KLINIK FORM PEMERIKSAAN FISIK

Nama Pasien = NO RM =
Usia/ Tanggal Lahir = Tanggal MCU =
Jenis Kelamin = Alamat =

I. ANAMNESA
a. Riwayat Penyakit Keluarga
Liver Ya/Tidak Diabetes Ya/Tidak Lambung Ya/Tidak
Asma Ya/Tidak TBC Ya/Tidak Hipertensi Ya/Tidak
Jantung Ya/Tidak Kanker Ya/Tidak

b. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita atau sedang diiderita Pasien

Alergi Makanan, Obat, Debu Ya/Tidak Wasir Ya/Tidak Hepatitis Ya/Tidak
Keluhan Lambung/Maag Ya/Tidak Malaria Ya/Tidak Batu Ginjal Ya/Tidak
Sering sakit kepala Ya/Tidak Disentri Ya/Tidak Hernia Ya/Tidak
Penyakit Kelamin Ya/Tidak Rheumatik Ya/Tidak TBC Ya/Tidak
Sakit Tenggorokan Ya/Tidak Jantung Ya/Tidak Asma Ya/Tidak
Lain-Lain
c. Kebiasaan Pasien
Merokok Ya/Tidak Minum Kopi Ya/Tidak
Minum Alkohol Ya/Tidak Olahraga Ya/Tidak

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
BB = TB = TD = N = RR = S = KU=
b. Bentuk Kepala
✓ Mesochepale
c. Mata
Kaca Mata Softlens ✓ Tidak Pakai Alat Bantu
Buta Warna Ya Tidak
Konjungtiva Anemis Ananemis
Visus =
d. Telinga
Alat Bantu Ada Tidak Ada Serumen Ada Tidak Ada
Penderngaran (R) Normal Tidak
(L) Normal Tidak
e. Hidung – Mulut – Tenggorokan
Hidung = Normal/Alat Bantu Nafas
Lidah = Normal/Tidak Normal Pharynx Normal/Tidak Normal
Tonsil = Normal/ Tidak Normal Thyroid Normal/ Tidak Normal
f. Kardiovaskuler
Inspeksi = Dalam Batas Perkusi = Dalam
Normal Batas
Normal
Palpasi = Dalam Batas Auskultasi = Dalam
Normal Batas
Normal
g. Pulmonal
 Inspeksi = Dalam Perkusi = Dalam
Batas Batas
Normal Normal
Palpasi = Dalam Auskultasi = Dalam
Batas Batas
Normal Normal
h. Abdomen
Inspeksi = Dalam Perkusi = Dalam
Batas Batas
Normal Normal
Auskultasi = Dalam Palpasi = Dalam
Batas Batas
Normal Normal
i. Ekstremitas Atas
Atas = Dalam
Batas
Normal
Bawah = Dalam
Batas
Normal
j. Kekuatan Otot : Dalam Batas Normal