LABEL IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal Pukul Pengkajian : Tanggal Pukul

Diperoleh dari : Hubungan dengan pasien

2. Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan

 Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher
3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter 
Rujukan  Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :

4. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis 

Jantung
keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain
 TAK
5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya
( kimia , gas dll )
 Tidak  Ya, Sebutkan :

6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan :

.
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : c.
Lain – lain :

II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit
sedang  Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo 
Koma
3. GCS : E: M: V:
4. TTV : Sh Nd . , Rr SpO2 , TD ,Down Score

5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )

 _

_
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , Lab  Lain
– lain
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)

8. Diagnosa kerja :

_
9. Diagnosa banding :

10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan,
edukasi dll )

Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter

pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA

1. Tanggal : Pukul : Diperoleh dari :

2. Keluhan utama :

_
3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
 _
4. Riwayat penyakit dahulu :

5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma

Hipertensi
 Jantung Lainnya, :

6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan

7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ? Timbul reaksi 

Tidak / ya
7. Riwayat kemoterafi :  belum pernah  pernah,kapan? sudah
berapa kali?
8. Riwayat Radioterafi :  belum pernah  pernah,kapan ? sudah
berapa kali?

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang

 Sakit berat
2. Kesadaran :  komposmentis Apatis
Samnolen Sopor Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/menit suhu:
Pernapasan :
4. BB/ TB / LK/LD/LP : Kg / Cm / Cm Cm / Cm
5. GOL DARAH / Rh : A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
6. Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat
Lain-lain .
b. Nyeri dada :  Tidak Ya,sebutkan

c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur

d. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi 
edema,lokasi
e. Pulsasi : kuat  lemah  Lain-lain

B. Respirasi
a. Pola napas :  Normal  bradipnea  tachipnea
b. Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi
c. Jenis pernafasan : pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu
napas,sebutkan
d. Irama napas :  teratur  tidak teratur
e. kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea
 Lain-lain
f. Batuk dan sekresi :  Tidak Ya  Produktif  non produktif
 C. Gastrointestinal
a. Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris 
mucosa mulut kering
 bibir pucat Lain-lain

b. Gigi : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu

tambal
Lain-lain

c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris

Lain-lain
d. Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-
lain
e. Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain.

D. Neurologi
a. Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan

Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata

 lensa kontak
b. Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar
cairan Lain-lain:
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya
c. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll
d. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain

e. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  taK

f. Kekuatan :  Kuat Lemah
7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe :  akut  kronik

Deskripsi :

Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri:

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli

robservasi pasien nyeri
E. Integument:
a. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain

b. turgor :  baik  sedang  buruk

c. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar
 petechie  bula
d. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi 
paraplegi/vegetative stage
 DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
 Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian resiko dekubiitus)

8. Pola kehidupan sehari – hari

a.Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain
b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain
c. Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari
lamanya
d. Riwayat minum minumankeras  tidak  ya ,jenis :
Jumlah/hari:
e. Riwayat penggunaan obat penenang  tidak  ya,jenis : jumlah/har I :

f.Kebutuhan istirahat /tidur  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain- lain

9. Pengkajian Fungsi
a.kemampuan aktifitas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian
ketergantungan total.
b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan
c.Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis
 sering jatuh deformitas
 hilang keseimbangan  Riwayat patah
tulang :  Lain – lain
d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak
menggunakan
e.Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah
f.Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema

Tidak simetris  Lain –lain
g.kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain

h.kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah:

i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co

DPJP)

10. Eliminasi :
a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy 
Diare,Frekwensi : / hari
 b. Bak :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri 
Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi pertama,Usia/menarche : tahun Lama nya siklus : .hari ,
teratur / tidak
Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir :

Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA

Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir :

Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamografi terakhir tanggal :

Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis :

Permasalahan seksual/produksi, sebutkan :

b. Laki-laki
- Sirkumsisi :  Tidak  Ya
Masalah prostat :  Tidak  Ya

12. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak

b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah,  Inggris aktif/ pasif Lain- lain

c. Penerjemah ;  Tidak  Ya, Bahasa :  bahasa isyarat  Ya

 Tidak
d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif
Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi
buruk
 Masalah penglihatan  kesulitan bicara 
lain-lain :
e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi 
membaca  Audio/visual
f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana
 lain-lain :
Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana 
lai—lain
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit 
terapi atau obat
 Lain –lain

13. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara& tindakan

 pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain

14. Spiritual
a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain
:
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
  Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti
biasa.
 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain :

15. Sistem social dan budaya

a. Pekerjaan  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri
lain –lain
b. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri
 lain-lain
c. Suku  jawa  sunda  batak  Tionghoa 

16. Proteksi
a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang
 kooperatif  letargi
 Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe
: Frekwensi :
b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif
 mengganggu sekitar
 Lain-lain
c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri 
membahayakan orang lain.
(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian restrain

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

 Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada

nafsu makan ( 2 )
Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 )
Tidak ( 0 )
 Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2
 Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100
mmghg )
 Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl
 LDL 150 mg /dl  trigliserida 200 mg/dl

1. Total skor
Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim Lunak  Saring / Bubur susu
 Cair
Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik  co ahli gizi asesmen lanjut
oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang

 Pola Tidur  Nutrisi  Suhu Tubuh
 Mobilitas/aktifitas  Eliminasi  Perfusi jaringan
 Integritas kulit  Pengetahuan/komunikasi  Konflik peran
  Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan
nafas/pertukran gas
 Infeksi  Pola nafas  Lain – lain

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

N RISIKO YA TIDAK SKORING

O
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis 25 0
2 medis > 1 15 0
3 Alat bantu jalan
Bed rest / dibantu perawat 0
Penopang , tongkat /walker 15
Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv Cara 25 0
5 berjalan / berpindah
Normal / bed rest/imobilisasi0
Lemah15
Terganggu30
6Status mental
▪ Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa 0
▪ keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall
Scale / MFS )

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

N TINGKAT RISIKO SK NILA

O O I
1 Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) R SKOR
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 4
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 3
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif 2
,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , 2
NSAID
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya
9 Osteoporosis 2
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Total 1
Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :  Tidak Ya :

2. Rehabilitasi medik :  Tidak Ya :
3. Farmasi ;  Tidak Ya :
4. Wound care ;  Tidak Ya :
5. Pain Management :  Tidak Ya :
6. Lain-lain :  Tidak  Ya :
 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak

 Ya
1. Lama perawatan rata-rata : hari
2. Tanggal perencanaan pulang :
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
 Perawatan luka
 Perawatan bayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
 Pemberian minum NGT
 Diet
 Perawatan payudara
 Latihan gerak / exercise
 Lain – lain

Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi

Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

 ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK )
1. Riwayat Prenatal :
a. Lama kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan
b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan
c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, sebutkan

d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan

2. Riwayat tumbuh kembang

a. BB anak saat lahir : Gr
b. PB anak saat lahir : CM
c. Asi sampai umur ; Bln/Thn
d. Susu formula dimulai : Bln/Thn
e. Makanan padat dimulai : Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur : Bln/Thn
g. Tengkurap : Bln/Thn
h. Duduk : Bln/thn
i. Berdiri : Bln/Thn
j. Berjalan : Bln/Thn

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu Cacar air
Hepatitis B MMR
DPT Thypoid
Polio Campak Hepatitis A.
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza

CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun Laki – laki Perempuan 1
Jenis kelamin Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , sinkop/sakit kepala 2
dll 1
Kelainan psikis/perilaku Diagnosis lain 3
Tidak sadar terhadap keterbatasan Lupa keterbatasan
Diagnosa 2
1
3
Gangguan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel Pasien 3
berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat Dalam 24 jm 1
Respon thd 3
operasi / Obat
penenang / Dalam 48 jam 2
Efek anestesi >48 jam 1
Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang
Penggunaan obatmenggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, laksans/diuretika ,narkotik 3
Salah satu dari pengobatan diatas Pengobatan lain
TOTAL 2
1

Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 )

Parameter Tgl KET

Umur
Jenis kelamin Diagnose Gangguan koknitif Faktor lingkungan
Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi Penggunaan
obat
Total

ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN)

I.PENGKAJIAN / ANAMNESA
Masuk kamar bersalin Tanggal
: Pukul
Keluhan utama :

Tanda – tanda persalinan :

Mules / kontraksi mulai tanggal jam

Keluar darah / lendir / Air ketuban : ada / tidak , sejak jam

Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) :

1. HPHT : Taksiran Partus: , Hait sebelumnya : Perkawinan kali
,lamanya
2. Pemeriksaan Antenatal : oleh dokter / bidan  terdaftar  tidak terdaftar 
Teratur / tidak  kali
3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak  anemi  vitium cordis  diabetes 
hipertensi  TBC
 hepatitis  ACA  ISK  Infeksi
 pernah RI Diagnosa
4. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op tahun
tempat
5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : ada / tidak  HAP  HPP  PEB / PER / Eklamsi
lain-lain
6. Riwayat imunisasi :  TT I TT II  TT III 
Tidak pernah
7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G P A Anak hidup

NOTgl ,bln Tempat UsiaJenispenolo kehamilanpersalinanng Penyulit Anak

&thn Persalin persalina n kehamil
an an

persalin Jenis BB/PKead

an , nifas kel Baan

1
2
3
4
5
6
7
8. Kebiasaan ibu waktu hamil :  Obat – obatan yang minum  Vitamin  Lain-lain :

 Jamu – jamuan  Ya / Tidak

 Merokok  Ya / Tidak  Lain-lain, sebutkan

9. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
TFU Cm , TBJ . Letak presentasi penurunan

Kontraksi /HIS .X/10’ , Kekuatan lamanya detik Gerak janin

x/30 menit, BJJ /mnt  Teratur  Tidak teratur
Tgl / jam PD a/I . oleh Portio Pembukaan servikc
cm
ketuban kep / bok hodge
10. Pemeriksaan penunjang
Inspekulo : Dilakukan / tidak Hasil
…………………………………………………………………………..
CTG : Dilakukan / tidak Hasil
………………………………………………………………………….
USG : Dilakukan / tidak Hasil
…………………………………………………………………………
Laboratirium : Dilakukan / tidak Hasil
………………………………………………………………………
Lakmus : Dilakukan / Tidak Hasil ………………………………………………………..
11. Pemeriksaan panggul :  Luas  Sedang  Sempit  Tidak dilakukan
pemeriksaan
II. DIAGNOSA
1. Ibu
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
2. Janin
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
3. Prognosa : Ibu  Baik  Buruk
Janin  Baik  Buruk

III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO :

1. Pada ibu

2. Pada bayi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :

1. Mandiri :
 2. Kolaborasi :

3. Rujukan :

V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

CATATAN PERSALINAN
Tgl : Penolong persalinan :
KALA l
Lama Kala l Jam Menit
Partogram melewati garis waspada  Ya  Tidak
Penatalaksanaan yang dilakukan Bagaimana hasilnya

KALA ll  Spontan  Forcep  Vakum  SC  Indikasi

Lama kala ll Lama di pimpin meneran

Gawat Janin  Miring ibu kekiri Ibu diminta tarik nafas  O2-----------------Liter/
mnt
Distosia bahu  Manuver MC robert  Lain –lain

Bayi baru lahir

Jam Jenis kelamin : L/P, A/S BB gr, PB cm, LK cm,LD cm, LP
cm
Anus Cacat bawaan
Resusitasi awal  Mengeringkan  menghangatkan Bebaskan jalan nafas
 Stimulasi/rangsang taktil
Penatalaksanaan yang dilakukan  O2 Lt/mt Bagging  Vit K, Injeksi  Neopup
Inisiasi menyusui dini  Ya Tidak, alasan :
KALA lll
Lama kala lll : menit Jumlah perdarahan : ml
a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m.  2 menit Ya  Tidak, alasan :
b. Peregangan tali pusat terkendali Ya  Tidak, alasan :
c. Massage uteri ?  Ya  Tidak, alasan :

d. Plasenta lahir jam ;  Spontan  Manuel  Lengkap/tidak

Plasenta tidak lahir > 30 menit :  ya  Manuel
 Kontraksi ireguler/antonia uteri :  Syntosinon drip  Metil ergometrin 0,2
mg i.m / iv
 kompresi bimanual internal  lain-lain
 Penatalaksanaan yang dilakukan :  curettage  Explorasi
e. Perineum :  Episiotomi  Lacerasi TK ……  Utuh  Hecting  kromic / vicril / plain , alin –
lain

KALA lV
Jam 1 :
15’ pertama TD S N .RR TFU KontraksiUt.
perdarahan
15’ Kedua TD S N RR TFU Kontraksi Ut perdarahan

15’ Ketiga TD S .N RR TFU Kontraksi Ut perdarahan

15’ keempat TD S N RR TFU Kontraksi Ut perdarahan

Jam 2 :
30’ Pertama TD S N RR TFU .Kontraksi Ut perdarahan

30’ kedua TD S N RR TFU Kontraksi Ut perdarahan

LAPORAN PERSALINAN / OPERASI

Telapak kaki kiri bayi Telapak kaki Kanan bayi

cap Jempol tangan Cap jempol tangan

kanan ibu kiri ibu

RUMAH SAKIT
HERMINA BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121
LABEL IDENTITAS PASIEN
(Hunting)

LAPORAN SEKSIO SESARIA

Tanggal Operasi Pukul s/d
Operator Asisten Diagnosa Pra Bedah
Diagnosa Pasca
Dokter anaestesi
Bedah
Perawat Anaestesi
Jenis pembedahan
Dokter Anak Perawat
Bayi Pengatur Jenis anaaestesi
Instrumen Perawat
sirkulasi Elektif / cyto

Aseptik dan Antiseptik daerah operasi :  Bethadin scrup / solution  Mykrosil 

Alkohol 70%
Insisi :  Mediana  Pfannenstiel  lain – lain

Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan

Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah
SBU disayat semilunar / bentuk U/
 vakum
 meluksir bokong  ekstraksi kaki lain- lain
gemmelli lain -lain
1. bayi tunggal :  Kepala  Bokong
* Dengan meluksir kepala  bantuan cunam
* dilahirkan bayi  tunggal 
 Lintang  Lain – lain

2. Gemmelli :  kepala – kepala  Bokong – kepla  Kepala – lintang  Bokong – lintang 

lain – lain
Bayi tunggal / gemmelli
Tunggal : Jenis kelamin laki – laki / perempuan , AS / BB gram .PB cm
Gemmelli / lebih : 1. laki – laki / perempuan , AS / BB gram,PB Cm
2.laki – laki / perempuan , AS / BB gram,PB Cm
3. laki – laki / perempuan , AS / BB gram,PB Cm
4. laki – laki / perempuan , AS
/ BB gram,PB Cm
Air ketuban :  jernih  putih keruh  hijau encer / hijau kental  berbau / tidak *
jumlah : cukup /kurang /habis
Palsenta berimplantasi di :  Corpus uteri anterior / posterior  menutupi OUI 
menutupi sebagian OUI
Lahir secara / dengan :  tarikan ringan tali pusat  manual * lengkap / tidak tindakan :
 Explorasi  Curetage
Keadaan / kelainan

Kedua tuba :  normal  tidak * steril / tidak

Ovarium kiri :  normal  Tidak , ovarium kanan :  normal  Tidak *

SBU dijahit :  satu lapis  dua lapis , dengan

Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis Rongga
abdomen :  dicuci  tidak * Menggunakan :

Facia dfijahit dengan : sub cutis dijahit dengaan :

Kassa dan alat :  lengkap  tidak * catatan

Perdarahan : ml
Urine : ml , warna :  jernih  merah  pekat
Kondisi lain :
Kondisi ibu :

Kondisi bayi :

Terapi pasca operasi :

Tanggal jam

Dr.
Operator

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI

Jl. Kemakmuran No.39 M argajaya LABEL IDENTITAS PASIEN
Bekasi – 17141

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP

Yth Dietisien / ahli gizi Tanggal : DPJP :

Mohon dilakukan :  Analisis Asupan Makanan  Asuhan Gizi Konseling Gizi

Berat Badan : Tinggi Badan :

Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting :

Diagnosa Medis :

Pengobatan penting :

Diet yang dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI )

b. Antropometri : BB : LLA
: Penurunan BB :

TB : IMT:

c. Biokimia :

d. Fisik / klinik :

e. Riwayat Gizi :

f. Riwayat personal :

Diagnosis Gizi :

Protein : Lemak : Energi / kalori : Karbohidrat :

cairan :

Intervensi Gizi

a. Tujuan :

b. Intervensi :

c. Konseling / edukasi gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi gizi .

Nama dietesien & tanda tangan :

RUMAH SAKIT
HERMINA BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya,
Bekasi – 17141 Telp: 8842121 LABEL IDENTITAS PASIEN
(Hunting)

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – NEONATUS

Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI
Antromotri :
Usia gestasi :- mingguUsia koreksi :minggu
BB Lahir :gram BB :gram

PB Lahir :cm PB :cm

 LK Lahir : cm LK : cm

LP Lahir : cm LP : cm

Biokimia :
Tanggal :

Hb( Hemoglobin ) : gr/ dl Bilirubin Total : mg/dl HT

( Hematokrit) : % Bilirubin Direct : mg/dl L

( Leukosit ) : ribu / ml Bilirubin Indirek : mg/ dl

Trombosit : ribu / ml

IT :

CRP :

Klinik / fisik

Riwaayat Gizi

Diet : Penghitungan asupan

Total Asupan

Zat Gizi
Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan
Energi ( kkal) Energi
Protein(kkal)
Lemak ( kkal)
Karbohidrat
(kkal) Cairan
Cairan ( kkal)
Riwayat personal

Nama dietisien & tanda tangan :

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI

Jl. Kemakmuran No.39 Margajay a
Bekasi – 17141 LABEL IDENTITAS PASIEN

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – ANAK

Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI

Antromotri :
BB:gramBB /U :%

TB:cmTB /U :%
LLA : cm BB/TB : %

LK : cm LLA/U : %

BB ideal : HA : th bln

Biokimia :

Klinik / fisik

Riwaayat Gizi

Pola makan

Total Asupan

Zat Gizi

Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan

Energi ( kkal) Energi :

Protein :
Protein(kkal)

Cairan :
Riwayat personal