FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : 001121740 Nama : Tn.B
Nama : Ny.N Usia : 37
Tempat, Tanggal Lahir : 27/06/1983 Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin :P Pendidikan : SMA
Alamat : Kp.alam jaya Hubungan dengan pasien : Suami
Suku : Jawa Alamat : Kp.alam jaya
Agama : Islam Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 15/02/2020 Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 17/02/2020 Sumber Penghasila : Wirausaha
Diagnosa Medis : Impaksi gigi
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi
disini Nama : Tn.B
Usia : 37
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp.alam jaya
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri sejak 1 bulan yang lalu

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Thypoid tahun 2006

III. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak Ya DM tipe 1
Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
 Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak Ya, Jika ya:
Jenis obat : Glimepirid
Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza 
Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever
 Hepatitis  HIB

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram

V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami Orang tua  Mertua
Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan Suami-Istri Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya, susah
Penyakitnya mengunyah makanan.
VI. Pemeriksaan Fisik
Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 370C
Tekanan Darah: 110/80mmHg
Nadi:86/menit
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 61 kilogram, TB: 163cm
Status nutrisi baik
5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (4-50) sedang
6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret
 Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : bagian perut simetris
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus baik
P: tidak ada kembung

9. Sistem Saraf Status mental : Baik

GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik
 Fungsi Sensorik : Baik
10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih
Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari

Nutrisi
1. Selera makan  Tidak  Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1
4. Makanan yang disukai dan Nasi padang ayam dan kangkung
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Mandiri
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan WC
2.Frekuensi 2x1/hari
3.Kapan Tidak tentu
4.Terartur Iya
5.Konsistensi Tidak
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu
2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu
3.Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan Main handphone
Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
 Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak ada
banyak ? Kapan mulai merokok? ………………………………………………..
2.Apakah minum minuman keras? Tidak ada
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Air teh, 2x/hari
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..
3.Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..
4.Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..
menghabiskan waktu senggang ………………………………………………..
bersama? ……………………………………………

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan

- HB : 8-10 - HB 12-16
- LEU : 13000* - LEU 4000
- NETROFIL - NETROFIL
BATANG 0* BATANG 2-6
- NETROFIL - NETROFIL -
SIGMENT 37* SIGMEN 50-
- LIMPOSIT 6* 70
- Mifosit 1* - LIMPOSIT 20-
40
- Mifosoit 2-6
Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
 A. ANALISA DATA

NO Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: Posisi gigi tidak teratur, Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri rahang sempit (gigi besar),

pada bagian post opp Penyakit

DO:
 Klien tampak meringis
Gigi tidak dapat erupsi
 Klien bersikap protektif (
seluruhnya/sebagian karena
posisi menghindari nyeri) tertutup tulang/jaringan
 Klien tampak gelisah
 TTV:
TD: 130/80 mmHg Gigi tidak dapat tumbuh /

N: 98x/menit tidak ada tempat untuk

S: 36,0C tumbuh

RR: 22x / menit

Gigi tertanam/tumbuh di
dalam

Gigi menekan syaraf

dibawahnya dan syaraf gigi di
sampingnya

Syaraf gusi terjepit

Aktivasi nociceptor nyeri

Nyeri Akut

2 DS: Impaksi gigi Kebutuhan Nutrisi

- Klien mengatakan sulit Kurang dari
mengunyah makanan karena
Syaraf gusi terjepit Kebutuhan Tubuh
gigi sakit
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan nafsu Aktivasi nociceptor nyeri
makan menurun
DO :
Pembengkakan/infamasi
- Klien tampak lemas
- TTV pada gusi
TD : 90/60 mmHg
S : 37,6 C
Kesulitan dalam
- Klien tampak sulit mencerna
makanan mengunyah
- Klien terpasang infus RL/6
 jam Klien tidak nafsu makan
atau klien malas makan

Kebutuhan Nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

3 DS: Impaksi gigi Gangguan Rasa

- Klien mengeluh tidak Nyaman, Gangguan
Komunikasi Verbal
nyaman Syaraf gusi terjepit

- Klien mengatakan malas

bebicara karena sakit Aktivasi nociceptor nyeri

DO:
- Tampak ada luka robek pada Pembengkakan/infamasi

gusi klien pada gusi

- Klien tampak gelisah

- Post tindakan impaksi Kesulitan dalam
mengunyah

Kesulitan ketika berbicara

atau mengatupkan mulut

Gangguan Rasa Nyaman,

Gangguan Komunikasi
Verbal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan mencerna
makanan.
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
 C. INTERVENSI

N
N WAKT
DX KEP SLKI SIKI PARAF
O U/TGL
1 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (
1 berhubungan tindakan keperawatan I.08238)
dengan agen selama 2x24 jam Observasi :
pencitra fisik diharapkan nyeri 1. Identifikasi
(prosedur berkurang dengan lokasi,
operasi) kriteria hasil : karakteristik,
DO: DO: durasi, frekuensi,
- Klien tampak - Klien tampak tenang kualitas,
meringis
- Klien idak terlihat intensitas nyeri
- Klien terlihat
protektif protektif 2. Identifikasi skala
- Klien terlihat - Skala nyeri nyeri
memegang
berkurang 2 (1-10). Terapeutik :
pipi sebelah
kiri 1. Berikan teknik
ü .
- Skala nyeri 5 nonfarmakologis
(1-10)
untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Kebutuhan Setelah dilakukan Observasi
2 nutrisi kurang tindakan keperawatan 1. Identifikasi status
dari kebutuhan nutrisi
selama 2x24 jam
tubuh 2. Identifikasi alergi
berhubungan dan intoleransi
 dengan kesulitan diharapkan nyeri makanan.
mencerna berkurang dengan 3. Identifikasi makanan
makanan. yang disukai.
kriteria hasil :
DO: 4. Identifikasi
- Klien tampak DO: kebutuhan kalori dan
lemas - Klien terlihat tidak jenis nutrisi.
- TTV lemas Terapeutik
TD : 90/60 - TTV 1. Lakukan oral hygiene
mmHg TD : 120/80 mmHg sebelum makan, jika
S : 37,6 C
S : 36,5 C perlu
- Klien tampak
- 2. Fasilitasi
sulit mencerna
menentukan
makanan pedoman diet
- Klien misalnya piramida
terpasang makanan.
3. Sajikan makanan
infus RL/6
secara menarik dan
jam
suhu yang sesuai.
Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan.
2. Olaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
mnutruisi yang
dibutuhkan, jika
perlu.

3 Gangguan rasa .Setelah dilakukan Observasi

3 nyaman tindakan keperawatan 1. Observasi dan
berhubungan
selama 2x24 jam identifikasi kesiapan
dengan gejala
penyakit. diharapkan nyeri dan kemampuan
berkurang dengan menerima informasi
kriteria hasil : 2. Identifikasi indikasi
DO: DO: dan kontra indikasi
- Tampak ada - Luka robek pada mobilisasi
luka robek gusi mulai 3. Monitor kemajuan
pada gusi membaik. pasien ataui keluarga
klien dalam melakukan
- Klien tampak - Klien tampak tenang mobilisasi
 gelisah Terapetik
- Post tindakan 1. Persiapkan
impaksi materi,media dan alat
alat seperti bantal
2. Jadwalkan waktu
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
3. Beri kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk
betanya
Edukasi
1. Jelaskan prosedur
tujuan
,kondisi,kontra
indikasi,imobilisasi
serta dampak
imobilisasi
2. Ajarkan cara meng
identifikasi sarana
dan pra sarana yang
mendukung untuk
mobilisasi di rumah
3. Ajarkan cara
mengidentifikasi cara
mobilisasi(kekuatan
otot dan rom)
Anjurjanpasien atau
keluarga
mendemonstrasikan
mobilisasi
miring,kanan ,kiri
dan rom sesuai yang
telah di
demonstrasikan
C. IMPLEMNTASI
NWAKTU DX SIKI RESPON PARAF
NO /TGL KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan Observasi :
1 dengan agen 1. Mengidentifikasi
pencitra fisik lokasi, karakteristik,
(prosedur operasi) durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2.Mengidentifikasi
skala nyeri
Edukasi :
1. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
3. mengajarkan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Berkolaborasi
pemberian
analgetik

2 Kebutuhan nutrisi Observasi

2 kurang dari 1. mengidentifikasi
kebutuhan tubuh status nutrisi
berhubungan dengan 2. mengidentifikasi
kesulitan mencerna alergi dan
makanan. intoleransi
makanan.
3. mengidentifikasi
makanan yang
disukai.
4. mengidentifikasi
kebutuhan kalori
dan jenis nutrisi.
Terapeutik
1. melakukan oral
hygiene
sebelum makan,
jika perlu
2. memfasilitasi
menentukan
 pedoman diet
misalnya
piramida
makanan.
3. menyajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai.
Edukasi
1. menganjurkan
posisi duduk
jika mampu
2. mengajarkan
diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. mengkolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan.
2. mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
mnutruisi yang
dibutuhkan, jika
perlu.
3 Gangguan rasa
3 nyaman
berhubungan dengan
gejala penyakit
 D. EVALUASI

No Tanggal/Jam Evaluasi Paraf

1 17/02/20 S : Klien masih merasakan nyeri.
(08.00) O:
 Klien masih tampak gelisah
 Klien masih tampak sesekali memegang area
yang nyeri
 Skala nyeri 2
 Ttv :
TD:130/80 mmHg
S : 36oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 17/02/20 S : Klien mengatakan sudah tidak lemas

09.00 O:
TTV:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 C

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

3 06/02/2020
11.00 .