FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS :………………………………….
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
1. IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama :
b. Tgl Lahir :
c. Nama Orang Tua :

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Berat Badan :………………….. kg
b. Tinggi Badan :………………….. cm
c. Tekanan Darah :…………mmHg Normal Hipotensi Hipertensi
d. Denyut Nadi :…………/menit Normal Lambat Cepat
e. Frekuensi Nafas : ………….mmHg Normal Dyspnoe

f. Kepala Konjungtiva tidak pucat Konjungtiva pucat

Sklera tidak kuning Sklera Kuning
Tonsil tidak membesar Tonsil membesar
Bola Mata Rata Bola Mata eksoftalmus

g. Leher KGB tidak teraba KGB Teraba

Tiroid tidak membesar Tiroid membesar

h. Toraks/dada Tidak tampak kelainan Tampak Kelainan
Batas Jantung Normal Batas Jantung Melebar
Suara Nafas Normal Suara Nafas Tambahan
Bunyi Jantung Normal Bunyi Jantung Tambahan

i. Abdomen/perut Tidak tampak kelainan Tampak Kelainan

Peristaltik Normal Peristaltik
menurun/meningkat
Hepar tidak teraba membesar Hepar teraba membesar
Lien tidak teraba membesar Lien teraba membesar

j. Ekstremitas Anggota gerak Tidak tampak kelainan Tampak Kelainan

k. Tajam Penglihatan Normal Tidak Normal

l. Buta Warna Tidak Ya

m. Kotoran Telinga/Serumen Tidak Ya

- Cair
- Lunak
- Liat
- Keras/Padat

n. Otitis Media Tidak Ya

o. Gangguan Pendengaran Tidak Ya

p. Lidah Kotor Tidak Ya

q. Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak Ya

r. Keadaan Gusi sehat Ya Tidak

s. Gigi Kotor Tidak Ya

Sebagian Kotor
Seluruhnya Kotor

t. Keadaan Gigi Sehat Karies

Lubang
Tambal
Hilang
Sisa Akar

Gigi Berjejal Tidak Ya

r. Keadaan Gizi Normal Kurus Sekali

Kurus Obesitas
 Gemuk
3. STATUS IMUNISASI
Imunisasi saat bayi Ya Tidak
Imunisasi Kelas 1 Ya Tidak
Imunisasi Kelas 2 Ya Tidak
Imunisasi Kelas 3 Ya Tidak

4. KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi Kesulitan Belajar Tidak ada Ada
Kecil
Sedang
Cukup kuat

5. KESEHATAN MENTAL
Masalah Kesehatan Mental Tidak ada masalah Ada Masalah
Dirujuk/Tidak ke Puskesmas/RS
6. KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan produktif Tidak ada Ada
Kematangan Organ Reproduksi Normal Tidak Normal

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Hb = ………………………….gr%
Anemia Tidak Ada

Hasil pemeriksaan feses

Cacingan Tidak Ada

8. KEBUGARAN JASMANI

PENILAIAN HASIL NILAI

Lari Cepat detik
Gantung Siku Sikut Detik
Gantung angkat Tubuh Kali
Baring Duduk Kali
Loncat Tegak Cm
a. Tinggi Rayan Cm
-
Loncatan Tertinggi cm
Lari Jarak Sedang menit
 TOTAL NILAI

Kesimpulan :
Baik Sekali
Baik
Sedang
Kurang
KurangSekali

Mengetahui,
Kepala Puskesmas