PROGRAM DIPLOMA KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA

LEMBAR ANGKET KESEHATAN LANSIA MASALAH
HIPERTENSI

Petunjuk pengisian :
Isilah titik-titik dan berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia.

1. Kepala Keluarga : .............................................

2. Nama : .............................................
3. Alamat : RT ....... / RW ................. Kelurahan .................. Kecamatan
.........................
4. Umur : .................. tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan* (*coret yang tidak dipilih)
6. Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SMP sederajat/ SMA sederajat*
7. Pekerjaan : ............................................
8. Tekanan darah terakhir : .........................................
9. Kapan saya memeriksa tekanan darah ke pelayanan kesehatan ?
 Setiap 1 bulan sekali
 Setiap 2 bulan sekali
 Setiap 3 bulan sekali
 Tidak pernah
 Lainnya,.......................................
10.Apakah saya meminum obat tekanan darah?
 Ya
 Tidak
 Jika ya tuliskan nama obat-obat tersebut dan dosisnya masing-
masing......................................................
11.Berikan tanda cheklist (√) yang pernah atau sedang saya alami dalam 3 bulan
terakhir :
 Tidak ada
 Gelisah
 Tengkuk terasa pegal
 Pusing
 Mudah marah
 Sesak napas
 Telinga berdengung
 Mudah lelah
 Susah tidur
 Mata berkunang-kunang
  Banyak pikiran
12.Informasi mengenai penyakit tekanan darah yang saya pernah dapatkan dalam 6
bulan terakhir:
 Penyuluhan mengenai penyakit diabetes mellitus
 Tips mencegah kadar gula darah tinggi
 Dampak makanan tidak sehat
 Lain-lain,..................
 Tidak ada
JAWABLAH PERNYATAAN BERIKUT INI YANG SESUAI DENGAN
PENDAPAT DAN KEADAAN ANDA SEBENARNYA

KUESIONER A (PENGETAHUAN)
Petunjuk : (B : Benar, S : Salah)
No PERNYATAAN B S
1 Usia lanjut dapat meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah
tinggi
2 Faktor keturunan meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah
tinggi

3 Kegemukan meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah tinggi

4 Makan makanan yang tinggi garam dapat meningkatkan resiko

terjadinya tekanan darah tinggi
5 Tidak minum obat tekanan darah tinggi secara teratur dapat
menyebabkan tekanan darah tinggi kambuh

6 Sakit kepala merupakan tanda terjadinya penyakit tekanan darah

tinggi

7 Mata berkunang-kunang merupakan tanda terjadinya penyakit

tekanan darah tinggi
8 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan serangan jantung

9 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan stroke/kelumpuhan

10 Penderita tekanan darah tinggi tidak boleh mengkonsumsi makanan

asin selama minum obat darah tinggi

11 Penderita tekanan darah tinggi harus mengurangi makanan berlemak

12 Mengkonsumsi mentimun dapat menurunkan tekanan darah

13 Merokok dapat meningkatkan tekanan darah

14 Minum kopi dapat meningkatkan tekanan darah

15 Jika tekanan darah menunjukkan 140/90, maka disebut tekanan

darah tinggi
KUESIONER B (SIKAP)

Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia.
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
No PERNYATAAN SS S TS ST
S
1 Jika saat muda mempunyai tekanan darah rendah maka
saat tua tidak akan mengalami darah tinggi

2 Penderita tekanan darah tinggi yang senang beraktivitas

maka tidak perlu minum obat tekanan darah tinggi

3 Tekanan darah tinggi dapat disembuhkan

4 Lebih baik minum obat tradisional daripada minum

obat tekanan darah tinggi

5 Penyakit tekanan darah tinggi yang saya derita

merupakan suatu hal yang mengancam kehidupan saya

6 Apabila tekanan darah normal maka tidak perlu minum

obat

7 Tekanan darah tinggi merupakan takdir dari Tuhan

8 Tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol

9 Saat mengalami tekanan darah tinggi, saya tidak boleh

istirahat karena akan semakin meningkatkan tekanan
darah

10 Tekanan darah tinggi tidak akan terjadi pada usia muda

KUESIONER C (PERILAKU)

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya selalu rutin melakukan pemeriksaan tekanan darah di
posyandu lansia

2 Saya selalu menggunakan garam dan penyedap rasa saat

memasak makanan sehari-hari

3 Saya selalu rutin meminum obat tekanan darah tinggi sesuai

resep dokter

4 Saya selalu rutin berolahraga 2x dalam seminggu

5 Saya selalu marah-marah saat tekanan darah saya naik

6 Saya selalu mengkonsumsi makanan yang dapat menurunkan

tekanan darah

7 Saya selalu bercerita atau mengungkapkan masalah pada

keluarga untuk mengurangi beban pikiran.

8 Apabila saya banyak pikiran dapat mengakibatkan tingginya

tekanan darah.

9 Saya memerlukan liburan/hiburan agar saya tidak banyak

pikiran

10. Saya memperoleh informasi yang cukup tentang tekanan darah

tinggi dan cara pengobatannya