10

RIWAYAT KESEHATAN KARYAWAN BARU

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

No. :

I. IDENTITAS PRIBADI

 Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Umur : Tahun

Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Agama : Islam Katholik Kristen Protestan

Hindu Budha
Lain-lain

Suku Bangsa : Indonesia

WNA

Status : Menikah Belum Menikah

Janda Duda

Alamat Rumah :

Tgl Pemeriksaan :

II.   RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI

1.   Keluhan Sekarang (Bila Ada): 

 2.   Riwayat Penyakit Dahulu / Kebiasaan:
Beri tanda ( ) pada kotak yang disediakan
Ya Tidak
Darah Tinggi
Darah Rendah
Penyakit Jantung
Gangguan Saraf
Pusat Gangguan
Saraf Tepi Sesak
Nafas
Allergi
Penyakit Paru
Penyakit Saluran
Cerna Penyakit Hati
Kencing Manis
Penyakit Ginjal
Kecelakaan
Pernah Operasi
Merokok
Olahraga

III.   RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Beri tanda (√) pada kotak yang disediakan
Ya Tidak
Penyakit Jantung
Darah Tinggi
Asma
Alergi
Penyakit Hati
Kencing
Manis

Penyakit Ginjal
Penyakit Paru
Kanker

IV.   PEMERIKSAAN FISIK

A.  UMUM
   Tensi : mmHg
  Keadaan Umum :
Nadi : ______________ x/menit
Berat Badan : _____________Kg
  Tinggi Badan : cm    Pernafasan
: x / menit
 B. KEPALA
1.  Wajah / Muka :

2.   Mata
Berkacamata : Ya /
Conjunctiva : Anemi /
Tidak Ukuran Minus :
Normal Sclera : Ikterik / Tidak
  Silinder :
Pupil : Isokor / Anisokor
Positif :
 Nystagmus : Ada/Tidak
Strabismus : Ada/Tidak

3.   Telinga
   Membran Tympani :
Kanan : Utuh / Tidak
Utuh Kiri : Utuh / Tidak
Utuh

  Lain - lain :

4.   Hidung :
  Mukosa : Hiperemis / Normal *  Concha : Hipertropi / Tidak
  Septum : Deviasi / Tidak *  Polip : Ada / Tidak
  Lain - lain :

5.  Tenggorokan :
  Tonsil : Membesar / Tidak *  Pharynx : Hyperaemis /
Tidak 6.  Leher :
  Kelenjar gondok : Membesar / Tidak *  Kelenjar getah bening : Membesar /
Tidak

C.   DADA 

*  Bentuk : Simetris / *  Kelenjar Ketiak :Membesar / Tidak

Deformitas
*  Mammae : Benjolan / Tidak
*  Gerakan : Simetris / Tidak

1. Jantung :
Denyut Jantung : /menit

  Batas jantung : Membesar /
Tidak
  Irama : Teratur / Tidak
  Bising jantung : Ada / Tidak

2. Paru :
  Suara Pernafasan : Normal / Tidak
  Ronkhi : Ada / Tidak ada
  Wheezing : Ada / Tidak

D. PERUT
Bentuk :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Hati :
Limpa :
Ginjal :
E. Ekstremitas :
Akral :
Crt :
Edema :
Motorik :

F. KESIMPULAN :

G. SARAN :

Lumajang,
Dokter Pemeriksa

dr. Eki Yazid An Nafi’