DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIAK NUMFOR

PUSKESMAS BIAK KOTA

DISTRIK BIAK KOTA
Jl.Jenderal Sudirman Biak – Papua Kode Pos 98115
Email:puskesmasbiakkota22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No. 870 / 159 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zeth Mathias Msen,SKM

Nip : 19740526 199712 1 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Biak Kota

Pangkat /Golongan : Penata Muda / III A

Dengan ini mangajukan Transaksi/Penarikan Dana BOK Salur Tahap 3 sebesar Rp. 119.174.718
(Seratus Sembilan belas juta seratus tujuh puluh empat ribu tujuh ratus delapan belas rupiah).,
dengan rincian sebagai berikut:

No Rekening VA Menu Jumlah

1 5265807610902511 Dana UKM esensial Rp. 2.573.500,-

2 5265807610902513 Dana Insentif UKM Rp. 15.410.218,-

3 5265807610902515 Dana Manajemen Puskesmas Rp. 101.191.000,-

Jumlah….. Rp. 119.174.718,-

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Biak , 28 Desember 2023

Kepala Puskesmas Biak Kota

Zeth Mathias Msen, SKM

Nip .19740526 199712 1 001