POMR (Problem Oriented Medical Recort)

Nama : ny. K

Usia : 55tahun

Alamat : Amir mahmud

Initial Planning
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
perempuan, 55 tahun - Perempuan, 55 - Letargis DM T2 - HbA1c - MRS -Keluhan – Menjelaskan
BB = 63 kg tahun - anorexia - GDP - Diet G 945 pasien diagnosis
TB = 155 cm - Badan lemas - Parasthesia - GD2jpp kalori -Tanda- penyakit
BMI =28 - Nafsu makan kedua - SE 60% karbo, 20% Tanda vital pasien
Keluhan Utama : Badan lemas menurun tangan lemak,12% pasien – Menjelaskan
RPS: - Kesemutan - Poliuri protein - Gula darah pemeriksaan
- Pasien datang ke IGD RSU pada kedua - Riwayat DM - Infus NS perjam yang akan
Haji Surabaya dengan tangan - hiperglikemi 1500cc/24 jam 21 dilakukan
keluhan badan lemas sejak 1 - ada luka, lama : 379 mg/dl tpm kepada
minggu SMRS sembuh - RCI  pasien
- Pasien juga mengeluhkan - BAK sering, novorapid 2x 4U – Menjelaskan
nafsu makan menurun (+) malam hari 2-3 iv penatalaksan
dan sering kesemutan pada kali Jika GDA < 250 aan yang
kedua tangannya - riwayat DM 17 3x6 U SC akan
- Sesak (-), nyeri perut (-), th yll (maintenance) dilakukan
nyeri ulu hati (-), perut - riwayat Lantus 6 U kepada
kembung, sebah (-) pengobatan malam hari jika pasien.
- ada luka dikaki, lama kombinasi 3 GDP >150 mg/dl – Menjelaskan
sembuh (+) obat dan insulin prognosis
- BAB cair (-), lendir (-), -tungkai kaki penyakit
darah (-), BAK sering, jika kanan luka luka pasien
pada malam hari 2-3 kali menghitam dan - Pedis dextra - DM dengan -metronidazole 3x - Keluhan – Menjaga
warna jernih kekuningan terdapat nanah, nekrosis dan ada abcess pedis 500 mg iv pasien kebersihan
merah, hangat, pus -ceftriaxone 2x1 - TTV sanitasi
RPD: nyeri tekan (-) Eritema, Nyeri gr iv lingkungan
- Keluhan seperti ini (+) - leukosit : tekan(-), hangat -santagesik iv 3x1 – Asupan
- DM 17 th yang lalu dan 25.230 mg/dl - leukositosis -drainase abcess makanan
pernah dengan GDA 500 - GDAstik : 379 25.230 mg/dl dg Sp.B
- Gastritis disangkal mg/dl hiperglikemi : dan
- DM 379 mg/dl minuman
- HT disangkal yang cukup
- Peny. Jantung disangkal dan bergizi.
Pola makan
Riw. Pengobatan: dan pola
- Pasien jarang kontrol ke poli - minum.
penyakit dalam.
- Pasien dulunya
menggunakan 3 kombinasi
obat namun lupa nama obat
- 2 th belakang pasien
mendapatkan tambahan
insulin yang di suntikkan
3x1.

RPK:
DM (+)
HT (-)
Penyakit ginjal (-)

RP Sosial:
- Pekerjaan pasien IRT
- Pasien sering minum minuman
yang manis manis (sirup, teh)
dan jarang sekali minum air
mineral.
- pasien jarang melakukan
olahraga

Pemeriksaan fisik :
– Kesadaran: compos
mentis
– KU tampak lemah
– GCS 456
 – TD : 120/60 mmHg
– N: 84x/menit regular,
– T : 36,3oC
– RR : 20 x/ menit
K/L
a/i/c/d=+/ -/-/-
– Kepala ( wajah) :
Bentuk normal, tidak
ada tanda trauma,
sianosis (-)
– Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik
(-).
– Hidung : dbn
– Telinga: dbn
– Mulut: bibir dan gusi
merah.Gusi berdarah (-),
lidah kotor (-)
– Leher : pembesaran
KGB (-), peningkatan
JVP (-)
– Thoraks:
– inspeksi :
Normochest dan
dinding dada
simetris
– palpasi fremitus
kanan dan kiri
simetris
– Perkusi Sonor
seluruh lapang paru
– Auskultasi
vesikuler, ronki -/-,
wheezing-/-
– Cor :
– Inspeksi Iktus
 cordis tidak tampak
– Palpasi Thrill
tidak teraba
– Perkusi
Batas jantung
normal
– AuskultasiS1- S2
tunggal reguler,
murmur (-), gallop
(-)
– Abdomen :
– Inspeksi flat, jejas
(-)
– Auskultasi  bising
usus normal
– Perkusi  timpani,
shifting dullness (-
),
hepatosplenomegali
(-)
– Palpasi soepel,
nyeri tekan (-),
hepar lien tidak
teraba, nyeri ketok
flank -/-
- Ekstremitas: Akral hangat,
kering, pucat ; CRT<2dtk,
edema (-/-/-/-) kulit kering (-)
-tungkai kaki kanan
I: merah, luka
menghitam dan terdapat
nanah.
P: hangat (+),nyeri tekan
(-)
-Laboratorium:
– Hb 6,4gr/dl
– Leukosit 25,230 /mm3
– Trombosit 260.000
/mm3
– Hct : 30,1%
– BUN : 10 mg/dl
– Kreatinin : 1,2 mg/dl
– GDA stik: 379 mg/dl