Puskesmas: .......................... Tanggal Pengisian: .....................................

RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui
keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung
proses belajarmu untuk meningkatakan prestasi.
Jawab atas pertanyan dalam kuesioner ini dijamin kerahasianya dan tidak mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
*untuk peserta didik kelas 1-3 SD/MI dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan orang tua atau guru.

IDENTITAS

Nama sekolah : .......................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................
Nama Siswa : .............................................................Kelas: ..................................................
Tgl lahir/ usia : ............................................................. Jenis Kelamin L/P ..............................
Nama Ayah/Ibu: .......................................................................................................................

A. RIWAYAT KESEHATAN
Berikan tanda (√) Pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban “ Ya “, isilah titik-titik disebelahnya

1 Memiliki masalah kesehatan Tidak Ya Sebutkan masalahnya : ...............................

2 Alergi (tidak tahan)makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan makananya : ...............................
3 Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obat : ...............................
4 Asma / Bengek Tidak Ya
5 Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ...............................
6 Pernah dirawat dirumah sakit Tidak Ya Usia:............ Penyakitnya : ...............................
7 Pernah mengalami cedera serius Usia: .................... Cedera : ...............................
Akibat kecelakaan ( gegar otak/patah Tidak Ya
Tulang atau lainya )
8 Pernah pingsan / tidak sadarkan diri
Dalam kurun waktu satu tahub Tidak Ya 1 Kali Lebih dari 1 kali
terakhir
9 Pernah melakukan tranfusi darah Tidak Ya
berulang
10 Kejang berulang Tidak Ya
11 Memiliki penyakit lainya Tidak Ya Sebutkan : ...............................
Apakah Kamu:
B. RIWAYAT IMUNISASI

1 Apakah kamu memiliki catatan imunisasi ? Tidak Ya

2 Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi DPT Tidak Ya

sebanyaki 3 kali/ lengkap ?

3 Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisai ? Tidak Ya

4 Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat Imunisasi ? Tidak Ya

5 Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi ? Tidak Ya

C. INFORMASI KESEHATAN KELUARGA

Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita :

1 Tuberkulosis (TBC) Paru Tidak Ya Tidak Tahu

2 Diabetes melitus/kencing manis Tidak Ya Tidak Tahu
3 Hepatitis / sakit kuning Tidak Ya Tidak Tahu
4 Asma / bengek Tidak Ya Tidak Tahu
5 Stroke / lumpuh Tidak Ya Tidak Tahu
6 Penyakit jantung Tidak Ya Tidak Tahu
7 Obesitas / kegemukan Tidak Ya Tidak Tahu
8 Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak Tahu
9 Kanker/ Tumor ganas Tidak Ya Tidak Tahu
10 Thalassemia Tidak Ya Tidak Tahu
11 Haemofilia Tidak Ya Tidak Tahu
12 Anemia Tidak Ya Tidak Tahu

D. GAYA HIDUP

1 Apakah kamu makan pagi ? Selalu Kadang-kadang Tidak

pernah
Bila makan pagi, berupa ...............................................................................................................
2 Apakah kamu jajan disekolah ? Selalu Kadang-kadang Tidak
pernah
Bila ya, berupa .............................................................................................................................
3 Apakah orang tua/keluarga ada Ada Tidak ada
yang merokok ?
4 Apakah kamu pernah merokok ? Perna Tidak pernah
h

5 Apakah orang tua / keluarga ada Ada Tidak Ada

yang minum minuman beralkohol?
Apakah kamu pernah minum
6 minuman yang berakohol atau Perna Tidak Pernah
menggunakan obat-obatan h
terlarang ?
E. KESEHATAN REPRODUKSI

1. Peserta Didik Puteri

a. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama

( ) < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) ≥ 15 tahun
b. Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan nomor 4
c. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
d. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat ? ( ) Ya ( ) Tidak
e. Apakah kamu pernah keputihan ? ( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar ( ) Ya ( ) Tidak
kemaluan ?
g. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian ( ) Ya ( ) Tidak
vital tubuhmu (alat kelamin/payudara/bokong)

2. Peserta Didik Putera

Apakah kamu pernah mimpi basah ? ( ) Ya ( ) Tidak

Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental ? ( ) Ya ( ) Tidak
Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar ( ) Ya ( ) Tidak
kemaluan ?
Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian ( ) Ya ( ) Tidak
vital tubuhmu ( alat kelamin/ bokong ) ?

3. Bahan Edukasi dan konseling

Berikan tanda ( √ ) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui dibawah ini ( boleh lebih dari satu,
meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut ):

● ( ) Berat badan ● ( ) Mulut dan gigi ● ( ) Mengompol

● ( ) Tinggi badan ● ( ) Sakit kepala ● ( ) Stres

● ( ) Postur tubuh ● ( ) Nyeri dada ● ( ) Kesulitan

belajar
● ( ) Diet/makanan/nafsu ● ( ) Sakit perut ● ( ) Sulit
makan konsentrasi

● ( ) Kulit (rash/jerawat) ● ( ) Nyeri saat ● ( ) Cara belajar

buang air kecil efektif

● ( ) Bau badan ● ( ) Menstruasi ● ( ) Sulit tidur

● ( ) Pendengaran ● ( ) Organ seksual ● ( ) Napza/Narkoba

● ( ) Pengelihatan ● ( ) Masturbasi / ● ( ) Lainnya...........

onani
Lampiran 7
RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

IDENTITAS
Nama Sekolah : Kelas :
Alamat :
Nama Peserta Didik : Jenis kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir : Usia :
Nama Orang Tua / Wali :

A. Riwayat Kesehatan B. Riwayat Imunisasi C. Riwayat Kes. Keluarga D. Gaya Hidup

1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
6 6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12

E. Kesehatan Reproduksi F.Kes. Mental Emosional G. Kes. Intelegensia

Puteri 1 G.1 Modalitas Belajar G.2 Dominasi Otak
1 2 1 1
2 3 2 2
3 4 3 3
4 5 4 4
5 6 5 5
6 7 6 6
Putera 8 7 7
1 9 8 8
2 10 9 9
3 11 10 10
4 12 11 11
13 12 12
14 13 13
15 14 14
16 15 15
17 16 16
18 17 17
19 18 18
20 19 19
21 20 20
22 21
23 22
24 23
25 24
Bahan edukasi/konseling
yang ingin diketahui
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................