( sebagai standar dalam
jaringan TD : 120/80 mmhg, N : 60- menentukan intervensi
serebral 100 x/mnt, R : 12-20 x/mnt, yang tepat.
T : 36,5oC - 37,5 oC) 2) Monitoring capillary refill, GCS, 2. Mengetahui tingkat
2. Menunjukan fungsi sensori cranial warna dan kelembapan kulit. kesadaran dan potensial
yang utuh: peningkatan TIK.
-Tingkat kesadaran membaik 3) Kaji tanda peningkatan TIK (kaku 3. Mengetahui potensial
-Tidak ada gerakan-gerakan kuduk, muntah proyektil dan peningkatan TIK.
involunter penurunan kesadaran. 4. Memberikan
3. Menunjukan kemampuan kognetif 4) Kolaborasi dengan dokter dalam Antihipertensi untuk
-Komunikasi yang jelas dan sesuai pemberian therapi obat mengurangi potensial
kemampuan peningkatan TIK
 -perhatian, komunikasi, dan
orientasi

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Senin,12 September 2022
No Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
. Tindakkan Tindakkan
1. (19.00) D.00081 1. Posisikan Semi fowler atau fowler 1. Klien terlihat nyaman dan suara nafas tambahan menjadi
berkurang

2. Lakukan penghisapan lendir kurang

(19.30) dari 15 detik 2. Klien tampak tidak lagi mengeluarkan cairan kecoklatan dari
mulut

(20.00) 3. Suara nafas tambahan pada klien berkurang dan SpO2nya

3. Memantau tanda-tanda bahaya
WITA kembali menjadi normal
pada pernafasan pasien dan SpO2
yang abnormal
 2 (20.30) D.00201 1) Monitoring keadaan umum, tingkat
kesadaran dan TTV (TD, N, R, T).
2) Monitoring capillary refill, GCS, warna
dan kelembapan kulit.
3) Kaji tanda peningkatan TIK (kaku
kuduk, muntah proyektil dan penurunan
kesadaran.
(21.30) 4) Kolaborasi dengan dokter dalam
WITA pemberian therapi obat
1. TTV klien terlihat membaik dan kesadaran klien masih
terpantau mengalami penurunan.
2. GCS klien terpantau masih dalam penurunan kesadaran
(semikoma)
3. Klien tampak masih dalam penurunan kesadaran
4. Dengan dilakukannya pemberian obat kondisi klien tidak
menjadi semakin parah

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Senin, 12 september 2022
Nomor Respon Perencanaan Selanjutnya
Jam Respon Subjektif Analisis Masalah
No Diagnosa Objektif (P) Paraf
Evaluasi (S) (A)
NANDA (O)
1. 19.00 00081 - - Keadaan Ketidakefektifan Lanjutkan intervensi
umum bersihan jalan
lemah
- Kesadaran nafas belum
Semikoma teratasi
- GCS: E(1)
V(1) M(2)
- CRT < 2
detik
- TTV:
 TD :
160/66
mmHg
Suhu :
36,8 ˚C
Nadi :
103x/meni
t
SPO2 :
100%
R : 20x/menit
- Sekret
yang
menumpu
k di mulut
pasien
berkurang
2. 14:30 00201 - - Keadaan Masalah resiko Lanjutkan Intervensi
umum ketidakefektifan
lemah perfusi jaringan ke
- Kesadaran otak belum teratasi
Semikoma
- GCS: E(1)
 V(1) M(2)
- CRT < 2
detik
- TTV:
TD :
160/66
mmHg
Suhu :
36,8 ˚C
Nadi :
103x/meni
t
SPO2 :
100%
R : 20x/menit
- Sekret
yang
menumpu
k di mulut
pasien
berkurang

Hari/tanggal : Selasa, 13 September 2022

 Nomor Respon Perencanaan Selanjutnya
Jam Respon Subjektif Analisis Masalah
No Diagnosa Objektif (P) Paraf
Evaluasi (S) (A)
NANDA (O)
1. 08.00 00081 - - Keadaan Ketidakbersihan Intervensi Dihentikan
umum jalan nafas pasien
lemah baru teratasi
- Kesadaran sebagian
koma
- GCS: E(1)
V(1) M(1)
- CRT < 2
detik
- TTV:
TD :
144/60
mmHg
Suhu :
36,8 ˚C
Nadi :
103x/meni
t
SPO2 :
100%
R : 20x/menit
2. 14:30 00201 - - Keadaan Masalah resiko Intervensi dihentikan
umum ketidakefektifan
lemah perfusi jaringan ke
- Kesadaran otak belum teratasi
koma
- GCS: E(1)
V(1) M(1)
- CRT < 2
detik
- TTV:
TD :
144/60
mmHg
Suhu :
36,8 ˚C
Nadi :
110x/meni
t
SPO2 :
100%
R :
15x/menit