PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

( Diisi setiap anggota keluarga )

A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA.

1. N a m a : Tn. A
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tinggi Badan : 170 cm. Berat Badan: 80 Kg.

B. KELUHAN UTAMA DENGAN MASALAH KESEHATAN.

Hipertensi
C. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL.
1. Tekanan Darah : 140/90 mmHg.
2. Denyut Nadi : 90 x / menit
3. Frekuensi Pernafasanan : 20 x/ menit.
4. Suhu Tubuh. : 37,5 º C
5. Kesadaran ;[ V ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma

D. HASIL PEMERIKSAAN FISIK.

( Pemeriksaan “ Head to toe” sesuai kebutuhan )

No. Pemeriksaan Tn. A

Fisik
Kulit Warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka, rambut bersih,turgor
kulit baik.
Mata Simetris.kelopak mata tidak ptosis, tidak ada peradangan,
konjungtiva tidak anemis, sclera an ikterik, tidak menggunakan kaca
mata.

Telinga Simetris,pendengaran baik, tinnitus tidak ada serumen ( - ), purulen

tidak ada, tidak ada nyeri ditelinga.

Hidung Tidak ada kelainan bentuk, tidak tersumbat, tidak ada secret,tidak
ada polip,tidak ada nyeri tekan.
Mulut Gigi Bersih tidak ada karies, tidak ada stomatitis, \gosok gigi 3x sehari
setiap mandi menggunakan pasta gigi.

Payudara Tidak ada pembesaran, tidak ada benjolan, bentuk dada

simetris,tidak ada nyeri tekan.

Thorak Bunyi jantung 1 dan 2 normal,

mur-mur ( - )
gallop ( - )
paru-paru ronhi ( - )
stridor ( - )
wheezing ( - )
tidak ada kelainan (v )
Abdomen Tidak buncit, permukaan datar tidak ada asites, bising usus ( + ),
tidak ada nyeri.
Exstremitas Tidak ada kekakuan, tidak nyeri pada telapak kaki dan tangan
 Pedoman Penjajakan Tahap II

Masalah kesehatan keluarga : Tn. A dengan Hipertensi

1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah kesehatan :

Tn. A mengatakan dirinya mempunyai penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu
dan dianjurkan untuk mengurangi kebiasaan merokok,makan makanan asin,dan rutin
mengonsumsi obat antihipertensi.

Apa tanda dan gejala pendukung masalah :

Tn. A mengatakan dirinya sering merasa pusing sampai kunang-kunang jika setelah
makan makanan asin dan berlemak.

Penyebab :
Tn. A mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat Hipertensi dan kebiasaan
merokok,sering makan yang asin.

Apa akibatnya bila tidak ditanggulangi :

Keluarga mengatakan bila darah tinggi nya tidak terkontrol akan memperburuk
kondisi kesehatan.
Lain-lain
……………………………………………………………………………………….

2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut

Tn. A jika darah tingginya kamuh mengatakan langsung memeriksakan ke dokter agar
penyakitnya bisa ditanggulangi. Lalu meminum obat antihipertensi dan mengonsumsi
timun dan rebusan seledri.

3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan kepada anggota keluarga dengan

masalah tersebut atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga
Keluarga saling mengingatkan Tn. A untuk tidak berlebihan dalam makan yang asin
dan berlemak,rutin minum obat antihipertensi,dan mengurangi kebiasaan merokok.
4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan
penyelesaian masalah :
Keluarga Tn. A mengetahui pentingnya membersihkan lingkungan rumah dengan cara
lantai rumah disapu di lap 1x sehari, setiap pagi membuka jendela, membersihkan
kipas angin 1x/minggu dan membersihkan halamannya.

Hasil observasi pengkajian terhadap lingkungan keluarga :

Lingkungan dalam rumah bersih, sinar matahari dapat masuk ke dalam, halaman
rumah bersih dan tanaman tertata dengan rapi.

5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat

untuk mengatasi masalah tersebut diatas
[ V ] Ya [ ] Tidak

Jika ya, dimana : Puskesmas

Jelaskan bantuan apa yang bapak/ibu peroleh:

mendapatkan pengobatan untuk mengontrol kadar gula darah dan mendapatkan obat
insulin.
Jika tidak, apa alasannya
…………………………………………………………………………………………
 PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA KELUARGA
( Diisi setiap anggota keluarga )

E. Identitas Anggota Keluarga.

6. N a m a ; Ny. N Umur: 38 tahun (Perempuan)
7. Pekerjaan ; IRT
8. Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan ; 45 Kg.

F. Keluhan Utama Dengan Masalah Kesehatan.

Diabetes Melitus
G. Pemeriksaan Dan Pengukuran Tanda-Tanda Vital.
1. Tekanan Darah : 120/80 mm Hg.
2. Denyut Nadi : 88x / menit
3. Frekuensi Pernafasanan : 18x/ menit.
4. Suhu Tubuh : 37º C
5. Kesadaran ;[ V ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma
H. Hasil Pemeriksaan Fisik.
( Pemeriksaan “ Head to toe” sesuai kebutuhan )

No. Pemeriksaan Ny. N

Fisik
Kulit Warna kulit kuning kecoklatan, ada gatal, terdapat luka, rambut
bersih, pendek tidak rontok.
Mata Kelopak mata tidak ptosis, tidak ada peradangan, konjungtiva tidak
anemis, sclera an ikterik, tidak menggunakan kaca mata.

Telinga Pendengaran baik, tinnitus tidak ada serumen ( - ), purulen tidak ada,
tidak ada nyeri ditelinga.

Hidung Tidak ada kelainan bentuk, tidak tersumbat, tidak ada sekret.

Mulut Gigi bersih tidak ada karies, gosok gigi 3x sehari setiap mandi
 menggunakan pasta gigi.

Payudara Tidak ada pembesaran, tidak ada benjolan, bentuk dada simetris

Thorak Bunyi jantung 1 dan 2 normal,

mur-mur ( - )
gallop ( - )
paru-paru ronhi ( - )
stridor ( - )
wheezing ( - )
tidak ada kelainan (V)
Abdomen Tidak buncit, permukaan datar tidak ada asites, bising usus ( + ),
tidak ada nyeri.
Exstremitas Tidak ada kekakuan, tidak nyeri pada telapak kaki dan tangan
 Pedoman Penjajakan Tahap II

Masalah kesehatan keluarga : Ny. N dengan Diabetes Melitus

1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah kesehatan :

Ny. N mengatakan dirinya mempunyai penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu dan
menyebabkan seluruh kakinya gatal dan ada luka serta oleh dokter ( saat kontrol )
dianjurkan untuk mengurangi makanan manis dan asin.

Apa tanda dan gejala pendukung masalah :

Ny. N mengatakan dirinya sering merasa haus dan BAK serta pola makan tidak tentu
( kadang 2 – 3 x sehari ) dan sering merasa kesemutan.

Penyebab :
Ny. N mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat DM dan sering makan dan
minum yang manis.

Apa akibatnya bila tidak ditanggulangi :

Keluarga mengatakan bila tidak ditanggulangi akan semakin parah penyebaran
penyakitnya serta lukanya sulit disembuhkan.
Lain-lain
……………………………………………………………………………………….

2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut

Ny. N mengatakan langsung memeriksakan ke dokter agar penyakitnya bisa
ditanggulangi. Lalu meminum obat insulin dan mengoleskan salep untuk mengurangi
rasa gatal dan menghilangkan lukanya.

3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan kepada anggota keluarga dengan

masalah tersebut atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga
Keluarga saling mengingatkan Ny. N untuk tidak berlebihan dalam makan dan minum
yang manis. Lalu mengingatkan untuk selalu minum obat insulin setiap 1 kali sehari.
 4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan
penyelesaian masalah :
Keluarga Ny. N mengetahui pentingnya membersihkan lingkungan rumah dengan
cara lantai rumah disapu di lap 1x sehari, setiap pagi membuka jendela,
membersihkan kipas angin 1x/minggu dan membersihkan halamannya.

Hasil observasi pengkajian terhadap lingkungan keluarga :

Lingkungan dalam rumah bersih, sinar matahari dapat masuk ke dalam, halaman
rumah bersih dan tanaman tertata dengan rapi.

5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat

untuk mengatasi masalah tersebut diatas
[ V ] Ya [ ] Tidak

Jika ya, dimana : Puskesmas

Jelaskan bantuan apa yang bapak/ibu peroleh:

mendapatkan pengobatan untuk mengontrol kadar gula darah dan mendapatkan obat
insulin.
Jika tidak, apa alasannya
………………………………………………………………