Laporan Asuhan Keperawatan Febris Pada Tn.

Y
Stase KDP (Keperawatan Dasar Profesi)
CT : Yurida Olviani, Ns.,M.Kep

OLEH
Ina Rusita (2014901110036)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS
TAHUN 2020
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 05 Oktober 2020

Jam : 10.00 Wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama ( inisial ) : Tn. Y
Usia / tanggal lahir : 27 Tahun/29 Maret 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Komplek Kemuning
Suku / bangsa : Banjar
Status pernikahan : Kawin
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : PNS
Diagnosa medik : Febris
No. medical record :-
Tanggal masuk :-

Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Usia : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengatakan demam, pusing dan tidak nafsu makan

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan demam, pusing dan tidak nafsu makan sudah sejak 3 hari yang lalu.
Sebelumnya 1 hari yang lalu pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat.
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak pernah masuk rumah sakit
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Kehidupan sosial pasien baik dengan keluarga dan orang orang sekitar, pasien merasa puas
terhadap dirinya yang sekarang.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien masih mampu untuk melaksanakan sholat lima waktu dengan cara berbaring. Istri
pasien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan pasien agar mampu beraktivitas
kembali seperti biasa.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Kesadaran
Tanda-tanda dari distress
Penampilan
Ekspresi wajah, bicara, mood
Berpakaian dan kebersihan umum
Tinggi badan dan berat badan
: Compos Mentis
: tidak ada tanda-tanda distress
: penampilan sesuai usia, tampak lemah
: tampak tenang, bicara cukup pelan
: berpakaian dan kebersihan baik
: 163 cm dan 60 kg

2. Tanda-tanda vital
Suhu : 38ºC
Nadi : 95 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit
Tekanan darah : 80/70 mmHg

3. Sistem pernafasan
Hidung: bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada sekret/polip,
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada lesi
Dada : (I) : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, perkembangan dada normal (P) : tidak
ada benjolan (P) : tidak ada nyeri (A) bunyi jantung S1, S2 normal, bunyi vesikuler

4. Sistem kardiovaskuler
Conjunctiva anemis, bibir pucat, tidak ada tekanan vena jugularis, suara jantung normal,
CRT >2 detik

5. Sistem pencernaan
Bibir kering, tidak ada stomatitis, jumlah gigi legkap, kemampuan menelan baik tidak
ada kembung, gerakan peristaltic normal, anus normal

6. Sistem indra
Mata : bentuk mata simetris, pengelihatan baik, sclera tidak ikterik, tidak menggunakan
alat bantuk pengelihatan.
Hidung: Penciuman baik, tidak ada trauma, tidak ada mimisan, tidak ada sekret yang
menghalangi penciuman
Telinga : keadaan daun telinga baik, fungsi pendengaran baik

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental : orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan baik, bahasa
baik
 Kesadaran GCS : E4V5M6
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : -
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : baik
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : baik
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : baik
- Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : baik

8. Sistem musculoskeletal
Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan/massa, tidak lesi
Vertebrae : eksteremitas normal
Pelvis : normal
Lutut : normal
Kaki : normal
Bahu : normal
Tangan : normal

9. Sistem integument
Rambut : texture rambut baik, kelembaban baik, kebersihan baik
Kulit : warna kulit sama tidak ada perbedan dengan bagian lainnya, terasa hangat, tidak
ada lesi
Kuku : normal

10.Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suhu tubuh tidak seimbang, tidak ada riwayat bekas
air seni dikelilingi semut

11.Sistem perkemihan
Edema palpebra : tidak ada
Moon face : tidak ada
Edema anasarka : tidak ada
Keadaan kandung kemih : tidak ada
Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
Penyakit hubungan sexual : tidak ada

12.Sistem reproduksi (Laki-laki)

Keadaan gland penis (urethra) : normal
Testis (sudah turun/belum) : turun
Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : ya
Pertumbuhan jakun : ya
Perubahan suara : ya

13.Sistem immun
Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : tidak ada
Immunisasi : lengkap
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
Riwayat transfusi dan reaksinya : tidak ada
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
Selera makan : (-)
Menu makan dalam 24 jam : -
Frekuensi makan dalam 24 jam : 1 x porsi sedikit (tidak nafsu makan)
Makanan yang disukai dan makanan pantangan : -
Pembatasan pola makanan :-
Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : -
Ritual sebelum makan : -
B. Kebutuhan Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih
Frekuensi minum :
Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
Tempat pembuangan : WC
Frekuensi : BAB 1 kali sehari (pagi), BAK 7 kali sehari (tidak teratur)
D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan) -
E. Kebutuhan Istirahat Tidur
Apakah cepat tertidur : tidak
Jam tidur (siang/malam) : malam 22.00 wita – 05.00 wita
Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : -
Apakah tidur secara rutin : tidak
F. Kebutuhan Olahraga:
Program olahraga tertentu : tenis meja
Berapa lama melakukan dan jenisnya : 1-2 jam
Perasaan setelah melakukan olahraga : segar
G. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Apakah merokok ?? (Tidak)
Apakah minum minuman keras ? (Tidak)
Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? (Tidak)
Apakah mengkonsumsi obat dari dokter ? (Tidak)
H. Personal hygiene
Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : 2 kali sehari (mandiri)
Cuci rambut : 1 kali/hari
Gunting kuku : 2 kali/minggu
Gosok gigi : 2 kali/hari
I. Aktivitas / mobilitas fisik
Kegiatan sehari-hari : bekerja dan istirahat
Pengaturan jadwal harian : tidak ada
Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : tidak ada
Kesulitan pergerakan tubuh : tidak ada
Skala aktivitas: -
Skala kekuatan otot :
J. Rekreasi
Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? semangat
 - Berapa banyak waktu luang ? tidak menentu
- Apakah puas setelah rekreasi ? ya
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? ya
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? -

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
Laboratorium (tulis nilai normalnya) : tidak ada
Ro foto : tidak ada
CT Scan : tidak ada
MRI, USG, EEG, ECG, dll.: tidak ada

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Obat Pember
ian
Fasidol Paracetamol Obat Indikasi: 4 Oral
Forte 650 mg bebas Meringankan rasa kaplet/hari
sakit pada keadaan atau 4 kali
sakit kepala. sakit gigi sehari
dan menurunkan
demam
Kontraindikasi:
Hipersensitif
Gasela Ranitidine 150 Obat keras Indikasi : 4 Oral
mg Luka yang muncul kaplet/hari
pada dinding lambung atau 4 kali
akibat terkikisanya sehari
lapisan dinding
lapisan lambung dan
mengurangi gejala
kondisi yang
menyebabkan asal
lambung mengalir ke
sepanjang
kerongkonga
Kontraindikasi:
Penderita yang
hipersensitif terhadap
obat.
Makro B  Vitamin B1 Obat Indikasi: 3 Oral
15 mg bebas Memenuhi kebutuhan kaplet/hari
 Vitamin B2 vitamin B kompleks atau 3 kali
15 mg Kontraindikasi: sehari
 Vitamin B6 Pasien yang memiliki
10 mg riwayat hiperssensitif
  Vitamin B12 terhadap salah satu
10 mg komposisi dari
 Nikotinamid Makro-B
50 mg
 Kalsium
pantotenat 25
mg
 Biotin 250
mg

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 05 Oktober DS: Peningkatan laju Hipertermia
2020, Pukul Pasien mengatakan demam metabolisme (Hal. 434
10.00 Wita. pusing dan tidak nafsu makan domain 11kelas
6 koden
DO : diagnosis 00007
 TTV Nanda 2018-
Suhu : 38ºC 2020)
Nadi : 95 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit
Tekanan darah : 80/70 mmHg
 Kulit terasa hangat
 Pasien tampak lemah

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang

harus diatasi terlebih dahulu)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
N Diagnosa
Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
O Keperawat
an
1. 00007 Hipertemia b,d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV. 1.
Peningkatan laju tindakan T nomal : 36,5- memantau
metabolisme keperawatan 37,5ºC perubahan
selama 1x30 menit N normal : 60-100 kondisi
diharapkan suhu x/menit umum
tubuh pasien dalam TD normal : 120/80 pasien
batas normal mmHg 2. untuk
dengan RR normal : 16- membantui
kriteria hasil: 24x/menit menurunkan
 Termoregulasi 2. Berikan kompres suhu tubuh.
normal hangat di dahi , 3. untuk
  Suhu tubuh lipatan paha dan membantuk
dalm rentang aksila proses
normal 3. Ajurkan minum air penyembuh
 Nadi dan RR putih an dan
dalam rentang 4. Anjurkan memenuhi
normal menggunakan cairan
 Tidak ada pakaian yang tipis pasien.
perubahan 4. untuk
warna kulit dan mempercep
tidak ada at proses
pusing. evaporasi
keringat

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Selasa, 06 Oktober 2020
Nomor
N Jam
Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan
NANDA
1. 06-10- 00007  Mengobservasi TTV  Pasien
2020  Memberikan kompres kooperatif saat
08.00 wita air hangat di dahi , dilakukan
lipatan paha dan observasi TTV
aksila  Pasien
 Menganjurkan minum kooperatif saat
air putih yang banyak dilakukan
 menganjurkan kompres hangat
menggunakan pakaian  Pasien
yang tipis kooperatif saat
dianjurkan
minum air putih
yang banyak
 Pasien
kooperatif saat
dianjurkan
memakai
pakaian yang
tipis
2. 07-10-  Mengobservasi TTV  Pasien
2020  Memberikan kompres kooperatif saat
18.00 wita air hangat di dahi , dilakukan
lipatan paha dan observasi TTV
aksila  Pasien
kooperatif saat
dilakukan
kompres hangat

3. 07-10-  Mengobservasi TTV  Pasien

2020  Memberikan kompres kooperatif saat
19.00 wita air hangat di dahi , dilakukan
lipatan paha dan observasi TTV
aksila  Pasien
kooperatif saat
dilakukan
kompres hangat

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 06 Oktober 2020
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Para
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P) f
i sa
NAND
A
1. 06-10- 00007 Pasien  TTV Masalah Lanjutkan
2020 mengatakan T : 37,8ºC hipertermia intervensi
08.00 badannya N : 80 x/menit belum
wita masih agak RR : 22 x/mnt teratasi
panas TD : 80/70
mmHg
 Pasien
mengg
unakan
baju
yang
tipis
 Pasien
telah di
kompre
s air
hangat
 Pasien
 minum
air
putih

2. 07-10- Pasien  TTV Masalah Lanjutkan

20 mengatakan T : 37,5ºC hipertermia intervensi
18.00 badannya N: 80 belum
wita masih agak x/menit teratasi
panas RR: 18
x/mnt
TD: 100/80
 Pasien
menggunak
an baju
yang tipis
 Pasien telah
di kompres
air hangat
 Pasien
minum air
putih

 TTV Masalah Intervensi

3. 07-10- Pasien T : 37ºC teratasi dihentikan
2020 mengatakan N: 80
19.00 badanya x/menit
wita sudah tidak RR: 18
panas x/mnt
TD: 110/80
 Pasien
menggunak
an baju
yang tipis
 Pasien
minum air
putih
 Banjarmasin, ...........................2020

Preseptor akademik Preseptor klinik

(.................................................................) (.................................................................)