KUISIONER PENELITIAN

Hubungan Penggunaan Alat Pelindung Diri (Masker) terhadap Terjadinya Infeksi Saluran
Pernafasan Akut pada Tukang Ojek Online di Kota Malang
Nomor Kuisioner : (diisi peneliti)
Tanggal Pengisian :
Petunjuk Pengisian
Anda diharapkan :
1. Berikan tanda centang (√) atau tulis jawaban pada pertanyaan dibawah ini
sesuai dengan jawaban anda.
2. Semua pertanyaan harus dijawab.
3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
4. Mohon kuisioner ini dikembalikan kepada peneliti.

A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor HP :

B. Tukang Ojek Online

1. Apakah Anda bekerja sebagai tukang ojek online di Kota Malang?

YA TIDAK

C. Infeksi Saluran Pernafasan Akut

2. Dalam 3 bulan terakhir, pernahkah Anda merasakan?

Pernyataan Ya Tidak
1. Badan panas
2. Batuk
3. Pilek
4. Nyeri tenggorokan
5. Sesak nafas
3. Dalam 3 bulan terakhir, pernahkah Anda merasakan gejala seperti diatas yang berlangsung

selama 14 hari / kurang?

YA TIDAK

4. Apa Anda pernah atau sedang menderita penyakit yang dipastikan dokter berupa :

Pernyataan Ya Tidak
1. Influenza
2. Sinusitis akut
3. Faringitis
(Radang tenggorokan)
4. Bronkitis akut
5. Pnemonia

5. Apa Anda pernah atau sedang menderita penyakit yang dipastikan dokter berupa :

Pernyataan Ya Tidak
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. TBC
3. Asma

D. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Masker)

6. Apa Anda menggunakan alat pelindung diri (masker, respirator, atau yang sejenisnya) saat

bekerja?

YA TIDAK

7. Apa Anda selalu menggunakan alat pelindung diri (masker, respirator, atau yang sejenisnya)

saat bekerja?

YA TIDAK
8. Pada saat apa Anda tidak menggunakan alat pelindung diri (masker, respirator, atau yang
sejenisnya) saat bekerja?

Jawaban ..................................................................................................