LEMBAR ANC TERPADU

Tanggal Periksa :
Nama Ibu :
Usia Kehamilan :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum : Baik Cukup Lemah
2. Tanda Vital :Tensi : Respiratori :
Nadi : Suhu :
3. Inspeksi :
Muka : Sembab Ikhterik Herpes Oral
Dada : Simetris Asimetris
Mamae : Radang Ada benjolan
Tidak ada

Genetalia : Ulcus Keputihan Bartolinitis

Condilloma
Ektremitas Atas/Bawah: Edema Vansea Plegia
Parase
Lain/lain / Jelaskan :

4. Palpasi :
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran Vena Jugularis
Pembesaran kelenjar Limfe
Lain/lain / Jelaskan :

5. Auskultasi :
Paru : Vesikuler Wheezing Ronkhi
Jantung : S1 S2 Murmur Gallop
Bising Usus : Positif Negatif
Lain/lain / Jelaskan :

6. Perkusi :
Abdomen : Sonor Redup
Timphani
Reflek Pattela : Positif Negatif
Lain/lain / Jelaskan :

7. Pemeriksaan Penunjang
Laborat : - Glukosa :
- Protein:
8. Diagnosa :

9. Advis :

Keterangan : Jika YA beri tanda ( √) Teguhan,………………20…..

Jika TDK beri tanda ( - )

(________________________)