LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

 Penurunan Kesadaran ec. Shock Hipovolemik ec. GEA dengan Dehidrasi Berat
 Kejang Demam Kompleks dd/ Kejang ec. Ketidakseimbangan Elektrolit dd/
Kejang ec. Susp. Ensefalopati Uremikum ec. Gagal Ginjal Akut
 Susp. Sepsis
 Asidosis Metabolik
 Hipokalemia

Pembimbing:
dr. Andry Juliansen, Sp.A

Dibuat Oleh:
Bryan Riawan
00000003251

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
2 JULI – 8 SEPTEMBER
TAHUN 2018
 LEMBAR KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M.O.R

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun 1 bulan
Tempat, tanggal lahir : 22 Juni 2017
Status Perkawinan : Belum Menikah
Nomor Rekam Medis : 82-17-55

ANAMNESIS

Tanggal Masuk RS : 14 Agustus 2018 (05:22 WIB)

Tanggal Pemeriksaan : 14 Agustus 2018 (12:00 WIB)
Informasi diperoleh secara Alloanamnesis pada ibu pasien di depan ICU lantai 1, Rumah Sakit
Umum Siloam.

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak + 6 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Siloam diantar oleh
orang tuanya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak + 6 jam SMRS. Sebelum mengalami
penurunan kesadaran pasien mengalami demam 3 hari SMRS (11/8/2018 pukul 08:00), muncul
tidak tinggi (suhu tidak diukur). Demam turun dengan pemberian Paracetamol 2x1 sendok obat,
namun akan kembali naik. Pasien sempat muntah 1x setelah minum susu dengan jumlah < ½
gelas, darah (-). Dua hari SMRS, pasien sempat BAB cair 4x, ½ gelas aqua, warna kuning, air
lebih banyak dari ampas, darah (-), lendir (-) dan muntah 2x.
Pagi hari SMRS, pasien BAB cair >5x, tidak ingin minum dan makan, air mata (-).
Enam jam SMRS pasien mengalami demam dengan suhu 40°C, lalu pasien dibawa ke RS
Ciputra, disana pasien diberi obat lewat anus. Saat di RS Ciputra, pasien sempat mengalami
kejang saat demam, selama + 15 menit (ibu pasien tidak melihat jam) dengan bentuk kaku

1
seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, mulut berbusa, tidak sadar, dan tampak kebiruan pada
bagian bibir pasien. Pasien sempat diberikan cairan lewat infus + 20mL, lalu dirujuk lepas oleh
RS Ciputra dengan kondisi nafas cepat dan dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit sebelumnya:
 Keluhan Serupa (–)
 Alergi (+) → Susu sapi sejak usia 8 bulan
 Kejang (–)
 Kejang Demam (–)
Riwayat Operasi : Pasien belum pernah menjalani operasi apapun.
Riwayat Pengobatan : Pasien tidak sedang dalam pengobatan apapun.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan Serupa (–)
 Alergi (+) → Ibu: meler bila dingin/debu // Ayah: tenggorokan gatal setelah
makan udang
 Kejang (–)

Riwayat Kehamilan
 Anak tunggal
 ANC rutin ke puskesmas setiap bulan
 USG (–)
 HT (-); DM (-); Anemia (-)
Kesan: Riwayat kehamilan tanpa komplikasi

Riwayat Persalinan & Perinatal

 Lahir pervaginam pada usia kehamilan 42 minggu dengan berat badan lahir 3350 gram
 Saat lahir, pasien menangis spontan, kebiruan (-)
 Kuning (-), dirawat di RS (-)
Kesan: Riwayat persalinan dan masa perinatal tanpa komplikasi.

Riwayat Nutrisi

2
  Sampai usia 6 bulan : ASI eksklusif
 Usia 6-8 bulan : ASI + susu formula SGM soya
 MPASI : bubur SUN, nasi tim 2x/hari, buah,
 Snack : (–)
 Saat ini : MPASI + susu formula SGM Soya 120ml setiap 2 jam
Kesan: Kualitas & kuantitas nutrisi cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang

 Motorik Kasar : dapat duduk mandiri, erdiri dengan bantuan (~ 8 bulan)
 Motorik Halus : dapat menggenggam benda dengan seluruh telapak tangan, belum
dapat mengambil dengan 2 jari. (~ 10 bulan)
 Bahasa : dapat mengucapkan “mama” “papa” spesifik
 Sosial : dapat melambaikan tangan. Tepuk tangan, memegang botol sendiri (~ 10 bulan)
Kesan: Tumbuh kembang tidak sesuai dengan usia, keterlambatan dalam ranah motorik kasar,
halus, dan sosial.

Riwayat Imunisasi
Dasar Ulangan
I II III IV V VI
BCG 
DTP   
Polio   
Campak
Hep B   
HiB   
PCV
Rotavirus
MR
Varisela
Hepatitis A
Tifoid
Influenza
HPV
Kesan: Imunisasi Tidak Lengkap

Riwayat Sosial, Pribadi, dan Ekonomi

3
  Pasien tinggal bersama ayah dan ibu
 Ibu: Ibu Rumah Tangga
 Ayah: Bekerja
 Ventilasi rumah baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
 Sumber Air: air aqua yang direbus untuk minum / membuat susu
 Botol susu sealu dicuci dengan sunlight & direbus + 30 menit setiap hari (botol susu
dimasukkan saat air sudah mendidih)
Kesan: Status ekonomi menengah.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Stupor

Airway : Bebas, Terbuka, Paten

Breathing : Spontan, Reguler
Circulation : Akral (Dingin), CRT > 2 detik
Disability : E3 M4 V2, Kaku Kuduk (-), Lateralisasi (-)

Status Antropometri
Berat Badan : 11 kg BB/U : 2 – 0 SD = BB cukup
Tinggi Badan : 71 cm TB/U : 0 – (-2) SD = TB normal
BB Ideal : 8,5 kg BB/TB : 2 – 3 SD = Gizi Lebih
LLA : 17,5 cm LLA/U: 2 – 3 SD
Lingkar Kepala: 46,5 cm (normocephal) IMT : 21,8 kg/m2 = >3 SD = Overweight
Kesan: Gizi Lebih Perawakan Normal

Tanda-tanda Vital (saat di IGD)

Tekanan darah : - mmHg Nadi : 213x/menit
Frekuensi Nafas : 54x/menit Suhu : 40,3 oC
SpO2 : 91%

4
Kulit Seluruh Sawo Matang.
Tubuh Tidak ada Hyperpigmentasi, Hypopigmentasi, atau Kebiruan.
Ubun – ubun Besar: Cekung
Rambut Hitam, tersebar merata, tidak gampang rontok
Wajah Normofasies
Inspeksi: Cekung (+), Sclera: jernih, Air Mata (-)
Mata Pupil: hitam, bulat, isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Konjungtiva: Pucat (-)
Telinga Sekret (-)
Kepala
Hidung Intak, Sekret (-)
Bibir Mukosa bibir sangat kering, warna merah
Tonsil: T1
Faring: tidak ada kemerahan
Rongga Mulut
Lidah: Bersih
Gusi: Stomatitis Aftosa (-), Tidak Berdarah
Gigi Tidak berlubang
Thyroid: tidak ada pembesaran
Leher
KGB: tidak ada pembesaran
Barrel Chest: Negatif
JVP: Negatif
Retraksi Interkosta: Negatif
Inspeksi Spider Naevi: Negatif
Pectus Excavatum: Negatif
Pectus Carinatum: Negatif
Ichtus Cordis: Tidak terlihat
Thorax
Inspeksi: Gerakan Dinding Dada simetris (dinamis & statis)
Palpasi: Tactile Fremitus (simetris), Ekspansi Dada (simetris)
Paru – paru
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonci (-/-), Wheezing (-/-)
Palpasi: Ichtus Cordis di ICS V linea midclav
Jantung Perkusi: Tidak Dilakukan
Auskultasi: S1 S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
Inspeksi: datar, bekas operasi (-)
Auskultasi: Bising Usus ↑
Abdomen
Palpasi: Supel, Turgor Skin ↓
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

5
 Hati Hepatomegali (-)

Limpa Schuffner: 0

Tangan Akral: Dingin, Capillary Refill Time: > 2 detik, Edema (-)
Ekstremitas
Kaki Akral: Dingin, Capillary Refill Time: > 2 detik, Edema (-)
Kaku Kuduk (-), Kerniq sign (-), Lasegue sign (-)
Neurologis Brudzinski (-), Lateralisasi (-)
Refleks Fisiologis (++/++), Refleks Patologis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah (14/8/2018 Pukul 09:00)

Full Blood Count
Hemoglobin (L) 8,1 g/dL 10,8 – 12,8
Hematocrit (L) 22,4 % 35 – 43
Erythrocyte (L) 3,05 10^6/ μL 3,6 – 5,2
White Blood Cell (L) 4,95 10^3/ μL 6 – 17
Differential Count
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 1–3
Band Neutrophil 2 % 2–6
Segment Neutrophil 55 % 50 – 70
Lymphocyte (H) 41 % 25 – 40
Monocyte 2 % 2–8
Platelet Count (L) 55 10^3/ μL 150 – 440
ESR 3 mm/hours 0 – 15
MCV, MCH, MCHC
MCV 73,4 fL 73 – 101
MCH 26,6 pg 23 – 31
MCHC (H) 36,2 g/dL 26 – 34
Biochemistry
Ureum (H) 92 mg/dL <50
Creatinine (H) 1,35 mg/dL 0,5 – 1,1
eGFR 28,9 mL/mnt/1,73 m2
Random Blood Glucose 197 mg/dL <200
Electrolyte (Na, K, Cl)
Natrium 137 mmol/L 137 – 145
Kalium (LL) 2,3 mmol/L 3,6 – 5
Chloride (H) 111 mmol/L 98 – 107
CRP 1 mg/L 0–6

6
Analisis Gas Darah (14/8/2018 Pukul 08:14)
pH (L) 7,17 7,35 – 7,45
pO2 (H) 300 mmHg 83 – 108
pCO2 (L) 14,7 mmHg 32 – 45

HCO3 (L) 5,5 mmol/L 21 – 28

Base Excess (BE) - 21,4 mmol/L (-)2,4 – (+)2,3
O2 Saturation 99,9 % 95 – 98

Anion Gap 24,9

Kesan: Asidosis Metabolik Tidak Terkompensasi

X-ray Toraks (14/8/2018 Pukul 10:32)

 Cor dalam batas normal

 Tidak tampak proses spesifik aktif pada
kedua lapangan paru
 Terpasang ETT dengan ujung distal 0,5
corpus diatas carina

Kesan:
- Cor dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik aktif pada
kedua lapangan paru
- Terpasang ETT dengan ujung distal 0,5
corpus diatas carina

7
RESUME
Perempuan berumur 1 tahun 1 bulan datang ke IGD RSUS bersama orang tua-nya
dengan penurunan kesadaran + 6 jam SMRS. Pasien demam 3 hari SMRS, muncul tidak tinggi
(suhu tidak diukur). Dalam 2 hari SMRS, pasien sempat BAB cair 4x, ½ gelas aqua, warna
kuning, air lebih banyak dari ampas, darah (-), lendir (-) dan muntah 2x. Pagi hari SMRS, pasien
BAB cair >5x, tidak ingin minum dan makan, air mata (-). Pasien mengalami demam dengan
suhu 40°C 6 jam SMRS. Pasien sempat dibawa ke RS Ciputra dan diberi obat lewat anus. Saat
di RS Ciputra, pasien sempat mengalami kejang saat demam, selama + 15 menit (ibu pasien
tidak melihat jam) dengan bentuk kaku seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, mulut berbusa,
tidak sadar, dan tampak kebiruan pada bagian bibir pasien. Pasien sempat diberikan cairan lewat
infus + 20mL, lalu dirujuk lepas oleh RS Ciputra dengan kondisi nafas cepat dan dalam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan Umum (Tampak Sakit Berat); Kesadaran
(Stupor); Airway (Bebas, Terbuka, Paten); Breathing (Spontan, Reguler); Circulation (Akral
Dingin, CRT > 3 detik); Disability (E3 M4 V2, Kaku Kuduk -, Lateralisasi -); Tekanan Darah
(-/- mmHg); Nadi (213x/menit); Pernafasan (54x/menit); Suhu (40,3oC); SpO2 (91%); Ubun –
ubun Besar: Cekung; Mata (Cekung +, Air Mata -, Konjungtiva Pucat +); Bibir (Mukosa Bibir
sangat kering, Cyanosis -); Abdomen (Turgor Kulit ↓); Ekstremitas (Akral Dingin, CRT > 2
detik); Berat Badan : 11kg; Gizi Lebih Perawakan Normal.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Laboratorium Darah: Anemia normositik
normokrom; leukopeni; trombositopenia; gagal ginjal akut; hypokalemia; hiperkloremia;
uremia, dan pada pemeriksaan Analisa Gas Darah: asidosis metabolik; X-ray Toraks: dalam
batas normal.

Diagnosis Kerja (Sebelum Hasil Lab)

- Penurunan Kesadaran ec. Shock Hipovolemik ec. Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Berat
dd/ Hipoglikemi (GDS: 22 mg/dL)
- Kejang Kompleks Demam

8
Tatalaksana & Kejadian (di IGD)
 5:00 → Bagging
 5:15 → Suction airway (slem warna putih)
 5:30 → Pasang NGT no. 10 hidung kiri
 6:00 → Oralit 50ml via NGT
 6:18 → Pemasangan kateter urin (urin tidak keluar)
 7:00 → Konsul dr. Flora u/ pasang double lumen pada Femoralis kiri & Loading NS
220mL
 7:10 → Kejang → Stesolid supp 5mg
 7:20 → RL 110mL/10 menit
 7:30 → D10% 55mL bolus pelan → a/i GDS sebelumnya 22 mg/dL
 7:40 → Pamol sup. 125mg
 8:20 → RL 770 mL/2,5jam
 8:35 → Ambil sampel darah (Kultur Darah, FBC, Elektrolit, GDS, OT/PT, Ur/Cr,
AGD)
 8:45 → GDS 170 mg/dL
 9:05 → Intubasi + Midazolam 10mg + ETT no. 45

Diagnosis Kerja (Setelah Hasil Lab)

- Penurunan Kesadaran ec. Shock Hipovolemik ec. Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Berat
- Kejang Demam Kompleks dd/ Kejang ec. Ketidakseimbangan Elektrolit dd/ Kejang ec. Susp.
Ensefalopati Uremikum ec. Gagal Ginjal Akut
- Susp. Sepsis
- Asidosis Metabolik
- Hipokalemia

Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad Malam
Ad Functionam : Dubia ad Malam
Ad Sanactionam : Dubia ad Malam

9
Tanggal//Tempat Follow Up
(15/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-), Kejang (-), Pernapasan on ventilator,
keadaan pasien masih terlihat lemah. BAB, BAK cair,
hijau.

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E2M4VT
TTV: BP (82/47 mmHg)
HR (165 x/min, Sinus Takikardia)
RR (34 x/min)
Suhu (36.7oC)
SPO2 (100% on ventilator)
Kepala: Normocefali
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCR +/+, mata cekung
THT: ETT di bibir kanan batas 12 cm, NGT tidak
dialirkan, sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), thrill (-),
sinus takikardia.
Pulmo: On ventilator 12 peep 5 FiO2 30%
Ves +/+, Retraksi -/-, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Supel, datar, NT sulit dikaji, BU (+),
turgor kulit kembali (sulit dinilai)
Ext: Vena seksi di femoralis sinistra, rembesan,
akral dingin, CRT >2 detik
Genitalia: urine catheter (+), urine warna kuning
pekat produksi dari 0.00-605 cc,
kemerahan di daerah perineal
X-Ray Thorax (14/08/2018): - Cor dalam batas
normal.
- Tampak proses
spesifik aktif pada
kedua lapang paru.
- ETT ujung distal diatas
0.5 corpus diatas carina.
LAB (14/08/2018): Hb ( 8.10), Ht ( 22.4)
RBC ( 3.05 x 106)
WBC ( 4.95 x 103)
Diff Count (0/0/2/55/41/2)
Platelets ( 55000)
ESR (3)
MCV ( 73.4),
MCH (26.60),
MCHC (36.2),
UR ( 92.00)
Cr ( 1.35)
GFR ( 28.9)
GDS ( 197)
10
 Na (137)
K ( 2.3)
Cl ( 111)
ABG (14/08/2018): Temp ( 39.1)
pH ( 7.170)
Po2 (310.0)
PCO2 ( 16.3)
HCO3 ( 5.5)
Total CO2 ( 5.9)
BG (21.4)
N -2, 4 – (+) 2.3
O2 Sat: 99.9
Na: 143.0
K: 2.36
Ca: 0.76
Ht: 24
LAB (15/08/2018): Hb ( 9.00), Ht ( 24.3)
RBC (3.35 x 106)
WBC (14.12 x 103)
Diff Count (0/0/2/84/77/2)
Platelets ( 45000)
ESR (4)
MCV ( 73.00),
MCH (27.20),
MCHC (37.00),
UR (42)
Cr (0.61)
GFR (70.3)
GDS (49 -> 25)
SGOT (143.2)
SGPT (17.9)

(A): Syok Hipovolemik, e.c. GEA dengan dehidrasi berat +

Sepsis onset perawatan hari ke-2

(P): DS1/4NS 500 ml + KCL 12.5 meq/12 jam

Bisolvon + NS Nebu 3X1/2 resp
Vaseline Albumine
Morphin 0.5 mg/jam IV
Midazolam 0.5 mg/jam
Ceftriaxone 3x250 mgIV → mulai 14/8
Metronidazol 1x250 mgIV
PCT Supp 240 mg PRN
(16/08/2018)/(ICB03) (S): Penurunan Kesadaran, Demam (-), Pernapasan on
ventilator, keadaan pasien masih terlihat lemah,
perbaikan (+)

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E2M2VT
11
 TTV:BP (100/48 mmHg)
HR (163 x/min, Sinus Takikardia)
RR (97 x/min)
Suhu (36.2oC)
SPO2 (96% on ventilator)
Kepala: Normocefali, UUB cekung
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCR +/+, mata cekung
THT: ETT di bibir kanan batas 12 cm, NGT
terpasang, sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-),
sinus takikardia.
Pulmo: On ventilator 12 peeps FiO2 30%
Ves +/+, Retraksi -/-, rh +/+, wh -/-
Abdomen: Supel, datar, NT sulit dikaji, BU (+),
turgor kulit kembali (sulit dinilai)
Ext: Vena seksi di femoralis sinistra, rembesan (-),
akral dingin namun perbaikan dari kemarin,
CRT >2 detik
Genitalia: urine catheter (+), urine warna kuning
pekat, kemerahan di daerah perineal
GDS: 70 mg/dL
(A): Syok Hipovolemik, e.c. GEA dengan dehidrasi berat +
Sepsis onset perawatan hari ke-3

(P): DS1/4NS 500 ml + KCL 12.5 meq/12 jam

OMZ 2x10 mgIV
Bisolvon + NS Nebu 3X1/2 resp
Dobutamine 1.2 mcg/kgBB/jam
Ceftriaxone 3x250 mgIV
Metronidazol 1x250 mgIV
PCT Supp 240 mg PRN
(17/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-), BAB cair hijau, ampas (+)

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E2M2VT
TTV: BP (75/30 mmHg)
HR (167 x/min, Sinus Takikardia)
RR (46 x/min)
Suhu (37.7oC)
SPO2 (97% on ventilator, FiO2 35% PEEP 5)
Kepala: Normocefali, UUB cekung
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-)
THT: ETT di bibir kanan batas 12 cm, NGT
terpasang, sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)

12
 Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-),
sinus takikardia.
Pulmo: On ventilator 12 peeps FiO2 30%
Ves +/+, Retraksi -/-, rh +/+, wh +/+
Abdomen: Supel, datar, NT sulit dikaji, BU (+),
turgor kembali cepat
Ext: Vena seksi di femoralis sinistra, rembesan (-),
akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia: urine catheter (+)
GDS: 83 mg/dL
Urine Output: 2.7 ml/KgBB/jam
LAB (16/08/2018): Hb ( 8.00), Ht ( 21.2)
RBC (2.97 x 106)
WBC (12.07 x 103)
Diff Count (0/0/2/84/77/2)
Platelets ( 75000)
MCV ( 71.40),
MCH (26.90),
MCHC (37.70),
Albumin ( 2.96)
UR (17)
Cr ( 0.33)
GFR (130)
Na (133)
K ( 2.8)
Cl (195)
X-Ray Thorax (15/08/2018): - Cor dalam batas
normal.
- Tidak tampak proses
spesifik aktif pada
kedua lapang paru.
- ETT ujung distal diatas 1
corpus diatas carina.

(A): Syok Hipovolemik, e.c. GEA dengan dehidrasi berat +

Sepsis onset perawatan hari ke-4
(P): DS1/4NS 500 ml + KCL 12.5 meq/12 jam
OMZ 2x10 mgIV
Bisolvon + NS Nebu 3X1/2 resp
Dobutamine 1.2 mcg/kgBB/jam
Ceftriaxone 3x250 mgIV
Metronidazol 1x250 mgIV
PCT Supp 240 mg PRN
Fenitoin 3x50 mg PO (mulai 16/08/18 24:00)
Amikasin 1x250 mg IV → mulai17/8
Zinc 1x20 mg PO
F/U Kultur darah, FL
F/U Kultur darah +MRSA
R/Sputum, BTA I
13
 R/CBC/3 hari

(18/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-), Kejang (-), BAB cair banyak, terdapat
ampas bewarna kehijauan, toleransi minum adekuat

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E4M3VT (Tidak Kontak)
TTV: BP (73/51 mmHg)
HR (180 x/min, Sinus Takikardia)
RR (42 x/min)
Suhu (37.4oC)
SPO2 (74% on ventilator, FiO2 47% PEEP 5)
Kepala: Normocefali, UUB cekung (-)
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-), nystagmus vertical (+)
THT: ETT di bibir kanan batas 12 cm, NGT
terpasang, sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-),
sinus takikardia.
Pulmo: On ventilator 12 peeps FiO2 30%
Ves +/+, Retraksi -/-, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Supel, datar, NT sulit dikaji, BU (+),
turgor kembali cepat
Ext: Vena seksi di femoralis sinistra, rembesan (-),
akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia: urine catheter (+), urin warna kuning
pekat, kemerahan di perianal
GDS: 109 mg/dL
Urine Output: 3 ml/KgBB/jam
Feces Lengkap (16/08/2018): Color: Brown
Consistency: Smooth
Mucus Blood: (-)
Eritrosit: 0-1
Leukosit: 1-2
Amoeba: Not Found
Egg Worm: (-)
Yeast: (-)
Amylum (-)
Fat (-)
Fibers (+)
Stool Occult Blood(-)
Blood Glucose POCT: (15/08/2018): 49 mg/dL
(16/08/2018): 70 mg/dL
Blood Culture (14/08/2018): Aerob MO Culture
Specimen Blood
Gram Staining:
Gram (-) Bacil
pd botol ped plus
14
 MRSA (14/08/2018): Specimen: Swab (-)

(A): Syok Hipovolemik, e.c. GEA dengan dehidrasi berat +

Sepsis onset perawatan hari ke-5
(P): Kaen 3A 500 ml/12 jam
OMZ 2x10 mgIV
Bisolvon + NS Nebu 3X1/2 resp
Dobutamine 1.2 mcg/kgBB/jam
Ceftriaxone 3x250 mgIV
Metronidazol 1x250 mgIV
PCT Supp 240 mg PRN
Midazolam 0.5 mg/jam IV
Morphin 0.5 mg/jam IV
Fenitoin 3x50 mg PO (mulai 16/08/18 24:00)
Amikasin 1x250 mg IV
Zinc 1x20 mg PO
Lacto B 3x1 PO
Vaselin Albumin
Besok BTA 3, Cek CBC/3 hari (19/08/2018)
F/U Hasil kultur sputum BTA
(19/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-) (pukul 08:00-09:00 suhu 38.0oC) suhu naik
turun, Kejang (-), BAB hijau cair berampas (+), intake
susu soya/ASI 5x50 ml, toleransi minum baik, kontak
(-), kejang (-)

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E4M5VT (Tidak Kontak)
TTV: BP (69/29 mmHg)
HR (133 x/min, Sinus Ritme)
RR (37 x/min)
Suhu (36.8oC)
SPO2 (100% on ventilator, FiO2 35% PEEP 5)
Kepala: Normocefali, UUB cekung (-)
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-), nystagmus (-)
THT: ETT di bibir kanan batas 12 cm, NGT
terpasang, sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: On ventilator 12 peeps FiO2 30%
Ves +/+, Retraksi -/-, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Supel, cembung, NT sulit dikaji,
BU (+), turgor baik
Ext: Vena seksi di femoralis sinistra, rembesan (-),
akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia: urine catheter (+), urin warna kuning
pekat, kemerahan di perianal
GDS: 88 mg/dL
Urine Output: 2.5 ml/KgBB/jam
15
 (A): Syok Hipovolemik, e.c. GEA dengan dehidrasi berat +
Sepsis + Asidosis metabolic, hipokalsemia, AKI+akut
liver injury onset perawatan hari ke-6
(P): Kaen 3A 500 ml/12 jam
OMZ 2x10 mgIV
Dobutamine 2 mcg/kgBB/jam
Fenitoin 3x50 mg PO
Amikasin 1x250 mg IV
Zinc 1x20 mg PO
Lacto B 3x1 PO
Besok BTA 3, Cek CBC/3 hari (19/08/2018)
(20/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-), Intake susu soya/ASI 5x50 ml, toleransi
minum adekuat, kontak (-), kejang (-)

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E4M5VT (Tidak Kontak)
TTV: BP (90/40 mmHg)
HR (150 x/min, Sinus Ritme)
RR (40 x/min)
Suhu (36.3oC)
SPO2 (100% on ventilator, FiO2 35% PEEP 5)
Kepala: Normocefali, UUB cekung (-)
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-), nystagmus (-)
THT: ETT di bibir kanan batas 12 cm, NGT
terpasang, sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: On ventilator 12 peeps FiO2 30%
Ves +/+, Retraksi -/-, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Supel, cembung, NT sulit dikaji,
BU (+), turgor baik
Ext: Vena seksi di femoralis sinistra, rembesan (-),
akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia: urine catheter (+), urin warna kuning
pekat, kemerahan di perianal
GDS: 291 mg/dL
Urine Output: 2.5 ml/KgBB/jam
LAB (20/08/2018): Hb ( 8.60), Ht ( 23.9)
RBC (3.29 x 106)
WBC (7.98 x 103)
Diff Count (0/0/2/84/77/2)
Platelets ( 362000)
MCV ( 72.60),
MCH (26.10),
MCHC (37.00),

16
 (A): Post Syok Hipovolemik, e.c. GEA dengan dehidrasi
berat + Sepsis onset perawatan hari ke-7
(P): Kaen 3A 500 ml/12 jam
OMZ 2x10 mgIV
Dobutamine 2 mcg/kgBB/jam
Fenitoin 3x50 mg PO
Amikasin 1x250 mg IV
Bisolvon + NS 3x1/2 resp Nebu
Vaseline Albumine
Zinc 1x20 mg PO
Lacto B 3x1 PO
Besok BTA 3, Cek CBC/3 hari (19/08/2018)
(21/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-)intake susu soya/ASI 5x50 ml, toleransi
minum adekuat, kontak (-), kejang (-)

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E4M5VT (Tidak Kontak)
TTV: BP (90/40 mmHg)
HR (150 x/min, Sinus Ritme)
RR (40 x/min)
Suhu (36.3oC)
SPO2 (100% on ventilator, FiO2 35% PEEP 5)
Kepala: Normocefali, UUB cekung (-)
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-), nystagmus (-)
THT: ETT di bibir kanan batas 12 cm, NGT
terpasang, sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: On ventilator 12 peeps FiO2 30%
Ves +/+, Retraksi -/-, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Supel, cembung, NT sulit dikaji,
BU (+), turgor baik
Ext: Vena seksi di femoralis sinistra, rembesan (-),
akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia: urine catheter (+), urin warna kuning
pekat, kemerahan di perianal
GDS: 70 mg/dL
Urine Output: 2.5 ml/KgBB/jam
LAB (20/08/2018): Hb ( 8.60), Ht ( 23.9)
RBC (3.29 x 106)
WBC (7.98 x 103)
Diff Count (0/0/2/84/77/2)
Platelets ( 362000)
MCV ( 72.60),
MCH (26.10),
MCHC (37.00),

17
 (A): Post Syok Hipovolemik, e.c. GEA dengan dehidrasi
berat + Sepsis onset perawatan hari ke-8
(P): Kaen 3A 500 ml/12 jam
OMZ 2x10 mgIV
Dobutamine 2 mcg/kgBB/jam
Fenitoin 3x50 mg PO
Amikasin 1x250 mg IV (H+)
Bisolvon + NS 3x1/2 resp Nebu
Vaseline Albumine
Zinc 1x20 mg PO
Lacto B 3x1 PO
Besok BTA 3, Cek CBC/3 hari (19/08/2018)
(22/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-), BAB sedikit lembek kuning kehijauan 50
mL post ex tube, intake susu soya/ASI 60 ml, toleransi
minum adekuat, kontak (-), kejang (-), muntah (-), air
mata (-)

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E4M5V2 (Post ex Tube)
TTV: BP (Tidak terpasang)
HR (166 x/min, Sinus Ritme)
RR (41 x/min)
Suhu (36.9oC)
SPO2 (94% on simple mask 4 lpm)
Kepala: Normocefali, UUB cekung (-)
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-), nystagmus (-)
THT: terpasng simple mask 4 lpm
Leher: kaku kuduk (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: Ves +/+, Retraksi -/-, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Supel, cembung, BU (+) minimal,
Ext: edema (+), spastik (+), motled (-)
GDS: 117 mg/dL
Urine Output: 720 ml/24 jam
LAB (20/08/2018): Hb ( 8.60), Ht ( 23.9)
RBC (3.29 x 106)
WBC (7.98 x 103)
Diff Count (0/0/2/84/77/2)
Platelets ( 362000)
MCV ( 72.60),
MCH (26.10),
MCHC (37.00),
Na (138)
K (2.5)
Albumin (3.20)
OT (412)
PT (402)

18
 (A): Edema serebri e.c. riw kejang lama
Sepsis perbaikan E-coli
Diare akut riw dehidrasi berat
Riw Syok Hipovolemik dd/syok sepsis
Imbalance electrolyte
Overweight
Post Encephalitis
onset perawatan hari ke-9
(P): Kebutuhan cairan 1050 ml/24 jam
Diet SF soya 8x60 mL per NGT -> oral total 480
ml/hari
Koreksi menggunakan Kaen 3B
+ KCL 12.5 mEq/24 jam
Fenitoin 3x50 mg PO
Amikasin 1x250 mg IV
Fluconazole 100 mg OD PRN
Nystatin TDS 1 mL
Bisolvon + NS 3x1/2 resp Nebu
Vaseline Albumine
Zinc 1x20 mg PO
Lacto B 3x1 PO
Oralit 75 mL/diare
PCT 240 PRN jika demam
(23/08/2018)/(ICB03) (S): Demam (-), BAB sedikit lembek kuning kehijauan 50
mL post ex tube, intake susu soya/ASI 5x50 ml,
toleransi minum adekuat, kontak (-), kejang (-), muntah
(-), air mata (-)

(O): KU: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: E4M5V2 (Post ex Tube)
TTV: BP (Tidak terpasang)
HR (166 x/min, Sinus Ritme)
RR (41 x/min)
Suhu (36.9oC)
SPO2 (94% on simple mask 4 lpm)
Kepala: Normocefali, UUB cekung (-)
Mata: KA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor diameter
2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-), nystagmus (-)
THT: terpasng simple mask 4 lpm
Leher: kaku kuduk (-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo: Ves +/+, Retraksi -/-, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Supel, cembung, BU (+) minimal,
Ext: edema (+), spastik (+), motled (-)
GDS: 135 mg/dL
Urine Output: 720 ml/24 jam
(A): Edema serebri e.c. riw kejang lama
Sepsis perbaikan E-coli
Diare akut riw dehidrasi berat
19
 Riw Syok Hipovolemik dd/syok sepsis
Imbalance electrolyte
Overweight
Post Encephalitis
onset perawatan hari ke-10
(P): Kebutuhan cairan 1050 ml/24 jam
Diet SF soya 8x60 mL per NGT -> oral total 480
ml/hari
Koreksi menggunakan Kaen 3B
+ KCL 12.5 mEq/24 jam
Fenitoin 3x50 mg PO
Amikasin 1x250 mg IV
Fluconazole 100 mg OD PRN
Nystatin TDS 1 mL
Bisolvon + NS 3x1/2 resp Nebu
Vaseline Albumine
Zinc 1x20 mg PO
Lacto B 3x1 PO
Oralit 75 mL/diare
PCT 240 PRN jika demam

Swab Tenggorok (14/8/2018)

- MRSA (-)

Feses Lengkap (16/8/2018)

- Jamur (+)

Kultur Darah (17/8/2018)

- Escherichia coli

Kultur Sputum & Uji Resistensi Obat (20/8/2018)

- Fungus: Candida tropicalis
- Sputum: Pseudomonas euroginosa
Hasil Resistensi Obat (sudah ada)

CT Scan Brain Non-Contrast (20/8/2018)

- Penurunan densitas diffuse pada supratentorial brain parenkim bilateral dengan peningkatan
relative atenuas pada hemisphere cerebellum bilateral, thalamus dan pons (white cerebellum
sign)
Kesan: Hypoxic Brain Injury ec. dd/ Status Epileptikus, Asphyxia, Bacterial Meningtis

20
 PENURUNAN KESADARAN
Pasien datang dengan penurunan kesadaran + 6 jam SMRS dengan demam, diare, dan
muntah. Ditemukan pemeriksaan fisik sebagai berikut:
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Stupor

Airway : Bebas, Terbuka, Paten

Breathing : Spontan, Reguler
Circulation : Akral (Dingin), CRT > 2 detik
Disability : E3 M4 V2

Tanda-tanda Vital (saat di IGD)

Tekanan darah : -/- mmHg
Nadi : 213x/menit
Frekuensi Nafas : 54x/menit
Suhu : 40,3 oC
SpO2 : 91%
 Kepala : Ubun – ubun besar (cekung)
 Mata : Cekung (+), Air Mata (-), Konjungtiva Pucat (-)
 Bibir : Mukosa Bibir (sangat kering)
 Abdomen : Turgor Kulit ↓
 Ekstremitas : Akral Dingin, CRT > 2 detik

Pasien penurunan kesadaran dengan riwayat gastroenteritis akut dan temuan

pemeriksaan fisik: takipnea, takikardi, ubun – ubun besar cekung, mata cekung, air mata tidak
ada, mukosa bibir sangat kering, turgor abdomen menurun, akral dingin, CRT >2 detik, tidak
adanya urin saat dipasang kateter. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapat,
pasien ini mengalami gastroenteritis akut dengan dehidrasi berat (Tabel 1).1 Maka dugaan
sementara (tanpa melihat hasil pemeriksaan darah) dapat disimpulkan bahwa penurunan
kesadaran pada pasien diakibatkan oleh shock hipovolemik karena dehidrasi berat.
Penyebab gastroenteritis berat yang paling sering pada anak <5 tahun adalah rotavirus.2
Maka dari itu penyebab gastroenteritis akut pada pasien ini diduga disebabkan oleh karena
rotavirus.

21
Setelah pasien mendapat Oralit 50 mL, RL 174mL, dan D10% 55 mL, didapatkan hasil
laboratorium sebagai berikut:

Full Blood Count

Hemoglobin (L) 8,1 g/dL 10,8 – 12,8
Hematocrit (L) 22,4 % 35 – 43
Erythrocyte (L) 3,05 10^6/ μL 3,6 – 5,2
White Blood Cell (L) 4,95 10^3/ μL 6 – 17
Differential Count
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 1–3
Band Neutrophil 2 % 2–6
Segment Neutrophil 55 % 50 – 70
Lymphocyte (H) 41 % 25 – 40
Monocyte 2 % 2–8
Platelet Count (L) 55 10^3/ μL 150 – 440
ESR 3 mm/hours 0 – 15
MCV, MCH, MCHC
MCV 73,4 fL 73 – 101
MCH 26,6 pg 23 – 31
MCHC (H) 36,2 g/dL 26 – 34
Biochemistry
Ureum (H) 92 mg/dL <50
Creatinine (H) 1,35 mg/dL 0,5 – 1,1
eGFR 28,9 mL/mnt/1,73 m2
Random Blood Glucose 197 mg/dL <200

Setelah melihat hasil laboratorium darah pasien, maka penyebab gastroenteritis pada
pasien terkesan lebih ke arah virus (karena terjadi limfositosis dan tidak terdapat peningkatan
pada kadar neutrophil segmen). Pasien telah mendapat D10% 55 mL atas indikasi Hipoglikemi
(22 mg/dL). Diagnosa kerja masih tetap sama yaitu: Penurunan Kesadaran ec. Shock
Hipovolemik ec. Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Berat.

22
Tabel 1. Derajat Dehidrasi.1

Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan – Sedang Dehidrasi Berat

(Kehilangan cairan <5% BB) (Kehilangan cairan 5-10% BB) (Kehilangan cairan >10% BB)

Tidak ditemukan TU & TT Didapatkan 2 TU + >2 TT Didapatkan 2 TU + >2 TT

KU: baik, sadar KU: gelisah/cengeng KU: lemah,letargi, atau koma

UUB: tidak cekung UUB: sedikit cekung UUB: sangat cekung
Mata: tidak cekung Mata: sedikit cekung Mata: sangat cekung
Air mata: ada Air mata: kurang Air mata: tidak ada
Mukosa mulut & bibir sedikit Mukosa mulut & bibir sangat
Mukosa mulut & bibir basah
kering kering
Turgor abdomen: baik Turgor abdomen: kurang Turgor abdomen: sangat kurang
Akral: Hangat Akral: Hangat Akral: Dingin
Tanda Utama (TU): - Keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma
- Rasa haus
- Turgor kulit abdomen menurun
Tanda Tambahan (TT): - Ubun – ubun besar
- Kelopak mata
- Air mata
- Mukosa bibir, mulut, dan lidah

23
 KEJANG
Saat di IGD di RS Ciputra, pasien sempat mengalami kejang selama + 15 menit dengan
bentuk kaku seluruh tubuh, kedua mata mendelik ke atas, mulut berbusa, tidak sadar, dan
tampak kebiruan pada bagian bibir pasien. Dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang sebagai berikut:
Suhu : 40,3 oC
Electrolyte (Na, K, Cl)
Natrium 137 mmol/L 137 – 145
Kalium (LL) 2,3 mmol/L 3,6 – 5
Chloride (H) 111 mmol/L 98 – 107

Biochemistry
Ureum (H) 92 mg/dL <50

Creatinine (H) 1,35 mg/dL 0,5 – 1,1

eGFR 28,9 mL/mnt/1,73 m2

Random Blood Glucose 197 mg/dL <200

Kejang pada pasien diduga dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti: demam,
keseimbangan elektrolit, dan ensefalopati uremikum.
Pada awalnya, kejang yang terjadi diduga sebagai kejang demam karena menurut
anamnesis, pasien sedang demam saat mengalami kejang, ditambah dengan bentuk kejang dan
durasi kejang termasuk kejang demam kompleks (Tabel 2).3 Namun setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang: pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah, maka dugaan demam
sebagai penyebab kejang dapat dikesampingkan.
Nardone dkk. menyatakan bahwa hiponatremia yang parah dan akut (< 48 jam) dapat
menyebabkan kejang (dimana bentuk kejang berupa kejang umum tonik-klonik), yang biasanya
terjadi jika kadar natrium berkurang dengan cepat sampai <115 mEq/L. Dimana anak – anak
termasuk subjek yang paling rentan terhadap kondisi ini.4 Devrajani dkk.5 melaporkan bahwa
hipokalsemia juga dapat terjadi pada pasien dengan gastroenteritis akut. Hipokalsemia akut
dapat menyebabkan perubahan status mental dan terjadinya kejang. Hipokalemia atau
hiperkalemia jarang menyebabkan gejala pada sistem saraf pusat, maka kejang pun tidak
terjadi.4 Pada pasien hanya dilaporkan kadar serum natrium, kalium, dan klorida, sedangkan
kadar kalsium tidak dilaporkan. Ketidakseimbangan elektrolit belum dapat disingkirkan
24
sebagai dugaan penyebab kejang karena kadar serum kalsium tidak diketahui. Maka
pemeriksaan kadar serum kalsium perlu dilakukan untuk memastikan atau menyingkirkan
ketidakseimbangan elektrolit sebagai penyebab kejang.
Kemungkinan penyebab kejang pada pasien ini juga dapat disebabkan oleh karena
terdapatnya ensefalopati uremikum akibat gagal ginjal akut (Tabel 3). Untuk menentukan
kondisi ginjal pasien saat ini perlu diketahui baseline kreatinin, yang didefinisikan sebagai nilai
kreatinin serum terendah dalam 3 bulan sebelumnya, memperkirakan tingkat filtrasi glomerulus
baseline (GFR).6 Namun karena nilai serum kreatinin pasien 3 bulan sebelumnya tidak dimiliki,
maka baseline kreatinin akan diperkirakan menggunakan formula Schwartz, yaitu 100
mL/mnt/1,73m2.7 Ensefalopati uremikum dapat disebabkan oleh beragam gangguan yang
berkaitan dengan keadaan gagal ginjal akut ataupun gagal ginjal kronis. 8 Lacerda melaporkan
bahwa 1/3 pasien ensefalopati uremikum dapat mengalami kejang umum tonik klonik.9

Tabel 2. Definisi dan Tipe Kejang Demam.3

Kejang disertai demam > 38°C, tanpa adanya penyebab definitif seperti
Kejang Demam infeksi sistem saraf pusat atau kelainan metabolik. Biasa terjadi pada
usia < 5 tahun.
 Bentuk kejang umum (bangkitan tonik dan/atau klonik), tanpa
gerakan fokal
 Sederhana  Berlangsung < 15 menit dan umumnya berhenti sendiri
 Kejang hanya sekali atau tidak berulang dalam 24 jam atau dalam
penyakit demam yang sama
 Bentuk kejang: fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum yang
didahului kejang parsial
 Kompleks  Berlangsung > 15 menit
 Kejang berulang atau > 1 kali dalam 24 jam dari episode pertama
 Terdapat kelainan neurologis post-iktal, contohnya Todd paralisis

25
Tabel 3. Kriteria RIFLE & modifikasi pRIFLE yang disarankan.7

26
 SUSPEK SEPSIS
Pada pediatrik, kecurigaan terhadap sepsis dengan menggunakan kriteria SIRS
(Systemic Inflammatory Response Syndrome) seperti pada Tabel 5.10 Tabel 4 memberikan
peringatan berdasarkan tanda – tanda vital yang meningkatkan kecurigaan ke arah SIRS.

Tabel 4. Kriteria SIRS Pediatrik.10

Pasien ini memenuhi 2 kriteria pada kolom 1 dan 2 kriteria pada kolom 2 tanpa diketahuinya
tekanan darah sistolik. Dapat dikatakan pasien ini mengalami SIRS, namun pasien diduga
mengalami Sepsis dengan gastrointestinal sebagai fokus infeksi (Gambar 1).10
Untuk kriteria sepsis berat pada anak didefinisikan sebagai: 1) > 2 kriteria SIRS (Tabel
4), 2) dikonfirmasi atau dicurigai infeksi invasif, dan 3) disfungsi kardiovaskular, sindrom
gangguan pernapasan akut, atau > 2 disfungsi organ (Tabel 5).10 Pada pasien, disfungsi organ
masih belum dapat ditegakkan dan diperlukan pemeriksaan laboratorium lebih lanjut, seperti:
Prothrombin Time untuk menilai INR, Bilirubin, dan SGPT, maka pasien belum dapat
dikatakan menderita sepsis berat.
Namun, Leclerc dkk.11 melaporkan bahwa hasil skor PELOD-2 (Pediatric Logistic
Organ Dysfunction-2) pada hari pertama dapat dipakai sebagai kriteria diagnosis sepsis bagi
pediatrik. Interpretasi skor PELOD-2 hari pertama dapat dilihat pada Gambar 2.12 Pada pasien
ini skor PELOD-2 hari pertamanya sudah 21, dan masih kurang beberapa pemeriksaan seperti
dekanan darah sistolik, kadar FiO2 dan kadar PiO2, Glutamic Oxaloacetic Transaminase, dan

27
SGPT untuk melengkapi bagian lain dari skor PELOD-2. Dengan skor 21 berdasarkan skor
PELOD-2, maka dugaan sepsis adalah termasuk dugaan kuat.

Gambar 1. Definisi Infeksi, SIRS, Sepsis, Sepsis

Berat, dan Shock Sepsis.10
1
bukti adanya infeksi seperti temuan positif pada
pemeriksaan fisik, radiologi, tes laboratorum (contoh:
sel darah putih pada cairan tubuh steril yang normal,
perforasi viskus, radiografi dada konsisten dengan
pneumonia, ruam petechiae atau purpura, atau
purpura fulminan).
2
Lihat tabel 4 untuk tanda - tanda vital spesifik
terhadap usia tertentu.
3
Lihat Tabel 5 untuk definisi disfungsi organ.

28
Tabel 5. Kriteria Disfungsi Organ.10

BP = Tekanan Darah, ALT = Alanin Transaminase, INR = Rasio Normalisasi Internasional

1
Lihat Tabel 4
2
Sindrom gangguan pernapasan akut harus mencakup rasio PaO2 / FiO2 200 mm Hg, infiltrat
bilateral, onset akut, dan tidak ada bukti gagal jantung kiri. Cedera paru akut didefinisikan
secara identik kecuali rasio PaO2 / FIO2 harus 300 mm Hg
3
Kebutuhan yang terbukti mengasumsikan kebutuhan oksigen diuji dengan mengurangi aliran
dengan peningkatan aliran selanjutnya jika diperlukan
4
Pada pasien pasca operasi, persyaratan ini dapat dipenuhi jika pasien telah mengembangkan
proses inflamasi atau infeksi akut di paru-paru yang mencegah dia dari diekstubasi.

29
Tabel 6. Skor PELOD-2.12

30
Gambar 2. Interpretasi Skor PELOD Hari Pertama.12

Trombositopenia dapat terjadi karena menurunnya produksi trombosit, meningkatnya

komsumsi trombosit, dan sekuestrasi (Gambar 3). Menurut American Academy of Family
Physician trombositopeni dapat dibagi menjadi tiga derajat: Ringan (150 – 70 x 103/μL), Sedang
(69 - 21 x 103/μL), dan Berat (<20 x 103/μL).13 Pada pasien, penurunan trombosit termasuk
pada derajat sedang (karena trombosit pasien 55 x 103/μL). Trombositopenia pada pasien ini
diduga dapat disebabkan oleh salah satu dari tiga hal ini: Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC), Sepsis Berat, dan Infeksi Virus.

Gambar 3. Etiologi Trombositopenia.13

31
Tabel 7. Temuan Apusan Darah Tepi & Kemungkinan Diagnosis-nya.13

32
 ASIDOSIS METABOLIK
Hasil Analisa Gas Darah (AGD) dari pasien adalah sebagai berikut:

pH (L) 7,17 7,35 – 7,45

pO2 (H) 300 mmHg 83 – 108

pCO2 (L) 14,7 mmHg 32 – 45
HCO3 (L) 5,5 mmol/L 21 – 28

Base Excess (BE) - 21,4 mmol/L (-)2,4 – (+)2,3

O2 Saturation 99,9 % 95 – 98
Anion Gap 24,9

Diagnosis asidosis ditegakkan dengan melihat kadar pH darah <7,35.14 Pada pasien ini pH
darah <7,35 disertai kadar CO2 dan bikarbonat (HCO3) yang rendah, maka kesan dari AGD
pasien ini adalah asidosis metabolik.
Metabolik asidosis pada pasien diduga disebabkan oleh diare, dimana diare yang berat
dapat menyebabkan kehilangan HCO3 dan meningkatnya absorpsi Klorida, sehingga dapat
menyebabkan asidosis metabolik akibat kehilangan HCO3 dan hiperkloremia.15,16 Lalu dapat
dilihat juga pada kadar Base Excess sangat rendah, maka kesan AGD menjadi asidosis
metabolik dengan kompensasi respiratorik.14
Asidosis metabolik akut (asidosis metabolik sementara yang berlangsung selama
beberapa menit sampai beberapa hari) dapat dibagi menjadi dua: Non-anion gap & anion gap
ginggi. Non-anion gap asidosis metabolik biasa dikaitkan dengan hiperkloremia.17

Electrolyte (Na, K, Cl)

Natrium 137 mmol/L 137 – 145
Kalium (LL) 2,3 mmol/L 3,6 – 5
Chloride (H) 111 mmol/L 98 – 107

Pada pasien terdapat hiperkloremia, maka seharusnya kadar anion gap pada pasien adalah
normal, namun kadar anion gap pada pasien ini justru mengalami peningkatan (anion gap >
10). Keadaan asidosis metabolik dengan kadar anion gap yang meningkat ini diduga dapat
disebabkan oleh karena terdapatnya laktat asidosis; karena salah satu cara untuk mendeteksi
adanya laktat asidosis adalah kadar anion gap yang tinggi pada keadaan asidosis metabolik.18
Hiperlaktatemia (> 4 mmol/L) dapat dipakai sebagai identifikasi awal adanya sepsis.19

33
 TERAPI CAIRAN
Untuk memperbaiki keadaan umum pasien, perlu direncanakan terapi cairan yang tepat.
Langkah – langkah yang perlu diambil adalah sebagai berikut:

1. Perlu ditentukan terlebih dahulu kebutuhan cairan pasien untuk satu hari. Kebutuhan
cairan pasien dihitung menggunakan rumus Holiday Segar (Tabel 5).20 Maka dengan
berat 11 kg, pasien ini membutuhkan cairan 1050 mL/24jam.

Tabel 8. Kebutuhan Cairan Rumatan oleh Holliday Segar.20

2. Lalu hitung dosis elektrolit yang perlu di koreksi.

Kebutuhan Kalium:1
 ((3,5 – 2,3) x 11 x 0,4) + (2 x 11) dalam 4 jam pertama
 (1,2 x 11 x 0,4) + 22
 27 mEq dalam 4 jam pertama
 ((3,5 – 2,3) x 11 x 0,4) + (1⁄6 x 2 x 11) dalam 20 jam berikutnya

 (1,2 x 11 x 0,4) + (1⁄6 x 22)

 9 mEq dalam 20 jam berikutnya

Sediaan KCL = 1mEq/mL → Total: 36mL/24jam

3. Pemilihan cairan yang akan dipakai.

KA-EN 3B memiliki kandungan kalium yang besar, maka untuk mengkoreksi kalium
pada pasien dapat dipakai cairan ini.
Kandungan K pada KA-EN 3B adalah 20mEq/L → KA-EN 3B = 10mEq/500mL
Maka:
36 mEq – 20 mEq (dalam 2x KA-EN 3B 500mL) = sisa 16 mEq
16:2 mEq = 8 mEq/KA-EN 3B 500mL/12 jam

34
 TATALAKSANA
Tatalaksana yang didapat pasien adalah:
 Stesolid supp 5mg
 RL 110mL/10 menit
 D10% 55mL bolus pelan → a/i GDS sebelumnya 22 mg/dL
 Pamol sup. 125mg
 RL 770 mL/2,5jam
 Ambil sampel darah (Kultur Darah, FBC, Elektrolit, GDS, OT/PT, Ur/Cr, AGD)
 Intubasi + Midazolam 10mg + ETT no. 45

Tatalaksana yang seharusnya pasien dapatkan menurut teori, adalah:

 Shock Hipovolemik → RA 330mL dalam 30 menit pertama, dilanjutkan dengan
RA 770mL/kg dalam 2,5 jam.
Untuk mengatasi shock hipovolemik pada pasien ini dapat dilakukan resusitasi
cairan dengan menggunakan Ringer Laktat atau Ringer Asetat dengan pemberian cairan
30mL/kgBB dalam ½ jam pertama, lalu dilanjutkan dengan 70 mL/kgBB dalam 2,5 jam
berikutnya.4 Lalu jika pasien sudah dapat mau atau dapat minum, dapat diberikan cairan
5 mL/kg selama proses rehidrasi. Setelah setiap bolus harus selalu dilakukan reevaluasi
terhadap nadi, frekuensi nafas, output urin, dan kesadaran. Yang diharapkan pada
resusitasi cairan adalah perbaikan berupa: turunnya kecepatan nadi, turunnya frekuensi
nafas, bertambahnya output urin, dan bertambahnya tingkat kesadaran.2
 Kejang
Untuk menyelidiki penyebab kejang, disarankan memeriksa elektrolit kalsium
karena diare dapat menyebabkan hipokalsemia, yang dapat menyebabkan terjadinya
kejang. Juga untuk menyelidiki apakah terjadi Ensefalopati Uremikum pada pasien ini,
maka dapat dilakukan MRI untuk mencari tanda – tanda yang mengarah ke arah
ensefalopati uremikum seperti: Lentiform Fork Sign (hiperintensitas simetris bilateral
pada ganglia basalis yang dikelilingi oleh pelek hiperintens yang menggambarkan
nukleus lentiform)5 dan edema sitotoksik dan/atau edema vasogenik pada
DW1/ADC.21,22
Penanganan kejang pada pasien adalah dengan mengetahui kemungkinan
penyebab kejang dan berusaha untuk memperbaiki penyebab kejangnya tersebut.

35
  Suspek Sepsis
Berdasarkan Surviving Sepsis Campaign, pada pasien dengan kecurigaan sepsis
atau shock sepsis, inisiasi resusitasi dan pengobatan seperti pengukuran kadar laktat dan
kultur darah, pemberian cairan dan antibiotik, dan pada kasus hipotensi yang
membahayakan kehidupan, terapi vasopressor perlu dimulai, harus dimulai secara
segera.23 Maka pada pasien ini pemeriksaan kultur darah disarankan. Pemilihan
antibiotik empiris yang disarankan adalah antibiotik yang dapat mencakup semua
pathogen. Dalam hal ini, pasien mendapat Ceftriaxone dan Metronidazole.
Lalu untuk membedakan penyebab trombositopeni pada pasien ini, dapat juga
dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi.
 Asisdosis Metabolik
Perawatan utama pada asisdosis metabolik dengan kadar anion gap yang tinggi
adalah dengan mengobati penyebab yang mendasari kondisi ini, yaitu sepsis.

36
 Daftar Pustaka

1. Anonymous. DIARE AKUT. PEDOMAN PELAYANAN MEDIS. 1st ed. IKATAN DOKTER
ANAK INDONESIA; 2009.
2. Karampatsas K, Osborne L, Seah M, Tong C, Prendergast A. Clinical characteristics and
complications of rotavirus gastroenteritis in children in east London: A retrospective case-
control study. PLOS ONE. 2018;13(3):e0194009.
3. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile
Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the
long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008; 121:1281-6.
4. Nardone R, Brigo F, Trinka E. Acute Symptomatic Seizures Caused by Electrolyte Disturbances.
Journal of Clinical Neurology. 2016;12(1):21.
5. Devrajani B R, Ali Shah S Z, Shaikh S, Shaikh S, Essa S. Hypocalcemia in Acute
Gastroenteritis, World applied sciences journal. 2009;7(6):777-780.
6. Ciccia E, Devarajan P. Pediatric acute kidney injury: prevalence, impact and management
challenges. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2017;Volume
10:77-84.
7. Slater M, Anand V, Uleryk E, Parshuram C. A systematic review of RIFLE criteria in children,
and its application and association with measures of mortality and morbidity. Kidney
International. 2012;81(8):791-798.
8. Jia L, Qu Z, Zhang X, Tian Y, Wang Y. Uremic encephalopathy with isolated brainstem
involvement revealed by magnetic resonance image: a case report. BMC Neurology. 2017;17(1).
9. Lacerda G. Treating seizures in renal and hepatic failure. Journal of Epilepsy and Clinical
Neurophysiology. 2008;14(suppl 2):46-50.
10. Mathias B, Mira J, Larson S. Pediatric sepsis. Current Opinion in Pediatrics. 2016;28(3):380-
387.
11. Leclerc F, Duhamel A, Deken V, Grandbastien B, Leteurtre S. Can the Pediatric Logistic Organ
Dysfunction-2 Score on Day 1 Be Used in Clinical Criteria for Sepsis in Children?*. Pediatric
Critical Care Medicine. 2017;18(8):758-763.
12. Leteurtre S, Duhamel A, Grandbastien B, Proulx F, Cotting J, Gottesman R et al. Daily
estimation of the severity of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill children.
Canadian Medical Association Journal. 2010;182(11):1181-1187.
13. Gauer R, Braun M. Thrombocytopenia [Internet]. Aafp.org. 2018 [cited 29 August 2018].
Available from: https://www.aafp.org/afp/2012/0315/p612.html
14. Singh V, Gupta P, Khatana S. Blood gas analysis for bedside diagnosis. National Journal of
Maxillofacial Surgery. 2013;4(2):136.
15. Gennari F, Weise W. Acid-Base Disturbances in Gastrointestinal Disease. Clinical Journal of
the American Society of Nephrology. 2008;3(6):1861-1868.
16. Argenzio R, Whipp S. Inter-relationship of sodium, chloride, bicarbonate and acetate transport
by the colon of the pig. The Journal of Physiology. 1979;295(1):365-381.
17. Kraut J, Kurtz I. Treatment of acute non-anion gap metabolic acidosis. Clinical Kidney Journal.
2014;8(1):93-99.
37
18. Brubaker RH, Meseeha M. High Anion Gap Metabolic Acidosis. [Updated 2018 Apr 27]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.
19. Kang H, Park D. Lactate as a Biomarker for Sepsis Prognosis? Infection & Chemotherapy.
2016;48(3):252.
20. McNab S. Intravenous maintenance fluid therapy in children. Journal of Paediatrics and Child
Health. 2016;52(2):137-140.
21. Goel A. Lentiform fork sign (basal ganglia) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
[Internet]. Radiopaedia.org. 2018 [cited 24 August 2018]. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/lentiform-fork-sign-basal-ganglia
22. Kim D, Lee I, Song C. Uremic Encephalopathy: MR Imaging Findings and Clinical Correlation.
American Journal of Neuroradiology. 2016;37(9):1604-1609.
23. Levy M, Evans L, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive
Care Medicine. 2018;44(6):925-928.

38
 24. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, Levy M, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Intensive Care Medicine. 2017;43(3):304-377.

25. Meyers R S. Pediatric Fluid and Electrolyte Therapy Rachel S. J Pediatr Pharmacol Ther 2009.
2009;14(4):204-11.

6B05 – Meysha (1thn 1 bln)

S: Demam (-); Batuk (+) kadang”; Kejang (-); Kedua tangan selalu mengepal; Minum: 3x 90mL susu
soya; BAB: 1x, agak cair, lender (-), darah (-); BAK: sering
O:
- KU: TSB; KS: CM, Kontak (-)
- Mata: Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), Pupil: bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
- THT: terpasang Nasal Cannul O2 2L/min
- Mulut: Lembab, Cyanosis (-)
- Paru: Ves (+/+), Rh (+/+) minimal, Slem (+/-), Wh (-/-)
- Abd: Cembung, BU (+), Timpani, Organomegali (-)
- Eks: Akral (Hangat), CRT < 2detik, Vena Seksi di Femoral Kiri
A:
- Post Encephalitis
- Sepsis E.coli
- Riw. Status Epileptikus
- Edema Serebri ec. Kejang Lama
- Diare Akut dgn Riw. Dehidrasi Berat
- Susp. BP
- Anemia (Hb: 8,2g/dL)
- Overweight
P:
- D5 ½ NS 250mL/24jam
- PCT syr PO 4x5ml
- Vaselin ue
- Bactroban ue 3x
- Fluconazole IV 1x100mg (hari ke-4)
- Amikacin IV 1x250mg (hari ke-9)
- Zinc syr PO 1x20mg
- Omeprazole IV 2x10mg
- Fenitoin PO 2x25mg
- Ventolin 1 resp + NS 3mL 4x/hari
- Lacto B PO 3x1tab
- Curcuma PO 2x0,5C.th

39