-t,(i

ID E NTITAS PASIE N
RU MAH 5AI(IT
Keluorgo Kito
FORMULIR ASESMEN BAYI BARU LAHIR

I. PEMERIKSAAN UMUM

Kehamilan :

Persalinan : n Normal !
✔ Sungsang ! VE fl Forseps ! SC
Tangga I Lahir Jam : wib
Fislk Bayi : BB: _gram,PB: _cm, LingkarKepala: _cm, LD:_cm
Jenis Kelamin : fl Laki- laki E Perempuan
APGAR Score :

Tanda l Menit 5/10 Menit 30 Menit

Warna Kulit
Denyut Ja ntung
Reflek
Tonus Otot
Pernafasa n
J umlah
Alasan Dirawat
NAMA ORANG TUA

Nama lbu
Umur
Pe ke rjaa n
Nama Ayah
Umur
Pe ke r.iaa n

Nama Dokter Kebidanan

Nama Dokter Anak
Nama Dokter yang menolong saat lahir
Meco
Miksi
lnd uksi trYa tr Tidak
Golongan Darah Rh:
II. PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Warna kulit : ! muda ! Pucat

E Kuning E Kebiruan E
Pink/ merah
Pernafasan : E Terengah-engah !Menahannafas E Grunting E Tidak bernafas
! Normal E Retraksi Subkostal
Aktifitas :DAktif trTidakaktif DLemas tr
Tanda lahir : E ada E tidak ada
Kulit :ERuam E Hemangioma tr Millla !
Perifer : E Dingin E Panas ! Lain-lain
Menangis :EKuat ! Lemah D Lain-lain
Suhu kulit : _'C
Kelainan Conggenital :! Ya
Pernafasan : _x/mnt
trTidak D.lenis Kelainan conggenital :
I
Trauma Kelahiran :EYa !Tidak ! Lain-lain

RSKK/F RM/B/o58 - 1/2

 Kepa la : Hematoma/ kaput ! Normal ! Tidak normal
Luka sayata n E Normal E Tidak normal
Muka : Bola mata E Normal E Tidak normal
Lubang telinga E Tidak E ada
Tumor telinga tr Tidak EYa
Labio schizis tr Tidak EYa
Palato schizis tr Tidak EYa
Genato schizis tr Tidak trYa
Le her :Lecet n Tidak trYa
Bahu :Fraktur ! Tidak trYa
Tali pusar :Perdarahan ! Tidak trYa
lnfeksi ! Tidak trYa
Ekstrem itas : Jumlah jari ! Normal E Tidak normal
Fraktur O Tidak !Ya
Lecet/hematom tr Tidak !Ya
Alat kelamin : Udem pada labia tr Tidak EYa
Testis sudah turun tr Tidak nYa
Atresia ani tr Tldak !Ya
Bokong : Lecet tr Tidak EYa
Kelaina n

t. PEMERIKSAAN DARAH
Untuk Pemeriksaan : E Golongan darah tl Rh fl G6PD ! DPL
! 13 fl 14 fl GDS tr CRP D
IV PENDIDIKAN DAN INFORMASI KESEHATAN
Memberikan kepada kedua orang tua/keluarga terdekat berupa :

fl Cara dan waktu pemberian ASI

E Cara memandikan dan menjaga kesehatan bayi
n Cara merawat tali pusat
! Cara menolong buang air besar dan air kecil pada Bayi
n Tindakan dan perawatan bayi dengan temperatur tinBgi
D Penyebab dan perawatan bayi yang kekurangan cairan
E Pentingnya jadwal vaksinasi
E Cara menjemur bayi

Ta ngera ng, Jam

Petugas yang memeriksa dan menyerahkan bayi Petugas yang menerima bayi

(_)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

[a:ru
RSKK/F RM/B/058 - 2/2